Натриуретски пептиди у крви

Натриуретски пептиди играју важну улогу у регулацији запремине натријума и воде. Први који је откривен био је атријални натриуретски пептид (АНП), или атријални натриуретски пептид типа А. Атријални натриуретски пептид је пептид који се састоји од 28 аминокиселинских остатака, синтетише се и складишти као прохормон (126 аминокиселинских остатака) у кардиоцитима десне и леве преткоморе (у знатно мањој мери у коморама срца), лучи се као неактивни димер, који се у крвној плазми претвара у активни мономер. Главни фактори који регулишу секрецију атријалног натриуретског пептида су повећан волумен циркулишуће крви и повећан централни венски притисак. Међу осталим регулаторним факторима, потребно је напоменути висок крвни притисак, повећану осмоларност плазме, убрзан рад срца и повећану концентрацију катехоламина у крви. Глукокортикостероиди такође повећавају синтезу атријалног натриуретског пептида утицајем на ген атријалног натриуретског пептида. Примарна мета атријалног натриуретског пептида су бубрези, али он делује и на периферне артерије. У бубрезима, атријални натриуретски пептид повећава интрагломеруларни притисак, тј. повећава притисак филтрације. Сам атријални натриуретски пептид је способан да појача филтрацију, чак и ако се интрагломеруларни притисак не промени. То доводи до повећаног излучивања натријума (натриурезе) заједно са већом количином примарног урина. Повећање излучивања натријума је додатно узроковано супресијом секреције ренина атријалним натриуретским пептидом помоћу јукстагломеруларног апарата. Инхибиција система ренин-ангиотензин-алдостерон подстиче повећано излучивање натријума и периферну вазодилатацију. Поред тога, излучивање натријума је појачано директним дејством атријалног натриуретског пептида на проксимални тубул нефрона и индиректном инхибицијом синтезе и секреције алдостерона. Коначно, атријални натриуретски пептид инхибира секрецију атријалног натриуретског пептида из задњег режња хипофизе. Сви ови механизми на крају служе за враћање повећане запремине натријума и воде у телу у нормалу и за смањење крвног притиска. Фактори који активирају атријални натриуретски пептид су супротни онима који стимулишу стварање ангиотензина II.

Плазма мембрана циљних ћелија садржи рецептор за атријални натријуретични пептид. Његово место везивања налази се у екстрацелуларном простору. Интрацелуларно место ANP рецептора је високо фосфорилисано у неактивном облику. Када се атријални натријуретични пептид веже за екстрацелуларно место рецептора, активира се гванилат циклаза, катализујући формирање цГМП-а. У ћелијама надбубрежног гломерула, цГМП инхибира синтезу алдостерона и његово излучивање у крв. У циљним ћелијама бубрега и крвних судова, активација цГМП-а доводи до фосфорилације интрацелуларних протеина који посредују у биолошким ефектима атријалног натријуретичног пептида у овим ткивима.

У крвној плазми, атријални натриуретски пептид постоји у неколико облика прохормона. Постојећи дијагностички системи се заснивају на могућности одређивања концентрације C-терминалног пептида про-АНП са 99-126 аминокиселинских остатака (а-АНП) или два облика са N-терминалним пептидом - про-АНП са 31-67 аминокиселинских остатака и про-АНП са 78-98 аминокиселинских остатака. Референтне вредности концентрација у крвној плазми су за а-АНП - 8,5+1,1 пмол/л (време полураспада 3 мин), Н-про-АНП са 31-67 аминокиселинских остатака - 143,0+16,0 пмол/л (време полураспада 1-2 х), Н-про-АНП са 78-98 аминокиселинских остатака - 587+83 пмол/л. Про-АНП са N-терминалним пептидом се сматра стабилнијим у крви, па је његово проучавање пожељније у клиничке сврхе. Висока концентрација АНП-а може играти улогу у смањењу задржавања натријума у бубрезима. Атријални натриуретски пептид утиче на симпатички и парасимпатички систем, бубрежне тубуле и васкуларни зид.

Тренутно је описан низ структурно сличних, али генетски различитих хормона породице натриуретских пептида, који учествују у одржавању хомеостазе натријума и воде. Поред атријалног натриуретског пептида типа А, од клиничког значаја су мождани натриуретски пептид типа Б (први пут добијен из говеђег мозга) и натриуретски пептид типа Ц (састоји се од 22 аминокиселине). Мождани натриуретски пептид типа Б синтетише се у миокарду десне коморе као прохормон - про-мождани натриуретски пептид, а тип Ц у можданом ткиву и васкуларном ендотелу. Сваки од ових пептида је производ експресије посебног гена. Регулација секреције и механизам деловања можданог натриуретског пептида типа Б слични су атријалном натриуретском пептиду. Атријални натриуретски пептид и натриуретски пептид типа Б имају широк спектар деловања у многим ткивима, док тип Ц изгледа има само локални ефекат.

Последњих година, атријални натриуретски пептид и мождани натриуретски пептид типа Б сматрају се потенцијалним маркерима за процену функционалног стања контрактилне способности срчаног мишића (маркер тежине срчане инсуфицијенције) и најважнијим прогностичким индикаторима исхода срчаних обољења.

Нивои атријалног натриуретског пептида у плазми су повишени код пацијената са конгестивном срчаном инсуфицијенцијом, едемом, акутном бубрежном инсуфицијенцијом, хроничном бубрежном инсуфицијенцијом и цирозом јетре са асцитесом. Код пацијената у субакутној фази инфаркта миокарда, нивои натриуретског пептида у плазми су најбољи маркер за дијагностиковање срчане инсуфицијенције и имају прогностичку вредност за исход болести и смрт. Повишени нивои атријалног натриуретског пептида у крви корелирају са тежином срчане инсуфицијенције у већини случајева. Доказана је висока осетљивост и специфичност натриуретског пептида типа Б, независна од ејекцијске фракције, за дијагностиковање срчане инсуфицијенције било које етиологије.

Најперспективнија метода за дијагностиковање срчане инсуфицијенције је проучавање концентрације можданог натриуретског пептида типа Б у крви, као и N-терминалног про-можданог натриуретског пептида. То је због чињенице да натриуретске пептиде типа Б луче срчане коморе и директно одражавају оптерећење миокарда, док се атријални натриуретски пептид синтетише у преткоморама, па је стога „индиректни“ маркер. Код атријалне фибрилације, садржај атријалног натриуретског пептида се временом смањује, што одражава смањење секреторне активности преткомора. Поред тога, атријални натриуретски пептид је мање стабилан у плазми у поређењу са можданим натриуретским пептидом типа Б.

Садржај натриуретског пептида типа Б у крвној плазми пацијената са срчаном инсуфицијенцијом корелира са толеранцијом на физички напор и од већег је значаја у одређивању преживљавања пацијената. У том смислу, бројни аутори предлажу коришћење одређивања концентрације натриуретског пептида типа Б као „златног стандарда“ дијастолне миокардне инсуфицијенције. У препорукама за дијагнозу и лечење хроничне срчане инсуфицијенције Европског кардиолошког друштва (2001), препоручује се да се концентрација натриуретских пептида у крвном серуму користи као критеријум за дијагностиковање болести.

Присуство срчане инсуфицијенције може се искључити у 98% случајева са концентрацијама атријалног натриуретског пептида испод 18,1 пмол/Л (62,6 пг/мл) и концентрацијама натриуретског пептида Б-типа испод 22,2 пмол/Л (76,8 пг/мл). Вредности изнад 80 пмол/Л користе се као гранична вредност за дијагнозу срчане инсуфицијенције за N-терминални про-мождани натриуретски пептид.

Динамика концентрације натриуретских пептида у крви је добар показатељ за процену терапије која се примењује (доза АЦЕ инхибитора може се титрирати на основу нивоа можданог натриуретског пептида типа Б) и праћење тока болести код пацијената са срчаном инсуфицијенцијом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]