Хемохроматоза

Хемохроматоза (пигментна цироза јетре , бронзани дијабетес) је наследна болест коју карактерише повећана апсорпција гвожђа у цревима и таложење у органима и ткивима пигмената који садрже гвожђе (углавном у облику хемосидерин) са развојем фиброзе. Поред наследне (идиопатске, примарне) хемохроматозе, постоји и секундарна, која се развија у позадини одређених болести.

Ова болест је први пут описана 1886. Године као бронзани дијабетес. Наследна хемохроматоза је аутосомно рецесивни метаболички поремећај у коме постоји повећана апсорпција гвожђа у цревима дуги низ година. У ткивима се акумулира вишак гвожђа, које може достићи 20-60 г. Ако се 5 мг гвожђа конзумираног храном дневно задржи у ткивима, биће потребно око 28 година да се акумулира 50 г.

[1], [2], [3]

Узроци хемохроматоза

Тренутно је доказана улога генетских фактора у развоју идиопатске хемохроматозе. Преваленца гена за наследну хемохроматозу (локализован је на кратком краку хромозома ВИ и уско је повезан са регионом антигена ХЛА система хистокомпатибилности) је 0,03-0,07% са учесталошћу хетерозиготности у европској популацији од око 10%. Хемохроматоза се развија у 3-5 случајева на 1000 носилаца гена наследне хемохроматозе и преноси се аутосомно рецесивно. Успостављена је веза између наследне хемохроматозе - урођеног ензимског дефекта који доводи до накупљања гвожђа у унутрашњим органима и антигена хистокомпатибилности система ХЛА -А3, Б7, Б14, А11.

Молекуларно генетски механизми хемохроматозе

Схелдон је у својој класичној монографији описао идиопатску хемохроматозу као урођени метаболички поремећај. Откриће генетске везе хемохроматозе са ХЛА антигенима омогућило је да се установи да се наслеђивање јавља на аутосомно рецесиван начин и да се ген налази на хромозому 6. Међу белом популацијом учесталост хомозиготности (болести) је 0,3%, учесталост хетерозиготног носача је 8-10%.

Генетска веза са ХЛА-А је стабилна, стопа рекомбинације је 0,01 (1%). Стога је у почетку био тражен дефектни ген који регулише апсорпцију гвожђа у подручју гена ХЛА-А, али тамо није пронађен. Методе молекуларне генетике омогућиле су добијање региона ДНК који се налазе ближе теломеру и откривање нових полиморфних маркера. Проучавање неравнотеже везе помоћу ових маркера показало је однос хемохроматозе са Д ₆ С ₁₀₅  и Д ₆ С ₁₂₆₀. Даље студије у овом смеру и анализа хаплотипова указују на то да се ген налази између Д ₆ С ₂₂₃₈  и Д ₆ С ₂₂₄₁, 3-4 мегабазе од ХЛА-А према теломери. Пажљивим претраживањем у региону од 250 килобаза које се налази између ових маркера откривен је нови ген, означен као ХЛА-Х. Мутација овог гена (Цис282Тир) јавља се у хромозомима пацијената са хемохроматозом у 85% случајева, док је у контролним хромозомима његова учесталост била 3%. 83% пацијената са хемохроматозом било је хомозиготно за ову мутацију.

Претпостављени ген хемохроматозе је хомологан ХЛА, и чини се да мутација утиче на функционално важан регион. Ипак, протеин кодиран овим геном остаје да се проучи, његову улогу у метаболизму гвожђа и на тај начин да се потврди да је овај ген ген за хемохроматозу. Раније је однос између ХЛА антигена и метаболизма гвожђа доказан само код мишева са недостатком бета ₂ -микроглобулина, код којих се гвожђе нагомилало у паренхимским органима по непознатом механизму.

Студије су показале да у око 50 % случајева хромозоми са дефектним геном који изазива хемохроматозу садрже исти скуп алела маркера између ХЛА-А и Д ₆ С1 ₂ 60, што се ретко налази код људи без хемохроматозе. Назван је генерички хаплотип. Верује се да је то хаплотип прве особе која је развила хемохроматозу и да садржи недавно описани мутирани ген. Поређење хаплотипа са степеном акумулације гвожђа показало је да је генерички хаплотип комбинован са већим вишком таложења гвожђа. Осим тога, резултати одређивања нивоа гвожђа указују на то да се хетерозиготи могу заштитити од недостатка гвожђа. Ово може обезбедити већи опстанак и објашњава зашто је хемохроматоза једна од најчешћих болести повезаних са једном мутацијом гена.

Пошто је хемохроматоза блиско повезана са ХЛА антигенима, њихово серотипирање је важно за рано (пре накупљања гвожђа) откривање хемохроматозе код браће и сестара пацијента. Међутим, у будућности ће анализа ове мутације гена за хемохроматозу заменити ову студију.

• Хетерозиготи

Четвртина хетерозигота показује благи пораст гвожђа у серуму, али нема накупљања вишка гвожђа нити оштећења ткива. Међутим, то се може догодити ако хетерозиготи пате и од других болести праћених поремећајима метаболизма гвожђа, на пример, хемолитичке анемије.

[4], [5], [6], [7]

Патогенеза

До данас нису идентификоване структурне абнормалности феритина или трансферина у наследној хемохроматози. Међутим, утврђено је кршење процеса блокирања рецептора трансферина у дуоденуму (али не и у јетри). Неисправан ген се налази на хромозому 6, што омогућава искључивање примарног дефекта у подјединицама феритина израженим генима који се налазе на хромозому 11 (подјединица Х) и 19 (подјединица Л), трансферину и његовом рецептору израженим генима на хромозому 3, и регулаторни протеин, чији је ген локализован на хромозому 9. Ако се докаже да је ген који се налази на хромозому 6 одговоран за настанак хемохроматозе, опис протеина који га кодира омогућиће нови поглед на регулацију метаболизам гвожђа.

Код идиопатске хемохроматозе, примарни функционални недостатак је дисрегулација уноса гвожђа ћелијама гастроинтестиналне слузокоже, што доводи до неограничене апсорпције гвожђа, праћено прекомерним таложењем пигмента хемосидерина који садржи гвожђе у јетри, панкреасу, срцу, тестисима и други органи (нема "ограничења апсорпције"). То узрокује смрт функционално активних елемената и развој склеротичног процеса. Постоје клинички симптоми цирозе јетре, дијабетес мелитуса, метаболичке кардиомиопатије.

Тело здраве особе садржи 3-4 г гвожђа, са хемохроматозом-20-60 г. То је због чињенице да се са хемохроматозом дневно апсорбује око 10 мг гвожђа, док је код здраве одрасле особе око 1,5 мг (максимално 2 мг). Тако се око 3 г вишка гвожђа акумулира у телу пацијента са хемохроматозом годишње. Зато се главни клинички знаци хемохроматозе јављају отприлике 7-10 година након почетка болести.

Секундарна хемохроматоза најчешће се развија са цирозом јетре, злоупотребом алкохола и неадекватном исхраном протеинима.

Код цирозе јетре смањује се синтеза трансферина, који везује гвожђе у крви и испоручује га у коштану срж (за еритропоезу), у ткива (за активност ензима за дисање ткива) и у складиште гвожђа. Са недостатком трансферина, долази до акумулације гвожђа које се не користи за метаболизам. Осим тога, са цирозом јетре, синтеза феритина, који је облик депоа гвожђа, је поремећена.

Злоупотреба алкохола доводи до повећане апсорпције гвожђа у цревима, што доприноси бржем наступу симптома наследне хемохроматозе или оштећења јетре и развоју секундарног облика болести.

Присуство анастомоза у порталном систему појачава таложење гвожђа у јетри.

У случају ватросталне (сидероакристичке) анемије и велике таласемије, апсорбовано гвожђе се не користи, испоставило се да је прекомерно и депонује се у јетри, миокарду и другим органима и ткивима.

Патоморфологија хемохроматозе

Где год се таложи гвожђе, оно покреће ткивну реакцију у облику фиброзе.

У  јетри  се у раним фазама може уочити само фиброза порталних зона са таложењем гвожђа у перипорталним хепатоцитима и, у мањој мери, у Купфферовим ћелијама. Затим влакнасте преграде окружују групе лобула и чворова неправилног облика (слика која подсећа  на божиков лист). Архитектоника јетре је делимично очувана, иако се као резултат тога развија цироза великог чвора. Масне промене су некарактеристичне, садржај гликогена у хепатоцитима је нормалан.

Пацијенти са цирозом јетре са подручјима без гвожђа имају повећан ризик од развоја хепатоцелуларног карцинома.

У  панкреасу  се откривају фиброза и дегенерација паренхима са наслагама гвожђа у ацинарним ћелијама, макрофагима, Лангерхансовим острвцима и у влакнастом ткиву.

Изражене промене развијају се у срчаном мишићу  ,  у чијим влакнима постоје акумулације пигмента који садржи гвожђе. Дегенерација влакана је неуобичајена и често се примећује отврднуће коронарних артерија.

Наслаге гвожђа се не могу открити у слезини, коштаној сржи и дуоденалном епителу. Обично га нема  у мозгу  и  нервном ткиву.

Атрофија епидермиса може изазвати значајно стањивање  коже. Фоликули длаке и лојне жлезде нису изражени. Карактеристично је повећање садржаја меланина у базалном слоју. У епидермису гвожђе обично нема, али се налази у његовим дубоким слојевима, посебно у базалном.

Таложење гвожђа и фиброза се налазе  у ендокриним жлездама,  укључујући надбубрежни кортекс, предњу хипофизу и штитну жлезду.

Јаја су мале и меке текстуре. Они показују атрофију ембрионалног епитела без таложења гвожђа, интерстицијалну фиброзу, а гвожђе се налази у зидовима капилара.

• Веза са алкохолизмом

Алкохолизам се често јавља код пацијената са клиничким манифестацијама хемохроматозе, али ретко код рођака са асимптоматским током болести. Злоупотреба алкохола може убрзати накупљање гвожђа код особа са генетском предиспозицијом за хемохроматозу. Код пацијената са хемохроматозом, конзумирање алкохола погоршава оштећење јетре. У експерименту са алкохолним оштећењем јетре, додатак гвожђа у храну довео је до цирозе.

Симптоми хемохроматоза

Углавном мушкарци пате од хемохроматозе (однос мушкараца и жена је 20: 1), детаљни симптоми хемохроматозе појављују се у доби од 40-60 година. Мања учесталост болести код жена је због чињенице да жене губе гвожђе кроз менструалну крв у року од 25-35 година. Вишак гвожђа код жена се уклања током менструације и трудноће. Код жена са хемохроматозом, менструација обично (али не увек) изостаје или је оскудна, или постоји историја хистеректомије или продужена (током много година) постменопауза. Описана су запажања породичне хемохроматозе, у којима је менструација трајала код 2 жене које припадају различитим генерацијама. Описана је и породична јувенилна хемохроматоза. Код мушкараца, симптоми хемохроматозе се јављају у млађем добу него код жена.

Хемохроматоза се ретко дијагностикује код пацијената млађих од 20 година, најчешће се открива у доби од 40 до 60 година. Код деце, болест хемохроматоза је акутнија и манифестује се пигментацијом коже, ендокриним поремећајима и оштећењем срца.

Класични симптоми хемохроматозе: летаргија, апатија, пигментација коже, повећана јетра, смањена сексуална активност, губитак косе у подручјима секундарног раста косе, често дијабетес мелитус.

Могућност хемохроматозе треба размотрити у свим случајевима асимптоматске хепатомегалије код мушкараца са практично нормалним биохемијским параметрима функције јетре. С обзиром на високу учесталост хетерозигота у популацији, верујемо да се болест развија чешће него што се дијагностикује. Од тренутка када се појаве први симптоми до постављања дијагнозе, просечно прође 5-8 година.

Главни симптоми хемохроматозе:

1. Пигментација коже (мелазма) се примећује код 52-94% пацијената. То је узроковано таложењем пигмената без гвожђа (меланин, липофусцин) и хемосидерина у епидермису. Озбиљност пигментације зависи од трајања болести. Кожа има задимљену, бронзану, сивкасту боју, најуочљивију на отвореним деловима тела (лице, руке), на претходно пигментираним подручјима, у пазуху, у гениталном подручју.
2. Повећана јетра  се примећује код 97% пацијената у узнапредовалој фази болести, јетра је густа, често болна.

У 37% случајева примећују се болови у трбуху, обично тупи, праћени боловима у јетри. Међутим, бол је понекад толико интензиван да симулира оштар трбух и може се срушити и довести до изненадне смрти. Механизам ових клиничких манифестација није јасан. Одређена улога приписује се ослобађању феритина из јетре, који има вазоактивна својства.

Знаци хепатоцелуларног затајења обично су одсутни, а асцитес је реткост. Слезина се може палпирати, али ретко достиже значајну величину. Крварење из проширених вена једњака није уобичајено.

Примарни рак јетре развија се  код  15-30% пацијената са цирозом. Може се дијагностиковати при првим клиничким манифестацијама болести, нарочито код старијих пацијената. Треба посумњати када се стање пацијента погорша, праћено брзим повећањем јетре, боловима у трбуху и асцитесом. Могуће повећање нивоа алфа-фетопротеина у серуму

4. Ендокрини поремећаји.

Приближно две трећине пацијената развија клиничке манифестације дијабетеса, које могу бити компликоване нефропатијом, неуропатијом, периферним васкуларним обољењима и пролиферативном ретинопатијом. Код неких пацијената дијабетес се лако лечи; код других чак и велике дозе инсулина немају ефекта. Развој дијабетеса може се подстаћи наследном предиспозицијом, цирозом јетре, што доводи до поремећаја толеранције глукозе, директним оштећењем панкреаса наслагама гвожђа.

Код око две трећине пацијената постоји дисфункција хипофизе различите тежине. Може бити узроковано таложењем гвожђа у предњој хипофизи и не зависи од тежине оштећења јетре или степена поремећаја метаболизма гвожђа. Селективно се утиче на ћелије које производе гонадотропне хормоне, што се манифестује смањењем базалног нивоа пролактина и лутеинизирајућег хормона у серуму и смањеним одговором на примену уноса тиро- и гонадотропина и кломифена. Недостатак гонадотропне функције хипофизе доводи до атрофије тестиса, импотенције, губитка либида, атрофије коже и опадања косе у подручјима секундарног раста косе. Ниво тестостерона са увођењем гонадотропина се повећава, што указује на очувану осетљивост тестиса на ове хормоне.

Мање је уобичајен панхипопитуитаризам са хипотиреозом и адреналном инсуфицијенцијом.

5. Отказивање срца.

Кардиомиопатију  прати повећање срца, поремећаји ритма и постепени развој срчане инсуфицијенције отпорне на лечење срчаним гликозидима. 35% пацијената са хемохроматозом умире од конгестивне срчане инсуфицијенције.

Промене на ЕКГ -у у време постављања дијагнозе примећене су код 88% пацијената са наследном хемохроматозом. Понекад се болест, нарочито код младих пацијената, може прво манифестовати као знаци срчане инсуфицијенције. Оштећење срца карактерише прогресивно затајење десних делова, поремећај ритма и понекад доводи до изненадне смрти. Може личити на констриктивни перикардитис или кардиомиопатију. Срце је често сферично. "Гвоздено срце" је слабо срце.

Дисфункција срца углавном је повезана са таложењем гвожђа у миокарду и проводном систему.

6. Синдром метаболичке малапсорпције  узрокован је дисфункцијом танког црева и панкреаса због таложења пигмента који садржи гвожђе у овим органима.
7. Артропатија

Приближно две трећине пацијената развије карактеристичну артропатију која погађа метакарпофалангеалне зглобове. Зглобови кука и зглоба такође могу бити захваћени. Артропатија може бити прва манифестација хемохроматозе и узрокована је акутним синовитисом узрокованим таложењем кристала калцијум пирофосфата. Рентгенски преглед открива слику хипертрофичног остеоартритиса, хондрокалцинозе менискуса и зглобне хрскавице.

Симптоми хемохроматозе могу се манифестовати дуго (15 година или више), са развојем цирозе јетре, очекивани животни век не прелази 10 година. Са секундарном хемохроматозом, животни век је краћи.

[8], [9], [10], [11]

Обрасци

1. Наследна (идиопатска, примарна) хемохроматоза.
2. Секундарна хемохроматоза, облика:
   1. Пост-трансфузија (за хроничну анемију, у чијем се лечењу дуго користе трансфузије крви).
   2. Прехрамбени (хемохроматоза афричког племена Банту због прекомерног уноса гвожђа храном и водом; алкохолна цироза јетре; вероватно Кашин-Бекова болест итд.).
   3. Метаболички (кршење метаболизма гвожђа у средњој Б-таласемији, код пацијената са цирозом јетре са развојем или наметањем портокавалне анастомозе, са зачепљењем канала панкреаса, кожном порфиријом итд.).
   4. Мешовито порекло (велика таласемија, неки типови дисеригропоетске анемије - ватростална гвожђа, сидероакрестична, сидеробластична).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Дијагностика хемохроматоза

• Лабораторијски подаци за хемохроматозу

1. Комплетна крвна слика: знаци анемије (не код свих пацијената), повећана ЕСР.
2. Општа анализа урина: могућа је умерена протеинурија, уробилинурија, глукозурија; излучивање гвожђа урином се повећава на 10-20 мг дневно (норма је до 2 мг / дан).
3. Биохемијски тест крви: ниво гвожђа у серуму је већи од 37 μмол / Л, феритин у серуму је већи од 200 μмол / Л, проценат засићења трансферина гвожђем је већи од 50%, повећање АЛТ, гама глобулина, тест тимола, поремећена толеранција глукозе или хипергликемија.
4. Смањење нивоа 11-ОЦС, 17-ОЦС у крви, натријума, хлорида, хидрокортизона, смањење дневног излучивања 17-ОЦС, 17-КС у урину, смањење нивоа полних хормона у крви и урину.
5. Стернална пункција: пунктат има висок садржај гвожђа.
6. У биопсијама коже - прекомерно таложење меланина, у биопсијама јетре - таложење хемосидерина, липофусцина, слика микронодуларне цирозе јетре. Према подацима истраживања, садржај гвожђа у јетри код примарне хемохроматозе се повећава скоро 40 пута у односу на норму, а за 3-5 пута код секундарне хемохроматозе.
7. Десферал тест - заснован на способности десферала да веже гвожђе феритин и хемосидерин и уклони их из тела. Тест се сматра позитивним ако се након интрамускуларне примене 0,5-1 г десферала дневно, више од 2 мг гвожђа излучи урином.
8. Серум Ф ерритин

Феритин је главни ћелијски протеин који складишти гвожђе. Нормално, феритин у серуму садржи мале количине гвожђа, а његова функција је непозната. Његова концентрација је пропорционална залихама гвожђа у телу. Међутим, он има дијагностичку вредност само са некомпликованим вишком гвожђа и не дозвољава поуздано дијагностиковање предциротичне фазе хемохроматозе. Нормалне вредности не искључују вишак акумулације гвожђа. Овај индикатор се може користити за праћење ефикасности лечења.

Са тешком некрозом хепатоцита, ниво феритина у серуму се повећава због ослобађања из ћелија јетре. Осим тога, код неких врста рака примећују се високи нивои феритина у серуму.

9. Пункција биопсије јетре

Биопсија јетре пункцијом је најбоља метода за потврђивање дијагнозе, а такође вам омогућава да одредите тежину фиброзе или цирозе јетре и степен акумулације гвожђа. Количина гвожђа у узорку биопсије корелира са укупним складиштењем гвожђа у телу. Биопсија пункције може бити тешка са густом фиброзираном јетром, али ако се добије биопсија, може открити карактеристичну пигментну цирозу.

Одсеци јетре су обојени Перлс реагенсом. Степен акумулације гвожђа се процењује визуелно (од 0 до 4+) у зависности од процента обојених паренхимских ћелија (0-100%). Количина гвожђа се такође одређује хемијским методама. Ако нема свежег узорка, можете прегледати ткиво уграђено у парафински блок. Познавајући садржај гвожђа (у микрограмима или микромолима на 1 г суве тежине), израчунава се хепатични индекс гвожђа (садржај гвожђа у микромолима на 1 г суве тежине, подељен са узрастом у циљевима). Код пацијената са хемохроматозом, садржај гвожђа у јетри зависи од старости. Показано је да хепатични индекс гвожђа омогућава разликовање хомозигота (индекс изнад 1,9) од хетерозигота (индекс испод 1,5) и пацијената са алкохолном болешћу јетре. И хетерозиготи и пацијенти са алкохолном болешћу јетре могу доживети повећање нивоа феритина и / или проценат ситости.

У одсуству друге патологије (на пример, преоптерећење гвожђем изазвано трансфузијом крви, алкохолизам, вирусни хепатитис Ц, болести крви), умерена и тешка сидероза (од 3+ до 4+) указује на наследну хемохроматозу. Да би се потврдила дијагноза, количина гвожђа се одређује хемијским методама и хепатичним индексом гвожђа. Са благом сидерозом (од 1+ до 2+) или присуством било које пратеће болести (алкохолизам, вирусни хепатитис Ц), како би се искључила наследна хемохроматоза, потребно је одредити хепатични индекс гвожђа.

Међутим, код пацијената са преоптерећењем гвожђем изазваним трансфузијом крви, овај индекс нема дијагностичку вредност.

Биопсија јетре није потребна за праћење недостатка гвожђа током лечења. Довољно је одредити параметре метаболизма гвожђа у серуму.

• Инструментални подаци

1. Ултразвучно и радиоизотопско скенирање: повећање јетре, панкреаса, дифузне промене у њима, спленомегалија.
2. ФЕГДС: са развојем цирозе јетре откривају се проширене вене једњака и желуца.
3. Ехокардиографија: повећање величине срца, смањење контрактилне функције миокарда.
4. ЕКГ: дифузне промене у миокарду (смањени Т талас, СТ интервал), продужење КТ интервала, поремећаји срчаног ритма.
5. Са рачунарском томографијом емисије са једним фотоном (ЦТ), степен слабљења сигнала у јетри корелира са нивоом феритина у серуму, али овај метод испитивања не открива преоптерећење јетре гвожђем у случајевима када је њен садржај мањи од 5 пута више од норме (40% пацијената).

Тачност одређивања значајно се побољшава ЦТ -ом користећи два нивоа енергије.

Гвожђе, које је природни парамагнетни контрастни агенс, може се открити снимањем магнетном резонанцом. Код преоптерећења гвожђем време опуштања се значајно смањује при испитивању у режиму Т2.

Иако ЦТ и МРИ могу открити значајно преоптерећење гвожђем, не одређују тачно његову концентрацију у јетри.

Диференцијална дијагноза

Код цирозе која није повезана са наследном хемохроматозом (на пример, алкохолна болест јетре и вирусни хепатитис Ц), нивои гвожђа и феритина у серуму и засићење трансферина гвожђем могу се понекад повећати. Клиничка слика такође не дозвољава увек постављање дијагнозе, јер се често налази комбинација дијабетес мелитуса са цирозом јетре и пацијенти са цирозом могу доживети импотенцију, смањење длакавости и пигментацију коже. Међутим, код хемохроматозе, манифестације отказивања ћелија јетре су обично минималне. Све сумње се решавају биопсијом јетре. Иако алкохоличари често (57%) имају сидерозу јетре, она је ретко значајна (7%). Одређивање хепатичног индекса гвожђа омогућава разликовање наследне хемохроматозе (код које је индекс већи од 1,9) и других узрока прекомерне акумулације гвожђа у јетри.

Третман хемохроматоза

Гвожђе се може уклонити крвљу; истовремено се из резерви ткива уклања до 130 мг дневно. Регенерација крви се јавља изузетно брзо, синтеза хемоглобина се убрзава 6-7 пута у поређењу са нормом. Потребно је уклонити велике количине крви, будући да се из 250 мл крви излучује само 250 мг гвожђа, а ткива садрже 200 пута више. У зависности од оригиналне залихе, потребно је уклонити 7 до 45 г гвожђа. Пуштање крви од 500 мл врши се једном недељно, а уз сагласност пацијента - 2 пута недељно док се нивои гвожђа и феритина у серуму, као и степен засићења трансферина гвожђем, не смање до доње границе норме. Показало се да је просечан животни век пацијената који су лечени пуштањем крви био знатно дужи од оног код пацијената који нису испуштали крв, и износио је 8,2 односно 4,9 година, односно морталитет преко 5 година - 11 и 67%, респективно. Крвопролиће помаже побољшању благостања и повећању телесне тежине. Смањује пигментацију и хепатоспленомегалију. Биохемијски показатељи функције јетре су побољшани. Неки људи добијају бољи третман за дијабетес. Ток артропатије се не мења. Озбиљност срчане инсуфицијенције може се смањити. Ако се болест код мушкараца дијагностикује пре 40 година, флеботомија може довести до слабљења манифестација хипогонадизма. Описана су 2 запажања, када су пацијенти са хемохроматозом са поновљеним биопсијама током лечења открили обрнути развој цирозе. Ово се, очигледно, објашњава врстом фиброзе у хемохроматози, код које је очувана архитектоника јетре.

Брзина накупљања гвожђа варира од 1,4 до 4,8 мг / дан, стога је, након нормализације нивоа гвожђа, да би се спречило његово накупљање, потребно извршити крвопролиће свака 3 месеца са уклањањем 500 мл крви. Немогуће је пронаћи дијету са мало гвожђа.

Атрофија гонада може се лечити интрамускуларном заменом препарата тестостерона дугог деловања. Ињекције хуманог корионског гонадотропина могу повећати волумен тестиса и број сперматозоида.

За лечење дијабетеса, поред дијете, ако је потребно, прописује се и инсулин. Код неких пацијената дијабетес није подложан корекцији.

Компликације из срца не реагују добро на конвенционални третман, али се могу преокренути крварењем.

• Трансплантација јетре

Стопа преживљавања након трансплантације јетре са наследном хемохроматозом је нижа него код других болести (53% наспрам 81% након 25 месеци). Ниже преживљавање повезано је са срчаним компликацијама и сепсом, истичући важност ране дијагнозе и лечења.

Приликом посматрања пацијената са хемохроматозом који су подвргнути здравој трансплантацији јетре и пацијената са другим патологијама којима је трансплантација јетре извршена од донатора са недијагностикованом хемохроматозом, није било могуће установити да ли је јетра место метаболичког дефекта.

• Преглед рођака ради раног откривања хемохроматозе

За рано лечење (пре него што дође до оштећења ткива) важно је испитати ужу породицу пацијента, посебно браћу и сестре. Нормални нивои гвожђа и серумског феритина и засићење трансферина одговарају нормалним залихама гвожђа. Скрининг тест за хемохроматозу, заснован на комбинацији повећане засићености трансферина (више од 50%) и нивоа феритина у серуму (више од 200 μг / Л код мушкараца и 150 μг / Л код жена), има осетљивост 94 %, а специфичност једнака 86%. Ако повишене вредности барем једног од ових показатеља потрају дуже време, указује се биопсија јетре уз одређивање садржаја и хепатичног индекса гвожђа. Када се дијагноза хемохроматозе (хомозиготност) потврди код сродника, она се мора лечити пуштањем крви чак и у одсуству симптома.

Болест се може открити и упоређивањем ХЛА-А серотипа сродника и пацијента. Браћа и сестре пацијента који имају исти серотип са њим имају повећан ризик од развоја хемохроматозе. У не тако далекој будућности биће могуће извршити анализу мутација уместо ХЛА куцања. Хетерозиготи не развијају прогресивно преоптерећење гвожђем.

Ризик од развоја хемохроматозе код пацијентове деце је мали, јер је вероватноћа да ће други родитељ бити хетерозигот (носилац) приближно 1:10. Међутим, за рано откривање преоптерећења гвожђем код свих адолесцената, потребно је измерити ниво гвожђа и феритина у серуму и степен засићења трансферина гвожђем. Када се неисправан ген одговоран за развој хемохроматозе тачно идентификује, биће могуће дијагностиковати болест помоћу анализе мутације.

• Масовна анкета

Показало се да је масовно одређивање степена засићења трансферина гвожђем код представника кавкаске расе ради идентификације пацијената са наследном хемохроматозом економски исплативо. Оправдано је и узорковање становништва. Међу пацијентима примљеним на реуматолошку клинику наследна хемохроматоза је нађена у 1,5%. Још један позитиван аспект студије била је идентификација недостатка гвожђа у 15% пацијената.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Прогноза

Прогнозу хемохроматозе у великој мери одређује степен и трајање преоптерећења гвожђем. Због тога је неопходна рана дијагноза и лечење.

Болест не утиче на очекивани животни век ако се лечење започне у пред-циротичној фази, пре почетка дијабетеса и ако се нормалним нивоом гвожђа одржава крвопролићем. Ово је важно узети у обзир приликом осигурања живота таквих пацијената.

Затајење срца погоршава прогнозу, а нездрављени пацијенти са овом компликацијом ретко живе дуже од годину дана. Терминални знак код таквих пацијената ретко је отказивање јетре или крварење из проширених вена једњака.

Прогноза код пацијената са хемохроматозом је боља него код пацијената са алкохолном цирозом који су престали да пију алкохол. Међутим, озбиљност болести код пацијената са хемохроматозом значајно се погоршава ако злоупотребљавају алкохол.

Ризик од развоја хепатоцелуларног карцинома код пацијената са хемохроматозом у присуству цирозе јетре повећава се за око 200 пута и не смањује се када се гвожђе излучи из тела. Код малог процента пацијената са хемохроматозом (око 15%) хепатоцелуларни карцином се развија у одсуству цирозе, тј. Са учесталошћу сличном учесталости хепатоцелуларног карцинома због других узрока.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]