Пнеумонитис код одраслих и деце

Пулмолози приписују пнеумонитис интерстицијалним плућним болестима, чија је карактеристична карактеристика оштећење ткива која подржавају интралобуларни део ваздушне размене и формирају његове најважније структуре - алвеоле.

Епидемиологија

Права статистика пнеумонитиса је непозната. Према неким извештајима, преваленција идиопатске интерстицијалне упале плућа (коју многи дефинишу као идиопатски пнеумонитис) на 100 хиљада становништва европског континента и Северне Америке процењује се на 7-50 случајева са тенденцијом сталног повећања. [1]

Хронични облик пнеумонитиса примећује се код скоро 5% пацијената са овом болешћу.

До 10% пацијената са СЛЕ пати од акутног лупус пнеумонитиса. А зрачење или зрачни пнеумонитис након терапије зрачењем за узнапредовали рак плућа јавља се код три од десет пацијената. [2]

Према СЗО, пнеумонитис је један од три водећа узрока смрти старијих особа од респираторне инсуфицијенције. [3]

Узроци пнеумонитис

Због недостатка терминолошке једнозначности, неки лекари и даље тумаче назив „пнеумонитис“ као општу ознаку запаљенских процеса у плућима, али треба одмах разјаснити која је разлика између пнеумонитиса и упале плућа. Пре свега, то су етиолошке разлике: ако је запаљење код упале плућа узроковано инфекцијом - бактеријском, вирусном или гљивичном, онда код пнеумонитиса узроци нису повезани са овим инфекцијама, а упала је имунолошки посредована. Дакле, вирусни пнеумонитис као дијагноза противречи патогенетској суштини болести коју су идентификовали истраживачи, а публикације о пнеумонитису који проистичу из инфекције вирусима (РСВ, Варицелла Зостер, ХСВ или Цитомегаловирус) односе се на 70-90-те године прошлог века.

Такође је неопходно узети у обзир особености промене плућног ткива: упала у случајевима упале плућа има ексудативни карактер са инфилтрацијом паренхима, а пнеумонитис карактеришу влакнасте промене у ткивима алвеоларног и интралобуларног интерстицијума.

У зависности од етиологије, постоје врсте или врсте ове плућне болести, укључујући пнеумонитис код деце, који се развијају из истих разлога.

Запаљење интерстицијума изазвано имунолошким одговором на дуготрајно удисане супстанце у ваздуху (аероалергени) дефинише се као преосетљиви пнеумонитис или преосетљиви пнеумонитис; једноставнија дефиниција је алергијски пнеумонитис, који се често назива  егзогеним алергијским алвеолитисом . Прашина која садржи животињске или биљне протеине (удише се током пољопривредних и других радова) може бити покретач имунолошког одговора који доводи до оштећења плућног интерстицијума. Ова врста укључује такозвана „плућа љубитеља птица“ - резултат имунолошког одговора на протеине птичјег перја и њиховог сувог измета. [4]

Ако серолошко испитивање периферне крви открије повишени ниво еозинофила укључених у реакцију преосетљивости  , специјалисти могу утврдити еозинофилни пнеумонитис (такође назван Лоеффлеров синдром или  акутна еозинофилна пнеумонија ) или преосјетљиви реактивни пнеумонитис. Када се удишу хемикалије ниске молекулске тежине присутне у ваздуху - гасовите или у облику водених дисперзија - дијагностикује се хемијски пнеумонитис. А са  лезијама плућа изазваним удисањем токсичних супстанци , може се развити токсични пнеумонитис. [5]

Шта је лековити пнеумонитис, детаљније у публикацији -  Лекарске лезије плућа . На пример, пнеумонитис је један од нежељених ефеката лекова против рака као што су Азатиоприн, Ниволумаб, Циклофосфамид, Тоцилизумаб, Прокарбазин, итд. Поред тога, страни стручњаци изолују имуни пнеумонитис, споредни ефекат имунотерапије рака користећи такозване инхибиторе имунолошке контролне тачке. : лекови Ипилимумаб и Тремелимумаб.

Одвојено је изолован аспирациони пнеумонитис, изазван продором садржаја желуца у доњи респираторни тракт (Менделссохнов синдром или киселинско-аспирациони пнеумонитис изазван храном, који често прати миастенију гравис ждрела), као и настали након назогастричне интубације или током општа анестезија која изазива повраћање. [6]

Опструктивни пнеумонитис је најчешће повезан са зачепљењем дисајних путева тумором, на пример, код пацијената са сквамозним карциномом плућа.

Због дејства јонизујућег зрачења на плућа - уз зрачење терапијом малигних новотворина у медијастиналном региону - постоји зрачни пнеумонитис; друге дефиниције су пострадијациони или радијациони пнеумонитис.

Десквамативни или деструктивни пнеумонитис - са кршењем структуре интерстицијума - може имати било коју етиологију, укључујући дуготрајно пушење. [7]

Пацијенти са аутоимуним болестима имају неспецифични пнеумонитис. Дакле, код дифузне аутоимуне болести везивног ткива - системски еритематозни лупус - у скоро половини случајева примећује се акутни или хронични лупус пнеумонитис или лупус пнеумонитис. [8]

Таква компликација завршне фазе прогресивне бубрежне инсуфицијенције, попут уремичног пнеумонитиса, повезана је са дифузним кршењима пропустљивости алвеолокапиларних мембрана, као и интерстицијским и интраалвеоларним едемом у позадини смањења фактора коагулације крви због високог садржај метаболичких производа аминокиселина и протеина - азот урее.

Често се узроци пнеумонитиса не могу разјаснити, а затим се дијагностикује идиопатски пнеумонитис, који се може назвати  идиопатски фиброзни алвеолитис .

Фактори ризика

Главни фактори ризика за развој пнеумонитиса укључују:

• пушење;
• занимања везана за пољопривреду (берба жита, производња сена, узгој живине);
• тенденција ка алергијским реакцијама;
• излагање различитим супстанцама у ваздуху (на радном месту или у животној средини);
• дуготрајна употреба одређених лекова;
• хемотерапија, имунотерапија и терапија зрачењем рака;
• присуство системских аутоимуних болести.

Ризик од аспирације из желуца у плућа и развоја аспирационог пнеумонитиса повећава се траумом, епилептичним нападима, поремећајима покретљивости једњака и озбиљним гастроезофагеалним рефлуксом. [9]

Патогенеза

У пнеумонитису, патогенеза лезија интерстиција везивног ткива, еластичних зидова алвеола и интералвеоларних преграда узрокована је кршењем њихове структуре на ћелијском нивоу и прогресивном фиброзом.

Интерстицијум се састоји од влакана (еластична и колагена), фибробласта, макрофага везивног ткива (хистиоцити), неутрофила и неких других ћелијских компоненти.

Реакција аутоимуних антитела на антиген доводи до повећане поделе ефекторских Т ћелија - Т-помоћних лимфоидних ћелија другог типа (Тх2), које подстичу ћелијски имуни одговор на немикробне стране супстанце које су алергени.

Одговор лежи у стимулацији проинфламаторних цитокина, хемокина, НК и Б-лимфоцита ткива алвеоларног интерстицијума и повећању активности трансформишућег фактора раста (ТГФ-β) и раста фибробласта (ФГФР1-3). То узрокује интензивну пролиферацију уобичајених фибробласта, као и вишеструки пораст броја миофибробласта (фибробласта глатких мишића) присутних у плућним ткивима, који производе протеине и протеазе екстрацелуларног матрикса. [10]

Симптоми пнеумонитис

На основу симптома и података инструменталне дијагностике класификује се акутни, субакутни и хронични пнеумонитис.

По правилу, први знаци пнеумонитиса су диспнеја (отежано дисање) и сув, хакајући кашаљ.

Упала плућа може се различито развити код различитих пацијената, али најчешћи симптоми су:

• отежано дисање;
• нелагодност у медијастиналном подручју;
• општа слабост и повећани умор;
• губитак апетита и необјашњив губитак тежине;
• плућно крварење.

У акутном интерстицијалном пнеумонитису, кашаљ може бити са испуштањем густе слузокоже, а тешкоће са дисањем у многим случајевима брзо напредују, што у каснијој фази доводи до тешке респираторне инсуфицијенције.

Билатерални или билатерални пнеумонитис се развија када је оштећен алвеоларни интерстицијум оба плућа.

Поред отежаног даха и кашља, симптоми радијационог пнеумонитиса су и температура, тежина у боловима у грудима.

Код лупус пнеумонитиса постоји непродуктивни кашаљ са крварењем.

Упала плућа код карцинома плућа манифестује се продуженим кашљем са отежаним дахом и промуклошћу гласа, као и боловима у грудима (посебно јаким са дубоким удисајем). А са одређеном локализацијом примарног тумора или његовим растом, опструктивни пнеумонитис се може развити код карцинома плућа са смањењем његове запремине -  ателектаза плућа , што доводи до развоја респираторног дистрес синдрома. [11]

Компликације и посљедице

Зашто је пнеумонитис опасан? У одсуству лечења или његовог касног почетка, пнеумонитис може дати такве компликације и последице као што су:

• неповратно оштећење плућних алвеола у облику плућне фиброзе, као и  пнеумосклероза ;
• плућна хипертензија;
• срчана инсуфицијенција десне коморе (цор пулмонале);
• респираторна инсуфицијенција, плућна инсуфицијенција и смрт.

Дијагностика пнеумонитис

Клиничка дијагноза пнеумонитиса укључује комплетну историју и обиман  преглед респираторног система .

Неопходни тестови укључују општи и биохемијски тест крви; имунолошки тест крви - на антиген специфична ИгГ антитела и друге  циркулишуће имуне комплексе у крви .

Одржано  дијагностичко бронхоалвеоларно испирање  (испирање) и лабораторијско испитивање опорављене течности.

Инструментална дијагностика користи функционалне плућне тестове (спирометрија и оксиметрија), рендген и  рачунарску томографију грудног коша  (ЦТ). У сумњивим случајевима потребна је ендоскопска бронхоскопија са плућном биопсијом. [12]

Компјутерска томографија даје много детаљније информације о променама у плућима од конвенционалне радиографије, а пнеумонитис на ЦТ плућа се визуализује у облику различитог степена повећања дебљине зидова алвеола и преграда између њих. Истовремено, непрозирност и збијање интерстицијума подсећа на матирано стакло, а образац плућа на ћелије саћа (због малих жаришта фиброзе).

Диференцијална дијагноза

Преосетљиви пнеумонитис може бити сличан неким заразним и фибротичним болестима плућа. Због тога се диференцијална дијагноза пнеумонитиса спроводи са облитеративним бронхиолитисом, бронхијалном астмом и  бронхиектазијама ; инфективна интерстицијална пнеумонија и  пнеумокониоза ; идиопатска фиброза, хемосидероза и алвеоларна протеиноза плућа; грануломатозне болести плућа (саркоидоза, берилијумска болест, микобактеријске инфекције), Цхурге-Страусс синдром; карциноматозни лимфангитис и саркоидоза. [13], [14]

У многим случајевима, пнеумонитис и алвеолитис се сматрају синонимима, на пример, алергијски алвеолитис и преосетљиви (алергијски) пнеумонитис у свим погледима су једна те иста болест. [15]

Упала плућа или пнеумонитис са ковидним коронавирусом?

Узрок ЦОВИД-19 је заразан вирусом САРС-ЦоВ-2. Најчешћа компликација је вирусна интерстицијална пнеумонија, са великом вероватноћом акутног респираторног дистрес синдрома и накнадне респираторне инсуфицијенције.

Истовремено, пнеумонија у цовид коронавирусу има сличне симптоме и резултате ЦТ скенирања плућа са акутним преосетљивим пнеумонитисом и имунолошким пнеумонитисом (повезаним са лечењем карцинома имунским инхибиторима контролних тачака), који без темељног тестирања на ЦоВ-2 вирус, компликује дијагнозу.

Упала плућа код  ЦОВИД-19  се манифестује повишеном температуром и кашљем, а респираторни дистрес синдром се развија касније. Са пнеумонитисом, одмах се појављују отежано дисање и кашаљ, али температура је изузетно ретка.

Више информација у материјалу -  Инфекција коронавирусом (атипична пнеумонија): узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Третман пнеумонитис

Најчешћи третман пнеумонитиса је употреба системских кортикостероида који промовишу имуносупресију. Орални кортикостероиди су прописани преднизолоном или метилпреднизолоном (стандардна доза - 0,5 мг / кг телесне тежине током две до четири недеље. Дуготрајна употреба кортикостероида повећава ризик од инфекција и може довести до остеопорозе.

Смањити стварање антитела имуносупресиви Мофетилмикофенолат (Супреста, ММФ-500), Анакинра (Киннерет), Пирфенидон (Есбриет). Нежељени ефекти Анакинре се манифестују главобољом, леукопенијом и тромбоцитопенијом. Средство за смањење имунитета Пирфенидон је контраиндиковано код отказивања јетре и бубрега. А међу нежељеним ефектима, упутства указују на главобољу и вртоглавицу; мучнина, повраћање и дијареја / затвор; смањен апетит и телесна тежина; болови у хипохондријуму, зглобовима и мишићима; хиперемија коже са осипом и сврабом. [16]

Такође се користе и други лекови, нарочито инхибитор рецептора фактора раста фибробласта и трансформишући фактор раста Нинтеданиб (Варгатеф, Офев) у капсулама за оралну примену. Овај лек може изазвати мучнину, повраћање, дијареју, болове у стомаку, оштећен апетит, повећани ниво јетрених трансаминаза. 

Лечење радијационог пнеумонитиса спроводе ГЦС, деконгестиви и лекови који шире бронхије.

Проблеми са дисањем захтевају терапију кисеоником, ау тежим случајевима вештачку вентилацију. [17]

Пацијентима са прогресивним преосетљивим пнеумонитисом са неефикасношћу конзервативне терапије и претњом смртоносне респираторне инсуфицијенције приказан је хируршки третман -  трансплантација плућа .

Превенција

Преосетљиви пнеумонитис се може спречити избегавањем познатих иританса - заштитом дисајних путева од прашине током рада са респиратором.

Али у многим случајевима, ако антиген није откривен, спречавање респираторног контакта је проблематично.

Прогноза

Стадијум и тежина пнеумонитиса одређују његову прогнозу. Код благог акутног преосетљивог пнеумонитиса, функција плућа се најчешће обнавља након лечења. А хронични облик болести доводи до фиброзе, чија се завршна фаза може завршити тешком респираторном инсуфицијенцијом и, као резултат, смрћу (у готово 60% случајева).