Туберкулинска дијагноза

Туберцулин - скуп дијагностичких тестова за детекцију специфичног сензибилизацији на микобактерије туберцулосис користећи туберкулин - аутоклаву културу филтрат Мицобацтериум туберцулосис. Туберкулин је класификован као непотпуни антигени - хаптени, који нису способни да изазивају болести или имунитет на њега, али изазивају специфичан одговор у вези са алергијом одложеног типа. Истовремено, туберкулин има високу специфичност, чак иу врло великим разблажењима. Појава специфичне реакције на туберкулин је могућа само ако је организам преосетљив са микобактеријама као резултат спонтане инфекције или БЦГ вакцинације.

По свом хемијском саставу, туберкулин је сложени препарат који садржи туберкулопротеине, полисахариде, липиде, нуклеинске киселине, стабилизаторе и антисептике. Биолошка активност туберкулина, коју пружа туберкулопротеин, мери се у туберкулинским јединицама (ТЕ) и стандардизована је према националном стандарду. Национални стандард, пак, треба упоредити са међународним стандардом. У међународној пракси се користи ППД-С (туберкулин Зеиберт или стандардни туберкулин).

Тренутно су у земљи произведени следећи облици ППД-Л (домаћи пречишћени туберкулин Линникова):

• пречишћена течност алергена на туберкулозу у стандардном разблаживању (пречишћен туберкулин у стандардном разблажењу) је спремни за употребу туберкулин, који се користи за масовну и индивидуалну туберкулинску дијагностику;
• Туберкулозно пречишћени алерген суши епикутану, субкутану и интрадермално употребу (туберкулин пречишћен суво) - препарати праха (Супплиед раствара у растварачу) који се користи за појединца и туберкулин туберкулинотерапии само ТБ институција.

Сврха Мантоук теста

Ако људско тело претходно осетљиви на Мицобацтериум туберцулосис (спонтане инфекције или као резултат БЦГ вакцинације), као одговор на туберкулин одговор специфичан реакција одвија, има у основи ХРТ механизам. Реакција почиње да се развија након 6-8 сата после давања туберкулина променљиве озбиљности инфламаторног инфилтрата, која се заснива на ћелије лимфоцита, моноцита, макрофаге, епитхелиоид и џиновских ћелија. Триггер ХРТ - реакцији антиген (ППД) из рецепторе на површини ефекторских лимфоцита, што доводи у изолацији медијатора ћелијског имунитета укључују макрофаге у процесу уништења антигена. Неке ћелије умиру, секретују протеолитичке ензиме, које штетно утичу на ткиво. Остале ћелије се акумулирају око лезија. Време развоја и морфологија реакција у било ком начину примјене туберкулина се не разликују фундаментално од оних у интрадермалној примјени. Врх реакције ГЗТ-а је 48-72 х, када је његова неспецифична компонента минимална, а специфичност достиже максимум.

Туберкуларна дијагностика подијељена је на масовну и индивидуалну.

Сврха масовне туберкулозне дијагностике је истраживање популације о туберкулози. Задаци масе туберкулинске дијагностике:

• идентификација пацијената са туберкулозом деце и адолесцената;
• идентификација лица. Укључен у групу ризика туберкулозе за после ветар посматрање у ТБ (особа инфицира Мицобацтериум туберцулосис са "суперелеватион" туберкулин тест, уз повећање туберкулинских тестовима, са хиперергиц тестом туберкулин са туберкулин кожни тест, дуго се налази у умерена и високо), док потреба - за профилактички третман;
• избор деце и адолесцената за ревакцинацију боостер;
• дефинисање епидемиолошких индикатора за туберкулозу (инфекција популације, годишњи ризик од инфекције).

За масовну туберкулинску дијагностику користи се само Мантоук са 2 ТЕ. Користећи само пречишћени туберкулин у стандардном разблаживању.

Да би одабрали децу и адолесценте за ревакцинацију БЦГ, Мантоук тест са 2 ТЕ. Према календару превентивних вакцинација, обављају се у утврђеним старосним групама од 7 година (нули и први разред средње школе) и на 14 година (осми и девети часови). Ревакцинација је обављена претходно, клинички здравих особа са негативном реакцијом на Мантоук тест.

Индивидуална туберкулин дијагностика се користи за индивидуалне прегледе. Циљеви индивидуалне туберкулинске дијагностике:

• диференцијална дијагноза поствацциналних и заразних алергија (ХРТ);
• Дијагноза и диференцијална дијагноза туберкулозе и других болести;
• дефиниција "прага" индивидуалне осетљивости на туберкулин;
• одређивање активности туберкулозе;
• евалуација ефикасности лечења.

Приликом извођења индивидуалне туберкулинске дијагностике, користите различите туберкулинске тестове са дермалном, интрадермалном, субкутаном ињекцијом туберкулина. За различите узорке туберкулина користе се оба пречишћена туберкулин у стандардном разблаживању (алергенски туберкулус пречишћен у стандардној разблажењу) и сувог пречишћеног туберкулина (пречишћено сувог алергена). Очишћени туберкулин у стандардној разблажењу може се користити у анти-туберкулозним установама, дечијим поликлиникама, соматским и заразним болницама. Сухи пречишћени туберкулин је дозвољен за употребу само у установама против туберкулозе (диспанзер туберкулозе, болница туберкулозе и санаторијум).

Техника истраживања и евалуације резултата

Лекови туберкулин ППД-Л се ињектирају у кожу људског тела, интрадермално и субкутано. Начин примене зависи од врсте теста туберкулина.

Дипломирани тест коже Гринцхара и Карпиловског

ГКП је кутни туберкулин тест са 100%, 25%, 5% и 1% раствора туберкулина. За 100% раствором туберкулин сукцесивно разређена са 2 ампула суве пречишћени туберкулин ППД-А у 1 мл растварача из добијеног раствора 100% је припремљено праћењем решења туберкулин. Да би се добило 25% раствор из ампуле са 100% раствором стерилног шприца, 1 мл се сакупља и улије у стерилну суху бочицу. Још 3 мл растварача се дода другим стерилним шприцама, бочица се потреса темељно, припреми се 4 мл 25% раствора туберкулина. За раствор 5% на туберкулина из бочице са 25% раствором стерилног 1 мл шприца добити и пренесе у стерилну суву вијала, а затим додати 4 мл растварача, мешање да се добије 5 мл раствора туберкулин итд 5%

За суву кожу унутрашње површине подлактице, претходно обрађену са раствором 70% етанола, стерилне пипете примењена кап по кап Туберкулинска различите концентрације (100%, 25%, 5%, 1%) до туберкулинске концентрацији смањен са улнар савија у дисталном правцу. Испод капи од 1% раствора туберкулина нанијети капљица растварача без туберкулина као контроле. За свако рјешење туберкулина и за мониторинг, користе се поједине означене пипете. Повуците кожу подлактице испод леве руке, а затим оловка оспопрививалним нарушава интегритет површинских слојева коже у облику пукотине је 5 мм дужине, повучене кроз сваки пад у правцу уздужне осе руке. Скарификација производе прво кроз растварач капљице, а затим редом кроз 1%, 5%, 25% и 100% решења туберкулин, туберкулин массагинг производећи 2-3 пута равном страном сваког пера након скарификација за пенетрацију лека у кожу. Подлактица се остави отворена 5 минута да се осуши. За сваког испитаника користи се засебно стерилно оловка. На месту скарификације појављује се бели јастук, што указује на довољно времена за апсорпцију туберкулина. После тога, остаци туберкулина уклањају се стерилном ватом.

Оцените ХЦУЦ за НА. Шмелев за 48 сати. Постоје следеће реакције на ХЦВ:

• анергијска реакција - нема одговора на сва рјешења туберкулина;
• неспецифична реакција - благо црвенило на месту примене 100% раствора туберкулина (врло риједак);
• нормална реакција - умерена осетљивост на велике концентрације туберкулина, недостатак одговора на 1% и 5% раствор туберкулина:
• гиперергична реакција - одговори на све концентрације туберкулинских инфилтрата повећавају се с повећањем концентрације туберкулина, могућих везикуло-некротичних промена, лимфангитиса, пројекција;
• Реакција изједначавања - приближно исте величине инфилтрата за све концентрације туберкулина, велике концентрације туберкулина не изазивају адекватан одговор;
• парадоксална реакција је мањи интензитет реакције на веће концентрације туберкулина, интензивнију реакцију на мале концентрације туберкулина.

Изједначавајуће и парадоксалне реакције се називају и неадекватне реакције на ХЦВ. Понекад неадекватне реакције на ХЦВ се приписују хиперергијским реакцијама.

ГКП има диференцијалну дијагностичку вредност при разјашњавању природе алергије туберкулина. Постваццинална ХРТ се карактерише нормалним адекватним одговорима, док у случају ИА, одговор на ХЦВ може бити хиперергичан, изједначујући или парадоксални. У раном периоду примарне инфекције ("турн"), која се одвија са функционалним променама, примећују се парадоксалне, егалитарне реакције.

У практично здравој дјеци, повољно пренијети примарну туберкулозну инфекцију. ГКП је такође нормалан.

СЦП има велики значај за диференцијалну дијагнозу туберкулозе и других болести, за одређивање активности туберкулозног процеса. Код пацијената са активном туберкулозом, хиперергичне, изједначавајуће и парадоксалне реакције су чешће. Тешки ток туберкулозе може бити праћен енергијским реакцијама.

Смањење осетљивост на туберкулин према СЦЕ (прелазак из хиперергиц реакција нормергицхеские од неадекватни да адекватно, од енергетски позитивном нормергицхеские) код пацијената са туберкулозом у позадини антибиотицима предлаже нормализација реактивности и ефективности терапије.

Интрадермални тест са различитим разблажењима туберкулина

Иницијално раствор туберкулина припремљен је мешањем ампуле сувог пречишћеног туберкулина ППД-Л (50.000 ТЕ) са ампулом са растварачем, главно разређивање туберкулина је 50.000 ТЕ у 1 мл. Лек треба да се раствори 1 минут, све до чистог и безбојног раствора. Прво разређивање туберкулина се припрема додавањем 4 мл растварача у ампуле главним разблажењем (добија се 1000 ТЕ у 0.1 мл раствора). Друго разређивање туберкулина се припрема додавањем 1 мл 1. Разрјеђења 9 мл растварача (100 ТЕ се добија у 0,1 мл раствора). Сва накнадна разблаживања туберкулина (пре 8.) су припремљена на сличан начин. Стога, разблаживање туберкулина одговара следећим дозама туберкулина у 0.1 мл раствора: 1. Разблажење - 1000 ТЕ, 2 - 100 ТЕ, 3 - 10 ТЕ, 4 - 1 ТЕ. 5 - 0,1 ТЕ, 6 - 0,01 ТЕ. 7. - 0.001 ТЕ. 8. - 0.0001 ТЕ.

Мантоуксов тест са различитим разблажењима туберкулина се врши на исти начин. Као производњу са 2 ТЕ. За свако разблажење користећи засебан шприц и иглу. Један тест се изводи на једној подлактици са два разблаживања туберкулина на растојању од 6-7 цм један од другог. Истовремено, трећи тест можете ставити на друго разблажење туберкулина на другој подлактици. Процените узорак након 72 х:

• негативна реакција - одсуство папуле и хиперемија, присуство само реакције кочења (0-1 мм);
• сумњива реакција - папула мања од 5 мм или хиперемија било које величине;
• позитивна реакција - папула 5 мм или више.

Титрација (одређивање прага осетљивости на туберкулин) се завршава када се постигне позитивна реакција на најмању разблажење туберкулина. Позитивне реакције на високе разблажења туберкулина са дозама од 0,1 ТБ. 0.01 ТЕ, итд. Указују на висок степен сензибилизације тела и обично прате активну туберкулозу. Негативна реакција на 100 ТЕ код већине пацијената са вероватноћом од 97-98% омогућава одбацивање дијагнозе туберкулозе или искључивање заразне природе алергије.

Највећа већина пацијената и заражених особа са презентацијом узорака коже и интрадермалног туберкулина откривају само локалну реакцију на туберкулин. У изолованим случајевима често се јављају реакције на тест Мантоук са 2 ТЕ. Такви пацијенти подлежу темељном клиничком и радиолошком прегледу. Још ретко су посматрали жаришне реакције.

Субкутани туберкулин тест Коцха

Субкутани туберкулин тест Коцха је субкутана ињекција туберкулина.

У дечијој пракси, Кохов тест се обично започиње са 20 ТЕ. За ово, 1 мл пречишћеног туберкулина у стандардном разблаживању или 0,2 мл трећег разређивања сувог пречишћеног туберкулина се ињектира субкутано без узимања у обзир прелиминарног испитивања прага осетљивости на туберкулин.

Бројни аутори прве дозе од 20 ТЕ за Кох тест се препоручују за нормални карактер узорка Мантоук са 2 ТЕ и негативном или слабо позитивном реакцијом на 100% раствор туберкулина у ХЦВ. Са негативном реакцијом на Кох тест са 20 ТЕ, доза се повећава на 50 ТЕ. А затим на 100 ТЕ. Код деце са хиперергичном реакцијом на Мантоук тест са 2 ТЕ, Коцх тест почиње са увођењем 10 ТЕ.

Као одговор на Кохов тест, развијају се локалне, опште и фокалне реакције.

• Локална реакција се јавља на месту убризгавања туберкулина. Реакција се сматра позитивном величином инфилтрата од 15-20 мм. Без заједничке и фокалне реакције, то је мало информативног карактера.
• Фокална реакција - промене након увођења туберкулина у фокус лезије туберкулозе. Поред клиничких и реентгенолошких знакова, препоручљиво је проучавати спутум, бронхијалну воду испирања пре и после увођења туберкулина. Позитивна лобуларна реакција (пораст клиничких симптома, повећана рендгенска испитивања перифоцал запаљење, појава бактеријске изолације) постављен као у диференцијалној дијагнози туберкулозе са другим болестима, а у одређивању активности процеса туберкулозе.
• Општа реакција се манифестује у погоршању тела у целини (телесна температура, ћелијска и биохемијска састава крви).
  • Реакциона температура се сматра позитивним ако температура тела пораст јавља на 0,5 ° Ц изнад највишег до поткожном ињекцијом туберкулина (Термометрија се прикладно врши у 3 сата 6 пута дневно током 7 дана - 2 дана пре почетка суђења и 5 дана у позадини узорку ). У огромној већини пацијената, на 2. Дан је забележен пораст телесне температуре, иако је могуће повећање температуре на 4. До 5. Дан.
  • После 30 минута или 1 сат после субкутане примене туберкулина, апсолутни број еозинофила се смањио (ФА Микхаилов тест). После 24-48 х, ЕСР се повећава за 5 мм / х, број убодних неутрофила за 6% или више, број лимфоцита се смањује за 10%, а тромбоцити за 20% или више (Бобровов тест).
  • 24-48 часа након поткожне ињекције туберкулина смањује однос албумин-глобулина смањењем садржаја албумина и повећање ниво а ₁ -, ниво а ₂ - и γ-глобулина (протеин-туберцулин тест Рабухина-Јоффе). Овај тест се сматра позитивним када индикатори мењају не мање од 10% почетног нивоа.

Алтернативне методе

Поред туберкулина који се користе ин виво, развијени су ин витро препарати за које се користе туберкулини или различити антигени микобактерија.

За детекцију антитела на Мицобацтериум туберцулосис произведе дијагностички кит еритроцита суву туберкулозе антиген - овце еритроцита сензибилисала са фосфатид антигеном. Дијагностика је дизајнирана да изведе реакцију индиректне хемаглутинације (РНГА) како би открила специфична антитела антигена микобактерије туберкулозе. Овај имунолошки тест се користи за одређивање активности туберкулозног процеса и контроле третмана. Да би се одредила антитела на микобактеријску туберкулозу у серуму крви пацијената, такође је дизајниран систем имуно-ензимског теста - сет састојака за извођење ЕЛИСА. Користи се за лабораторијску потврду дијагнозе туберкулозе различите локализације, процену ефикасности лечења и одлуку о одређивању специфичне имунокорекције. Сензитивност ЕЛИСА за туберкулозу је ниска, 50-70%, специфичност је мања од 90%, што ограничава његову употребу и не дозвољава употребу тестног система за проучавање инфекције туберкулозом.

ПЦР-тест системи се користе за откривање микобактерија.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Контраиндикације на Мантоук тест

Контраиндикације на Мантоук тест са 2 ТЕ:

• кожне болести, акутне и хроничне инфективне и соматске болести (укључујући епилепсију) током периода погоршања;
• алергијски услови, реуматизам у акутним и субакутним фазама, бронхијална астма, идиосинкрација са тешким кутаним манифестацијама током погоршања;
• карантин за инфекције у детињству у дечијим групама;
• интервал мањи од 1 месеца након других превентивних вакцинација (ДТП вакцинација против малих богиња итд.).

У овим случајевима, Мантоук тест се спроводи 1 месец након нестанка клиничких симптома или одмах после карантинизације.

Не постоје апсолутне контраиндикације за дермалне и интрадермалне тестове са туберкулином. Не препоручује се њихово постављање током периода погоршавања хроничних алергијских болести, са ексфолијативним дерматитисом, пустуларним кожним обољењима током акутних респираторних инфекција.

Субкутана примјена туберкулина је непожељна код пацијената са активним реуматским процесом, нарочито са оштећењем срца, уз погоршање хроничних болести дигестивног система.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Фактори који утичу на резултат Мантоук теста

Интензитет реакције туберкулина зависи од многих фактора. Код деце, сензитивност на туберкулин је већа него код одраслих. У тешким облицима туберкулозе ( менингитис, милиарна туберкулоза, кардиоваскуларна пнеумонија ) често указују на ниску осетљивост на туберкулин због изражене инхибиције реактивности тела. Неки облици туберкулозе ( туберкулозе очију, коже), напротив, често су праћени високом осетљивошћу на туберкулин.

Интензитет реакције на 2 ТЕ зависи од фреквенције и вишеструке ревакцинације против туберкулозе. Свака наредна реваццинација доводи до повећања осетљивости на туберкулин. Заузврат, смањење учесталости ревакцинација БЦГ доводи до смањења броја позитивних резултата за Мантоук тест у 2 пута, хиперергичног - у 7 пута. Стога, укидање бустера помаже да открије праву ниво инфекције код деце и адолесцената са Мицобацтериум туберцулосис, што, заузврат, омогућава комплетну покривеност БЦГ ревакцинацијом адолесцената у одређеном временском периоду.

Приказана је зависност интензитета реакције Мантоука на величину поствацциналног знака БЦГ. Што је већи постваццинални ожиљак, то је већа осетљивост на туберкулин.

Код гелминтичких инвазија, повећан је хипертероидизам, акутна респираторна обољења, вирусни хепатитис, хронични жариште инфекције, осетљивост на туберкулин. Поред тога, до 6 година, ИА (ХРТ) је израженији код старије деце.

Гаин осетљивост на туберкулин забележена када подешавања Мантоук тест у трајању од 1 дана до 10 месеци после вакцинације против дечјих болести (ДТП, ДТаП-М Тд, малих богиња, заушки вакцина). Раније су негативне реакције постале упитне и позитивне, а након 1-2 године поново постају негативне. Због тога је дијагноза туберкулозе планирана било пре превентивне вакцинације против инфекције у детињству, или не пре више од 1 месеца након вакцинације.

Мање изражене реакције на туберкулин се снимају током лета. Интензитет туберкулинских реакција опада са грозничким условима, онколошким болестима, вирусним инфекцијама у детињству, током менструације, у лечењу глукокортикоидних хормона, антихистаминика.

Евалуација резултата туберкулинског теста може бити тешка у подручјима са значајним ширењем слабе осетљивости на туберкулин узроковане атипичним микобактеријама. Разлике у антигенској структури различитих врста микобактерија узрокују различите степене озбиљности реакција коже приликом употребе различитих антигена. Приликом извођења диференцираног теста код различитих врста туберкулина, најизраженију реакцију изазива туберкулин, припремљен од врсте микобактерија са којим је организам заражен. Такви лекови се обично називају сензитини.

Негативна реакција на туберкулин назива се туберкулинска анергија. Постоје примарни губитак имунитета - нема реакција на туберкулин у незараженог особа, а секундарни губитак имунитета развија код инфицираних особа. Секундарни анергија, заузврат, може бити позитиван (као варијанта биолошки третман од ТБ инфекције или стања иммуноанергии посматра, на пример, у случају "латентне микробизма") и негативна (са тешким облицима туберкулозе). Секундарна анергија такође долази када кламидија, саркоидоза, многе акутне инфективне болести (мале богиње, рубеола, мононуклеоза, пертусис шарлах, тифус, итд.), За берибери, кахексија, тумора.

Дјеца и адолесценти са хиперергичном осјетљивошћу на туберкулин након резултата масе туберкулозне дијагностике су група која највише угрожава туберкулозу и захтијева најтежи преглед од фтиризатра. Присуство хиперергијске осетљивости на туберкулин најчешће је повезано са развојем локалних облика туберкулозе. Са туберкулином хипертензијом, ризик од туберкулозе је 8-10 пута већи него код нормалних реакција. Посебну пажњу треба посветити деци која су инфицирана микобактеријама туберкулозе, у присуству хиперергичних реакција и пацијената са туберкулозом.

У сваком појединачном случају неопходно је проучити све факторе који утичу на осјетљивост на туберкулин, што је од великог значаја за дијагностиковање, одабир праве медицинске тактике, начин управљања пацијентом и његов третман.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]