Лупус еритхематосус и лупус нефритис

Системски лупус еритематозус - најчешћа болест групе дифузних обољења везивног ткива која развија на основу генетских несавршености имуног система и карактерише израду широког спектра аутоантитела на компоненти нуклеуса ћелије и цитоплазме, повреда целуларног имунитета, што доводи до развоја имуног инфламације.

[1], [2]

Епидемиологија

Преваленца системског еритематозног лупуса у Европи је 40 на 100 000 становника, а инциденција је 5-7 случајева на 100 000 становника, а ови показатељи зависе од расе, старости и пола. Више од 70% пацијената се разболи у доби од 14-40 година, а највећа инциденца пада на 14-25 година. Системски еритематозни лупус код жена у узрасту рађа 7-9 пута чешће од мушкараца.

[3], [4], [5], [6], [7],

Узроци лупус еритематозу и лупус нефритис

Узрок системски еритемски лупус није познат, а сада је време сматра мултигенетски болест, од оснивања низ фактора (генетска, сексуалних, факторима средине) који играју улогу у развоју имуног поремећаја који су у основи болест.

• Значење генетских фактора потврђује расне карактеристике патологији болести високе фреквенције код појединаца са одређеним ХЛА хаплотипова система, високе преваленце код рођака болесника, и код пацијената са недостатком раних компоненти система комплемента (посебно Ц2 компонента).
• О улози полних хормона у етиологији указује на високу учесталост у болесника са системским лупус еритематозус жена, која је повезана са способношћу естрогена да угуши имуно толеранција и зазор циркулишућих имуних комплекса од мононуклеарних фагоцита. Значење хиперестрогенемиа истичу почетак високе фреквенције и погоршање системски еритемски лупус током трудноће и након порођаја и повећао последњих година инциденце код жена у постменопаузи примају препарате терапије замене хормона садрже естрогене.
• Међу факторима животне средине, највећи значај је везан за ултраљубичасто зрачење (дебљина или погоршање болести након инсолације). Разлог за ово није јасан, али се предлаже да оштећење коже узроковано излагањем овом зрачењу повећава израз аутоантигена и, последично, имунолошки одговор.
• Други егзогени фактори, који често узрокују развој болести, су лекови (хидралазин, изониазид, метилдопа) и инфекције (укључујући вирусне).

Лупус нефритис је типичан имунокомплексни нефритис, развојни механизам који одражава патогенезу системског еритематозног лупуса уопште. Ин системиц лупус еритхематосус јавља поликлонално активацију Б ћелија, које могу бити проузроковане примарног генетског дефекта или дисфункције Т-лимфоцита, и однос редукције ЦД4 ⁺ - и ЦД8 ⁺ ћелијама. Приметан активирање Б-лимфоцита у пратњи производњу широког спектра аутоантитела (првенствено, нуклеарним и цитоплазматски протеини), након чега следи формирање имуних комплекса.

Највећа вредност у патогенези лупус нефритис имају антитела на двоструку (нативни) ДНА нефритис активност у корелацији са тим откривена у саставу као кружи и фиксирани у гломерула бубрега имуних комплекса.

Генерисање антитела на ДНК која је присутна у слободном облику ван ћелија (у комбинацији са хистона нуклеазома формира у сложену структуру нуклеарног хроматина) и, самим тим, недоступан имуном систему, постаје могуће услед губитка имуне толеранције на само антиген. Овај феномен, заузврат, повезана са слухом апоптозе - физиолошке уклањање старих и оштећених ћелија. Импаиред апоптозе доводи до појаве слободних нуклеозома, што доводи до неисправног фагоцитозом, заједно са другим компонентама језгара мртвих ћелија спадају у екстрацелуларни животну средину и стимулишу имуни систем да произведе аутоантитела (превасходно антитело према нуклеозома, чији део је антитело на ДНА) .

Поред антитела на ДНК, велики број аутоантибодија изолованих су у различитим ћелијским структурама, чија је улога у патогенези системског еритематозног лупуса неједнака. Неки од њих имају високу специфичност и патогеност. Посебно, анти-См антитела су патогномонични за СЕЛ уопште, и верује да служи као рани маркер преклиничкој болести, и анти-Ро и анти-Цлк антителом повезана са тешким оштећењем бубрега. Са антифосфолипидном антитела повезан са развојем системски еритемски лупус, антифосфолипидна синдрома (цм. "У антифосфолипидном синдрому, бубрежна болест").

Депозити имуних комплекса у бубрежном гломерулима настају као резултат локалног формирања или депозиције циркулирајућих имуних комплекса. На формирање депозита утичу величина, набој, авидност имунских комплекса, способност мезангијума до њиховог елиминирања и локални интраренални хемодинамски фактори. Од дефинитивног значаја су број и локација имунолошких депозита, озбиљност запаљеног одговора у гломерулима. Узрокујући активирање система комплемента, имуни комплекси доприносе миграције у гломерула моноцита и лимфоцита које луче цитокине и друге преносиоце инфламације који активирају каскаду коагулације, ћелијску пролиферацију и накупљање екстрацелуларног матрикса.

Осим имунских комплекса у прогресији лупус нефритис играју улогу и други патогенетски факторе оштећења ендотела антифосфолипидним антитело уз накнадно производњу поремећаја простациклина и активацију тромбоцита који води микротромбозов гломеруларну капилара, хипертензија (од којих строгост услед активности лупус нефритис) и хиперлипидемије у присуству непхротиц синдром. Ови фактори доприносе даљој оштећења гломерула.

[8], [9]

Симптоми лупус еритематозу и лупус нефритис

Симптоми лупусног нефритиса су полиморфни и састоје се од комбинације различитих знакова, од којих су неки специфични за системски еритематозни лупус.

• Повећана телесна температура (од субфебрилне до високе грознице).
• Кожи: Најчешће пријавио еритема лице у облику "лептир", дискоидног осип, али може бити еритематозна осип на другим локацијама, као и ређи врсте кожних лезија (уртикарија, хеморагични, папулонекротицхеские осип, или нето-века дрво са улцерација).
• Пораст зглобова чешће представља полиартралгија и артритис малих зглобова руку, који ретко прате деформитет зглобова.
• Полисерозит (плеврит, перикардит).
• Периферни васкулитис: Савети капиллиарити прст, длановима и табанима ретко,  хелитис  (васкулитисом око границе Вермилион) енантхема оралне слузнице.
• Пораз плућа: фиброшки алвеолитис, дискоидни ателектаз, високи дијафрагми, који доводе до развоја рестриктивне респираторне инсуфицијенције.

Компликације и посљедице

Патолошки процес укључује кожу, зглобове, серумске мембране, плућа, срце, али највећа опасност за живот пацијената је пораз централног нервног система и бубрега. Клинички, оштећење бубрега (лупус нефритис) је откривено код 50-70% пацијената.

[10], [11], [12], [13], [14]

Дијагностика лупус еритематозу и лупус нефритис

Уз проширену клиничку слику системског еритематозног лупуса, дијагноза лупусног нефритиса практично није проблем.

Дијагноза се утврђује ако постоје 4 или више од 11 дијагностичких критеријума Америчког удружења реуматолога (1997).

[15], [16], [17], [18], [19]

Третман лупус еритематозу и лупус нефритис

Лечење лупус еритематозуса и лупус нефритиса зависи од активности болести, клиничке и морфолошке варијанте нефритиса. Спровођење  биопсије бубрега је  неопходно за одређивање карактеристика морфолошких промјена како би се одабрала адекватна терапија, као и процјена прогнозе болести. Спроведена терапија треба да одговара дејству болести: што је већа активност и што су тежи клинички и морфолошки знаци болести, то је раније потребно прописати активну терапију. Значајан напредак у лечењу лупус нефритиса постигнут је током последњих 20 година, захваљујући развоју сложених терапијских режима, који у основи укључују две групе лекова.

Прогноза

На курсу и прогнозу системски лупус еритематозус и лупус нефритис, нарочито, у последњих неколико деценија, највише погођени имуносупресивне терапије. Употреба глукокортикоида први, а затим цитостатичка лекови порасла стопу преживљавања од 5 година пацијената са системским лупус еритхематосус уопште од 49 до 92% (1960-1995), нефритис пацијенти иулцханоцхним - од 44 до 82%, укључујући и највише тешка, цласс ИВ - од 17 до 82%.

Главни фактори бубрежне неповољну прогнозу код болесника са нефритис иулцханоцхним су повишене нивое серумског креатинина на почетку болести и хипертензије. Као додатни прогностички фактори сматрају дуго трајање жада, кашњење имуносупресивне терапије, висок ниво протеинурије и непхротиц синдром, тромбоцитопенија, гипокомплементемииу, низак хематокрит, деби системски еритемски лупус у детињству или у доби од 55 година, као и Негроиднаа расе, пушење, мушки пол и низак социјални статус. Одговор на имуносупресивне терапије, дефинисан у смислу години над нивоа протеинурије и концентрације креатинина у крви, је прикладан индикатор за процену дугорочне ренална прогнозу.

Узроци смрти болесника са лупус нефритис обухвата бубрега и инфекције, укључујући сепсу, кардиоваскуларне болести (коронарна болест срца, цереброваскуларне компликације), тромбоемболијских компликација, делимично повезана са антипхоспхолипид синдромом.

[20], [21], [22], [23]