Хронични хепатитис Д

Хронични хепатитис Д је исход акутног виралног хепатитиса Д, који се јавља као суперинфекција у хроничним носачима ХБВ маркера. Учесталост хроничне ХДВ инфекције је 60-70%.

Вирус хепатитиса Д врши цитопатогени ефекат на хепатоците, константно подржава активност запаљеног процеса у јетри и, с тога, промовише прогресију болести.

Због чињенице да је активна репликација ХДВ регулисана присуством ХБВ-а, формирање хроничног хепатитиса Д у исходу манифестације ко-инфекције вирусима хепатитиса Д и Б. Се по правилу не појављује. Хронични хепатитис Д се јавља у исходу латентне коинфекције и, нарочито, у суперинфекцији ХДВ-а са хроничном ХБВ инфекцијом.

[1], [2], [3], [4]

Епидемиологија хроничног хепатитиса Д

Преваленција хроничног хепатитиса Д претрпела је значајне промјене. Ако до 1990. Године у свим хроничним хепатитисом Б код деце удео структура хепатитиса Д за 5 година достигла 30% - до 10, сада износи само 2,6%, што се може објаснити наглог пада у Москви клиникама болесне деце, хоспитализоване са подручја Централне Азије, Трансаквазије и Молдавије, за које се зна да су ендемични за хепатитис Д.

Тренутно је инциденца хроничног хепатитиса Д у Русији 1%, док је у земљама Централне Азије, а нарочито у Туркменији, проценат хроничног хепатитиса Д међу хроничним вирусним хепатитисом 8%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Патоморфологија хроничног хепатитиса Д

Не постоје специфичне морфолошке промене карактеристичне за хроничну делта инфекцију. У неким случајевима запаљење је ограничено на границе порталских зона, а болест је класификована као бенигни хронични хепатитис минималне и ниске активности. Већина пацијената са хроничним хепатитисом Б и Д доживљава перипорталну инфилтрацију, која је комбинована са мољком, одводом или некрозо паренхимских ћелија. Изражено може бити интра-лобуларна инфилтрација.

Идентификовати три хистолошка типа хроничног хепатитиса Б у присуству делта инфекције:

• хронични хепатитис високог актива са доминантним променама пери-портала и умерено дифузно запаљење лобуле (код 70% пацијената);
• хронични хепатитис са некрозо моста и локализован у подручју моста оштећењем хепатоцита и фиброзом (код 20% пацијената);
• хронични хепатитис лобуларна интензивна лобуларна лесион повезан са акумулацијом макрофага и лимфоцита у синусоида и подручја фокалне некрозе хепатоцита (10% пацијената).

По правилу, у делта инфекцији, примећује се еозинофилна грануларна дегенерација појединих хепатоцита или група паренхимских ћелија. Хистолошка знаци еосинопхилиц дегенерационих распршивање Стеатоза хепатоцита у комбинацији са израженим макрофага реакцијом се сматра могући манифестацију цитопатогену вируса хепатитиса делта.

Индицира се да је паренхимална лезија знатно израженија у случајевима хроничног хепатитиса Б и Д, у поређењу са оним у "чистом" ЦХБ-у.

Истакао статистички значајне хиперплазију и мононуклеарних инфилтрацију у портала подручјима и унутар лобулес у биопсије јетре пацијената са хроничним хепатитисом Б, него код пацијената без хроничног хепатитиса делта инфекције маркера. Морфолошке промене у хроничном хепатитису високе активности узроковане делта инфекцијом карактеришу предност процеса пролиферације везивног ткива над инфламаторним одговором у јетри. У морфолошком истраживању јетре код одраслих пацијената са ХГД методом К. Исхак ет ал. (1995) открила је умерено или високо активност патолошког процеса у скоро 90% случајева, а стадијум цирозе јетре - у 65%. Ови подаци су у складу са резултатима других истраживача који су показали значајан степен озбиљности оштећења јетре у ЦХБ.

Сходно томе, доступне публикације са анализом патоморфологије делта инфекције не дозвољавају нам да направимо коначан закључак о било каквој специфичности и изолацији од оштећења јетре ХБВ-а који је повезан са хепатитис делта вирусом. Постоји само једна информација о хроничном хепатитису Д у детињству.

Уочили смо код деце са хроничном хепатитис Б вируса и присуству серолошких маркера делта јетре у широком распону - од хроничног хепатитиса и минимално ниском активношћу високог активности хроничног хепатитиса са цирозом у транзицији; хронични лобуларни хепатитис није примећен. Међутим, када поређења морфолошке промене у јетри, узимајући у обзир присуство или одсуство вируса је документованог делта маркере превага теже инфламације код болесника са хроничним хепатитисом Д, у поређењу са онима од пацијената који су имали само ЦХБ. Проценат хроничног хепатитиса ниског дејства у одсуству анти-делта у серуму ("чист" ЦХБ) је документован у 32.2% случајева. Тако, у групи болесника са делта инфекцијом У случају хроничног хепатитиса морфолошких варијанте са вишим фреквенцијама (40%) него код пацијената без делта маркере (14,9%) развили ненормалног процеса тсиррозогеннои оријентисан (п <0, 05).

Симптоми хроничног хепатитиса Д

Постоје две варијанте хроничне делта инфекције: удружени хронични хепатитис Д и ЦХБ; ХГД на позадини транспорта ХБВ вируса.

У првој варијанти, хронични хепатитис Д се јавља у условима континуиране активне репликације ХБВ, што је документовано присуством одговарајућих маркера ХБВ и ХДВ у серуму крви.

Посебна карактеристика друге варијанте хроничне делта инфекције је одсуство серолошких индикатора висококвалитетне репликације ХБВ-а. Према подацима клиничких опсервација, 52% пацијената би могло више говорити о присуству друге варијанте хроничне делта инфекције, пошто нису показали ХБеАг у серуму, али су били анти-ХБЕ.

Што се тиче анти-ХБц тотала, они су пронађени у свим серумским узорцима код пацијената са обе варијанте хроничне делта-инфекције.

Серолошки маркери за хроничну делта инфекцију

Серолошки маркер	Заједнички ЦГБ и ХБВ	ХБВ на позадини носиоца ХБВ
НВсАг	+	+
ХБеАг	+	-
Анти-ХБе	-	+
Анти-ХБс ИгМ	+	-
ДНА ХБВ	+	-
РНА ХДВ	+	+
Анти-ХВ ИгМ	+	+
Анти-ХДВ укупно	+	+

Код пацијената са ниском активношћу водећим ХГД клиничке знаке су увећани јетре, понекад - слезине могући интоксикације симптоме као умор, раздражљивост. Неки пацијенти фоунд "маснице" на екстремитетима, екстрахепатичном знаке у облику телангиецтасиа или палмарни еритем. Јетре функције тестови су водећи умерену хиперензимемиа и пад вредности индекса протромбинског. Пацијенти са хроничним хепатитисом Д високо активности карактеристичних симптома интоксикације и диспоитицхеские феномена. Готово половина пацијената идентификован умор, емоционална нестабилност, агресивност у односима са породицом и вршњацима Када апетит очување код већине пацијената су симптоми гастроинтестиналног нелагодност, као што су мучнина, осећај тежине у епигастријуму и десном горњем квадранту, надутост. Иктерицхност и субиктерицхност беоњаче регисгрируиутсиа ретко. Проширење јетре је забележено код свих пацијената. Пола повећава слезина, открио хеморагични синдром "синиацхки" на удова, трупа, кратко носне крварење и ограниченим тачкастог осипа. Телангиецтасиас се често налазе у облику малих елемената. Углавном на лицу, врату, рукама, палмарни еритем, одликује израженом феномен диспротеинемиа.

Клинички и лабораторијски манифестације хроничног хепатитиса Д са преласка у цирозу су представљени углавном симптоматско интоксикације, диспептиц феномена иктеричан беоњаче и кожа, значајан пораст у јетри и печат који је увек био у складу са телесном високим ецхогеницити на ултразвуку. Константни симптоми су значајно повећали слезинску и хеморагичну манифестацију са високом инциденцом крварења у носу и петехијалних осипа. Скоро сви пацијенти имају палмарну еритем. Заједно са тешким клиничким симптомима у овом децом постоје високе индекси ћелијских јетре ензима су нагло ниже индекса протромбина и сублимира титар повећава садржај гама глобулина у серуму крви.

Према Д.Т. Абдурахманова (2004), ИФ Лиав (1995), В.Е. Сиуткин (1999), заједнички ток хроничног хепатитиса Д и ЦХБ код одраслих пацијената је ријетко - у 10-16% случајева. У суштини наводи супресију хепатитис Д вируса репликација хепатитиса Б. Клиничка слика КСГД није значајно различита од оне у ЦХБ. Превладавају астенијске жалбе (слабост, замор, поремећај сна), губитак тежине, бол и тежина у десном горњем квадранту. Жутица се види код неких пацијената у биохемијску анализу крви бележи повећану АЛТ и понашају 3-10 пута, у неким случајевима постоји повећање билирубина услед коњугованог фракцији уз истовремено повећање у нивоима ГГТ, као и умерен пораст концентрације гама-глобулин.

Курс и исход хроничног хепатитиса Д

Када хепатитиса делта вирус суперинфекција код болесника са хроничним хепатитисом Б, поред опасности као носиоци ХБВ фулминантним хепатитиса, је изузетно велика вероватноћа прогресије патолошког процеса у јетри и брзи развој цирозе.

У овом случају разликују се три главне варијанте курса ХГД:

• брзо напредује са развојем декомпензације и отказивања јетре у периоду од неколико месеци до 2 године (код 5-10% пацијената, углавном конзумената психотропних лекова);
• Релативно миран и не прогресиван курс (код 15% пацијената);
• развој тешке фиброзе и цирозе јетре током неколико година са стабилним стањем и развојем декомпензације после 10-30 година - код 70-80% пацијената.

У последњих неколико година, са оценом курса и исхода хроничног хепатитиса Д прогнози више пажње се пажња на генотипу вируса хепатитиса Ц Д. Утврђено је да сам генотип одликује спектру различитих верзија протока; ИИ генотип - благо, углавном непрогресивни курс, а трећи генотип је најтежи, брзо напредујући курс са раним исходом код цирозе јетре.

Хронични хепатитис Д карактерише продужена упорност активности. Током периода посматрања од 2 до 10 година, само 24% пацијената примећује почетак упорне ремисије.

Однос између вируса ХБВ и хепатитиса Д у процесу хроничног хепатитиса Б и Д је нејасан. Многи истраживачи наглашавају инхибиторни ефекат вируса хепатитиса на ХБВ активност. Истовремено, према подацима других аутора, ЦХБ и ЦГД могу дуго трајати на знацима репликативне активности оба патогена.

Посматрања указују да када ЦХБ ХГД и јавља постепено НВеАг сероконверзије за анти-ХБ, и нестанак ХБВ ДНК репликација на делта вирусом хепатитиса току (очување делта антигена у ћелијама јетре и анти-делта серума у високим титре). Очигледно временом престаје потпуну ХБВ репликације, а патолошки процес активан у јетри подржава репродукцију вируса хепатитиса делта. Ово темељно питање треба даље истражити.

Дијагноза хроничног хепатитиса Д

Уз урбану инфекцију са вирусом хепатитис делта на позадини хроничне ХБВ-вирусне инфекције манифестују се клинички симптоми акутног хепатитиса. Од пресудног значаја је откривање серума претходно одсутног анти-делта ИгМ. Дијагностичка вредност се даје паду концентрације ХБсАг у време суперинфекције са вирусом хепатитис делта. Од осталих дијагностичких критерија за суперинфекцију, делта се карактерише падом анти-ХБц титара или њиховим потпуним нестанком.

Важне напомене Риззетто М. (2000) о ситуацији када је у присуству светлог клиничког суперинфекција делта само маркер вируса може бити само делта антиген у ткиву јетре. Дијагностичка потешкоћа у вези са суперинфекцијом делта су посебно карактеристична када се јавља код носача вируса хепатитиса Вили код пацијената са спорим ЦВД који нису свесни свог носиоца или болести. У овим случајевима, детекција ХБсАг са типичном клиничком сликом хепатитиса јединствено оријентише лекара само на вирусни хепатитис Б, а само идентификацију маркера и вируса делта истрајава у будућности персистеннииа НВ5А§ омогућавају коначно донео исправну дијагнозу.

Трећа ситуација је такође могућа, када је почетак делта инфекције у тренутном ЦХБ-у непознат и дијагностикује се уношењем другог клиничког или накнадног прегледа. Главни критеријуми за делта инфекцију у овим случајевима су откривени анти-делта ИгМ и генерални анти-делга у трајно високим титрима. У субклиничком току ЦХБ, присуство делта инфекције може се установити на основу детекције анти-делта у повишеним титрима.

[11], [12], [13]

Лечење хроничног хепатитиса Д

С обзиром на присуство упорних имунолошких поремећаја (мањак и неравнотеже параметре Т-ћелијске популације, депресија макрофаги) у болесника са хроничним хепатитисом Д, већина клиничара верују разумно коришћење лекова имуномодулатори акције за корекцију имуног статуса. Као имунокоректори, остављени пепео (децарис), БЦГ вакцина, тимус-такивин тимуса.

Утицао тактивина код деце са хроничним хепатитисом Д повећан за 20-30% пре третмана смањен ниво Т лимфоцита и изједначава ратио Т-помоћнике / Т-Суппрессорс - 10 ± 2,4 до 4,7-0.62 (п 0, 05). Након завршетка тактинотерапије, код 1 од 6 пацијената примећена је клиничко-биохемијска ремисија која траје од 6 месеци до 1 године.

Стога, имунокорективна терапија са КСГД доводи до позитивних помака у имунолошким параметрима, али не утиче значајно на репликацију патогена; ремисија је примећена само код појединачних пацијената.

Код одраслих са хроничним хепатитисом Д, тимосин, рибавирин и ламивудин нису били ефикасни (Гарриполи А. Ет ал. 1994, Лау ДТ и сар., 2000).

Тренутно је једини лек за лечење болесника са хроничним хепатитисом Д интерферон алфа, прописан у великим дозама, од 5 до 10 милиона ИУ дневно током 12 месеци и дуже. Стабилан одговор примећује се само код 10-15% пацијената. Према домаћим клиничарима, учесталост стабилног одговора након 12-месечног курса интерферона алфа код пацијената са КСГД-ом износи 16,6%.

Сумирајући резултате, треба нагласити да је ефикасност имуномодулаторне терапије и терапије интерфероном за хронични хепатитис Д код деце низак и нестабилан, што се поклапа са подацима Ди Марцо ет ал. (1996).

Исти закључак о терапији КСГД-а врше и други клиничари. Тако, Ф. Росма и сар. (1991) А рандомизед триал показало да је употреба алфа интерферона у конвенционалној дневној дози од 3 милиона МЕ фор 6-12 месеци код одраслих пацијената не доводи до постизања ремисије код пацијената са ХГД. Истина, додела веома високих доза (9-10 милиона дневно МЕ) интерферон алфа одрасле пацијенте доприноси ремисију у 15-25% болесника са хроничним хепатитисом Д. Међутим познато је да повећање дозе интерферона је пун повећањем учесталости озбиљних нежељених догађаја лекова.