Облитерирајући бронхиолитис: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Бронхиолитис облитеранс - обољење из групе "мале болести дисајних путева", који утиче на бронхијалне путеве - пречник дисајног мања од 2.3 мм, немају матрица хрскавица и мукозне жлезде.

Постоје терминални и респираторни бронхиоли. Терминал (мембране) бронхиоле припадају дисајним путевима ваздуха, њихов зид садржи глатке мишићне ћелије. Терминални бронхиоли су подељени на респираторне бронхиоле 1, 2, 3 реда.

Респираторни бронхиоли гране трећег реда у алвеоларне курсеве, који се гранају од 1 до 4 пута и завршавају са алвеоларним врећицама. Три генерације респираторних бронхиола, алвеоларни курсеви и алвеоларне вреће формирају респираторни одјел, у коме се промјена гаса одвија између ваздуха и крви.

Зид респираторних бронхиола садржи сложене епителне ћелије и алвеолоците и нема глатке мишићне ћелије. Број цилиатних ћелија се смањује са разгранањем респираторних бронхиола и повећава се број не-ексфолиираних кубичних ћелија.

Бронхиоле респираторних органа спадају у прелазни респираторни тракт, тј. Учествовати у размени ваздуха и гаса.

Подручје мале дионице дисајних путева је 53-186 цм ³, што је много пута веће од површине трахеја (3-4 цм ³ ) и великих бронхија (4-10 цм ³ ). Удео малог респираторног тракта чини само 20% укупног респираторног отпора. Због тога оштећења бронхиоола у раним стадијумима болести можда неће бити праћена значајном симптоматологијом. Светла клиничка слика се појављује са далеко поразом малих дисајних путева.

Узроци и патогенеза обољења бронхиолитиса

Главни узроци ове болести су:

• трансплантација комплекса срца и плућа, коштане сржи;
• вирусне инфекције (респираторни синцицијални вирус, ХИВ, аденовирус, цитомегаловирус, итд.);
• Инфекција микоплазме;
• удисање токсичних супстанци (сумпор диоксид, азот, хлор, фосген, амонијак, хлоропикрин, итд.);
• дифузне болести везивног ткива (реуматоидни артритис, системски еритематозни лупус, Сјогренов синдром);
• узимање одређених лекова (Д-пенициламин, препарати од злата, сулфасалазин);
• инфламаторна болест црева;
• радиотерапија;
• ИгА-нефропатија;
• Степхен-Јохнсонов синдром (облик акутног мултиформног ексудативног еритема, који се карактерише изузетно тешким током).

Облици који се развијају након трансплантације плућа најбоље су проучавани. У већини случајева може се утврдити узрок губитка бронхиолитиса. Ако је узрок непознат, причајте о идиопатском облику болести.

Са облитерацијом бронхиолитиса у бронхиолима се развија запаљење, а потом и тешка фиброза.

Главни патогенетски фактори су:

• вишка производња цитокина, међу којима важну улогу играју гама-интерферон и интерлеукин 1-0; са облитерацијом бронхиолитиса, експресија гена ових цитокина је повећана. Интерлеукин 1-бета регулише раст лимфоцита и њихову диференцијацију, и цитотоксичност и гама интерферон индукује експресију антигена ХЛА класе ИИ системом за епителним ћелијама бронхиола и регулише производњу имуноглобулина;
• повећана експресија антигена ХЛА-система класе ИИ на бронхиоларним епителним ћелијама (овај механизам је важан углавном за аутоимуне, медицинске пост-трансплантацијске форме болести);
• активација цитотоксичних Т-лимфоцита;
• висока активност тромбоцитног фактора раста, који стимулише пролиферацију фибробласта;
• повећано лучење епителних ћелија бронхиоола фибронектина, који је хемоаприкант за фибробласте;
• значајно повећање активности интегрина које врше функцију адхезије фибробласта, ендотелних ћелија до фибронектина, фибриногена. Адхезија ћелија на фибронектин се јавља уз помоћ алфа-5-бета-1-интегрина, у фибриноген - помоћу алфа-5-бета-3-интегрина. Ови процеси стимулишу фиброзу код бронхиоола.

Главне патоморфолошке манифестације болести су:

• бронхиоларни или периброниооларни инфламаторни инфилтрат различите густине;
• развој бронхиолектазе са стазом секреције, акумулација макрофага, слузокоже;
• делимична или потпуна облитератион бронхиола са грубом цицатрицном везивном ткивом;

Код облитерационог бронхиолитиса, обично су погођени терминални бронхиоли. Респираторни бронхиоли, алвеоларни курсеви, алвеоларне вреће и алвеоли нису укључени у запаљен процес. Поред малих дисајних путева у упалног процеса укључени и великог бронхија, они су често цилиндрично бронхиолоектази, слузи гужве, гнојаву ексудат, хроничних инфламаторних инфилтрата.

У пост-трансплантацији облитерирајућег бронхиолитиса, карактеристичне су плућне васкуларне лезије.

Симптоми уништавања бронхиолитиса

Главне клиничке манифестације обрушавајућег бронхиолитиса су:

1. Прогресивна диспнеја је кардинални симптом болести. У почетку, недостатак ваздуха брине се углавном након физичког напора, али у будућности брзо расте и постаје константно.
2. Кашаљ слабог приноса је чест симптом болести.
3. Оскултација плућа у различитим фазама болести аусцултатед суво шиштање, понекад удисања особину "Сквик", посебно у нижим деловима плућа, али како болест напредује везикуларни дисање постаје ослабљен и суви Ралес нестају.
4. Патолошког процеса често укључене велики бронхије, где могу настати бактеријске колонизације (најчешће Псеудомонас аеругиноса), гљивичне (фумигатуса) флора, чиме се појављују високе телесне температуре, продуктивног кашља, евентуално формирајући бронхиектаза.
5. У касним стадијумима болести развија се дифузна топла цијаноза, "пуффинг" дисање, изразито напетост помоћних респираторних мишића.

Почетак бронхиоолитиса који се облијева може бити акутан (после удисања хлороводоничне киселине или сумпор диоксида, након вирусних инфекција), одложен, тј. После светлосног интервала (након удисања азотног оксида) и постепеног, готово невидљивог - код дифузних болести везивног ткива и после трансплантације плућа.

Дијагноза обољења бронхиолитиса

Инструментално истраживање

Радиографија плућа

Када се ради на рентгенском прегледу, може се повећати транспарентност плућа (хипер-ваздух), а мање често - слабо изражена дисеминација у типу фокалне мреже. Међутим, ове промене се примећују само код 50% пацијената.

Рачунарска томографија високе резолуције

Обично немодификоване бронхиоли на рачунару томограм не могу видети, јер дебљина њихових зидова нема више од 0,2 мм, која је мања од решавања моћи метода у бронхиолитис облитеранс бронхиоли постале видљиве због инфламаторног и фиброзних задебљања зидова.

Типични дијагностички знаци на рачунарским томограмима су:

• мала разграната затамњења или центрообуларни нодули (због перибронхијалног згушњавања);
• бронхиектазија, откривена на издисању код 70% пацијената;
• мозаична олигемија "тачкак" карактера због хиповентилације и "ваздушне замке" (ублажавање бронхиола спречава потпуну евакуацију ваздуха). Обликовање бронхиоола прати секундарна вазоконстрикција на позадини локалне хипоксије. Мозаична олигемија се манифестује чињеницом да регион региона плућа који одговара неспремењеним бронхиоима постаје густи приликом издвајања, а погођена подручја су супер-транспарентна.

Функционални тестови

Испитивање функције спољашњег дисања открива кршења према опструктивном типу:

• смањена максимална вентилација плућа;
• смањење ФВЦ и ФЕВ1, као и индекс Тиффно (ФЕВ / ЗХЕЛ).

Карактеристично се сматра и повећање концентрације азот-оксида у издувном ваздуху.

Испитивање састава гаса у крви

Најкарактеристичније су хипоксемија и хипокапнија, често се детектује хиперкапнија.

Бронхоскопија, биопсија плућа

Бронхоскопија је мало информативног карактера, јер је патолошки процес дисталан на бронхије, у бронхиолима и ријетко доступан за преглед. Трансбронхијална или отворена биопсија плуца открива карактеристичне инфламаторне и фибропластичне промјене у бронхиоима.

Клиничка класификација

Међународно друштво за срце и плућа Трансплантатион (1993) предлаже да се одреди степен бронхиолитис облитеранс одредити почетни ниво као значе ФЕВ1 претходном две највеће димензије, а затим упоредити садашњу вредност ФЕВ1 на основну линију.

• 0 степен: ФЕВ1 више од 80% базне линије.
• И степен: ФЕВ1 - 66-79% почетног нивоа.
• ИИ степен: ФЕВ1 - 51-65% почетног нивоа.
• ИИИ степен: ФЕВ1 мање од 50% базне линије.

Поред тога, неопходно је процијенити хистолошки узорак за откривање знака облитерације бронхиолитиса.

• Тип А - нема знакова обољења бронхиолитиса (или није извршена биопсија).
• Тип Б-морфолошки знаци облитерације бронхиолитиса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],