Контрактура тетива

Проблеми који утичу на мишићно-скелетни систем и везивна ткива укључују затезање или контрактуру тетива, стање у којем снопови влакнастог ткива који повезују мишић са костима, који преносе мишићну силу на кости и зглобове, губе еластичност и чврстину, ограничавајући кретање зглобова.

Епидемиологија

Генерално, статистика о контрактурама зглобова и тетива је ограничена. Према неким подацима, контрактуре се развијају у 30-54% случајева код пацијената са тешким опекотинама. Учесталост тендогених контрактура код церебралне парализе процењује се да је упорна 36-42%.

Глобална преваленција Дупуитренове контрактуре је 8,2%. Због значајног броја случајева у мушкој популацији Северне Европе, назива се Викиншка болест: у скандинавским земљама преваленција ове болести је 3,2-36%, у Великој Британији - 8-30%, у Белгији -32 %, у Холандији -22%. У САД - не више од 4%, али ово је око 15 милиона људи.

Стручњаци примећују да скоро половина пацијената са Дупуитреновом контрактуром има и Ледерхозенову контрактуру, која утиче на тетиве стопала.

Повреде Ахилове тетиве чине скоро 50% спортских повреда. Тетива палца је најчешће повређена тетива код повреда шаке.

Узроци од контрактура тетива

Контрактура тетиве или њене синовијалне овојнице најчешће се налази у зглобу, шакама и стопалима. Главни узроци укључују присуство посттрауматских ожиљака који су резултат механичког оштећења тетиве (кидање или руптура) или опекотина; деформације зглобних и ванзглобних структура мишићно-скелетног система, нпр. деформитет стопала код системских обољења ; продужена непокретност или имобилизација удова; и одређене болести.

Дакле, контрактура може бити последица запаљења тетива , њихових овојница и/или синовијалних овојница; професионални епикондилитис ; разне врсте ентезопатија - патолошки процеси у ентезама (тачке везивања периартикуларних тетива на кости).

Код церебралне парализе мишићи и тетиве доњих удова се временом могу скрати, што доводи до ортопедске компликације спастичности мишића и контрактура. [1], [2]Вишеструке тендогене контрактуре (тендо на латинском - тендо) и парезе свих удова су карактеристичне за Цхарцот-Марие-Тоотх болест (Кс-везани тип И). [3],[4]

Поред тога, ретракцију тетиве и флексијску контрактуру прате урођене (због генетских мутација) мишићне дистрофије, које укључују Дуцхеннеову миодистрофију , [5]Емери-Дреифусову дистрофију и Ерб-Ротх дистрофију удова-појаса која се манифестује у адолесценцији .

Ретко стање као што је конгенитална поохилодерма (Ротхмунд-Тхомсонов синдром) са контрактурама тетива (често погађају глежњеве и стопала), миопатија, абнормалности пигментације коже и фиброзне лезије плућног ткива такође се могу развити у раном узрасту.

Фактори ризика

Уочени фактори ризика за контрактуре тетива укључују:

• Прекомерни физички напори (често професионални) и повреде. За више информација погледајте. - Професионалне болести спортиста ;
• болести зглобова различите етиологије;
• Недовољан развој мишића екстремитета или поремећај мишићног тонуса ;
• Наследне или стечене метаболичке болести;
• хронична болест јетре;
• дијабетес;
• продужена конзумација алкохола.

Скраћивање тетива се примећује код пацијената са повредама шаке и развојем синдрома акутног компартмента, синдрома посттрауматске интрафасцијалне хипертензије. што доводи до флексијске контрактуре шаке и прстију.

Клиничари су приметили да је већа вероватноћа да ће се Дупуитренова контрактура - контрактура тетиве на длану, контрактура палмарне апонеурозе или палмарна фиброматоза - развити у присуству дијабетеса и епилепсије.

Иначе, ортопеди кажу да зависност жена од ципела са високом потпетицом доводи у опасност од контрактуре Ахилове тетиве.

Патогенеза

До данас су највише проучавани механизам зарастања тетива код повреда тетива и патогенеза настанка ожиљака на њима, који се сматрају једним од кључних етиолошких фактора тендогених контрактура.

Основу тетива чине влакна екстрацелуларног матриксног протеина - фибриларног колагена типа И (основни) и типа ИИИ, који су комбиновани у снопове (главне структурне јединице тетиве), од којих је сваки прекривен слојем везивног ткиво - ендотенон. Цела тетива је такође окружена танким везивним омотачем - епитеноном. Између колагенских снопова налазе се вретенасте ћелије - теноцити и овоидни тенобласти, односно фибробласти тетива.

Након прве, инфламаторне фазе, почиње фаза повећане васкуларизације – да се негују зарастајућа ткива, а затим следи фибропластични стадијум. Његова суштина лежи у миграцији од епитенона до места оштећења тенобласта активнијих у ремоделирању екстрацелуларног матрикса - са повећаном производњом колагена типа ИИИ (способног да формира брзе унакрсне везе). Пораст колагена типа ИИИ, како су студије показале, не враћа првобитна механичка својства ткива, што резултира дебљом и чвршћом, а често и краћом тетивом, што изазива контрактуру.

Код ентезопатија, као што су тендинитис или тендовагинитис, не постоје само патолошке промене у структури колагених влакана ентезе, већ и задебљање тетиве на месту њене фиксације за кост.

У Дупуитреновој контрактури захваћен је слој влакнастог ткива који лежи испод коже длана и прстију: у почетку се згусне, а временом се скупља, због чега се прсти повлаче уз површину длана.

Механизам развоја посттрауматског компартмент синдрома објашњава се чињеницом да је експанзија запремине едематозног ткива ограничена мишићном фасцијом и површинама костију, а то доводи до повећаног притиска унутар фасцијалног простора. Као резултат, долази до локалног смањења снабдевања крвљу, изазивајући исхемију трауматизованих ткива, реакција на коју је формирање ожиљка и прираслица мишића-тетива - уз развој контрактура.

Симптоми од контрактура тетива

Поред тога што отежава или онемогућава нормално кретање зглобова, контрактура тетива може изазвати симптоме као што су бол и физички деформитети као што су савијени прсти на руци (ако је контрактура флексија).

На пример, контрактура Леддерхосе тетиве (етиолошки повезана са плантарном фиброматозом) не почиње да се манифестује одмах, али након што фиброзни чворови у медијалном делу плантарне фасције почињу да се размножавају са формирањем потеза, чинећи површину табана квргавом. Затим се јављају потешкоће у испружању прстију (у савијеном су положају), болови у стопалу и скочном зглобу, затезање коже, парестезије, упорне промене у ходу.[6]

Први знаци тендогене контрактуре стопала код мишићних дистрофија јављају се у различито време и на различите начине. На пример, код Дуцхеннеове миодистрофије, деца имају касни почетак самосталног ходања, ходања на прстима - без постизања пода петом; трчање и скакање су понекад немогући, а падови су чести.

Контрактура Ахилове тетиве ограничава дорсифлексију скочног зглоба у неутралан или положај става (дефинисан као еквинус), а постоји и валгус (спољашња) девијација задњег стопала са израженијом дорсифлексијом. Конгенитална контрактура Ахилове тетиве такође доводи до ходања на прстима, а карактеристичан образац хода је повећана плантарна флексија скочног зглоба и колена на крају корака, али смањена флексија оба колена при почетном замаху.[7]

Контракција тетива шаке у случајевима стенозирајућег или нодуларног теносиновитиса (теновагинитиса), који се назива синдром шкљоцања прста, праћена је шкљоцањем при савијању и пружању прста, нелагодношћу или болом при померању прстију, укоченошћу прстију (нарочито ујутру) и тешкоће у кретању. Може бити захваћено више од једног прста истовремено и обе руке могу бити захваћене.[8]

Ако процес захвата само тетиве мишића екстензора и мишића повлачења палца, он има своје име, де Кервенова болест или синдром, код којих су покрети палца отежани и изазивају бол.

Готово сви домаћи и страни ортопеди повезују контрактуру тетива на длану са споро прогресивном Дупуитреновом контрактуром, при којој се на длану може појавити један или више малих туберкула (чворића), затим се кожа на длану задебља и постаје квргава, а поткожно ткиво се затеже., повлачећи прсте (чешће мали и прстењак) на длан тако да се не могу исправити. Ова контрактура се може јавити на обе руке, иако је једна рука обично теже погођена.

Компликације и посљедице

Главне компликације и последице контрактуре тетива су: ограничење обима покрета и функције одређеног дела тела, нелагодност и бол, као и физички деформитети, нпр. савијени прсти, неправилан положај стопала и ногу итд. бити искључени.

Дијагностика од контрактура тетива

Дијагноза почиње евидентирањем притужби пацијента, узимањем анамнезе и прегледом са одређивањем активног обима покрета (гонометрија) и испитивањем тетивних рефлекса.

Узимају се општи и биохемијски тестови крви, реуматоидни фактор, Ц-реактивни протеин, нивои мишићних ензима (креатин фосфокиназа итд.).

Ради се инструментална дијагностика: рендгенски или ЦТ снимци зглобова, ултразвук тетива и мишића, електромиографија иглом .

Задатак диференцијалне дијагнозе је да искључи контрактуру и спастичност мишића, урођену зглобну контрактуру (артрогрипозу), а код старијих пацијената и контрактуре зглобова код различитих врста деменције.

Третман од контрактура тетива

Лечење тендогених контрактура може бити конзервативно и хируршко: све зависи од њихове тежине и трајања.

Када су присутни бол и упала, главни лекови су нестероидни антиинфламаторни лекови: Ибупрофен , Напроксен ( Налгесин ) и други.

У већини случајева, ињекције хидрокортизона близу или у омотач тетива имају позитиван ефекат. Али код пацијената са дијабетесом, ињекције стероида су мање ефикасне.

Могу се прописати ињекције у контрактурно подручје колализина (клостридиопептидаза А, Ксиафлек) који садржи ензим колагеназу, као и лидазу или лонгидазу - са ензимом хијалуронидазом, који разграђује гликозаминогликане. Ови лекови се не користе у трудноћи и раку; нежељени ефекти могу бити генерализована слабост, главобоља и вртоглавица, мрзлица и грозница, бол и црвенило коже на месту ињекције (које се даје на истом месту - једном месечно). Такође постоји ризик од аутоимуне реакције на ове ензиме.

У почетним стадијумима Дупуитренове контрактуре или Ледерхозенове контрактуре, Цонтратубек гел се може применити споља, такође треба изводити вежбе масаже и истезања које могу успорити њено напредовање; у каснијим фазама могу се користити ињекције горе наведених лекова.

Удвајање ортозом се користи за опуштање тетиве и фиксирање у истегнутом положају.

Код контрактура тетива прстију шаке изазваних формирањем ожиљака, примењује се постепено истезање ткива тетива спољном фиксацијом помоћу компресионо-дистракционих уређаја (слично Елизаровом апарату). Након њиховог уклањања, прописана је физикална терапија и физиотерапеутски третман: електрофореза или ултрафонофореза са хидрокортизоном, пулсна магнетна терапија итд.

Хируршко лечење је потребно да би се обновио пуни опсег покрета - ако истезање тетиве уз терапију вежбањем и физикалну терапију не помаже у спречавању погоршања контрактуре. Током операције, која се назива тенотомија, задебљана тетива се одваја кроз рез; ожиљак тетиве такође може бити изрезан. За побољшање функције скочног зглоба користи се трансфер тетива или артродеза.

Најчешћи захвати контрактура код деце са церебралном парализом су тенотомија и калемљење или продужавање тетива (које се препоручује у узрасту од 6-10 година).

Лечење тендогених контрактура стопала услед компартмент синдрома зависи од тежине. У благим случајевима довољна је шина; у тежим случајевима лечење је хируршко: декомпресиона фасциотомија, продужавање мишићно-тендинозних структура или тенотомија.

Нема доказа да ће биљни третман помоћи да се отарасите контрактуре тетива или да је барем смањите. Ипак, саветује се да се од семена шљунка (Ецхинопс ритро) праве облоге и трљају прсти, дланови и стопала алкохолним тинктурама уз додатак корена рена (ренданог), али се такви народни лекови користе искључиво за упалне болести зглобова., плекситис, остеохондроза и ишијас.

Превенција

Превенција тендогених контрактура услед кидања/руптуре тетиве или опекотина је превенција повреда и опекотина. Иначе, ако дође до повреде, један од начина за спречавање контрактура је ношење завоја (ортозе) неколико сати сваког дана или чак током спавања – да се тетива пасивно истегне, држећи је лабавом. Ово важи и за опекотине.

Прогноза

Према речима стручњака, већина контрактура се може преокренути ако се открије пре него што је зглоб потпуно имобилисан. Али прогноза може бити лоша ако се не лече, јер такве контрактуре могу довести до деформитета стопала или шаке, парализе и сензорне неуропатије.