Акутни флегмонозни апендицитис: гнојни, улцеративни, гангренозни

Флегмонозни апендицитис је акутни облик упале слепог црева, који карактерише таложење фибрина на његовој површини, висока концентрација гноја и јасно дефинисан едем.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

1. Жене чешће пате од болести у доби од 15-40 година, мушкарци - од 12-20 година;
2. Мушкарци много ређе пате од болести, али жене имају много бољу прогнозу и мањи ризик од развоја компликација.
3. Флегмонозни апендицитис се најређе дијагностикује код одојчади млађе од годину дана и код старијих особа.
4. Након педесете године, ризик од развоја апендицитиса смањује се на 2 процента;
5. Уклањање слепог црева чини 80% свих једноставних операција које се изводе.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци флегмонозни апендицитис

Етиологија болести није дефинитивно утврђена.

Постоји неколико разлога за појаву флегмонозног апендицитиса:

1. Тромбоза крвних судова слепог црева, и као последица тога исхемија његових ткива. Због тога се смањује функција лимфоидног ткива као заштитна, јавља се упала и повећава се активност опортунистичке флоре унутар црева.
2. Такође, узрок флегмонозног апендицитиса може бити појава компликација катаралног облика болести.
3. Механичка обтурација слепог црева.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризика

Највећи ризик за развој флегмонозног апендицитиса је старост од двадесет до тридесет година. Иако се болест може јавити и у апсолутно било којој доби.

Најчешће, фактори ризика су:

• ендокрини - присуство у слепом цреву (његовој слузокожи) многих ћелија које производе хормон серотонин.
• казуистички – присуство страних тела (на пример, семенке грожђа, коре семенки, рибље крљушти) у људском цреву.
• храна - када особа једе углавном месне производе или храну богату животињским протеинима.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Патогенеза

Ентерогени пут инфекције најчешће постаје узрок болести. Истовремено, хематогени и лимфогени путеви практично не играју одлучујућу улогу у патогенези болести.

Разни микроорганизми који се налазе у слепом цреву (протозое, вируси и бактерије) су узрок упале. У основи, ово је анаеробни облик флоре (анаеробне коке), ређе - аеробни (ентерококе, Е. цоли).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Симптоми флегмонозни апендицитис

Манифестација флегмонозног апендицитиса је прилично изражена:

• Први знак ће бити оштар бол, највероватније нејасне локализације, који се појачава покретом. Затим ће се бол повећати и попримити прецизнију локацију.

Остали симптоми ће укључивати:

1. општа интоксикација тела и летаргија,
2. сивкасти или бели премаз на језику,
3. недостатак апетита,
4. мучнина, могуће повраћање,
5. надимање, дијареја или, обрнуто, затвор,
6. главобоља и блага грозница.

Приликом прегледа пацијента, здравствени радник ће идентификовати следеће знаке:

• на месту бола, приметиће се напетост у мишићном ткиву абдомена;
• афирмативни симптоми „клизања“ и иритације перитонеума.

Обрасци

Постоји неколико врста флегмонозног апендицитиса:

1. акутни флегмонозни апендицитис – јавља се у веома кратком временском периоду (неколико сати). Карактерише га акутни почетак упале, са променама гнојне, а не деструктивне природе.
2. Флегмоно-улцеративни апендицитис - на позадини развоја оштећења слузокоже слепог црева улцеративним процесима, јавља се гнојна упала.
3. Гнојна фаза флегмонозног апендицитиса је "пораст" телесне температуре, даљи развој процеса интоксикације, повећан интензитет бола - све то указује на појаву локализованих гнојних жаришта на зидовима слепог црева. Разлог ће бити континуирани развој микроорганизама.
4. Флегмонозни апендицитис код детета се манифестује гнојном упалом целог слепог црева. Макроскопским прегледом се показује да је задебљано, потпуно прекривено фибрином, интензивно црвене боје. Микроскопски је приметна инфилтрација свих слојева слепог црева, у слузокожи постоје знаци гнојења и благог одбацивања.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Компликације и посљедице

Флегмонозни апендицитис може имати веома неповољне последице ако благовремено не потражите медицинску помоћ. То су:

• цревна опструкција;
• појава апендикуларне масе или апсцеса;
• запаљење венског зида илијачних или карличних вена;
• тромбоза;
• перитонитис, настао услед пукнућа слепог црева;
• гнојно запаљење вена јетре;
• сепса;
• вишеструко отказивање органа;
• фатални исход.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Дијагностика флегмонозни апендицитис

Прегледом абдоминалних органа и радиографијом неће бити могуће открити упалу у слепом цреву цекума.

Рентгенски преглед ће помоћи само у разјашњавању диференцијације апендицитиса од перфорираног чира на желуцу или дуоденуму.

У овом случају, ултразвучна дијагностика гастроинтестиналног тракта може се користити за разликовање флегмонозног апендицитиса од упале у жучној кеси или мокраћној бешици.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Диференцијална дијагноза

Ова врста истраживања се спроводи ради тачне дијагнозе целе групе болести.

Холециститис. Напети хипохондријум на десној страни, бол који се „шири“ ка лопатици или рамену, пацијентова историја знакова болести жучних каменаца раније, као и резултати ултразвучног прегледа, указаће на акутну упалу жучне кесе и помоћи ће да се правилно разликује од апендицитиса. Често се жучна кеса, повећавајући се у величини, спушта веома ниско (понекад чак и испод предела пупка), а бол се осећа у целој десној половини стомака. Или слепо црево, упаљено и смештено испод јетре, може стимулисати развој акутног холециститиса. Стога може бити веома тешко поставити дијагнозу без додатних истраживања.

Плеуропнеумонија или запаљење доњег режња десног плућа. Да бисте разликовали ову патологију од апендицитиса, потребно је да слушате плућа. У овом случају, чућете слабо дисање и хрипање. А код плеуропнеумоније, чућете и како плеура трља приликом дисања. Ако постоји накупљање течности из крвних судова у десној шупљини, чућете тупост перкусионог тона, смањење респираторне буке. Такође, код ове болести, може доћи до кашља, грознице и бола који зрачи у десну половину абдомена.

Месаденитис. Због локализације бола на десној илијачној страни, могуће је дезоријентисати медицинског специјалисту. Али присуство у анамнези недавно прележане болести горњих дисајних путева, и комбинација са увећаним лимфним чворовима, а у шест процената и са јерсиниозом, неће оставити никакву сумњу у дијагнозу.

Упала Мекеловог дивертикулума ( дивертикулитис ). Баш као и флегмонозни апендицитис, захтева хитну хоспитализацију и хируршку интервенцију. Болест се ретко дијагностикује пре операције и лапароскопије, која се ради ради постављања дијагнозе. Да би се поставила дијагноза, потребно је извршити интраоперативну ревизију 100 цм илеалног региона црева.

Акутни панкреатитис. Слично апендицитису по симптому Шчеткин-Блумберга. Веома често се јавља поновљено повраћање. Стомак је благо отечен у горњим деловима. Пацијент се осећа лоше, али температура готово да није повишена. Тестови показују повишен ниво дигестивних ензима у урину.

Акутна цревна опструкција. Може бити прилично тешко дијагностиковати је, посебно код неоплазме у дебелом цреву. Присуство грчева, повећане перисталтичке буке, затвора и надимања ће помоћи у томе. Клојберове „чаше“ су јасно видљиве на рендгенском снимку.

Кронова болест. Карактерише је јак бол у доњем делу стомака. Ретко се могу јавити дијареја и леукоцитоза. На десној страни, јасно се опипује формација која боли. У основи, дијагноза се поставља током апендектомије, због погрешне претпоставке болести за акутни апендицитис. Да би се дијагноза правилно поставила, лапароскопија ће помоћи медицинским радницима. Такође, пре ревизије у трбушној дупљи, потребно је обратити пажњу на промене на слепом цреву. Ако није исто као што је било пре операције, треба обратити пажњу на илеални део црева.

Акутни гастроентероколитис. Карактерише га бол спастичне, дифузне природе. Пацијент се жали на мучнину, повраћање, дијареју и лажни нагон за дефекацијом. Често се примећује надимање и тутњава у стомаку. Апендикуларни симптоми овде неће бити карактеристични.

Бубрежна колика на десној страни. Типично је често мокрење. Приликом узимања узорака урина открива се макро- или микрохематурија. Може доћи и до надимања абдомена. Главни симптом ће бити Пастернацков симптом, пошто није обавезан за апендицитис (осим случајева ретроцекалне локације слепог црева). Уколико постоје сумње у вези са дијагнозом, треба извршити рендгенски преглед уринарног тракта. Највероватније ће се открити присуство „камења“ у десном уретеру и знаци пиелоекскреције. А „куцкање“ у лумбалној регији ће помоћи да се постави апсолутно тачна дијагноза. Такође можете извршити блокаду новокаином у десној сперматичној врпци или материци. Код бубрежне колике, бол ће брзо нестати, а код апендицитиса ће остати.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Третман флегмонозни апендицитис

Ако се постави дијагноза флегмонозног апендицитиса, хируршко лечење треба одмах извршити.

Интервенција се изводи под општом анестезијом. Уколико нема контраиндикација, изводи се ендотрахеалном анестезијом. Ова врста анестезије не ограничава покретљивост хирурга и омогућава, ако је потребно, извођење широке ресекције трбушне дупље. Уколико пацијент има индивидуалну нетолеранцију, може се користити локална анестезија.

Најчешће се користи традиционална апендектомија или лапароскопија.

Лапароскопија

Користи се ако:

• нема запаљеног процеса у цекуму;
• нема адхезија на цревима;
• нема компликација у облику перитонитиса, инфламаторног инфилтрата или ретроперитонеалног флегмона.

Контраиндикације за његову примену биће: трудноћа у трећем тромесечју, гојазност, повећано крварење, а такође и ако се слепо црево налази атипично.

Апендектомија се изводи под општом анестезијом.

Фазе операције:

1. Потребно је направити три убода на трбушном зиду (дужине 5 до 10 цм), тако да један од њих буде на пупку.
2. Уметните видео камеру и посебне инструменте за уклањање слепог црева.
3. Спровести интервенцију.

Ова врста операције омогућава смањење боравка пацијента у болници, смањује интензитет бола у постоперативном периоду, долази до бржег опоравка црева, а ожиљак има козметички изглед.

Рутина апендектомије

Фазе интервенције:

• Оперативно поље се третира и прекрива стерилним газним јастучићима.
• Хирург прави коси рез коже (дужине 10-12 цм) у десној илијачној регији.
• Након сечења поткожног масног ткива, лекар, користећи скалпел и посебне хируршке маказе, сече тетиву косог трбушног мишића. Након тога, мишић се сече у горњем углу површине ране и перитонеум се отвара помоћу тупих кукица.
• Рана се осуши салветом. Да би се идентификовала бактеријска флора, потребна је анализа.
• Затим, лекар проналази цекум и уклања га у шупљину ране. Адхезије, ако их има, секу се. Да би се пажљиво испитали латерални канал и илијачна јама, петље танког црева треба померити ако ометају. То је лако учинити, јер ће се слепо црево највероватније налазити на куполи цекума. Хирург, узимајући у обзир да треба да фиксира дистални део слепоочног црева, провлачи лигатуру испод њега и спушта врх у трбушну дупљу.
• Лигатура се ставља на мезентеријум слепог црева тако да се артерија цревообразног слепог црева завеже. Да би се избегло клизање конца, ако је мезентеријум лабав, лигатура се зашива.
• Затим се перитонеални набор нужно пресеца. Слепо црево се стеже у основи и веже.
• Користећи атравматску иглу, лекар, након што се претходно повукао 1,5 цм, врши кружни шав.
• 0,5 цм од шава, поново се ставља стезаљка и слепо црево се одсеца.
• Оперативни лекарски асистент третира патрљак раствором јода и, ухвативши га специјалним пинцетама, убацује га у кружни шав. Хирург га затеже.
• Пре замене куполе, мора се поново направити Z-шав и врх цекума вратити у перитонеалну шупљину.
• Хирург треба да заустави крварење сушењем шупљине салветом од формираног ексудата.
• Рана се испира физиолошким раствором како би се елиминисала могућност компликација због остатака ткива, крви или инфицираног излива.
• Лекар зашива мишиће са 2-3 шава. Затим, користећи синтетичке нити, зашива спољашњу апонеурозу косог мишића.

Ова врста операције карактерише дуг постоперативни период рехабилитације.

Ретроградна апендектомија

Изводи се у случајевима када није могуће изоловати слепо црево у шупљину ране. Његова разлика од редовне апендектомије је у томе што се у овом случају мезентерија не пресеца одмах и, уз одржавање снабдевања крвљу, пањ се лечи, а након што се слепо црево уклони.

Карактеристике извођења операције за флегмонозни апендицитис:

1. Због упале слузокоже слепог црева, постоји могућност излива у десни ваздушни простор. Стога лекар мора осушити јаму, десни бочни канал и карличну дупљу, обавезно узети ексудат за анализу. Ако је замућен, антибиотици се морају паралелно примењивати.
2. Када хирург има сумње у потпуно уклањање упаљеног - флегмонозног апендикса, биће потребна обавезна дренажна инсталација у трајању од три до четири дана.
3. У случају компликација у облику перфорације, апендектомија се изводи апсолутним приступом, чиме се олакшава санација и уклањање патолошких ткива.

Постоперативни период

Да би се смањио ризик од постоперативних компликација, пацијент треба да се придржава штедљивог режима. Дакле, устајање из кревета након операције је могуће најраније шест до осам сати касније, али само ако су свест и дисање потпуно обновљени.

Пацијентима који су у ризику од развоја постоперативне киле може бити потребно да носе посебан постоперативни завој.

Пацијенту је потребно свакодневно вршити превијања, нужно процењујући фазу зарастања рана и користећи антисептике. У зависности од интензитета бола, користе се лекови против болова.

У случајевима када је постојала потреба за дренажом ради спречавања гнојних компликација, у постоперативном периоду је потребна примена антибактеријских лекова из класе цефалоспорина или макролида.

Шавови се уклањају седам до осам дана након операције ако зарастање рана није компликовано.

Након операције флегмонозног апендицитиса, тешка физичка активност се не препоручује око три месеца. Лекар може прописати само терапију вежбањем или вежбе дисања.

Дијета након операције флегмонозног апендицитиса

Две до четири недеље након операције и отпуста из болнице, да бисте спречили затвор, потребно је да се придржавате дијете. Можете јести само храну коју препоручује лекар.

Прва два дана треба јести само течну кашу и пире од поврћа. Такође треба додати желе или кефир са ниским садржајем масти у исхрану. Затим постепено уводити црни хлеб са малом количином путера. Прелазак на редовну, познату храну за пацијента може се обавити само ако се осећате одлично и имате нормалну столицу. Али не заборавите да храна не сме бити зачињена, кисела, димљена, масна, пржена или тврда. Такође, из исхране треба искључити кафу и јак чај, газиране напитке и пецива од густог теста. Сва храна се припрема печењем или кувањем.

Морате јести мале порције, око пет до шест пута дневно.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Превенција

Не постоје посебне превентивне мере за спречавање флегмонозног апендицитиса. Најважније је благовремено контактирати медицинске раднике ради квалификоване помоћи.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Прогноза

Ако се лечење започне благовремено, прогноза је повољна. Морталитет није већи од 0,03%, а ризик од компликација, најчешће перитонитиса код ослабљених особа, није већи од 9%. Доста често се јавља упала перитонеума, али се брзо ограничава на оментум или зидове суседних унутрашњих органа.

Ретко се може формирати инфилтрат, након чега ће се, након неког времена, формирати адхезије.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]