Затезао је улнарни нерв

Када је улнарни нерв укочен - један од три главна нерва руке, тада се његова компресијска лезија развија у облику мононеуропатије горњег удова; његов код за ИЦД-10 је Г56.2. Компресивна неуропатија је један од најзанимљивијих, али уједно и најтежи аспекти хирургије руку. Компресијска или хватајућа неуропатија настаје као резултат компресије или стезања нерава у неком тренутку током његовог кретања у горњем уду. То може довести до промене функције и, ако се не лечи, доводи до значајног ограничења функције руке. Стога је неопходно дијагностицирати и лечити ова стања у раној фази. [1] 

Епидемиологија

Затечен улнарни нерв у лакатном зглобу друга је најчешћа компресијска неуропатија у руци. Болест може озбиљно да омета свакодневни живот и рад. Међутим, епидемиолошке студије засноване на ризику су ретке. [2]

Тачна статистика случајева убода улнарног нерва је непозната, међутим, као што показује клиничко искуство, његова компресија у лакатном зглобу је други најчешћи узрок  неуропатије горњих екстремитета . Међутим, Монделли је спровео ретроспективну студију засновану на електромиографији и проценио стандардизовану годишњу учесталост компресије улнара у лакатном зглобу на 20,9 на 100  [3] 000. Процена преваленције улнарне компресије процењује се на 1% у Сједињеним Државама. [4]

Стручњаци примећују да је међу периферним мононеуропатијама на првом месту по преваленцији синдром карпалног или карпалног тунела, који настаје када се укуца средњи нерв руке; на другом - синдрому кубиталног тунела када је улнарни нерв укочен у лакатном зглобу.

Узроци затечени улнарни нерв

Истичући главне узроке стискања улнарног нерва (нервус улнарис), неуропатолози већином истичу његово трауматично порекло услед оштећења на нивоу подлактице (ознака С54.0 према ИЦД-10), што се приписује  повредама периферних нерава . Ударање такође може бити последица повреде раменог појаса; прелом кондила или епикондила надлахтнице; јака модрица лакта (посебно директан ударац у унутрашњост); дислокација или прелом лакатног зглоба; повреде зглоба.

Често након повреда настају локални ожиљци, услед неправилног спајања прелома, коштане структуре се деформишу, дуж живца настају пост-трауматичне контракције меког ткива.

Уобичајени узроци компресије су дугачки савијени положај лакатног зглоба и прекомерно механичко напрезање - вишеструко савијање лакта или зглоба (интензивни понављајући покрети); ослањање на лакат (притисак на улнарну кост) дуже време.

Ако нерв забоде у зглобу лакта - у тунелу иза унутрашњег дела лакта, дијагностикује се  синдромом кубиталног канала . [5]

Стручњаци узимају у обзир присуство урођених и стечених деформација лакатног зглоба - валгус или варус лакта, предиспонирајући за зачепљење улнарног живца. Цубитус валгус је деформација код које подлактица издужена дуж тела одступа од ње (за 5-29 °). Конгенитални халлук валгус примећен је код Турнеровог или Ноонановог синдрома, а стечени може бити компликација прелома бочног кондила хумеруса. Деформација цубитус варуса изражава се у одступању дела издужене подлактице према средњој линији тела.

Код хроничног затезања улнарног живца, када прође кроз зглоб, развија се синдром улнарног тунела, синдром Гуиллон-овог канала или синдром улнарног  зглоба .

Успут, оба синдрома могу бити идиопатска. Прочитајте још:

• Врсте неуропатије улнарног нерва
• Тунелски синдроми

Фактори ризика

Неки фактори ризика за стискање улнарног нерва укључују:

• реуматоидни артритис;
• улнарни артритис, остеоартритис или деформишућа артроза;
• отицање лакатног зглоба;
• упала тетиве (тендонитис);
• синовијална хондроматоза;
• синовијална циста (хигрома или ганглион) у зглобу;
• присуство супракондиларних остеофита;
• остеома, кортикална хиперостоза, липома и друге малформације;
• на пример, неправилности у мишићима горњих екстремитета, на пример, 12-15% људи има додатни кратки мишићни анцонеус епитроцхлеарис који се протеже изнад улнарног живца, прелазећи улнарни нерв иза задњег утора.
• мушки пол и фрактура лакатног зглоба предиспонирају развој компресије улнарног живца у лакатном зглобу. [6], [7]
• за пушење је утврђено да је фактор ризика за компримирање улнара. [8]

Патогенеза

Анатомске и топографске карактеристике  улнарног живца , који је једна од пет терминалних грана брахијалног плексуса (брахијални плексус) - средњи сноп потклавијског дела, у великој мери објашњавају патогенезу његовог прштења, јер постоје места потенцијалне компресије дуж нерва.

Од почетне тачке пут нервус улнарис лежи уз медијалну површину хумеруса (хумерус); у средини рамена, живац пролази кроз медијални интермускуларни септум (зван Струтхерс Арцаде) и прати унутар трицепс брацхии (мусцулус трицепс брацхии). Повремено се овде може догодити стискање улнарног живца, јер се у доњем делу рамена фиксира трицепсима.

У пределу лакатног зглоба, нерв се може закачити приликом проласка кроз супракондиларни сулкус (сулцус нерви улнарис). И врло често, трњење се догађа у улнарном каналу (цаналис улнарис) или кубиталном тунелу: на латинском језику улна је улна, а цубитус је лакат.

Овај тунел је смештен између средњег епикондила (медијалног епикондила) рамена и процеса улне (олекранон) и има еластични "кров" тетива лука - миофасцијални триламинарни лигамент (фасцију улнарног канала или Осборнов лигамент). При савијању руке у лакту облик канала се мења и сужава се за половину, што доводи до динамичке компресије улнарног живца.

Спуштањем подлактице кроз флексорске мишиће руку и пронатора подлактице, нервус улнарис улази у руку кроз фибро-коштани тунел запешћа дужине до 4 цм - Гуиллонов канал, а ово је такође типична локализација стискања улнарног живца. Ударање у овај канал резултат је његовог претераног притискања споља, савијеног зглоба. Механизам укљештења улнарног живца у зглобу је различит у присуству аберрантног дугачког мишића длана (мусцулус аберрант палмарис лонгус).

Симптоми затечени улнарни нерв

Улнарни нерв обезбеђује иннервацију малог прста, половину прстенастог прста и сензорну унутрашњост коже у хипотенарној регији - подизање мишића на длану (доле од малог прста) и дорзалну регију шаке. Такође контролише већину малих мишића руке (који учествују у флексији и продужењу медијалне и дисталне фаланге прстију) и два велика мишића предњег дела подлактице, који се савијају и продужују руку у зглобу и подржавају узбудљиве напоре горњих удова.

Због тога се као последица његовог пржења појављују моторички, сензорни или мешовити - моторички-сензорни симптоми. У овом случају, први знаци су сензорни, који се манифестују губитком осетљивости прстенастог прста и малог прста и парестезијом, тј. Укоченошћу или трнцем (посебно израженим када је лакат савијен).

Моторички симптоми се изражавају у мишићној слабости (слабљење стиска) и потешкоћама у координацији прстију инервираних улнарним нервом. Када се забоде у зглобу лакта, јавља се неуралгични бол  у регији лакта различитог интензитета и трајања , који се често протеже на раме. Стискање унутар канала Гуион доводи до слабости мишића и губитка осетљивости спољашње и задње стране руке.

Категорије нервне дисфункције (МцГован [9]и Деллон [10])

• Блага нервна дисфункција укључује периодичну парестезију и субјективну слабост.
• Умерена дисфункција праћена је повременим парестезијама и мерљивом слабошћу.
• Тешку дисфункцију карактеришу упорне парестезије и мерљива слабост.

Више информација у материјалу:  Симптоми оштећења улнарног нерва и његових грана .

Компликације и посљедице

Без обзира на место укоченог улнарног нерва, последице могу бити у облику делимичног затвореног оштећења влакана његовог дебла (аксонотмеза) или озбиљнијих отворених оштећења целог дебла, перинеурије и епинеурије (неуротмесис). У зависности од тога, компликације попут:

• улнарна неуропатија ;
• исхемија и фиброза улнарног нерва;
• оштећења мијелинског омотача аксона, што доводи до престанка преноса нервних импулса.

Могућа је и касна улнарална парализа (и парализа удова) и неповратно трошење мишића - губитак мишића  (амиотрофија) руке .

Дијагностика затечени улнарни нерв

Дијагноза овог оштећења почиње анамнезом, физичким прегледом пацијента и анализом симптома. Бројни посебни неуродинамички тестови користе се за процену степена ослабљене покретљивости различитих делова екстремитета и ниво сензорне инсуфицијенције.

Провокативни тестови: [11]

• Тинел тест дуж улнарног живца
• Тест флексије лакта.
• Провокативни тест притиска (где се директни притисак врши на лакатни тунел током 60 с) и
• Комбиновани тест за савијање лакта под притиском.

Позитиван Тинел тест је осетљив само 70%, док је тест флексије лакта 75% осетљив након 60 секунди. Међутим, након 60 секунди тест притиска је осетљив на 89%, а комбиновани тест за савијање лакта и притиска је 98%. Ови резултати испитивања могу се користити у комбинацији за бољу дијагнозу синдрома кубиталних канала.

Предиспонирајући разлози:

• Дечији супракондиларни прелом (касна улнарна парализа)
• Хронични Халлук Валгус
• Преломи зглоба лакта који се лече без пресађивања улнарног нерва (преломи улнарног процеса, преломи дисталног дела надлахтнице, медиални супракондиларни преломи).

Изводи се инструментална дијагностика: рендгенски снимак лакта или зглоба (ради откривања абнормалности коштаних структура); Ултразвук живаца ; електромиографија (проучавање нервне проводљивости). [12]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза треба да узме у обзир присуство сличних неуролошких симптома код: синдрома карпалног тунела повезаног са компресијом средњег живца шаке; затезање радијалног живца (са развојем синдрома поткошеног зглоба или Фрозе синдрома); Кило-Невин синдром; медијална епикондилалгија (голферов лакат); радикулопатија и спондилоза вратне краљежнице; брахијална плексопатија; периферна полинеуропатија; синдром изласка у грудном кошу (скаленски синдром); амиотрофична латерална склероза; Панцост-Тобиасов синдром код рака плућа, примарних тумора костију.

Третман затечени улнарни нерв

Синдром благог кубиталног канала често се може лечити конзервативно. Постоји тенденција спонтаног опоравка код пацијената са благим и / или испрекиданим симптомима, ако можете да избегнете провокативне узроке и користите адекватан одмор.

Према Цоцхране Датабасе Сист Ревиев (2016), лечење убода улнарног живца, пре свега, захтева уклањање физичког напора са погођеног екстремитета и његову имобилизацију помоћу ортозе. Ограничавање професионалне активности може бити потребно ако се током рада појачају симптоми тунелских синдрома. [13]

Лијекови за цијеђење улнарног нерва користе се за ублажавање болова и отеклина, а обично су нестероидни противупални лијекови. Сви детаљи у материјалима:

• Неуралгије пилуле
• Лечење неуропатије горњих удова
• Неуропатско лечење бола

Иако су кортикостероиди веома ефикасни, њихове ињекције се углавном не користе због високог ризика од оштећења живаца.

Масажа приликом убода улнарног живца усмерена је на декомпресију и ефикасна је за ублажавање симптома. Особито помаже у ослобађању компресије живаца масирањем затегнутих и скраћених мишића са каснијим истезањем како би их продужили.

Превенција укочености у лакту и зглобу је терапеутска гимнастика када је затечен улнарни нерв, односно посебне вежбе за одржавање мишићног тонуса и проширење опсега покрета којима пацијенти подвргавају физикалну терапију. За враћање моторичких функција и постепено стварање изгубљене снаге мишића важан је читав комплекс физиотерапије. Детаљније у публикацији -  Физиотерапија за неуритис и неуралгију периферних нерава .

У тешким случајевима - као крајње средство - прибегавају хируршкој интервенцији (ширење кубиталног тунела, декомпресија са транспозицијом живца, епикондиектомија итд.). [14]

Алтернативни третмани укључују наношење леда на лакат или зглоб (за бол и отицање), као и гутање водених инфузија или алкохолних екстраката из биљака са антиоксидативним и неуропротективном активношћу, као што су Гинкго билоба, Салвиа оффициналис и босиљак (Оцимум басилиицум).

Превенција

Превенција стискања улнарног нерва може се сматрати искључењем дуготрајног стреса на лакатним зглобовима и зглобовима, периодичним прекидом монотоних покрета уз учешће ових анатомских структура (исправљање руку), спавањем равних лактова, адекватним физичким напором (за повећање снаге мишића) и правовременом лекарском негом - у случају појаве бар једног од горе наведених симптома.

Прогноза

Зависност прогнозе од степена компресионих ефеката на нерв и правовремена посета неуропатологу је безусловна. Дакле, ако су симптоми убода благи, тада готово 90% пацијената на време започне конзервативну терапију доводи до њиховог уклањања и обнављања свих функција улнарног живца. Уз јаче симптоме и кашњење у тражењу лекарске помоћи, лечење доноси позитиван резултат у само 38% случајева.