Еозинофилне болести плућа: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Плућна еозинофилија је група стања у којима се еозинофили акумулирају у плућном паренхиму и бронхоалвеоларној течности, често у вези са еозинофилијом периферне крви, што доводи до упале, инфилтрата и респираторних симптома. Ова група обухвата акутне и хроничне еозинофилне пнеумоније, алергијску бронхопулмоналну микозу, варијанте изазване лековима и паразитске варијанте, као и плућне манифестације хипереозинофилног синдрома. [1]

Клиничка слика варира од фулминантног почетка са респираторном инсуфицијенцијом код акутне еозинофилне пнеумоније до субакутног тока са рецидивима код хроничне еозинофилне пнеумоније. Прецизна верификација узрока је важна, јер се терапијски приступи разликују, од укидања лекова и антихелминске терапије до системских глукокортикостероида и циљаних биолошких лекова. [2]

Повећан удео еозинофила у течности бронхоалвеоларног лаважа сматра се кључном дијагностичком карактеристиком. Праг од 20-25 процената снажно подржава дијагнозу еозинофилног алвеолитиса и помаже у његовом разликовању од других интерстицијалних и инфективних процеса. Међутим, тумачење мора узети у обзир контекст, укључујући време болести, употребу лекова и пратеће инфекције. [3]

Класификација по етиологији и фенотипу побољшава прогнозу и избор лечења. Недавни прегледи наглашавају улогу мултидисциплинарног приступа који укључује пулмолога, радиолога, патолога и специјалисту за инфективне болести ради прецизне класификације и процене ризика од рецидива или фиброзе. [4]

Епидемиологија

Плућна еозинофилија је релативно ретка и чини мали део свих интерстицијалних плућних болести, али њена учесталост варира у зависности од региона због разлика у изложености, оптерећењу паразитима и профилу лекова у популацији. Алергијска бронхопулмонална микоза чини значајан део случајева код пацијената са астмом. [5]

Акутна еозинофилна пнеумонија је чешћа код младих одраслих и може бити изазвана интензивним излагањем факторима околине, укључујући промене у обрасцима удисања, као што је брзо повећање пушења дувана или излагање аеросолима. Болест се може развити у року од неколико дана и захтевати хитну помоћ. [6]

Хронична еозинофилна пнеумонија је чешћа код жена средњих година, често је повезана са астмом и карактерише је тенденција ка рецидиву када се глукокортикостероиди прекину или брзо смање. Ово оптерећује здравствени систем због дуготрајног праћења и поновљених курсева терапије. [7]

Појава циљаних терапија, укључујући лекове против интерлеукина-5 и анти-интерлеукина-5 рецептора, проширила је могућности за рефракторне случајеве, али такви третмани се и даље фокусирају на ограничене подгрупе и захтевају селекцију на основу фенотипа и доступности лекова. [8]

Разлози

Етиолошки спектар обухвата неинфективне имунолошке процесе, инфекције, лекове и системске болести. Неинфективни узроци укључују идиопатске акутне и хроничне облике, алергијску бронхопулмоналну микозу, еозинофилну грануломатозу са полиангиитисом и еозинофилне фенотипове астме. Инфективни узроци су претежно паразитски, ређе бактеријски или гљивични. [9]

Еозинофилна пнеумонија изазвана лековима описана је код широког спектра лекова, од антибиотика до нестероидних антиинфламаторних лекова и антинеопластичних средстава. Уколико се сумња, лек треба одмах прекинути, а одговор проценити након лечења. [10]

Алергијска бронхопулмонална микоза, најчешће узрокована аспергилисом, развија се код пацијената са астмом или цистичном фиброзом. Карактерише је имунолошка хиперреактивност на гљивичне антигене, што резултира стварањем мукусних чепова и бронхиектазија, што доводи до еозинофилне упале, егзацербација и прогресивног ремоделирања бронха. [11]

Паразитске инфестације које мигрирају кроз плућа могу изазвати изражену еозинофилију крви и плућне симптоме. У ендемским регионима и са релевантном историјом путовања, паразитске узроке треба искључити пре почетка имуносупресије. [12]

Фактори ризика

Акутна еозинофилна пнеумонија повезана је са интензивном изложеношћу инхалацији - на пример, изненадним почетком или повећањем пушења, изложеношћу диму или аеросолима. У неким случајевима, промене у обрасцима инхалације током кратког временског периода биле су окидач. [13]

За хроничну еозинофилну пнеумонију, истовремена астма и атопија су фактори ризика. Рецидиви се вероватније јављају уз брзо смањење дозе или прерано прекидање глукокортикостероида, као и уз континуирано излагање алергенима у кући. [14]

Код алергијске бронхопулмоналне микозе, колонизација респираторног тракта гљивицама и сензибилизација на њих играју кључну улогу. Присуство бронхиектазије, високе концентрације имуноглобулина Е и еозинофилије у крви повећавају вероватноћу дијагнозе и неповољног тока са честим егзацербацијама. [15]

Паразитски узроци постају чешћи приликом путовања у ендемска подручја, рада са животињама и конзумирања недовољно термички обрађене хране. Благовремено прикупљање епидемиолошке анамнезе помаже у избегавању погрешне имуносупресије. [16]

Патогенеза

Еозинофили, активирани каскадама цитокина, првенствено интерлеукина-5, мигрирају у плућно ткиво, где ослобађају инфламаторне медијаторе, повећавају васкуларну пермеабилност и подржавају алвеоларне инфилтрате. Ако окидач потраје, развија се хронична упала, са ризиком од ремоделирања и смањеног дифузионог капацитета. [17]

Код алергијске бронхопулмоналне микозе, механизми посредовани имуноглобулином Е и они који нису зависни од имуноглобулина Е укључени су у формирање мукусних чепова, бронхиектазије и таложење гљивичних елемената, што одржава еозинофилну упалу и бронхијалну опструкцију. [18]

Варијанте изазване лековима и паразитске варијанте покрећу сличну терминалну петљу активације еозинофила, али елиминација узрочног фактора може брзо прекинути каскаду. Ово објашњава изражену осетљивост на стероиде многих облика након што се окидач елиминише. [19]

У бројним случајевима са тешком астмом и хроничном еозинофилном пнеумонијом, циљана супресија интерлеукина-5 или његовог рецептора доводи до смањења еозинофилне упале и ефекта уштеде стероида, што потврђује кључну улогу ове осе. [20]

Симптоми

Акутна еозинофилна пнеумонија се јавља грозницом, све већим недостатком даха, сувим кашљем, мијалгијом и понекад брзо развијајућом респираторном инсуфицијенцијом. Често су потребни хоспитализација и подршка кисеоником. Симптоми напредују током неколико дана. [21]

Хронична еозинофилна пнеумонија се развија субакутно, са недељним или месечним током, коју карактеришу непродуктивни кашаљ, отежано дисање током напора, ноћно знојење и губитак тежине. Симптоми се брзо побољшавају глукокортикостероидима, али имају тенденцију да се поново појаве када се доза смањи. [22]

Алергијска бронхопулмонална микоза праћена је погоршањима астме, продуктивним кашљем са слузним чеповима, хрипањем и понекад хемоптизом. Дуготрајна прогресија доводи до бронхиектазије и смањења квалитета живота. [23]

Варијанте изазване лековима и паразитске варијанте могу имитирати инфективну пнеумонију. Присуство еозинофилије крви, одговарајућа анамнеза и карактеристичне томографске карактеристике требало би да указују на еозинофилну природу процеса. [24]

Облици и фазе

Разликују се идиопатски облици: акутна и хронична еозинофилна пнеумонија, као и секундарни облици: алергијска бронхопулмонална микоза, варијанте изазване лековима и паразитске варијанте, еозинофилна грануломатоза са полиангиитисом и плућне манифестације хипереозинофилног синдрома. Класификација по етиологији води дијагнозу и терапију. [25]

Акутни облик се манифестује као брзо прогресивна лезија са израженом алвеоларном инфламаторном активношћу, често са нормалном или умереном еозинофилијом крви на почетку, али са високим уделом еозинофила у бронхоалвеоларном лаважу. Хронични облик има спорију прогресију и изражену еозинофилију крви. [26]

Алергијска бронхопулмонална микоза карактерише се фазама егзацербације и ремисије на позадини основне астме, са могућом прогресивном прогресијом до бронхиектазије и фиксне опструкције. Рана дијагноза и антифунгална терапија у комбинацији са антиинфламаторном стратегијом смањују ризик од структурних промена. [27]

Тежина се одређује тежином респираторне инсуфицијенције, запремином инфилтрата, функцијом плућа и нивоом еозинофилије, што се користи за избор интензитета терапије и учесталости праћења. [28]

Компликације и последице

Без благовремене дијагнозе и лечења, респираторна инсуфицијенција може напредовати, може се развити секундарна инфекција и може се развити плућна хипертензија. У акутном облику, ови догађаји се могу брзо развити и захтевати интензивну негу. [29]

Хронични облик је склон рецидиву, што подразумева преоптерећење стероидима и повезане нежељене ефекте, укључујући метаболичке поремећаје, остеопорозу и ризик од инфекција. Ово подстиче потрагу за стратегијама за уштеду стероида, укључујући инхалационе агенсе и биолошку терапију. [30]

Алергијска бронхопулмонална микоза изазива бронхиектазије, зачепљење слузи и фиксну опструкцију, погоршавајући прогнозу и повећавајући ризик од хоспитализације. Рекурентне инфекције захтевају дуготрајно праћење и комплексну терапију. [31]

Кашњење у искључивању паразитског узрока може довести до неодговарајуће имуносупресије и тешких компликација. Стога, пре почетка системске терапије стероидима код пацијената са ризиком, треба извршити одговарајуће тестирање. [32]

Дијагностика

Дијагноза се заснива на комбинацији клиничке слике, лабораторијских података, снимања и бронхоскопије са бронхоалвеоларним лаважом. Повишен број еозинофила у бронхоалвеоларној течности снажно подржава дијагнозу плућне еозинофилије. За акутни облик, типичне вредности од најмање 25 процената су, иако се прагови разликују у зависности од стадијума. [33]

Критеријуми за акутну еозинофилну пнеумонију укључују акутни почетак респираторне болести у року од 1 месеца, билатералне инфилтрате на снимцима, хипоксемију, еозинофилију у течности бронхоалвеоларног лаважа и искључивање алтернатива, укључујући инфекције. Ови обележја помажу у разликовању од других акутних интерстицијалних процеса.[34]

Хронична еозинофилна пнеумонија карактерише се периферним субплеуралним инфилтратима на компјутеризованој томографији високе дефиниције (HDCT), израженом еозинофилијом крви и брзим одговором на глукокортикостероиде са ризиком од рецидива након смањења дозе. Верификација узрочног фактора остаје кључна. [35]

Уколико се сумња на алергијску бронхопулмоналну микозу, користе се критеријуми који узимају у обзир сензибилизацију на гљивичне антигене, повишене нивое имуноглобулина Е, еозинофилију крви и карактеристичне промене на компјутеризованој томографији - централне бронхиектазије и мукозне чепове. [36]

Тестови и инструментална дијагностика

Комплетна крвна слика са бројем леукоцита, биохемијом и маркерима упале, анализа спутума и имунолошки тестови за сензибилизацију на гљивичне антигене су обавезни ако се сумња на алергијску бронхопулмоналну микозу. Ако постоји ризик од паразитозе, спроводе се серолошки и други специфични тестови. [37]

Компјутеризована томографија високе дефиниције (HDCT) у акутном облику показује дифузне опацитете типа мат стакла и подручја консолидације, док су у хроничном облику присутни периферни субплеурални инфилтрати, понекад названи „обрнути знак“ због њихове периферне дистрибуције. Бронхиектазије и мукозни чепови карактеристични су за алергијску бронхопулмоналну микозу. [38]

Бронхоскопија са бронхоалвеоларним лаважом је кључни корак у потврђивању еозинофилног алвеолитиса, искључивању инфекције и усмеравању даљег лечења. Контролне студије се користе у случајевима продужене или рекурентне болести. [39]

Функционални респираторни тестови често откривају рестриктивне промене код пнеумоније и опструктивну компоненту код алергијске бронхопулмоналне микозе и астме. Промене у форсираном виталном капацитету и дифузионом капацитету одражавају ефикасност терапије и ризик од рецидива. [40]

Диференцијална дијагноза

Главне алтернативе укључују инфективне пнеумоније, друге интерстицијалне болести плућа, синдром плућне хеморагије, васкулитис, хиперсензитивни пнеумонитис и повреде изазване лековима. Поређење клиничке слике, података бронхоалвеоларног испирања, серологије и снимања може помоћи у сужавању избора. [41]

У случајевима акутног почетка са хипоксемијом, прави се разлика између акутног респираторног дистреса, вирусних и атипичних инфекција. Висок удео еозинофила у бронхоалвеоларној течности и брз одговор на стероиде подржавају еозинофилну природу. [42]

Хронична варијанта се мора разликовати од саркоидозе, хиперсензитивног пнеумонитиса и организујуће пнеумоније. Периферна дистрибуција инфилтрата и изражена еозинофилија крви са брзим стероидним одговором типичне су за хроничну еозинофилну пнеумонију. [43]

Код алергијске бронхопулмоналне микозе, морају се искључити изолована астма и други узроци бронхиектазије. Присуство сензибилизације на гљивичне антигене и радиолошка тријада чини дијагнозу вероватнијом и усмерава терапију. [44]

Лечење

Основни принцип је елиминација узрочног фактора. У случају медикаментозне варијанте, потребан је тренутни прекид узимања лека; у случају паразитске етиологије, препоручује се специфична антихелминска терапија. У свим случајевима, разматра се потреба за антиинфламаторном терапијом и њено трајање. [45]

Код акутне еозинофилне пнеумоније, системски глукокортикостероиди доводе до брзог клиничког и радиолошког побољшања код већине пацијената. Подршка кисеоником и рана ескалација у случају погоршања су од виталног значаја. Трајање лечења се индивидуализује на основу регресије симптома. [46]

Хронична еозинофилна пнеумонија добро реагује на глукокортикостероиде, али су рецидиви чести уз брзи прекид терапије. Стога се разматра споро смањење дозе, употреба високих доза инхалационих стероида као опције за уштеду стероида и редовно праћење. Биолошки лекови, посебно анти-интерлеукин-5 и анти-интерлеукин-5 рецептор, проучавају се за рефракторне случајеве. [47]

Алергијска бронхопулмонална микоза се лечи системским глукокортикостероидима и антифунгалним средствима, при чему тренутне смернице дозвољавају и монотерапију са сваком класом у специфичним клиничким ситуацијама и њихову комбинацију. У рефракторним случајевима, разматрају се стратегије против имуноглобулина-Е и интерлеукина-5, како је назначено. [48]

Превенција

Превенција обухвата рационалну примену лекова на основу безбедносног профила, рано препознавање нежељених реакција и едукацију пацијената да пријаве нове симптоме након почетка терапије. У ендемским подручјима, важне су санитарне и хигијенске мере и препоруке за исхрану. [49]

Код пацијената са алергијском бронхопулмоналном микозом, превенција рецидива заснива се на контроли астме, бризи о животној средини, редовном праћењу и благовременој ескалацији терапије при појави знакова погоршања. Индивидуални планови смањења дозе стероида помажу у смањењу ризика од рецидива. [50]

Прогноза

Код акутне еозинофилне пнеумоније, прогноза је повољна уз рано започињање терапије стероидима и одсуство тешких компликација. Већина пацијената постиже потпуну ремисију, иако је потребно праћење рецидива и искључивање узрочног фактора. [51]

Хронични облик је склон рецидиву, али уз контролисано смањење дозе, стратегије штедње стероида и циљану терапију код рефракторних пацијената, могуће је одржати ремисију и смањити кумулативно оптерећење стероидима. Код алергијске бронхопулмоналне микозе, прогноза зависи од контроле упале и спречавања структурних промена у бронхијама. [52]

Табеле

Табела 1. Класификација плућне еозинофилије

Категорија	Примери	Кључне карактеристике
Идиопатски	Акутна и хронична еозинофилна пнеумонија	Акутни - брзи почетак, хронични - субакутни ток и рецидиви
Заразно	Паразитске инфестације са плућном фазом	Често изражена еозинофилија крви, епидемиолошка анамнеза
Лековито	Антибиотици, антитуморски лекови, друге класе	Побољшање након прекида узимања сумњивог лека
Имуни	Алергијска бронхопулмонална микоза, еозинофилна грануломатоза са полиангиитисом	Сензитизација на гљивичне антигене, бронхиектазије, системске манифестације код васкулитиса

Табела 2. Дијагностичке оријентирне тачке за бронхоалвеоларну лаважу

Индикатор	Приближни прагови	Коментар
Број еозинофила	≥ 20-25 процената подржава дијагнозу	Посебно информативно у акутном облику
Микробиологија	Искључење инфекција	Важно пре почетка имуносупресије
Динамика	Смањење током терапије	Користи се за праћење одговора

Табела 3. Снимци компјутеризоване томографије

Нозологија	Уобичајени знаци	Практични савет
Акутна еозинофилна пнеумонија	Двострано матирано стакло, заптивке	Повезује се са акутном алвеоларном упалом
Хронична еозинофилна пнеумонија	Периферни субплеурални инфилтрати	Брз одговор на стероиде, ризик од рецидива
Алергијска бронхопулмонална микоза	Централна бронхиектазија, мукозни чепови	Повезано са астмом и сензибилизацијом на печурке

Табела 4. Лечење по етиологији

Ситуација	Први ред	Додатно	Белешке
Акутна еозинофилна пнеумонија	Системски глукокортикостероиди	Терапија подршке кисеоником	Брз клинички одговор
Хронична еозинофилна пнеумонија	Глукокортикостероиди са постепеним смањењем дозе	Високе дозе инхалационих стероида, биолошки лекови за рецидиве	Контрола рецидива и штедња стероида
Алергијска бронхопулмонална микоза	Глукокортикостероиди или антифунгални лекови	Комбинација класа, биопрепарације према индикацијама	Пратите тренутне препоруке

Табела 5. Црвене заставице у корист алтернативне дијагнозе

Знак	Могућа алтернатива	Акција
Одсуство еозинофилије у бронхоалвеоларној течности	Друге интерстицијалне болести, инфекције	Проширите претрагу, одложите имуносупресију
Локална кавитација, изражена неутрофилија	Бактеријска или гљивична инфекција	Циљана микробиологија, антиинфективна терапија
Хемоптиза са анемијом	Плућно крварење, васкулитис	Имунолошки профил, консултације са реуматологом

Табела 6. Рецидиви и приступи штедње стероида код хроничне еозинофилне пнеумоније

Стратегија	База доказа	Очекивани ефекат
Споро смањење дозе глукокортикостероида	Историјска кохортна запажања	Смањење учесталости рецидива
Високе дозе инхалационих стероида	Подаци посматрања и ране студије	Смањење оптерећења система
Анти-интерлеукин-5 и анти-интерлеукин-5 рецептор	Серије случајева и прегледи	Смањена рецидива и потреба за стероидима

Честа питања

• Колико је поуздана анализа бронхоалвеоларне течности?

Висок удео еозинофила у бронхоалвеоларној течности је снажан знак подршке, посебно код акутног почетка. Међутим, резултат се мора тумачити узимајући у обзир клиничку слику и искључивање инфекција. [53]

• Да ли су системски стероиди увек неопходни?

У акутним случајевима, скоро увек то раде, јер брзо побољшавају стање. У хроничним случајевима, да, али стратегија смањења дозе се бира индивидуално, додајући инхалационе стероиде и разматрајући биолошке лекове код рефракторних пацијената. [54]

• Када треба размишљати о алергијској бронхопулмоналној микози?

Код астме, повишен имуноглобулин Е, еозинофилија крви, чепови слузи и централне бронхиектазије на ЦТ скенирању. Тренутне смернице детаљно описују дијагностичке и терапијске алгоритме. [55]

• Да ли постоји улога биолошке терапије?

Да, у случајевима рекурентне хроничне еозинофилне пнеумоније и тешких еозинофилних фенотипова астме, могући су лекови против интерлеукина-5 и анти-рецептора интерлеукина-5, који могу смањити системско оптерећење стероидима. Одлука се доноси након искључивања секундарних узрока. [56]