Прелом скочног зглоба са дислокацијом

Померени прелом скочног зглоба се дефинише када дође до померања фрагмената сломљене кости.[1]

Епидемиологија

Преломи скочног зглоба су чести и чине до 10% свих повреда костију, а њихова учесталост је у порасту последњих деценија. Према проценама страних стручњака, годишња инциденца прелома скочног зглоба је приближно 190 прелома на 100.000. људи, а већина оболелих су старије жене и младићи (физички активни и спортисти). [2]Према националној популационој студији у Шведској, затворени преломи дво- или трозглобног зглоба имали су годишњу стопу инциденције од 33 на 100.000 човеко-година и 20 до 40 на 100.000 човек-година у Данској. [3]Занимљиво је да је вршна инциденција трималеолних прелома између 60 и 69 година, што постаје други најчешћи тип прелома скочног зглоба у овој старосној групи.

На првом месту су супинационо-ротационе (до 60%) и супинационо-адукционе (више од 15%) повреде, затим повреде са прекомерним окретањем стопала ка унутра и истовременим повлачењем или спољашњом ротацијом стопала.

У овом случају, скоро 25% случајева су преломи оба скочног зглоба (спољни и унутрашњи), а 5-10% су троструки преломи.[4]

Узроци од помереног прелома скочног зглоба

Зглобне површине дисталних епифиза (доњих задебљаних делова) тибије и фибуле (као и конвексне површине тела талуса прекривене хрскавицом) чине скочни зглоб . Дистална епифиза тибије формира медијални (унутрашњи) скочни зглоб, а доњи део фибуле формира бочни (спољни) скочни зглоб. Такође, задњи део дисталног краја тибије се сматра задњим скочним зглобом.

Главни узроци померених прелома скочног зглоба су трауме различитог порекла (у току трчања, скакања, пада, снажног удара). Постоје такве врсте као што су преломи супинације - са прекомерним одступањем стопала ка споља; преломи пронације - са окретањем стопала према унутра, прекорачењем природне амплитуде кретања; ротациони (ротациони), као и преломи флексије - са прекомерном аддукцијом и / или абдукцијом стопала током његовог присилног савијања.

Најчешће су преломи медијалног скочног зглоба, праћени померањем фрагмента његовог дела, резултат еверзије или спољне ротације. А прелом бочног скочног зглоба са померањем може бити прелом фибуле непосредно изнад скочног зглоба. Ово је најчешћи тип прелома скочног зглоба који може настати ако је стопало увучено или уврнуто.

Може доћи до бималеоларног или двоструко помереног прелома скочног зглоба - прелома и бочног и медијалног скочног зглоба. А померен прелом оба скочна зглоба ортопеди сматрају најтежим случајем. А троструки скочни зглоб (трималеоларни) или троструки прелом скочног зглоба са дислокацијом укључује не само унутрашњи и спољашњи скочни зглоб, већ и доњи део задњег скочног зглоба тибије.[5]

Фактори ризика

Фактори ризика за прелом скочног зглоба укључују:

• смањена минерална густина костију код остеопеније, остеопорозе или хипертиреозе;
• повећан физички стрес на зглобним зглобовима;
• прекомерна телесна тежина;
• Менопауза (за жене);
• Болести скочног зглоба, посебно остеоартритис, деформишући остеоартритис или теновагинитис скочног зглоба;
• Слабљење лигамената који повезују доњи део тибије и фибуле (дистална интертибијална синдезмоза) повезано са честим превртањем стопала и повредама скочног зглоба;
• хронична нестабилност скочног зглоба, која се развија са дисфункцијом задње тибијалне тетиве (и доводи до стечених равних стопала код одраслих), у присуству дијабетичке периферне неуропатије - са слабошћу мишића у скочном зглобу и деформитетом стопала (што доводи до честог губитка равнотеже);
• неправилан положај стопала и деформитети стопала код системских обољења .

Патогенеза

Без обзира на локализацију прелома, патогенеза нарушавања интегритета костију је последица деформационог дејства на њих површинске енергије удара (или другог механичког дејства), чија је снага већа од биомеханичке чврстоће коштаног ткива.. Детаљније о механизму настанка прелома у публикацији – Преломи: опште информације

Симптоми од помереног прелома скочног зглоба

Клинички симптоми прелома скочног зглоба су исти као и симптоми прелома скочног зглоба . Први знаци су слични - у виду акутног бола, изливеног хематома, деформитета скочног зглоба и промене положаја стопала, оштрог ограничења кретања стопала уз потпуну немогућност ослањања на повређену ногу.

Масивни едем се такође врло брзо развија након помереног прелома скочног зглоба који захвата мека ткива целог стопала и дела потколенице.[6]

Ако кршење интегритета коштаних структура није праћено руптуром меког ткива, дијагностикује се затворени прелом скочног зглоба са померањем фрагмената.

Када померени фрагменти пробију меко ткиво и кожу и изађу у шупљину настале ране, дефинише се отворени прелом скочног зглоба са померањем фрагмената. Код таквог прелома примећују се унутрашње крварење и крварење различитог интензитета.

А кршење интегритета кости са више од три фрагмента без руптуре меког ткива је затворени прелом скочног зглоба са померањем, а са руптуром меког ткива је отворени прелом.

Обрасци

Трималеоларни прелом скочног зглоба обично укључује дистални део фибуле (латерални скочни зглоб), медијални скочни зглоб и задњи скочни зглоб. Први систем класификације прелома скочног зглоба, који је развио Перцивал Потт, прави разлику између прелома скочног зглоба са једним, двоструким и троструким зглобом. Иако поновљив, систем класификације није правио разлику између стабилних и нестабилних прелома. [7], [8]Лаугхе-Хансен је развио систем класификације прелома скочног зглоба на основу механизма повреде. [9]Описује положај стопала у тренутку повреде и правац силе деформисања. [10]У зависности од тежине повреде скочног зглоба разликују се различите фазе (И-ИВ). Пружајући додатне информације о стабилности повреде, класификација Лаугхе-Хансен је постала широко коришћен систем класификације за повреде скочног зглоба. Према Лаугхе-Хансен класификацији, трималеоларни прелом скочног зглоба може се класификовати као СЕ ИВ или ПЕ ИВ. Али систем класификације Лаугхе-Хансен је доведен у питање због слабе поновљивости и ниске међу- и интра-експерименталне поузданости.[11]

Једна од најчешће коришћених класификација прелома скочног зглоба је Веберова класификација, која разликује перонеалне фрактуре повезане са тибијално-малеоларном синдезмозом. 40 Иако Веберов систем класификације има високу поузданост међу посматрачима и унутар посматрача, он је неадекватан за вишеструке преломе скочног зглоба.[12]

Биомеханичке и клиничке студије довеле су до развоја система класификације за медијални и задњи скочни зглоб. Медијални преломи скочног зглоба могу се класификовати према Херсцовици ет ал, који разликују четири типа (АД) прелома на основу антеропостериорних рендгенских снимака. [13]Ово је тренутни стандардни систем за медијални скочни зглоб, али је неадекватан за вишеструке преломе скочног зглоба. [14]Индикације за хируршко лечење прелома медијалне скочне кости пре зависе од степена померања и да ли је део нестабилног прелома скочног зглоба.

Задњи скочни зглоб се може класификовати према Харагучију, Бартоничеку или Мејсону. Први је развио систем класификације за преломе задњег скочног зглоба заснован на компјутерској томографији (ЦТ) заснован на попречним резовима ЦТ-а. [15]Мејсон и сарадници су модификовали Харагучијеву класификацију наводећи тежину и патомеханизам прелома. [16]Бартоничек и др. предложио је специфичнији систем класификације заснован на ЦТ-у који такође узима у обзир стабилност тибијално-тибијалног зглоба и интегритет перонеалног зареза. [17]Ови системи за класификацију задњег скочног зглоба могу одредити даљи оперативни или конзервативни третман, али не могу у потпуности окарактерисати тип прелома трицепса.

АО/ОТА класификација разликује тип А (инфрасиндезмотски), Б (транссиндезмотски) и Ц (супрасиндезмотски) перонеални прелом. [18]Поред тога, преломи типа АО/ОТА Б2.3 или Б3.3 су транссиндезмотски преломи фибуле са преломом постеролатералне ивице и медијалног скочног зглоба. Исто важи и за преломе АО/ОТА типа Ц1.3 и Ц2.3 који захватају сва три скочна зглоба. Могу се додати додатна побољшања да би се разјаснила стабилност синдезмозе или повезаних лезија (нпр. Ле Фор-Вагстаффе туберозитет). У АО/ОТА класификацији нема описа конфигурације медијалних и постериорних прелома скочног зглоба. Ово је вредно пажње јер су величина и померање задњег фрагмента фактори које треба узети у обзир при избору лечења.[19]

У идеалном случају, систем класификације треба да има високу поузданост између и унутар истраживача, да буде широко признат, релевантан за предвиђање и применљив у истраживању и клиници. Најсвеобухватнији систем класификације је АО/ОТА класификација. Широко је признат, лак за употребу у клиничкој пракси и пружа информације о типу прелома трицепса са нагласком на фибулу. Међутим, важан фактор, конфигурација фрагмента задњег скочног зглоба, није заступљен у АО/ОТА класификацији.

Компликације и посљедице

Могуће компликације и последице ове врсте прелома као што су:

• Инфекција ране (у случају отвореног прелома);
• контрактура скочног зглоба;
• деформација скочног зглоба због нетачне репозиције фрагмената са развојем посттрауматске артрозе;
• поремећена репаративна регенерација коштаног ткива која доводи до формирања тзв. лажног зглоба ;
• Посттрауматска уобичајена уганућа стопала ;
• Неправилна фузија прелома (нпр. нагињање талуса ка споља), што отежава ходање;
• развој синдрома импичмента скочног зглоба са поремећајем његове нормалне механике.

Дијагностика од помереног прелома скочног зглоба

Дијагноза прелома скочног зглоба праћена дислокацијом утврђује се клиничким прегледом.

Његова главна компонента је инструментална дијагностика, укључујући рендгенски снимак скочног зглоба у различитим пројекцијама. У случају недовољне јасноће радиографије, користи се компјутеризована томографија. Поред тога, ради се доплер снимање како би се проценио проток крви у стопалу, а магнетна резонанца скочног зглоба ради процене оштећења лигамената и стања зглобних површина.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се врши са уганућем скочног зглоба, кидањем лигамента скочног зглоба, руптуром Ахилове тетиве, преломом скочног зглоба без померања и преломом талуса.

Третман од помереног прелома скочног зглоба

Избор методе лечења и време хируршке фиксације зависе од сложености прелома, интегритета меког ткива и степена едема.

Уз минимално померање коштаних делова у случају затвореног прелома, могућа је затворена репозиција коштаних фрагмената уз наношење удлаге или гипсаног завоја, а за имобилизацију скочног зглоба користите пнеуматске ортозе (чизма са подлогом на надувавање).

У већини случајева, међутим, потребно је хируршко лечење да би се обезбедило правилно спајање прелома са дислокацијом већим од 2 мм, што се састоји од репозиције и фиксације фрагмената костију металном остеосинтезом – интракостном или перкутаном остеосинтезом коришћењем специјалних структура од нерђајућег челика. челик или титанијум. [20]А чак и када је померање минимално, не можете без хируршке интервенције у случају радиолошки потврђене нестабилности скочног зглоба. [21],[22]

Рехабилитација

У случају помереног прелома скочног зглоба, временски оквир за фузију костију је један и по до два месеца, али може потрајати дуже - до три до четири месеца.

Пошто пацијенти не смеју да оптерећују повређену ногу 4-6 недеља и не могу да се ослоне на њу, боловање након помереног прелома скочног зглоба се даје за цео период лечења.

Током рехабилитације, док је скочни зглоб у гипсу, препоручује се да се повређена нога држи у седећем положају под правим углом. Зарастање се промовише вежбама након помереног прелома скочног зглоба, које су, пре уклањања гипса или фиксирања фрагмената структуре, ограничене на статичну напетост мишића (потеница, бутина, глутеални) и компресију-разтезање прстију (што побољшава крв циркулацију и смањује оток).

Под условом да је кост добро зарасла, пацијенти треба да изведу следеће вежбе након помереног прелома скочног зглоба:

• док седите, испружите и савијте ногу у коленском зглобу, пружајући га хоризонтално;
• Стојећи на поду, ослањајући се на наслон столице, померите ногу у страну и назад.

Након скидања гипса, седење за подизање предњег дела стопала, држећи пете на поду; подићи и спустити пете, ослањајући се на прсте; изводити ротационе покрете пета, целог стопала, као и котрљање стопала од прстију до пета и назад.

Превенција

Да ли је могуће спречити прелом скочног зглоба? Један од начина је јачање коштаног ткива уносом довољно витамина Д, калцијума и магнезијума и одржавање лигаментног апарата у добром радном стању вежбањем (или бар више ходањем).

Прогноза

До данас не постоје дугорочне студије исхода изолованог помереног прелома скочног зглоба, али треба имати у виду да је реч о сложеној зглобној повреди чија је прогноза одређена типом прелома, квалитетом лечења и присуством. /одсуство компликација.