Подгриктична нефропатија

Концепт гутљиве нефропатије укључује различите облике оштећења бубрега узрокованих оштећењем метаболизма пурина и других метаболичких и васкуларних промена карактеристичних за протин.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиологија

Подгра трпи 1-2% популације, претежно мушкараца, са оштећењем бубрега који се развија код 30-50% болесника са протином. Уз перзистентно асимптоматско повећање нивоа крви у крви више од 8 мг / дЛ, ризик од развоја хроничне реналне инсуфицијенције повећава се 3-10 пута. Сваки четврти пацијент са проту развија хроничну бубрежну инсуфицијенцију.

[5], [6], [7], [8]

Патогенеза

Основни патогенетски механизми гихт нефропатија повезана са повећаном синтезом мокраћне киселине у организму, као и развој неравнотеже између процеса и цевастим лучење уратни ресорпције. Хиперпродукција мокраћне киселине узрокована је недостатком хипоксантин-гванин фосфорибозилтрансферазе. Последње је контролисано геном локализованим у Кс хромозому, што објашњава зашто протин је претежно мушко. Комплетан недостатак хипоксантин-гванин фосфорибозилтрансферазе доводи до Лесх-Наикхановог синдрома који се карактерише раним и посебно тешким гутовима. Би хиперурикемије изазива деструкцију као повећану интрацелуларног АТП - дефект урођеног глицогеносис (И, ИИИ, тип В), конгенитална интолеранције на фруктозу, хроничног алкохолизма.

Истовремено, већина пацијената са примарним протузама дијагностикована бубрежном тубуларном бубрежном дисфункцијом: смањена секреција, повећала је различите фазе реабсорпције. Важну улогу у патогенези игра уринарни дефицит тубуларне ацидогенезе, што доприноси кристализацији урата у урину, што доводи до стварања урина уз упорно киселу реакцију (пХ <5).

Бубрега штетан ефекат хиперурикозурија води до уратни нефролитијазе са средњом пијелонефритиса, интерститалну бубрежном уратни лезије ткива са развојем хроничне тубулоинтерстицијални нефритис (Цтин) и на бубрежном бубрежном инсуфицијенцијом због опструкције внутриканалтсевои кристала мокраћне киселине (моцхекислои акутна нефропатија). Хиперурикемија је због активације Раас и реналне циклооксигеназе-2 повећава производњу ренина, тромбоксана и фактора пролиферацију глатких мишићних ћелија. Као резултат тога, следи развијање артериолопатииа аферентним бубрежна хипертензију гломерулосклероза. Костобоља карактеристика абдоминалне типе гојазности, хиперлипидемије, инсулинска резистенција, изразио хиперфосфатемије промовише развој атеросклерозе бубрежних артерија са хипертензијом реноваскуларном формирање медуларним билатералне бубрежне цисте, приступни уратни калцијум нефролитијазе.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Симптоми подгригичној нефропатии

Симптоми гихт нефропатије састоје у развоју акутног артритиса на позадини светлих знакова метаболичког синдрома. Клинички дијагноза "гихт нефропатија" највероватнији у присуству знакова абдоминалне гојазности прехрамбеној врсте у комбинацији са запремином-зазависимои хипертензије, атерогене хиперлипидемије, хиперинсулинемијом, микроалбуминурије.

Уринарна нефролитиаза карактерише, по правилу, билатералне лезије, честе поновљене формације камена, понекад корална нефролитиаза. Уранов камен је негативан за рендгенске зраке, боље се визуализује на ултразвуком. Изван напада, промене у урину су често одсутне. Код бубрежне колике они откривају хематурију, урате кристалурију. Код продужене бубрежне колике нефролитиоза понекад доводи до напада секундарног пијелонефритиса, акутне бубрежне инсуфицијенције након пострења; са дугим курсом - до хидронефрозе трансформације бубрега, пионефрозе.

Хронични тубуло-интерстицијски нефритис карактерише перзистентни уринарни синдром, који се често комбинује са хипертензијом. Истовремено, протеинурија, која не прелази 2 г / л, прати се микрохематуриа у више од половине болесника. Конкрети обично не показују, међутим, постоје епизоде макрохематуриа са пролазним олигуријом и азотемијом, изазвана дехидратацијом, респираторним обољењима. У трећини пацијената откривене су билатералне цевне медуле (пречника 0,5-3 цм). Типично је рано додавање хипостенурије и ноктурије, као и хипертензија са гломерулосклерозом. Артеријска хипертензија је обично контролисане природе. Развој тешко-контролне хипертензије указује на напредовање гломерулосклерозе и нефроангиосклерозе или формирање атеросклеротичне стенозе бубрежне артерије.

Акутни Мокраћна киселина нефропатија манифестује одједном олигурија, дулл бол у леђима уз дисурије и бруто хематурија, често у комбинацији са нападом гихт, хипертензивних криза, бубрежне колике напад. Олигурија је праћено издавањем урина црвено-браон боје (урате кристалурија). У исто време, концентрација способности бубрега је релативно очувана, излучивање натријума у урину није повећано. Касније олигурија се брзо претвара у анурију. Када формирање погоршање внутриканалтсевои опструкција бројних уратни камења уринарног тракта и азотемијом бешике расте нарочито брзо, што ове опције хитно облик изненада долази гихт нефропатије.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Обрасци

Додирна нефропатија је подељена у следеће клиничке форме:

• урата нефролитиаза;
• хронични тубулоинтерстилни нефритис;
• акутна уринарна нефропатија.

[21], [22], [23], [24], [25],

Дијагностика подгригичној нефропатии

Често пацијенти са гити пате од гојазности абдоминалног типа.

Лабораторијска дијагноза инфекције нефропатије

Лабораторијска дијагностика гихт нефропатија основу дијагностици поремећаја метаболизма мокраћне киселине: детекције хиперурикемија (> 7 мг / дл) хиперурикозурија (> 1100 мг / дан), интрацелуларног кристали мокраћне киселине у синовијској течности.

[26], [27], [28]

Инструментална дијагноза нагњечене нефропатије

Кристали уричне киселине се детектују у садржају тофусова методом поларизационе микроскопије.

Диференцијална дијагноза нагњечене нефропатије

Неопходно је разликовати између протина и секундарне хиперурикемије. Познати су следеће болести, често праћене оштећењем метаболизма пурина:

• хронична тровања оловом (оловна нефропатија);
• хронична злоупотреба алкохола;
• анальгетическаа нефропатиа;
• заједничка псоријаза;
• саркоидоза;
• берилијум;
• гипотиреоз;
• мијелопролиферативне болести;
• полицистичка болест;
• цистиноза.

Секундарна хиперурикемија изазвана лијековима такође треба разликовати од примарног протина. Лековима који задржавају бубрежну киселину код бубрега укључују:

• тиазидни и петљи диуретици;
• салицилати;
• НСАИДс;
• никотинска киселина;
• етамбутол;
• циклоспорин;
• цитостатици;
• антибиотици.

Посебна важност је везана за дијагнозу хроничне бубрежне инсуфицијенције (гуре "маска" уремије), што нарушава бубрежну елиминацију мокраћне киселине.

[29], [30], [31], [32]

Третман подгригичној нефропатии

Лечење гутљиве нефропатије (акутни облик) се обавља у складу са принципима лечења акутне бубрежне инсуфицијенције узроковане акутном интраканулентном опструкцијом (види акутну бубрежну инсуфицијенцију ). У одсуству анурије и знакова уретералне опструкције урате (постренално акутно бубрежно инсуфицијенција) користи се конзервативни третман. Користите континуирану интензивну инфузиону терапију (400-600 мл / х), укључујући:

• изотонични раствор натријум хлорида;
• 4% раствора натријум бикарбоната;
• 5% раствор декстрозе;
• 10% манитол раствора (3-5 мл / кг / х);
• фуросемид (до 1,5-2 г / дан, у подељеним дозама).

Потребно је одржавати диурезу на нивоу од 100-200 мл / х, а пХ урина више од 6,5, што осигурава распуштање урата и излучивање мокраћне киселине. У исто време, алопуринол се примењује у дозама од 8 мг / кг кг. У одсуству дејства ове терапије током 60 сати пацијент се пребацује на акутну хемодијализу.

Лечење гутљиве нефропатије (хронични облик) је сложено и подразумијева сљедеће задатке:

• корекција поремећаја метаболизма пурина;
• корекција метаболичке ацидозе и пХ урина;
• нормализација крвног притиска;
• корекција хиперлипидемије и хиперфосфатемије;
• лечење компликација (пре свега хронични пијелонефритис).

Дијета је ниско-љубичаста, ниско-калорија; требало би комбиновати са обиљем алкалног напитка. Дугорочни примена таквих исхраном снижава крвни мокраћна киселина на 10% (урикозурии - 200-400 мг / дан) помаже да се нормализује телесну тежину, ниво масти у крви и фосфате, као и метаболичке ацидозе. Са гутљивом нефропатијом у фази хроничне отказивања бубрега требало би се користити исхрана са ниским садржајем протеина.

Аллопуринол смањује производњу урата и ниво мокраћне киселине у крви, инхибирајући ензим ксантин оксидазе. Помаже у растварању урата. Осим контроле метаболизма пурина, ксантин оксидаза доводи до стварања слободних радикала који оштећују васкуларни ендотел. Гипоурикемицхеское аллопуринол ефекат у корелацији са нефропротективно ефеката повезаних са смањењем протеинурије, ренина производњу слободних радикала, као и успоравање и нефроангиосклероз гломерулосклероза.

Индикације за алопуринол:

• асимптоматска хиперурикемија у комбинацији са хиперурикозуром више од 1100 мг / дан;
• гити хронични тубулоинтерстилни нефритис;
• урата нефролитиаза;
• спречавање акутне нефропатије уринарне киселине код пацијената са канцером и његовим третманом.

Дневна доза алопуринола (од 200 до 600 мг / дан) зависи од тежине хиперурикемије. Због потенцијалног акутног гихт препоручљиво започети третман са алопуринол у болници и за 7-10 дана комбиновани препарат са НСАИЛ или колхицина (1,5 мг / дан). Током прве недеље третмана са аллопуринол мокраћне киселине нефролитијазе пожељно да комбиновати са агенсима који повећавају растворљивост уратни у урину (магурлита, калијум-натријум цитрат, калијум бикарбонат, ацетазоламид). Код хроничног тубулоинтерстицијални нефритис дози алопуринол смањен смањењем ЦФ, и то је контраиндикована код тешке бубрежне болести. Аллопуринол повећава ефекат индиректних антикоагуланса.

Урикозурићни лекови исправљају хиперурикемију повећавајући излучивање мокраћне киселине у урину. Користе се за асимптоматску хиперурикемију, гутни хронични тубулоинтерстилни нефритис. Ови лекови су контраиндиковани у хиперурикозурији, уратној нефролитиози, хроничној бубрежној инсуфицијенцији. Често се примењује пробенецид (иницијална доза 0,5 г / дан), сулфинпиразон (0,1 г / дан), бензобромарон (0,1 г / дан). Могућа је комбинација алопуринола са бензобромароном или сулфинпиразоном. Уртиказурски ефекат такође поседује лосартан.

Цитрата смеше (калијум-натријум-цитрат Водоник, магурлит, блемарен) исправљање метаболичке ацидозе, повећана уринарне пХ до 6.5-7 и захваљујући овом малом растворени уратни каменаца. Приказују се код урата нефролитиоза. Калијум-натријум-хидроген-цитрат или магурит се узимају пре оброка 3-4 пута дневно (дневна доза од 6-18 г). У третману је неопходна константна контрола пХ урина, јер његова оштра алкалинизација може довести до кристализације фосфата. Мешавине цитрата су контраиндиковане код хроничне бубрежне инсуфицијенције, активни пијелонефритис, треба користити са опрезом код хипертензије (садржи пуно натријума). Мешавине цитрата су неефикасне у великим каменолама, када је указана даљинска литотрипсија или пијелолитотомија.

Антихипертензивни лекови

У задатку антихипертензивне терапије за гутову нефропатију је обезбеђивање нефропротективног и кардиопротективног ефекта. У лечењу не користите лекове који одлажу мокраћну киселину (диуретике тиазида и петље), отежавајући хиперлипидемију (неселективни бета-блокатори). Одабрани лекови су АЦЕ инхибитори, блокатори ангиотензина ИИ и блокатори калцијумских канала.

[33], [34], [35], [36]

Лекови за смањење липида

Статини (ловастатин, флувастатин, пра-вастатин) се користе код пацијената са протузумом са нивоом ЛДЛ> 130 мг / дл. Када статина комбинацију са АЦЕ инхибитора је појачан хиполипидемијска и хипотензивно ефекте као смањење ризика смртности од акутног инфаркта миокарда због смањења нивоа крви Ц-реактивног протеина и успоравања хипертрофије леве коморе. Непрофизички ефекат статина такође се повећава када се комбинује са АЦЕ инхибиторима, смањује протеинурију и стабилизује ЦФ.

Прогноза

Уратни нефролитијаза и гихтични хронични тубулоинтерстицијални нефритис најчешће настају у једној фази многих година хроничног тофуснои са гихт напади гихт карактерише продужено курсу. У 30-40% случајева нефропатије је први знак бубрежне "маске" или гихт развија у присуству атипичне за гихт зглобне синдром (уништавање великих зглобова, артритиса, бол у зглобовима). Уринарна нефролитиаза се често карактерише понављајући ток са поновљеним епизодама постреналног акутног бубрежног инсуфицијенције. Акутна нефропатија уринарне киселине карактерише реверзибилан циклични проток, типичан за акутну бубрежну инсуфицијенцију узроковану акутном интраканулентном опструкцијом. Код гроничног хроничног тубулоинтерстијског нефритиса типичан је латентни или субклинички курс. Фактори ризика за развој хроничног бубрега код гихта укључују:

• упорна артеријска хипертензија;
• протеинурија више од 1 г / л;
• придржавање хроничног пиелонефритиса;
• старост пацијента са гити.

Додирна нефропатија се често претвара у хроничну инсуфицијенцију бубрега. Трајање ове транзиције је у просјеку 12 година.

[37], [38],