Акутна анеуризма код инфаркта миокарда

Анеуризма срца је локализовано испупчење ослабљеног дела срца. Најчешће се развија у акутним анеуризмама код инфаркта миокарда, ређе узрокованих траумом, инфекцијом, урођеним аномалијама. Код већине пацијената проблем делује као компликација претежно трансмуралног инфаркта срчаног мишића. О акутној анеуризму се говори ако је до развоја патологије дошло током првих 14 дана од тренутка инфаркта миокарда .[1]

Епидемиологија

Инфаркт миокарда се чешће јавља ујутру. Нападу често претходи јак ментални шок или физичко преоптерећење, умор или повишен крвни притисак. Акутна анеуризма спада у категорију раних последица срчаног удара, може се развити од првих сати од почетка напада. Учесталост развоја такве компликације је 15-20% (према различитим подацима - од 9 до 34%), најчешће долази до стањивања и испупчења леве коморе. Патологија је узрокована великим оштећењем миокарда и уско је повезана са позадинским стањем тела у првих неколико дана након инфаркта.

Генерално, светска статистика кардиоваскуларних патологија не додаје оптимизам: око седамнаест милиона људи сваке године умире од срчаних болести. До 50-60 година живота претежно оболевају мушкарци (5-7 пута чешће), а после 60 година ситуација се изједначава: оболевају и мушкарци и жене са приближно истом учесталошћу. Екстензивнији трансмурални инфаркти се примећују пре 40 година.

Морталитет од акутних анеуризме код инфаркта миокарда је веома висок и понекад достиже 80-85%. На позадини конзервативног лечења током петогодишњег периода праћења, стопа преживљавања је била око 15-20%.[2]

Узроци анеуризме услед инфаркта миокарда

Главни узрок формирања акутне анеуризме је сам инфаркт миокарда. Предиспонирајући фактори су кршење препорученог режима од првог дана болести, истовремени висок крвни притисак и др. Понекад патолошке промене ткива могу бити узроковане претходно насталим узроцима:

• велики физички напор током дужег временског периода;
• Константно, систематско повећање очитавања крвног притиска;
• инфекције, посебно сифилис, хронични тонзилитис, микробни ендокардитис;
• спољни утицаји, трауме, укључујући контузије грудног коша, повреде срца, падове са висине и несреће са моторним возилима.

Најчешћи узрок срчаног удара је атеросклероза и зачепљење коронарних судова крвним угрушком или атеросклеротским растом (плаком) . Мање често "кривци" су емболија или васкуларни спазам.[3]

Фактори ризика

Фактори предиспозиције за развој акутне анеуризме и инфаркта миокарда укључују:

• систематски висок крвни притисак ;
• повишен холестерол у крви ;
• пушење, зависност од дрога, алкохолизам;
• хиподинамија;
• дијабетес, висок ниво шећера у крви;
• прекомерна тежина, абдоминална гојазност;
• наследна предиспозиција;
• стрес и тешки емоционални стрес;
• код жена, менопауза;
• старост после 60 година;
• заразне патологије (сифилис, стафилококна и стрептококна инфекција);
• Имати ангину ;
• грешке у исхрани.

Патогенеза

Формирање акутне постинфарктне анеуризме се јавља у акутном периоду инфаркта миокарда. Предиспонирајући фактори су углавном:

• недостатак понашања у мировању;
• повећан крвни притисак у акутном периоду;
• употреба кортикостероидних лекова.

У патогенетском аспекту разликују се такви облици анеуризме:

• Дифузно - представљено зоном ожиљака ткива која постепено напредује до подручја нормалног срчаног мишића.
• Мезентерични - има врат који се шири и формира мезентеричну шупљину.
• Дисекција - формирана као резултат оштећења ендокарда, праћена формирањем бурзе у дебљини срчаног мишића испод епикарда.

У великој већини случајева, акутна анеуризма се формира у предњем или антеролатералном зиду леве коморе или на врху леве коморе. Тромбоза формиране шупљине примећује се у 40% случајева. У зидовима бурзе постоје инфламаторне промене типа тромбоендокардитиса. У случају продужене патологије, откривају се подручја калцинозе.[4]

Симптоми анеуризме услед инфаркта миокарда

Акутна анеуризма код инфаркта миокарда карактеришу следећи симптоми:

• све већа слабост;
• респираторни поремећаји као што су срчана астма или плућни едем;
• продужено грозничаво стање;
• повећано знојење;
• неправилан срчани ритам (скраћивање, повећан број откуцаја срца, екстрасистоле, блокаде, атријалне и вентрикуларне фибрилације).

Прве знакове је често тешко одредити, јер се акутна анеуризма "скрива" иза других коронарних патологија и прати је општа симптоматологија срчаних поремећаја. [5]Могуће је да се појави:

• бол срца ;
• нелагодност иза грудне кости;
• кратак дах , палпитације;
• вртоглавица , несвестице;
• периферни едем;
• осећај кратког даха.

Акутну анеуризму код инфаркта миокарда дијагностикује кардиолог.

Фазе

Анеуризма код инфаркта миокарда може се одвијати другачије, што зависи од стадијума патолошког процеса:

• Акутна фаза је дефинисана периодом од 14 дана од почетка инфаркта;
• Субакутни стадијум је дефинисан периодом од 15 до 42 дана након инфаркта миокарда, обично праћен формирањем ожиљног ткива;
• Хронична фаза има одређене потешкоће у дијагностичком плану, коју карактеришу знаци акутне срчане инсуфицијенције.

Обрасци

Акутне анеуризме код инфаркта миокарда могу се разликовати по конфигурацији:

• Мрежасти (заобљени, са широком базом срчаног мишића).
• У облику печурке (има уски врат на прилично великој избочини).
• Дисекција (карактерише се вишеструким избочинама у једној области миокарда).
• Дифузно (примеће се издужено испупчење и удубљење у облику чаше).

Структурно разликују:

• Права акутна анеуризма, која је проширење ожиљног или некротизованог ткива на зиду миокарда;
• лажна анеуризма - дефект настао оштећењем миокарда;
• Функционална анеуризма је модификовани део нормалног миокарда.

Компликације и посљедице

Пошто је сам инфаркт миокарда патолошки процес који изазива директно оштећење виталног органа, акутна анеуризма већ постаје компликација. Између осталих могућих компликација:

• мождани удар , поновљени срчани удар;
• отказивање срца;
• поремећаји срчаног ритма;
• повећан крвни притисак;
• вентрикуларна фибрилација ;
• анеуризма је пукла.

Вентрикуларна фибрилација и руптура анеуризме за кратко време могу довести до смрти пацијента, јер захтевају хитну употребу вентилатора и струјни удар.

Ако се појаве друге компликације, прописује се терапија лековима како би се обновио срчани ритам и крвни притисак. Веома је важно придржавати се строгог одмора у кревету, не дозволити ментални стрес до упорног побољшања стања.

Акутна анеуризма код инфаркта миокарда је најтеже стање које за кратко време може довести до смрти пацијента. Истовремени развој других компликација значајно погоршава прогнозу преживљавања.[6]

Дијагностика анеуризме услед инфаркта миокарда

Дијагнозу акутне анеуризме код инфаркта миокарда врши кардиолог. Дијагноза се поставља након прегледа пацијента и добијања информација након свих лабораторијских и инструменталних студија. Правовремене и компетентно спроведене дијагностичке мере могу избећи најопасније компликације, укључујући превенцију смртног исхода.

Главне методе дијагнозе акутне анеуризме заснивају се на одређивању клиничких и функционалних знакова. Након прикупљања анамнезе, лекар прописује опште клиничке тестове крви и урина, што омогућава да се идентификују истовремене патологије које могу утицати на развој и ток акутне анеуризме.

Затим, пацијенту је потребна традиционална инструментална дијагностика:

• електрокардиографија - помаже у откривању обрасца инфаркта миокарда;
• магнетна резонанца - пружа информације о локацији и величини акутне анеуризме;
• ултразвук - помаже да се визуелно испитају патолошки измењена подручја, сазна конфигурација;
• ЕцхоЦГ - омогућава вам да одредите структурне карактеристике проблематичног подручја, идентификујете тромби;
• Вентрикулографија - даје информације о локацији и величини избочине, као ио присуству или одсуству контракција у њему.

ЕКГ слика је неспецифична: утврђују се упорни знаци акутног трансмуралног инфаркта миокарда, могуће су аритмије (чешће вентрикуларна екстрасистола) и поремећаји проводљивости (блок леве гране снопа).

Степен виталности срчаног мишића у пределу патолошког испупчења може се одредити стрес ехоЦГ и ПЕТ.

Комплексан и свеобухватан дијагностички приступ помаже да се сазнају сви детаљи деформације захваћених ткива, а затим прописује јасан и успешан третман. Пацијент не би требало да одбије дијагнозу, јер ова патологија не толерише одлагање: ризици од руптуре зида стањивања и накнадног смртног исхода су превелики.[7]

Диференцијална дијагноза

Разликовати акутну анеуризму код инфаркта миокарда са таквим патологијама:

• Целомична перикардна циста - често има асимптоматски ток и открива се само током профилактичке флуорографије; могу бити праћене полиморфним неспецифичним манифестацијама.
• Митрални дефект срца - праћен преоптерећењем левог атријума и малог круга циркулације крви, манифестује се диспнејом.
• Медијастинални тумор - може се маскирати не само као анеуризма, већ и као бронхитис или упала плућа, ау првим фазама је асимптоматски. Открива се приликом обављања флуороскопије грудног коша, ЦТ или МРИ, позитронске емисионе томографије. Малигни туморски процеси су склони брзом увећању, ширењу метастаза, често показују слику компресије оближњих органа и ткива.

Третман анеуризме услед инфаркта миокарда

Конзервативна тактика се не ослобађа у потпуности од акутних анеуризме, па када се поставља таква дијагноза, нужно се поставља питање хируршког лечења. Главна техника се састоји од хируршке ресекције и шивања оштећења срчаног зида. Неким пацијентима је приказано ојачање ткива полимерним имплантатима.

У фази припреме пацијента за операцију прописују лекове који нормализују процесе згрушавања крви, срчане гликозиде, средства за стабилизацију крвног притиска, спроводе терапију кисеоником, оксигенобаротерапију. Инсистирајте на најстрожем одмору у кревету.[8]

Релативне контраиндикације за хируршко лечење могу укључивати:

• Немогућност давања неопходне анестезије пацијенту;
• Одсуство нормалног одрживог срчаног мишића изван анеуризме;
• низак срчани индекс.

Хируршко лечење

Апсолутна индикација за хируршку интервенцију је велика акутна анеуризма која прелази 22% запремине леве коморе, као и циркулаторна инсуфицијенција стадијума И-ИИА.

Главни циљ операције је ексцизија проширења анеуризме и реваскуларизација срчаног мишића. Интервенција се изводи вештачком циркулацијом.

Операција се изводи у фазама:

1. Сецирајте анеуризматичну избочину и отворите шупљину леве коморе.
2. У току је сецирање зидова анеуризме.
3. Шупљина леве коморе се формира методом цицатрицијалног шава.
4. Ендокардно шивање.
5. Зид срца је зашивен континуираним шавовима помоћу заптивки.

По завршетку хируршких манипулација, ваздух се уклања из срчаних шупљина, циркулација се покреће уклањањем аортне стезаљке. После неколико минута, срчана активност се обнавља. Додатно, могу се користити вазопресорни и инотропни агенси, интра-аортна балон контрапулсација.

Међу најчешћим компликацијама операције је синдром ниског избацивања. Проблем се јавља као резултат смањења запремине шупљине леве коморе. Нешто ређе се развијају вентрикуларне аритмије и плућна инсуфицијенција. [9]Фактори високог ризика за развој постоперативних компликација:

• старост;
• хитна операција;
• истовремена замена митралног вентила;
• у почетку незадовољавајућа контрактилна активност срчаног мишића (ЕФ мањи од 30%);
• повећан интрапулмонални притисак;
• бубрежна инсуфицијенција.

Превенција

Главне превентивне мере за спречавање развоја акутних срчаних анеуризме су спречавање самог инфаркта миокарда. Важне тачке су контрола нивоа холестерола, крвног притиска и коагулације крви.

Други једнако важни принципи укључују:

• корекција исхране са повећањем удела у потрошњи производа од поврћа, морских плодова, избегавањем брзе и готове хране, кондиторских производа и кобасица, животињских масти и великих количина соли;
• контрола тежине;
• Престанак пушења, употребе алкохола и дрога;
• систематски прегледи код породичног лекара;
• контрола шећера у крви;
• после 40 година - профилактичка примена ацетилсалицилне киселине (према лекару);
• смањење утицаја фактора стреса, обезбеђивање адекватног режима рада, спавања и одмора.

Акутна анеуризма код инфаркта миокарда је тешко претеће стање. Чак и након напада, када пацијент остане жив, његова срчана функција се значајно погоршава, развија се хронична срчана инсуфицијенција. Само компетентан приступ лекара и радикална промена начина живота спречиће даљи развој неповољних последица.

Прогноза

Прогноза за пацијенте са акутном анеуризмом код инфаркта миокарда је двосмислена, јер зависи од општег здравственог стања пацијента, благовремености и потпуности процедура лечења. Ако анеуризма пукне, прогноза се значајно погоршава. Постоје информације да се последњих година смртност од ове патологије мало смањила.

У прогностичком смислу, много се односи и на квалитет кардиолошке рехабилитације у циљу побољшања срчане функције и квалитета живота пацијената. Важно је правилно координирати физичку активност, контролисати холестерол и крвни притисак, као и телесну тежину, минимизирати утицај стреса и других штетних фактора. Многи пацијенти не журе да се баве терапијском вежбом, јер су сигурни да ће таква активност изазвати понављање проблема. Међутим, треба разумети да је пренета акутна анеуризма код инфаркта миокарда индикација за стриктно неопходну, али дозирану физичку активност. Истовремено, неопходно је престати пушити и пити алкохол, придржавати се посебне дијете, узимати лекове које је прописао лекар. Таква тактика ће помоћи у спречавању развоја секундарних кардиоваскуларних патологија.