Гихт: узроци, симптоми, стадијуми, дијагноза, лечење, прогноза

Протин је системска болест у којој се кристали моноратног натријума депонују у различитим ткивима, а упала због спољних и / или генетских фактора се развија код особа са хиперурикемијом.

[1], [2]

Епидемиологија

Према процјенама стручњака, најмање 1-3% одрасле популације пати од протина. Учесталост протина у различитим популацијама креће се од 5 до 50 на 1.000 мушкараца и од 1 до 9 до 1.000 жена. Број нових случајева годишње је 1-3 за 1000 за мушкарце и 0,2 за 1000 за жене, однос мушкараца и жена је 7: 1. Максимална инциденца је забележена за 40-50 година код мушкараца. 60 година и више - код жена.

Узроци гугли

Персистентна хиперурикемија (повишен ниво мокраћне киселине у серуму) је обавезан фактор ризика за протин. Претходно сматрали нивоа хиперурикемије мокраћне киселине изнад 420 пмол / Л, на основу тачке серум уратни суперсатурације на којој кристали почињу да се формирају натријум моноурата. Еуропеан Леагуе против реуме препоручује хиперурикемија мокраћна ниво киселине изнад 60 пмол / Л (6 мг / дл), који је заснован своје резултате истраживања показала 4 пута већи ризик од гихта код мушкараца и 17 пута код жена достигне одређени ниво серумска мокраћна киселина.

Узроци хиперурикемије: гојазност, хипертензија, лекови, генетски дефекти који доводе до хиперпродукције урата, других истовремених болести, уноса алкохола.

[3], [4], [5], [6]

Патогенеза

Јак интензитет бола у гихта је због локалног синтезу изузетно широког спектра посредника укључених у сензибилисању ноцицептора Боле пуфф, које укључују простагландина, брадикинин и суштину П. Подсетити да супстанца П је ослобађа од унмиелинатед нервних влакана и доводи до вазодилатације, екстравазацију протеина плазме , ослобађање простагландина и цитокина.

Таложење уратни кристала у зглобовима и периартикуларно ткивима главни механизам акутног и хроничног гихт. Интеракција уратни кристала са различитим заједничким ћелијама (моноцити, макрофаге, синовиоцитес типови А и Б, неутрофили, остеобласта) доводи до синтезе широког спектра про-инфламаторних цитокина (ИЛ-1, ИЛ-6, Ланг А), хемокина (ИЛ-8, моноцита хемоатрактант протеин 1 и сар.), метаболити арахидонске киселине, супероксид радикали кисеоника, протеазе. За узврат, ови посредници и кинин, компоненте комплемента и хистамин индуковану артритиса, клинички дефинисане као гихт и системских реакција карактеристична дужина погоршања костобоље. Дисцуссед патофизиолоака значај и друге медијаторе завијају Синге, нарочито азот моноксида (Н0). Показало се да су кристали гон живели немају могућност да директно стимулише синтезу азот оксида макрофага Ј774 ћелије и мождински макрофаге. Међутим, они индукују експресију РНК и протеина индуцибилне азот моноксида синтетазе и синтезе азот оксида од стране ових ћелија предстимулированними интерферон. Процес обухвата фосфорилацију ЕРК 1/2 и нуклеарне траслокатсиеи НФ-кВ као одговор на стимулацију са интерфероном. Нарочито, уратни кристали индукују синтезу азот моноксида (као и матрикс металопротеиназа и Хондроцити са овај ефекат није секундарно, повезана са синтезом индукционих "проинфламаторних" цитокина, као што су ИЛ-1СС. Учествује п38 митоген-активирана протеин киназа у спровођењу овог процеса, блок која поништава ефекат уратних кристала.

Међу бројним ћелијама које су укључене у развој гутастог упале, посебна улога је везана за неутрофиле, изразито инфилтрацију којом се плаво анално ткиво види као карактеристичан знак гутилног артритиса.

Утврђено је да активација неутрофила уратни кристалима резултати у ослобађању широког спектра про-инфламаторних медијатора: леукотриене, ИЛ-1, ИЛ-8, лисосомал ензими супероксид радикала кисеоника који играју важну улогу и ткива штету. Надаље, активација неутрофила у гихт праћено активацијом фосфолипазе А2 и Д, мобилизације интрацелуларног калцијума, формирање акумулације инозитол-1,4,5-трифосфата и унапређење протеин киназе фосфорилације. Интеракција између уратних кристала и хуманих неутрофила је путем Фци рецептора ИИИБ (ЦД16) и ЦД11б / ЦД18.

Улога активираних компоненти комплемента у "регрутацији" неутрофила у зони гутовог упале интензивно се испитује. У раним проучавањима повећано је концентрација комплемента у синовијалном ткиву код пацијената са наглим артритисом. Активиране компоненте комплемента (Цлк, Цлр, Цлс) показују на површини уратних кристала присутних у плазми. Уратни кристали имају способност да активирају систем комплемента на класичним и алтернативним путева, што доводи до формирања анафилатоксин (СЦАС и Ц5а), који имају способност да модулирају миграцију леукоцита у упале зглобне зоне. У "регрутацији" неутрофила у зглобној шупљини у одговору на урате кристале, комплексна мембрана (Ц5а-Ц9) има посебну улогу.

Ендотелин-1, ендотелијални пептид, може такође имати одређену вриједност, од којих је један од бројних ефеката регулација миграције неутрофила. Постоје докази да ординирање лабораторијских животиња, антагонист ендотелинког рецептора спречава испоруку неутрофила у перитонеалну шупљину изазваног интраперитонеалне ињекције уратни кристала.

Интеракција између леукоцита и васкуларне ендотелијалне ћелије, кључни фази запаљења, укључујући костобољан. Утврђено је да је култура супернатант стимулисаних кристалима уратни моноцитима садржи факторе (Проинфламаторни цитокини ИЛ-1 и ТНФ-а) изазива експресија Е-селектина, ИЦАМ-1 и ВЦАМ-1 у култури ендотелијалних ћелија умбилицал веин, и ТНФ-а блокирање инхибира експресију Е-селектина н "врбовање" неутрофила у заједничкој шупљину код замораца са артритисом изазваних кристала уратни.

Важни хемокини који обезбеђују "регрутовање" леукоцита у зону микрокристалног упала укључују хемокине. На моделу артритиса, изазваног уратним кристалима код зечева, утврђено је да се инфламација инхибира применом антитела на ИЛ-8. У другим студијама показано је да код мишева дефицијентних код ИЛ-8 рецептора, неутрофили не улазе у зону инфламације након примене уратних кристала.

Да би дешифровали молекуларне механизме који подстичу запаљење гутова, активно су проучавани сигнални молекули који учествују у реализацији неутрофилног одговора на урате кристале. Утврђено је да тирозин киназе Сик, Лин и Хцк учествују у активирању неутрофила у уратним кристалима. Поред тога, идентификовани су неколико тирозин-фосфорилисаних супстрата: п38 екстрацелуларни сигнал киназе 1/2, пакилин, Цб1 и САМ68. Подсетимо се да је тирозин киназа Сик укључена у регулацију фагоцитозе и активацију неутрофила у одговору на урате кристале. Сик-СХ2 инхибира синтезу леукотриена и активацију протеинске киназе / фосфолипазе активиране митогеном.

Карактеристична карактеристика акутног гутилног артритиса је његова ограничавајућа природа. Смањене потенцијални проинфламаторних уратни кристали могу бити због њихове способности да се вежу на њихов површински аполипопротеини Б и Е. Познато је да аполипопротеин Е, синтетисано макрофаги присутних у вишку у синовијалној течности болесника са гихт и уратни кристала обложене аполипопротеин Б, губи способност да индукује дегранулацију неутрофила. Претпоставља се да је то због способности аполипопротеин Б до раселе "проинфламаторних» ИгГ уратни кристале са површине, што доводи до губитка способности да индукује активацију неутрофила.

Други потенцијални механизам повезан са активирањем оса хипоталамус-хипофиза-адреналне осовине, која се манифестује у синтези меланокортина (адренокортикотропни хормон, меланоцит- стимулирајући хормон), што заузврат, испољава снажан антиинфламаторно дејство.

Постоје докази да урате кристали индукују синтезу не само про-инфламаторне, већ и низ антивладиних медијатора. Они укључују рецепторе-антагонисте ИЛ-1 и ИЛ-10, који имају могућност подрезивања упале изазване кристалима урата, као и фактор раста трансформације б. Посебна пажња се привлачи на трансформаторски фактор раста б, који се налази у синовијалној течности код пацијената са гитамином артритисом и има могућност сузбијања микрокристалног упала у лабораторијским животињама.

Још једна јединствена механизам за одређивање врсте гихт је да уратни кристали имају способност да брзо и селективно индукују експресију пероксизном пролифертор-активирани рецептор и (активиран пролифератором пероксизома рецептор и - ППАР-и). ППАР су чланови суперфамилије рецептора нуклеарног хормона који дјелују као фактори транскрипције зависни од лиганда. Већ дуже време се сматрало да РРАР-и су изражени углавном у масне ћелије ткива (адинотсити) и укључени у регулацију липида и метаболизма глукозе. Међутим, сада је откривено да је ППАР изражен у врло бројним ћелијама, укључујући моноците и макрофагее. Према модерним идејама, основни значај ППАР-а је негативна регулација упалног одговора.

Дакле, основа за настанак наглог инфекције је сложена интеракција различитих врста ћелија, што доводи до поремећаја између синтезе проинфламаторних и антиинфламаторних медијатора.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Симптоми гугли

Акутни гутни артритис карактерише изненадно, брзо повећање интензивног бола, обично у једном зглобу, испирање коже, отицање и оштећена функција захваћеног зглоба. Напад се често развија "ноћу или у раним јутарњим сатима. На почетку болести, трајање напада варира од 1 до 10 дана и наставља са комплетним, понекад спонтаним, опоравком и без симптома између напада. Често су откривени фактори који изазивају: трауму, нетачности у исхрани, унос алкохола, хируршке процедуре, узимајући диуретике. Први напад гутања код већине пацијената манифестује лезија првог метатарсофалангеалног ножног зглоба. Висока специфичност ове особине показује низ студија, међутим, лезија првог метатарсофалангеалног зглоба може се јавити код других артритиса.

У одсуству антихиперурихемијске терапије, током прве године се развија више од половине великог, поновљеног напада. У будућности има више напада, смањење трајања асимптоматског периода, продужени ток артритиса. Упркос континуираној антиинфламаторној терапији, нови зглобови су укључени у патолошки процес, лезије стичу олиго- и полиартикуларни карактер.

[16]

Хронична тофуснаиа гоут

Формирање депозита кристала натријум-моноарата у облику тофуса је карактеристичан симптом болести који се посматра са гити скоро у свим органима и ткивима. Развој видљивог тофуса, чешће поткожног или интрадермалног, у пределу прстију и прстију, коленских зглобова, на лактовима и ушима је карактеристичан за хроничну фазу протина. Повремено, кожна улцерација се јавља преко тофуза са спонтаним ослобађањем садржаја у облику пасте која је бела маса.

Тофуси се може формирати практично у свим деловима тела и унутрашњим органима, укључујући интраозе (симптом "пиерцер").

Папхролитиаза са гитом се такође назива једним од облика тофуса, јер су компоненте камена урота.

Тофуси се може појавити у најранијој фази болести протина, што зависи од тежине хиперурикемије и брзине формирања кристала. Ово се често примећује код хроничне бубрежне инсуфицијенције: код старијих жена узимајући диуретике; са неким облицима малољетног протина, мијелопролиферативним болестима и посттрансплантацијом (циклоспорином) гутом. Обично је присуство тофуса било које локализације комбиновано са хроничним гутовима артритисом, у којем нема асимптоматског периода, а оштећење зглоба је олиго- или полиартикуларно.

[17], [18]

Фазе

Расподјела:

• Акутни гутни артритис.
• Интериктички период болести.
• Хронична тофуснаиа гоут.

[19], [20]

Дијагностика гугли

За утврђивање дијагнозе гихта, користе се критерији које је развио СЛ Валлаце.

Критеријуми за класификацију акутног гутилног артритиса

• Детекција карактеристичних кристала натријум монората у споју течности.
• Присуство тофуса, садржај кристала натријум моноаурата у којем се потврђује хемијском или поларизацијском микроскопијом.
• Присуство шест од следећих 12 знакова:
  • више од једног и истог акутног артритиса у анамнези;
  • максимално запаљење зглоба на први дан болести;
  • моноартрит;
  • хиперемија коже изнад погођеног зглоба;
  • оток и бол у првом метатарсофалангеалном зглобу;
  • једнострана лезија првог метатарсофалангеалног зглоба;
  • једнострана лезија зглобова стопала;
  • сумња на тофуси;
  • гиперперикемија;
  • асиметрични едем зглобова;
  • субкортичке цисте без ерозије (са радиографијом);
  • негативни резултати приликом сетве синовијалне течности.

За адекватну дијагнозу протина потребна је широка примена поларизационе микроскопије. Дијагноза гихта, заснована на клиничким знацима, може бити тачна, али не и дефинитивна, ако се не потврди присуство кристала натријум моноаурата. Прецизна дијагноза гихта како у току акутне тако и у интериктални периоду болести могућ је тек након детектовања кристално моноурата натријума у течни или синовилнои садржаја топхи помоћу поларизациони микроскопије. Рутинска потрага за кристалима препоручује се у било којој синовној течности добијеној од инфламираног зглоба код пацијената без дефинитивне дијагнозе.

У одсуству поларизациони микроскопа типичних клиничких манифестација гихта (интермиттент прва метатарсопхалангеал артритиса и акутног напада са брзим развитком акутног бола, еритема и запаљења, достигавши највише унутар 6-12 х) омогућавају рано сумња гихт и имају високу сензитивност и специфичност.

Лабораторијска дијагноза гихта

Одређивање нивоа мокраћне киселине у серуму треба урадити пре иницирања антихиперурицхемичке терапије и за његову контролу. Упркос чињеници да је хиперурикемија доказан фактор ризика за протину, серумска мокраћна киселина не служи као индикатор који искључује или потврђује гихт. Дакле, многи људи са хиперурикемијом не развијају гихт. Током акутне одређивања гихт напад серумског мокраћне нивоа киселине за дијагнозу хиперурикемије унинформативе од скоро половине пацијената у овом периоду и може да достигне нормалан ниво због повећаног излучивања мокраћне киселине кроз бубреге.

За идентификацију патологија се преферентно спроводи утврђивање биохемијску крвном серуму липида профила, ензима јетре, креатинина, урее и истраживања у глукозе у плазми.

[21], [22]

Испитивање синовијалне течности

Поларизација микроскопија синовијској течности и другим ткивима (нпр топхи) открива моноурата натријума кристала (3-30 микрометара карактеристично игле као облика и оптичке особине - негативно двоструког преламања Беам).

Радиографија погођених зглобова са протином

Симптом "пирсер" је рентгенски негативни интраоссезни тофус (типичан знак, али позадински). Код старијих болесника са гити и истовременим остеоартритисом, могућа су потешкоћа у извођењу диференцијалне дијагнозе циста.

Симптом "пиерцер" је користан за дијагнозу тофус форми и одређивање степена тофуса оштећења коштаног ткива.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се врши помоћу:

• септички артритис (у вези са високим ризиком од морбидитета и морталитета сумња септични артритис бојење по Граму и синовијској течности студија културе треба обавити у било којим нозолошке артритиса хигијену, укључујући у случају идентификације кристала натријум моноурата; приликом потврде септички карактер артритис патиент конвертован у одељењу за гнојну хирургију);
• пирофосфатна артропатија;
• реактивни артритис:
• реуматоидни артритис;
• остеоартритис (често у комбинацији са гити);
• псориатични артритис.

[23], [24], [25], [26], [27],

Третман гугли

Лечење гихта има неколико намена:

• Брзо и сигурно олакшање акутног гутилног артритиса.
• Спречавање понављања артритиса и развој компликација повезаних са хиперурикемијом.
• Превенција и лечење истовремених болести и компликација терапије лековима.

Индикације за хоспитализацију

• Продужени напад гити артритиса, неефикасност НСАИД
• Избор антихиперурицне терапије.

Не-медикаментни третман гихта

Оптимални третман гихта укључује комбинацију нефармаколошких и фармаколошких приступа. Неопходно је размотрити:

• специфични фактори ризика (ниво мокраћне киселине, број претходних напада, радиографски налаз);
• стадијум болести (акутни / повремени артритис, интериктални период, хронична тофузна гут);
• општи фактори ризика (старост, пол, гојазност, злоупотреба алкохола, узимање лекова који повећавају ниво влажне киселине, интеракције лекова, истовремене болести).

Образовање пацијената обухвата:

• информације о потреби промене начина живота (одбијање пушења и алкохола, губитак тежине за гојазност, исхрана):
• информације о природи клиничких манифестација код акутног гутилног артритиса и последице неконтролисане хиперурикемије:
• обука брзо превладавање акутног гутилног артритиса (константно ношење са ефикасним НСАИЛ, одбијање аналгетика);
• упозорење на евентуалне нежељене ефекте терапије лековима.

Лекови за протин

Тактика лечења акутног гутилног артритиса и компликација повезаних са хиперурикемијом су различити.

За олакшање акутног напада гут је прописан НСАИДс, колхицин, глукокортикоиди (локално и системски).

Лечење гихта треба започети што је пре могуће, пожељно у року од 24 сата од појаве артритиса.

НФМП

Припрема прве линије у одсуству контраиндикација. Примјен у пуној терапијској дози нимесулиде (100 мг 2 пута дневно), диклофенак (25-50 мг 4 пута дневно), индометацин (25-50 мг 4 пута дневно). Разлике у ефикасности између НСАИД-а у случају њиховог постављања у првих 48 сати артритиса нису утврђене. У случају продуженог или хроничне гихт, одлаже третман, неефикасност претходно додељене НСАИД предности у брзини настанка ефекта и сигурност има гранулама нимезулида.

Колхитсин

Високе дозе колхицина доводе до нежељених ефеката (дијареја, мучнина), због чега се ретко користи у овом тренутку. Колхицин не треба давати пацијентима са тешким бубрезима, гастроинтестиналним и кардиоваскуларним оштећењем због повећаног ризика од озбиљних нежељених ефеката. Потенцијална индикација за постављање колхицина - контраиндикација за постављање НСАИЛ. Могуће је користити ниске дозе (0,5 1,5 мг / дан) на почетку антихиперурхирерапије како би се спречило погоршање артритиса. Комбинована терапија са колхицином и НСАИДсима нема предности у односу на монотерапију.

[28], [29], [30], [31]

Глукокортикоиди

Користе се у присуству контраиндикација на употребу НСАИЛ и колхицина у хронични артритис у случају квара НСАИД. Када лезија један или два зглобова (уз искључење септични артритис) коришћењем Интраартикуларни ињекцију триамцинолон ацетамида (40 мг у великим зглобовима. 5-20 мг мала), метилпреднизолон ацетата или (40 мг у 80 великих зглобова 20-40 мг мали. ) или бетаметазон (1,5 6 г). Код полиартикуларних оштећења зглоба и хроничног артритиса, препоручује се системска примена глукокортикоида:

• преднизолон (40-60 мг орално и први дан, након чега следи смањење лозе на 5 мг сваког наредног дана);
• триамцинолон ацетонид (60 мг интрамускуларно) или метилпреднизолон (50-500 мг интравенозно); ако је потребно, поновите после 24 сата.

Антихиперурихемијски третман гихта

Ефикасно спречава поновну појаву наглог артритиса и развој компликација везаних за неконтролисану хиперурикемију. Терапија је индикована пацијентима са поновљеним нападима, хроничним артритисом и тофусним формама. Не користи се за асимптоматску хиперурикемију, осим пацијената са хиперурикемијом против хемотерапије ало квалитативних неоплазми.

Немогуће је покренути антихипиперемицну терапију током акутног напада артритиса, прво је неопходно што је више могуће минимизирати запаљенске појаве и зглобове. Ако се напад артритиса развије у односу на узимање антихиперурицемичних лијекова, лијечење треба наставити са додатним именовањем адекватне антиинфламаторне терапије.

Циљна вредност мокраћне киселине за антихиперуерну терапију је испод 36 ммол / Л (6 мг / дЛ).

Ефикасност терапије одређује нормализацију антигиперурикемицхескои нивоа мокраћне киселине у серуму, смањење учесталости напада гихта, топхи ресорпцију, недостатак напредовања Уролитијаза.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Алопуринол

Апсолутне индикације за постављање алопуринола:

• чести напади акутног гутилног артритиса (четири напада или више годишње);
• клинички и радиолошки знаци хроничног гутилног артритиса;
• формирање тофуса у меким ткивима и субхондралној кости;
• комбинација протина са бубрежном инсуфицијенцијом;
• нефролитиаза;
• повећање нивоа мокраћне киселине преко 0,78 ммол / Л (13 мг / дЛ) код мушкараца и преко 600 ммол / Л (10 мг / дЛ) код жена;
• спровођење цитотоксичне терапије или рентгенске терапије, али за лимфопролиферативне туморе како би се спречила урна криза.

За превенцију напада акутног артритиса и тешких нежељених реакција, алопуринол терапија почиње са ниском дозом (50-100 мг / д) са постепеним повећањем 50-100 мг сваке 2-4 недеље за постизање жељеног нивоа мокраћне киселине (<0,36 ммол / Л ).

Приликом избора дозе алопуринола треба узети у обзир брзину гломеруларне филтрације. Код гломеруларне филтрације <30 мл / мин, мале дозе се обично дају у вези са одложеним излучивањем и, сходно томе, расположива могућност акумулације лека. Лечење са алопуринолом је повезано са развојем нежељених ефеката, понекад озбиљних (5%), па га треба спровести под строгом контролом.

Урицосурне лекове (на пример, сулфинизон) могу се прописати пацијентима са нормалном брзином гломеруларне филтрације (као алтернатива алопуринолу). Међутим, ови лекови су контраиндиковани код нефролитијазе. Бензбромарон се може прописати са умереном бубрежном инсуфицијенцијом, контролом јетрених ензима, јер има умерену хепатотоксичност.

Током лечења овим лековима препоручујемо да пијете најмање 2 литра воде дневно.

Диуретика за пацијенте са протинима прописана је само за животне индикације (хронична срчана инсуфицијенција, едем плућа, итд.). У супротним случајевима диуретици треба отказати. Код пацијената са протином, који су присиљени да их узимају, терапија алопуринолом се обавља у складу са стандардном шемом.

Умерен урицосурни ефекат фенофибрата и лосартана; употреба ових лекова има предности код пацијената који имају протин уз истовремену дислипидемију и хипертензију.

Пацијенти са гихта и нефролитијазе препоручује да додели курсева цитрат-водоник-калијум-натријум мешавина (блемарен), а посебно почетак терапије антигиперурикемицхескои урикосуринским лекова за смањење киселост урина и ризик од формирања камена.

[38], [39], [40], [41], [42],

Даље управљање

Одређивање нивоа мокраћне киселине:

• на почетку терапије сваке 2-4 недеље;
• у наредним - сваких 6 месеци.

Биокемијске студије на позадини антихиперурхирапије:

• на почетку - сваке 3 недеље:
• у наредним - сваких 6 месеци.

Евалуација ефикасности терапије:

• смањење концентрације мокраћне киселине;
• смањење потребе за НСАИД, колхицином и глукокортикоидима;
• смањење учесталости гутичних напада што доводи до губитка способности за рад.

Исхрана ујутро

Нискокалоричну храну са ниским садржајем угљених хидрата уз укључивање полиненасићених масних киселина (доводи до смањења нивоа мокраћне киселине); Искључење напитака који садрже етанол, посебно пиво (нижи капацитет за повећање мокраћне киселине има суво природно вино).

Пацијентима са гито треба дијагностиковати пратеће болести и факторе кардиоваскуларног ризика (хиперлипидемија, артеријска хипертензија, хипергликемија, гојазност и пушење).

[43], [44], [45], [46]

Превенција

Антихиперурицхемичка терапија (алопуринол) у превентивне сврхе врши се само код пацијената који примају хемотерапију за малигне неоплазме.

[47], [48], [49], [50],

Прогноза

Прогноза за гутни артритис је повољна, међутим, уролитијаза се развија у 20-50% случајева. Узрок смрти пацијената са гити је бубрежна инсуфицијенција.