Деменција у Алцхајмеровој болести

Примарна дегенеративна деменција Алзхеимер-типа или деменције код Алцхајмерове болести - најчешћи облик примарне дегенеративног деменције касног живота, са постепеним почетком у пресениле или сенилна, стабилних поремећаја памћења прогресија већи кортикалне функција до укупне распада интелигенције и целине менталне активности и карактеристика комплекс неуропатолошких знакова.

Примери формулације дијагнозе с обзиром на ИЦД-10

Алзхеимерова болест са касним почетком (сенилна деменција Алцхајмеровог типа) са другим симптомима, углавном погрешним; фаза благе деменције.

Алзхеимерова болест са раним почетком (пресенилна дементија Алцхајмеровог типа) без додатних симптома; фаза тешке деменције.

Алзхеимерова болест мешовитог типа (са знацима васкуларне деменције) са другим симптомима, углавном депресивним; фаза благе (благе) деменције.

[1], [2], [3],

Епидемиологија деменције код Алцхајмерове болести

Алзхеимерова болест је најчешћи узрок деменције код старијих и старијих особа. Према светским истраживањима, преваленција Алцхајмерове болести након 60 година у дублу са сваком периоду од пет година, достизање 4% у доби од 75, 16% - 85% и 32 - 90 година и старије. Према подацима у Москви епидемиолошке студије менталног здравља старијих људи, Алцхајмерова болест утиче на 4,5% становништва у доби од 60 година и старије, са стопом инциденције старењем расте са повећањем старости болесника (у старосној групи од 60-69 година, преваленција болести је 0, 6%, у доби од 70-79 година - до 3,6% и код 80 и више година - 15%). Преваленца Алцхајмерове болести међу старијим женама је знатно виша него код мушкараца истог узраста.

Алзхеимерова болест је најчешћи узрок деменције на западној хемисфери, која чини више од 50% случајева. Преваленца Алцхајмерове болести расте са годинама. Код жена, болест је чешћа него код мушкараца. У САД, више од 4 милиона пацијената са Алзхеимеровом болешћу. Годишњи директни или индиректни трошкови везани за болест достигну 90 милијарди долара.

Преваленца Алцхајмерове болести међу особама старости 65,75 и 85 година је 5, 15 и 50%, респективно.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11],

Узроци деменције код Алцхајмерове болести

Генетски одређени ("породични") облици Алцхајмерове болести не представљају више од 10% случајева. Идентификовани су три гена одговорна за њихов развој. Хромосом 21 садржи амилоидни прекурсорски ген: хромозом 14-пресенилин-1 и хромозом 1-пресенилин-2.

Мутације у гену за амилоид прекурсор одговорно за 3-5% свих случајева пресениле породианим облицима Алцхајмерове болести (наследство јавља на аутосомно доминантне начин), мутације у пресенилин-1 детектован у 60-70% (за мутација у овом гену одликују потпуном пенетрантност, болест се мора манифестовати у доби од 30 до 50 година). Мутације у пресенилин-2 гена се открију изузетно ретке и оне су одговорне за развој раног и касног облика фамилије болести (некомплетни пенетрантност је карактеристично за њих).

Улога мутације или полиморфизам пресенифин гена током развоја спорадичних случајева покојног Алцхајмерове болести (сенилне деменције типа Алзхеимер) и даље остаје недовољно јасно. Недавно идентификована е4-изоморфна верзија гена за аполипопротеин Е сада се сматра главним генетским фактором ризика за развој позне Алцхајмерове болести.

Завршен до сада многа неурохистологицал и неурохемијског студије су идентификовали неколико каскаде биолошких догађајима на ћелијском нивоу, које наводи да су укључени у патогенези болести: оштећеног распада бета-амилоида, и фосфорилације Т-протеина. Промене метаболизма глукозе, екситототоксичности и активације процеса пероксидације липида. Предлаже се да свака од ових фаза патолошких догађаја, или њиховом комбинацијом може довести до структурних промена које су у основи дегенерацију неурона и прати развој деменције. 

Дементија у Алзхеимеровој болести - шта се дешава?

[12], [13], [14], [15], [16]

Знаци деменције код Алцхајмерове болести

У складу са дијагностичким препорукама које су развиле међународне стручне групе, ау складу са ИЦД-10 одобреним од стране ВХО, животна дијагноза Алцхајмерове болести заснива се на присуству неколико обавезних знакова.

Обавезни интравитални дијагностички знаци Алцхајмерове болести:

• Синдром деменције.
• Вишеструки дефицит когнитивних функција - комбинација поремећаја меморије (погоршање памћења нових и / или репродукције претходно прибављених информација) и знакова најмање једног од сљедећих когнитивних оштећења:
  • афазија (кршење функције говора);
  • апраксии (оштећена способност обављања моторичке активности, упркос очуваним функцијама мотора);
  • агносија (немогућност препознавања или идентификације предмета, упркос трајном перцепцији осећаја);
  • кршење интелектуалне делатности (његово планирање и програмирање, апстракција, успостављање узрочно-последичних односа, итд.). 
• Смањење социјалне или професионалне адаптације пацијента у односу на претходни ниво због оштећења у меморији и когнитивних функција.
• Суптилан почетак и стална прогресија болести.
• У клиничкој студији требало искључити друге ЦНС болести (нпр цереброваскуларне болести, Паркинсонова болест или Пицк-ове, Хунтингтон-субдурални хематом, хидроцефалус ет ал.), Или других болести које могу проузроковати деменције синдром (нпр хипотироидизам, витамин Б12 недостатак, или киселе, хиперкалцемија, неуросипхилис, ХИВ инфекција, тешка орган патологија фолну ет ал.), као и токсичност, укључујући лекове.
• Знаци горе наведених когнитивних оштећења треба открити изван стања збуњености свести.
• Анамнестички подаци и подаци клиничког испитивања искључују повезивање когнитивних поремећаја са било којим менталним болестима (нпр. Депресија, шизофренија, ментална ретардација итд.).

Употреба ових дијагностичких критеријума ће побољшати тачност доживотну клиничке дијагнозе Алцхајмерове болести до 90-95%, али значајан потврда дијагнозе је могуће само уз помоћ неуроморпхологицал података (обично пост-мортем) истраживачку мозак.

Треба нагласити да поуздане, објективне информације о развоју болести играју много важнију улогу у поређењу са бројним лабораторијским и / или инструменталним методама истраживања. Међутим, ни једна од параклиничких студија током живота, укључујући податке ЦТ / МРИ, има високу специфичност и несумњив дијагностички значај.

Неуроморфологија Алцхајмерове болести је детаљно проучавана.

Типични морфолошки знаци Алцхајмерове болести:

• атрофија супстанце мозга;
• губитак неурона и синапса;
• граууловокулиарна дегенерација; 
• глиоз;
• присуство сенилних (неуритских) плака и неурофибриларних танглица;
• амилоидна ангиопатија.

Међутим, само сенилне плоче и неурофибриларне тангле се сматрају кључним неуроморфолошким знацима дијагностичког значаја.

Жалби пацијента или његових рођака на оштећење меморије и других интелектуалних функција, као и податке о очигледном неприлагођености пацијента у професионалним активностима и / или свакодневног живота треба да добије лекара да изврши низ узастопних радњи да се утврди њихов претпоставци природу.

Само комбинација значајног медицинске историје, клиничке карактеристике болести, динамичког праћења његовог наравно уз искључење других могућих узрока деменције клиничког и парацлиницал методама [соматске, неуролошких, лабораторијске и неироинтраскопицхеское (КТ / МР) преглед] омогућавају да стави антемортем дијагнозу Алцхајмерове болести.

Питања која лекар мора питати релативну или особа која зна пацијента, односе пре свега на оштећења код пацијената са различитим когнинитивних функцијама, пре свега меморије, језика, оријентације, писање, бројање и одговарајуће интелектуалних функција, као и обављају уобичајене врсте професионалне и свакодневно активности, итд.

Поремећаји у функционалној активности пацијената

Прекршаји у инструменталним активностима:

• професионална делатност;
• финансије;
• домаћинство;
• руковање кореспонденцијом;
• независно путовање (путовање);
• коришћење кућних апарата;
• хобији (карте за играње, шах итд.).

Поремећаји у самоуслужењу:

• избор одговарајуће одеће и орнамената;
• стављање на одећу;
• хигијенске процедуре (тоалет, фризура, бријање итд.).

Када питате особу која добро зна пацијента, такође треба обратити пажњу на идентификацију знакова психопатолошких поремећаја и поремећаја понашања који прате деменцију у једној или другој фази његовог развоја. Сазнајте информације о присуству различитих манифестација болести треба да буду у одсуству пацијента, пошто рођаци могу сакрити ове информације због страха од узрока пацијента психолошкој трауми.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Психопатолошки и поремећаји понашања у Алзхеимеровој болести

Психопатолошки поремећаји:

• афективни поремећаји (често депресивни);
• халуцинације и заблуде:
• анксиозност и страх;
• стање амнестичне конфузије.

Поремећаји понашања:

• аспонтанити;
• неупотребљивост;
• агресија;
• дезинхибиција погона;
• ексцитабилност; лутање;
• поремећај ритма "спавања-будности".

Добијени подаци и подаци о примарном прегледа пацијента дозвољавају диференцијацију примарне деменције синдрома - разлика између деменције до депресивних псеудодементиа и између деменције и делиријум, што је могуће планирати даљи са пацијентима. Соцкет анамнезе и клиничке дијагностичке знаке депресије пацијент треба послати на консултације код психијатра за дијагнозу и антидепресива. Ако сумњате конфузија или делиријум пацијента треба хитно у болницу да се идентификују могући узроци делиријума (евентуално тровање, укључујући лекове, акутне или хроничне погоршање соматске болести, крварења, и др.) И хитне помоћи.

Након без погоршања свести, или депресија треба извршити детаљнију процену способности когнитивне пацијента - да изврши неколико једноставних неуропсихолошке тестове (нпр, за процену менталног стања ММСЕ скали и цртеж тест сат који омогућава да се идентификују кршења оптичких-просторно активности - један од највећих карактеристика и рано манифестације синдрома деменције Алцхајмеровог типа). Детаљан преглед неуропсихолошка је неопходно, по правилу, само у раној фази када је то неопходно направити разлику Алцхајмерове болести од благог (меког) или когнитивног пропадања повезаног са старењем заборав.

Током иницијалног дијагностичког фази мора одржати заједнички физички и неуролошки преглед и да обави неопходна минимум лабораторијска испитивања: крвна слика, хемију крви (глукоза, електролити, креатинин и уреа, билирубин и трансаминаза), да би се одредио ниво витамина Б12 и фолне киселине, тироидних хормона жлезда, брзина седиментације еритроцита, да изврши студије за дијагностиковање сифилиса, вирусом хумане имунодефицијенције (ХИВ).

Неуролошки преглед пацијената на стадијуму благе и чак благе деменције обично не открива патолошке неуролошке ознаке. У кораку умерено озбиљних и тешке деменције откривају рефлексе оралне аутоматизам, неке симптоме Паркинсонове синдрома (амимиа, мувају), хиперкинезија и други.

Ако сумња на Алцхајмерову болест остаје након завршетка дијагностичког прегледа и обављања поновног процењивања когнитивних функција, пацијенту би требало пожељно упутити на консултације специјалисте психо-и неурогериатрије.

Инструментална дијагностика

Од инструменталних метода за дијагнозу Алцхајмерове болести, најчешће коришћене ЦТ и МР. Оне су укључене у дијагностички стандард приликом испитивања пацијената који пате од деменције, јер могу идентификовати болести или оштећења мозга који могу бити узрок његовог развоја.

За дијагностичке ЦТ / МРИ-феатуред, потврђујући дијагнозу Алцхајмерове деменције, укључују дифузно (Фронто-Темпоро-паријеталним или у раним фазама - Темпоро-париетални) атрофију (смањење обима) можданог супстанце. У сенилне деменције, Алцхајмерове и откривена губитак белој маси мозга у перивентрикуларне зони и полуовална области центара.

Дијагностички значајни линеарни ЦТ / МРИ знаци који разликују Алцхајмерове болести од промена у вези са узрастом:

• повећана растојање од интерференције у поређењу са старосном нормом; проширење пери-хипокампалних решетки;
• смањење волумена хипокампуса је један од раних дијагностичких знакова Алцхајмерове болести.
• Најдагније значајније функционалне карактеристике можданих структура код Алцхајмерове болести:
• Билатерална смањен проток крви у регионима кортекса Темпоро-паријеталним према једном емисиона компјутеризована томографија (СПЕЦТ): темпоралног режња атрофију и смањење протока крви у регионима Темпоро-паријеталним кортекса стране ЦТ и СПЕЦТ.

Дементија у Алзхеимеровој болести - Дијагноза

Класификација

Модерна класификација Алцхајмерове болести заснована је на старосном принципу.

• Алзхеимерова болест са раним (до 65 година) почетком (тип 2 Алцхајмерове болести, пресенилном деменцијом типа Алзхеимер). Овај облик одговара класичној Алцхајмеровој болести, ау литератури се понекад називају "чиста" Алцхајмерова болест.
• Алзхеимерова болест са касним (после 65 година) почетка (тип 1 Алзхеимер-ове болести, сенилна деменција Алцхајмеровог типа).
• Атипична (комбинована) Алцхајмерова болест.

Главни клинички облици болести се разликују не само од старости пацијента на почетку (нарочито од старости појаве симптома је обично немогуће утврдити), али имају значајне разлике у клиничке слике и прогресијом карактеристика.

Атипичне Алцхајмерова болест, деменције мешовитог типа или карактерише комбинација манифестација карактеристичних болести и васкуларне деменције Алцхајмерову, Алцхајмерову болест и Паркинсонова болест или Алцхајмерове болести и деменције са Леви телима.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Опције деменције

• Алзхеимерјева деменција
• Васкуларна деменција
• Деменција са леђима
• АИДС-деменција
• Дементија у Паркинсоновој болести
• Фронтална темпорална деменција
• Деменција у болесним врховима
• Дементија у напретку је претерано парализована
• Деменција код обољелих ентитета
• Дементија са Креузфелигг-Јакоб болестом
• Деменција са нормотензивним хидроцефалом
• Деменција изазвана токсичним супстанцама
• Деменција у туморима мозга
• Деменција код ендокринопатија
• Дементија у неуспелим питањима
• Деменција у не-сифилису
• Деменција у Цриптоцоццусу
• Код деменције код мултипле склерозе
• Деменција са Галлерворден-Спатз болестом

[29], [30]

Психолошка корекција (когнитивна обука)

Ова врста терапије је веома важна за побољшање или одржавање когнитивних способности пацијената и одржавање нивоа њихових дневних активности.

Организовање бриге за пацијенте са Алцхајмеровом болешћу и другим облицима деменције у каснијем животу

У већини економски развијених земаља препознат је као један од најважнијих здравствених проблема и система социјалне помоћи. То је помогло да се створи систем збрињавање пацијената са деменцијом и њиховим породицама, од којих су главне карактеристике треба да подржи континуитет пацијента и његову породицу у свим фазама болести и недјељивој интеракције различитих врста медицинске неге и социјалних услуга. Ова помоћ почиње да пружа лекар опште праксе, а пацијенти се шаљу у различите амбулантне дијагностичке јединице. Ако је потребно, они су хоспитализовани у дијагностичким одељењима за краткотрајни боравак психо-гериатријских, гериатријских или неуролошких болница. Након постављања дијагнозе и терапије пацијенте који примају третман на амбулантно, понекад у дневној болници под надзором психијатра или неуролога. За дужи боравак пацијената примљених у психијатријску болницу само у случају развоја производних психопатолошких поремећаја нису лечити амбулантно (велика депресија, обмане, халуцинације, делиријум, Цонфусион). Ако пацијент због тешког кршења когнитивне и социјалне искључености не могу да живе самостално (или ако чланови породице не носе са пажњом), они су смештени у псицхогериатриц старачком сталну лекарску негу.

Нажалост, у Русији не постоји такав систем пружања медицинске и социјалне помоћи пацијентима који пате од деменције. Пацијенти могу извршити увид у психијатријским или неуролошких (ретка у специјализованим псицхогериатриц) клиникама или болницама и амбулантно саветовалишта ових институција. Амбулантно дугорочна заштита је обезбеђена у психијатријским клиникама и болничко - у старијих психијатријским болницама или у неуропсихијатријске укрцавање. У Москви и неким градовима Русије организовао је консултативни и психо-геријатријску медицинску помоћ у примарној здравственој заштити, старијих собе са полустатсионаром у психијатријској консултативном-дијагностички јединицу клиници и амбулантно на основу психијатријске болнице.

У почетном периоду болести, пацијенти могу бити опасни за друге због дезинхибиције жеље или због погрешних поремећаја. Са развојем тешке деменције, они су опасни и за друге и за себе (случајно паљење, отварање гасних дизалица, нехигијенских услова итд.). Без обзира на то, уз могућност пружања његе и надзора, препоручује се пацијентима са Алцхајмеровом болести што је дуже могуће у уобичајеном домаћем окружењу. Потреба да се пацијенти адаптирају на нову, укључујући болницу, могу довести до декомпензације стања и развоја амнестицске конфузије.

У болници је посебна важност за обезбеђивање правилног лечења пацијената и брига о њима. Брига за пацијенте са максималне активности (укључујући радну терапију, физикалну терапију) помаже да се бори са различитим компликацијама (плућну болест, контрактура, губитак апетита), а десно негу коже и бриге за чистоћу пацијената може спречити појаве декубитуса.

Деменција у Алзхеимеровој болести - лечење

Диференцијална дијагноза деменције код Алцхајмерове болести

У завршној фази дијагностичког процеса разјашњена је носолошка природа синдрома деменције. Диференцијална дијагноза између синдрома губитка памћења повезаним са старошћу Алцхајмерову болест и или меке (Еаси) когнитивног опадања ( "упитне деменције"), другим примарним неуродегенеративних процеса (Паркинсонове болести, деменција са Леви телима, мултисистемска дегенерација, темпоралне деменције (болести Пеак), Цреутзфелдт-Јакоб болест, прогресивна супрануклеарна парализа итд.). Такође је неопходно искључити секундарно од основних болести деменције. Према различитим изворима, има између 30 и 100 могућих узрока неуспеха когнитивне функције у старијих (секундарни деменције).

Најчешћи узроци секундарне деменције су:

• цереброваскуларне болести;
• Пицкова болест (темпоромандибуларна деменција);
• тумор мозга;
• нормотензивни хидроцефалус;
• ТБИ (субарахноидна хеморагија);
• кардиопулмонална, ренална, хепатична инсуфицијенција;
• метаболички и токсични поремећаји (хронични хипотироидизам, недостатак витамина Б12, фолна киселина);
• онколошке болести (екстра-церебралне);
• заразне болести (сифилис, ХИВ инфекција, хронични менингитис);
• интоксикација (укључујући лекове).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Васкуларна деменција

Најчешће, Алзхеимерова болест се мора разликовати од васкуларне деменције. Од посебног значаја у овом случају је анализа објективних анамнестичких информација. Акутни настанак болести, пре преноса-напред пролазних церебралних поремећаја циркулације са пролазним неуролошких поремећаја или пролазног епизода ремете свести, корак као повећање код деменције, као и промена у тежини њених симптома током релативно кратког временског периода (чак и један дан) показују вероватни васкуларно настанак болести. Детекција објективних знакова церебралне васкуларне болести и фокалних неуролошких симптома повећава вероватноћу ове дијагнозе. За васкуларну деменцију такође карактерише неравнина пораза вишег кортикалне и суб-функција повреде.

Да би препознали васкуларну деменцију и разликовали је од Алцхајмерове болести, корисно је користити одговарајуће дијагностичке скале (нарочито исхемичка скала Хацхинског). Процена више од 6 тачака на нивоу Хацхинскии показује велику вјероватноћу васкуларне етиологије деменције, мање од 4 тачке у корист Алцхајмерове болести. Али најзначајнија помоћ у диференцијалној дијагнози са васкуларном деменцијом је ЦТ / МРИ испитивање мозга. За мулти-инфарктну васкуларну деменцију карактеристична је комбинација жаришних промена у густини супстанце мозга и слабо израженог ширења и вентрикула и субарахноидних простора; за васкуларну деменцију са енцефалопатијом Бинсвангер карактерише ЦТ / МРИ знаци изразитих лезија беле материје мозга (леукоараиоза).

Пицкова болест

Разграничење од Пицкове болести (темпоромандибуларна деменција) заснива се на одређеним квалитативним разликама у структури синдрома деменције и динамици његовог развоја. За разлику од Алцхајмерове болести у Пицковој болести, рани лични развој се мења са аспирацијом, оштећењем вербалне и моторичке активности или глупости и дезинхибиције. Као и стереотипне форме активности. Истовремено основне когнитивне функције (меморија, пажња, оријентације, а на штету других.) Дуго остати нетакнута, иако је најтеже страна менталне активности (генерализација, апстракција, критика) су разбијени у раној фази развоја болести.

Кортикални фокални поремећаји такође имају одређене карактеристике. Повреде говора превладавају, не само обавезне, већ и ране манифестације болести. То је постепени осиромашење, смањена глас активност на "привидни думбнесс" или да се вербалне стереотипе, стереотипне изјаве или приче "стоје преокрета", који је у каснијим стадијумима болести су једини облик говора. У каснијим фазама пик болест се одликује потпуном уништењу функције говора (укупно афазије), док симптоми апраксија појављују врло касно и обично не постигну озбиљан степен, карактеристичан Алцхајмерове болести. Неуролошки симптоми (са изузетком ами- мије и мутације) обично су одсутни чак иу касним стадијумима болести.

Неурохируршке болести

Придајемо велику важност за благовремено разграничењу Алцхајмерове болести на великом броју неурохируршким болести (волуметријски формирања мозга, нормалан притисак хидроцефалус), будући да је погрешна дијагноза Алцхајмерове болести у тим случајевима не дозвољава само могуће благовремено коришћење спасити хируршки третман пацијента.

Тумор мозга. Потреба за разграничење Алцхајмерове болести од тумора на мозгу обично настаје у случају у раним стадијумима болести доминира одређеним кортикалне поремећајима, премашили стопе напредовање оштећено памћење и самог интелектуалне делатности. На пример, одговарајући диференцијална дијагноза треба извршити, ако је релативно неизрециве деменције настају изражени поремећаји говора, док су остали више кортикалне функције остају углавном недирнута и могу се детектовати само уз посебну неуропсихолошкој студијом, а ако не оштро изражен поремећаја говора и благог когнитивног смањење појаве очигледно кршење писмо, рачунајући, читање и / или агностиц симптоми (доминантан учешће паријеталне-затил цинг можданих региона).

Када се узме у обзир диференцијална дијагноза, уз Алцхајмерову болест нема церебралних поремећаја (главобоља, повраћања, вртоглавице, итд.) И фокалних неуролошких симптома. Појава церебралних и фокалних неуролошких симптома или епилептичких напада у раним стадијумима болести чини дијагнозу Алцхајмерове болести под знаком питања. У овом случају неопходно је извршити неуровисуализацију и друге параклиничке студије како би се искључила неоплазма.

Хидроцепхалиц деменција, нормално хидроцефалус притисак или, - најпознатији облик деменције излечива у којој правовремено бајпас операција има висок терапијски ефекат и готово половину случајева елиминише симптоме деменције.

За болести карактерише тријаде обољења: Словли прогресивне деменције, хода сметњи и уринарне инконтиненције, а последња два симптома појави, за разлику од Алцхајмерове болести, чак и релативно раним стадијумима болести. Међутим, у неким случајевима, сви симптоми "тријаде" не могу бити равноправно приказани. Као по правилу, интелектуалац-ментални поремећаји у нормотензивних хидроцефалус јављају складиштење и оштећење памћења у недавних догађаја, као и оштећење оријентације, док је у Алцхајмерове болести, они су обично више укупан карактер (утиче не само на чување и меморију за недавне догађаје, већ и поред знања и искуство).

За разлику од емоционалне сигурности пацијената који пате од Алцхајмерове болести са почетком почетка, код пацијената са нормалном хидроцефалус притиска карактерише равнодушност, емоционалне тупости, понекад дезинхибиције. Код пацијената са нормалном хидроцефалус притиска обично нема повреде праксе и говора, а својствен ход (Слов, крути, размакнутим метара).

Индикације за консултације са другим специјалистима одређују се у зависности од пратећих болести. Ако сумњате на тумор мозга, нормотензивни хидроцефалус, субарахноидно хеморагију, консултација неурохирурга је неопходна.

Након завршетка дијагностичког испитивања је потребно одредити функционалну фазу (озбиљности), деменција проузрокована Алцхајмерова болест, коришћењем, на пример, процену озбиљности деменције скали или скале опште погоршање когнитивних функција. Након тога, развијају пацијентима тактику управљања и изнад свега изабере најпогоднији и приступачан за њега врста лечења, као и проценити могућност коришћења техника рехабилитације (когнитивни и функционална обуке, стварање "терапијског окружења" и друге.).

Лечење деменције код Алцхајмерове болести

Пошто до сада није утврђена етиологија већине случајева Алцхајмерове болести, етиотропска терапија није развијена. Може се издвојити следећа главна упутства терапијског ефекта:

• компензацијска (супституциона) терапија, која има за циљ превазилажење недостатка неуротрансмитера;
• Неуропротективна терапија - употреба лекова са неуротрофичним својствима и неуропротекторима; корекција повреда слободних радикалних процеса, као и калцијум и други метаболизам;
• анти-инфламаторна терапија;
• психофармакотерапија бихејвиоралних и психотичних поремећаја;
• психолошка корекција (когнитивна обука).

Компензаторни (супституциони) третман

Компензаторни терапеутски приступи су засновани на покушајима да се надокнажи недостатак неуротрансмитера, који има водећу улогу у патогенези оштећења у меморији и когнитивних функција.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Цхолинергична терапија

Најефикаснији приступ у холинергичкој терапији Алцхајмерове болести базиран је на употреби инхибитора ацетилхолинестеразе.

Ипидацрин је домаћи инхибитор ацетилхолинестеразе, који такође има способност да активира проводљивост нервних влакана. Добијање побољшава интелектуално мнестиц функције (према тесту евалуације) повећава спонтану активност пацијента, а позитиван утицај на организацију понашања, смањује симптоме иритације, нервозе, и неки пацијенти - такође приказује амнестички конфузију. Иницијална дневна доза је 20 мг (у две дозе), а затим се повећава за 2-4 недеље на терапеутски (40-80 мг / дан у две дозе). Трајање терапије треба да буде најмање 3 месеца. Потребно је контролисати срчани утјецај због могућности развоја брадикардије.

Ривастигмин - нови инхибитори генерације ацетилхолинестеразе - псевдообратими ацетилцхолинестерасе инхибитор карбамат тип, има селективно дејство на ацетилхолинестеразе у централном нервном систему. Лек се препоручује за употребу у лечењу болесника са благом и умереном деменцијом Алцхајмеровог типа. Посебна карактеристика лека је избор оптималне индивидуалне терапеутске дозе (максимална доза толерисана у опсегу од 3 до 12 мг / дан у две дозе). Оптимална терапијска доза се бира постепеним месечним повећањем (3 мг месечно) почетне дозе, која је 3 мг / дан (1,5 мг ујутру и увече). Лек се може комбиновати са другим лековима, често неопходним старијим пацијентима. Трајање терапије треба да буде најмање 4-6 месеци, иако је у већини случајева (уз добру толеранцију и ефикасност) потребан дуготрајан унос дроге.

Тренутно у САД-у, Канади и десетинама земаља у Европи први пут је регистрована нова дозна форма за инхибиторе холинестеразе - Екцело патцх (трансдермални терапеутски систем који садржи ривастигмин).

Употреба Екцелон патцха омогућава одржавање стабилне концентрације лека у крви, док се толерабилност лечења побољшава, а више пацијената може примити лек у терапијским дозама, што заузврат доводи до побољшане ефикасности. Патцх се залепи на кожи леђа, грудног коша и рамена, што омогућава постепено продирање лекова кроз кожу у тело 24 сата.

Озбиљност и учесталост нежељених ефеката из гастроинтестиналног тракта, често наведено у употреби инхибитора холинестеразе лекова, када се користи фластер Екелон значајно смањена: број појављивања порука мучнине или повраћања код три пута мање него код Екелон капсула. Еффецт патцх Екелон поредити са оним у примени Екелон капсула у максималној дози, мета доза (9,5 мг / 24 часа), се добро толерише од стране пацијената.

Јединствени систем за испоруку лекова пружа много једноставнији начин администрирања лијека и пацијенту и неговатељу, и помаже у побољшању ефикасности брзим постизањем ефикасне дозе уз минималне нежељене догађаје. Приликом коришћења патцха, лако можете контролисати процес добијања лечења пацијента, а пацијент, заузврат, наставља да води обичајан начин живота.

Галантамин је инхибитор ацетилхолинестеразе са двоструким механизмом деловања. Повећава ефекте ацетилхолина не само кроз реверзибилну инхибицију ацетилхолинестеразе, већ и кроз потенциацију никотинских рецептора ацетилхолина. Лек је регистрован за лечење болесника са благом и умереном деменцијом код Алцхајмерове болести. Препоручене терапеутске дозе су 16 и 24 мг / дан у две дозе. Почетна доза - 8 мг / дан (4 мг ујутру и увече) се прописује 4 недеље. Уз добру толеранцију од 5. Недеље, дневна доза се повећава на 16 мг (8 мг ујутру и увече). Уз недовољну ефикасност и добру толеранцију од 9. Недеље третмана, дневна доза се може повећати на 24 мг (12 мг ујутру и увече). Трајање лечења треба да буде најмање 3-6 месеци.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52]

Употреба реминола (галантамина) за лечење деменције

Галантамине (Реминил) је нова генерација ацетилцхолинестерасе инхибитор (АЦхЕ) са јединственом двоструким механизмом дејства, који укључује инхибицију бол и алостеричка модулација никотинских холинергијских рецептора, која појачава деловање ацетилхолина на рецепторе никотина.

Експерименталне студије показале су да галантамин поседује неуропротективна својства, која се реализују кроз а-никотинске рецепторе ацетилхолина. Он штити неуроне од неуротоксичних ефеката глутамата и бета-амилоида ин витро и повећава њихову отпорност на аноксију.

Галантамин (Реминил) узрокује позитиван терапеутски ефекат у Алзхеимеровој болести и мешовиту деменцију. У домаћим и иностраним клиничким испитивањима, показано је да лек побољшава когнитивну функцију и понашање код пацијената са благом до умереном деменцијом.

Ефекат галантамина у мешовиту деменцију је процењен у бројним испитивањима. Приказана су добра толерантност галантамина и релативна стабилност когнитивних поремећаја током дуготрајне терапије (24-36 месеци) код старијих пацијената са мешовитим дементијама. Постоје докази да примарно побољшање когнитивних функција траје најмање годину дана.

У двоструком плацебо контролисаном суђењу, М. Раскинд ет ал. (2004) у проучавању ефикасности галантамин код пацијената са Алцхајмеровом болешћу под условима дуготрајног третмана (36 месеци) је утврдио да код деменције и блага до умерена степен у 80% случајева деменције прогресије темпом успорен око 50% у поређењу са плацебо групом. Стога, галантамин значајно одлаже напредовање Алцхајмерове болести.

Што пре започиње терапија деменције са галантамином, то је боља прогноза, што указује на важност његове благовремене дијагнозе. У различитим студијама, примећено је да код болесника који примају непрекидни фармаколошки третман од појаве болести, укупна дугорочна прогноза је боља.

Такође је доказано да се после 5-месечне терапије са галантамином, дневна активност пацијената на АДЛ скали значајно побољшава и то не зависи од иницијалног нивоа деменције.

Галантаминска терапија не само да побољшава квалитет живота пацијената, већ и олакшава њихово бригу, смањује терет, укључујући и психолошку, на чувара. Подаци су подржани резултатима рада, у којима је анализиран ефекат галантамина на поремећаје понашања. Утврђено је да терапија галантамином успорава напредовање Алцхајмерове болести и мешовите деменције. Пацијенти га добро толеришу, омогућавајући значајно смањење оптерећења рођака пацијента који је повезан са његовом негом и смањивање трошкова лечења. Он се разумно сматра леком првог избора у лечењу Алцхајмерове деменције. 

Донепезил - пиперидин деривата - високо специфични реверзибилни инхибитор оф ацетилхолистеразе Централ Хигх биорасположивости '' и дуг полуживот, што омогућава да доделите лек једном дневно. Ефикасност је потврђена у мултицентричним, двоструко слепи, плацебо контролисаним студијама код пацијената са благом до умереном деменцијом. Третман почиње са дози од 5 мг 1 пут дневно (увече), уз добру толеранцију након 4 недеље, дневна доза се повећава на 10 мг (једном увече). Трајање терапије треба бити 3 месеца или више пре "исцрпљености" терапијског ефекта.

Глутаматергична терапија

У последњих неколико година, под условом јасне доказе о умешаности у неуродегенеративних процеса основи Алцхајмерове болести, не само холинергијских, већ и друге неуротрансмитера системе, пре свега глутаматергични.

Мемантин је модулатор глутаматергичког система, који игра важну улогу у процесима учења и памћења, који имају неуропротективну активност. Успешно је прошао клиничка испитивања у Русији, као иу САД и неколико европских земаља. Лек је назначен за лечење болесника са благом до умереном и тешком деменцијом у присуству Алцхајмерове болести. Поред побољшања когнитивних функција, лек има позитиван ефекат на моторичке поремећаје, доводи до повећања нивоа спонтане активности пацијената, побољшања концентрације и повећања темпа интелектуалне активности.

Пацијенти са тешком деменцијом побољшавају вештине самопослуживања (користећи тоалет, једу, воде рачуна о себи), смањују тежину поремећаја понашања (агресија, анксиозност, апатија). Успостављена је добра толерантност лека и нема озбиљних нежељених ефеката. Дневна доза је 20 мг (10 мг ујутро и поподне). Третман почиње са дози од 5 мг (једном ујутро), сваких 5 дана, дневна доза се повећава за 5 мг (у две дозе) док се не постигне терапијска доза. Ток третмана треба да буде најмање 3 месеца.

Ноотропицс

Када користите пирацетам, пиритинол, побољшавајући метаболизам у мозгу и когнитивних функција услед стимулације ослобађања ацетилхолина, без значајних позитивних резултата у лечењу деменције Алзхеимер-овог типа. Штавише, примена великих доза ових лекова може имати негативан ефекат због могућег смањења неуротрансмитера.

Васкуларни лекови

До недавно није било поузданих података о терапијским ефектима васкуларних лекова. Међутим, у студији клиничког ефикасности ницерголин у Алцхајмерове болести нашли статистички значајан напредак у пацијената у року од три различита скалама после 6 и 12 месеци од пријема. Терапеутски ефекат лека повезан је са његовом способношћу да повећа проток церебралне крви и побољша енергетски метаболизам у гладном мозгу. Стандардна доза (30 мг / дневно, 10 мг 3 пута дневно) лек није изазивају озбиљне нежељене ефекте, ницерголин препоручује као средство за додељивање дополнителна терапија код пацијената са најмодернијом старости и присуство пратећег Алцхајмерове болести и васкуларне деменције.

Неуротропхиц другс

На основу доказа у протеклој деценији, примарни ангажовање у патогенези неуродегенеративних болести (посебно Алцхајмерове болест), неуротрофичком фактори раста недостатка развијене неуротрофичком стратегије терапије. Пошто је утврђено да је фактор раста нерава и неки други неуротрофне факторе раста ометају развој апоптозе можданих ћелија, употреба неуротрофичних дрога придаје велики значај неуропротективног лечењу Алцхајмерове болести. Они, с једне стране, унапређују функционалну активност и заштиту још увек нетакнутих неурона и синапса, а с друге стране побољшавају когнитивне функције. Упркос значајним експерименталним напретком у овој области, нема доступних лекова за периферну примену која садржи фактор раста неуронског ткива и могу продрети у крвно-мозгу баријеру.

Церебролисин

Открића неуротрофичних ефеката Церебролисин, сличан активност фактора раста нерава, довела је до поновног интересовања за лека, која већ дуги низ година су широко користи у неурологији за лечење можданог удара и других облика церебралних васкуларних обољења. Церебролисин се састоји од аминокиселина и биоактивних неуропептида мале молекулске тежине. Он регулише метаболизам мозга показује неуропротективне својства и јединствен неуронску активност. Лек успорава абнормални амилоидогенезом спречава активацију ћелијског глијалне ћелије и продукцију инфламаторних цитокина, инхибира апоптозу можданих ћелија, и доприноси формирању матичних ћелија (неурона прекурсора), расту дендритима и формирања синапси, чиме се спречава реализацију Патогенетски механизама доводи до неуродегенерације и неуронске смрти код Алзхеимерова болест.

За разлику од раста нервног фактора Олигопептиди церебролисин лако пређу крвно-мождану баријеру, који има директан ефекат на неуронских и синаптичких система мозга у смислу периферне примене.

Наравно терапија Ефикасност церебролисин за лечење Алцхајмерове болести, када се ординирају интравенозно 20-30 мл производа у 100 мл 0,9% раствора натријум хлорида (по стопи од 20 инфузија). Иницијална доза лека је 5 мл на 100 мл 0.9% раствора натријум хлорида; онда се током наредних 3 дана постепено повећава (за 5 мл дневно) до препоручене терапијске дозе. Екцханге треатмент церебролисин 1-2 пута у години укључена у комплексној ко-патогенетски терапије код пацијената са благом до умереном деменције код Алцхајмерове болести у комбинацији са холинергичке и глутаматергиског лекова.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Антиокиданти

Оксидативни стрес се сада сматра једним од главних узрока развоја различитих неуродегенеративних процеса, укључујући Алзхеимерову болест. У развоју антиоксидантне терапије код Алцхајмерове болести постоје два алтернативна правца: употреба "спољних" антиоксиданата (егзогено или ендогено порекло) и стимулација интрацелуларних антиоксидативних система. Истраживање ефикасности више "спољних" антиоксиданата (витамин Е и његових синтетичких аналога, екстракта листова гинкго билобата, селегилина, итд.) Није довело до недвосмислених резултата.

[60], [61], [62], [63], [64], [65]

Стратегије анти-амилоидне терапије

Анти-амилоидна терапија усмерена на кључни патогенетски механизам Алцхајмерове болести (абнормална амилоидогенеза) тренутно је у фази развоја или клиничког истраживања.

Главни правци терапије:

• смањење формирања бета-амилоида из прекурсор протеина;
• успоравање преласка бета-амилоида из растворљивог у агрегирани (неуротоксични) облик;
• елиминација бета-амилоидних агрегата са неуротоксичним својствима.

Основу развоја фундаментално новом правцу антиамилоидного лечење Алцхајмерове болести на идеји смањења садржаја бета-амилоида у мозгу поновљеним имунизацијом АПП трансгених мишева са серумом који садржи хумани бета амилоида. Таква имунизација доводи до стварања антитела на бета-амилоид, што може допринијети уклањању депозита овог протеина из мозга. Други приступ је повезан са периферном примјеном анти-бета-амилоидних пептидних антитела (пасивна имунизација).

[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72],

Противпожарна и хормонска терапија замјене

Анти-инфламаторни (нестероидни антиинфламаторни лекови) и терапија замјене хормона (препарати естрогена) још увек су у фази клиничког испитивања. Основа за развој одговарајућих начина терапије били епидемиолошки докази да су људи узимање дугорочних анти-инфламаторна (нестероидни) или естрогеннние лекова знатно мања догодиле Алцхајмерове болести.

Због продуктивних психопатолошких поремећаја и поремећаја понашања, тешкоће могу настати приликом испитивања пацијената, извођења терапеутских и рехабилитационих мера и бриге о пацијентима, па њихово третирање постаје нарочито важно.

Психопатолошки и симптоми понашања су већи од когнитивних поремећаја који служе као индикација хоспитализације пацијената са Алцхајмеровом болешћу. Поремећаји понашања (бесмислена активност, покушаји да напусте кућу, агресију итд.) Значајно погоршавају квалитет живота пацијената и неговатеља, а такође и статистички значајно повећавају трошкове одржавања пацијената.

У третману пацијената са деменцијом, изузетно је важно правилно процијенити порекло психотичних симптома, посебно стање конфузије. Делиријум, конфузија, и друга психотична стања егзогени типа обично јављају код пацијената који пате од деменције са додатним ефектима, најчешће у интерцуррент соматских болести или егзацербације хроничних болести, а као резултат лека или другог интоксикације. Сваки случају поремећаја егзогене типа нужно захтевају пажљив (са потребним клиничких и лабораторијских испитивања) утврдити његов узрок и елиминисати га одговарајуће терапијске мере.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Дијагноза менталних поремећаја и лечења пацијената

У Алцхајмерове болести психофармаколошку лекове треба користити са великим опрезом. Неправилно постављање психотропних лекова може изазвати симптоме деменције пондерисање и чак развој Амнестиц конфузије. Најчешће ти ефекти праћени употребом лекова са анткхолинергицхеским акцијом [нпр, трициклични антидепресиви (ТА)] и неуролептици, бета-блокатори, бензодиазепини и седатив хипнотици, чиме се избегава (када је то могуће) одредиште таквих лекова је један од принципа лечења Алцхајмерове болести .

Неуролептици треба користити само код пацијената са тешким симптомима понашања или психотичким симптомима, а могуће је прописати лекове који немају холинергијски ефекат. ТА пацијенти су контраиндиковани, а деривати бензодиазепина, укључујући хипнотике, могу се прописати за кратко време. Само са израженом агресивношћу користе се неуролептици: 20-100 мг / дан тиоридазина се прописује као монотерапија или у комбинацији са инхибиторима поновног преузимања серотонина. Краткорочно постављање халоперидола (2,5 мг интрамускуларно 2 пута дневно) могуће је само у болници са изразито узбуђењем и агресијом (не више од 3-5 дана).

Атипицал антипсихотици имају значајне предности у односу на традиционалне антипсихотике, јер не изазивају екстрапирамидалне и холинергичне нежељене ефекте у ниским, али клинички ефикасним дозама за старије пацијенте.

Рисперидон се прописује у дози од 0,5 мг до 1 мг / дан. Ако је потребно, доза се може повећати на 1,5-2 мг / дан (у 2 дозе). Кветиапин се прописује у дози од 25 до 300 мг / дан (оптимална доза је од 100 до 200 мг / дан) у две дозе (јутро, вече).

Ови лекови се прописују 3-4 недеље након што постепено прекидање психотичних и поремећаја понашања (1-2 недеље) смањује дозе, а затим откаже. Ако на позадини отказивања или смањења дозе, психотични симптоми се поново појављују или повећавају, третман се наставља у претходној терапеутској дози.

[80], [81],

Како спречити деменцију у Алцхајмеровој болести?

Превенција Алцхајмерове болести тренутно није развијена. Фактори ризика за његов развој укључују касну старост, секундарне случајеве деменције старијих у породици, присуство гена аполипопротеина Е; могућим факторима - ТБИ и болести штитне жлијезде, низак степен образовања и касни узраст мајке при рођењу пацијента; до претпостављених фактора - продужени утицај стресних фактора, повећање концентрације алуминијума у питкој води.

Пушење, продужена употреба нестероидних антиинфламаторних лекова и естрогена, као и редовна конзумација алкохола у малим дозама могу деловати као фактори који смањују вероватноћу обољења.

Курс и прогноза деменције код Алцхајмерове болести

Природни ток Алцхајмерове болести карактерише стални пад когнитивних и "не-когнитивних" функција. Од тренутка дијагнозе болести до смрти, просечно 9 година, али овај индикатор је изузетно променљив. На крају, пацијент је лежеран и захтева потпуну негу. Смрт често долази од међусобних болести (на примјер, пнеумонија). Брже смрти се јављају код старијих људи, мушкараца, пацијената са озбиљнијим поремећајима свакодневног живота, теже деменције и са тежим афазијама. Утрка, брачни статус, ниво образовања немају значајан утицај на преживљавање. Развијени су алгоритми који, на основу клиничких података, могу предвидети очекивани животни вијек или вријеме када пацијент мора бити смјештен у болничку установу. Они такође омогућавају процјену учинка фармакотерапије на преживљавање и квалитет живота пацијента.