Анеуризма десне коморе

Изузетно ретка патологија, анеуризма десне коморе, је ограничена избочина истањеног и неконтрактилног зида десне коморе која се састоји од мртвог или ожиљног ткива. Чешће је компликација масивног инфаркта или последица урођене срчане болести.[1]

Епидемиологија

Један од примарних узрока формирања анеуризме десне коморе стручњаци називају исхемијску болест срца, исхемију и инфаркт миокарда десне коморе. Ограничени инфаркт миокарда десне коморе је редак, јер се дијагностикује код само 4% пацијената који умру од срчаног удара. Много чешћи је инфаркт десне коморе који настаје на позадини трансмуралног инфаркта леве коморе са инфериорном локализацијом и задњим делом интервентрикуларног септума. Отприлике сваки трећи пацијент са инфериорним инфарктом има оштећење десне коморе.

Често и обиман инфаркт подразумева развој анеуризме десне коморе. Проблем се може открити код пацијената са хроничном срчаном инсуфицијенцијом, као и код преживјелих од постинфаркта (око годину дана након напада).

Анеуризма десне коморе чешће се развија код мушкараца него код жена (приближно 6 пута). Патологија се дијагностикује и код пацијената средњих и старијих година. Урођене анеуризме десне коморе јављају се у само неколико случајева.[2]

Узроци анеуризме десне коморе

Узроци могућег развоја анеуризме десне коморе укључују преоптерећење запремине, изложеност прекомерном отпору, трикуспидалну и плућну регургитацију, кардиомиопатију итд.

Код неких урођених срчаних мана долази до смањења шупљине десне коморе, што је због неразвијености приливног или трабекуларног одељења, или хипертрофичних процеса у срчаном мишићу у трабекуларном вентрикуларном одељку.

Анеуризма десне коморе као посебна патологија је изузетно ретка. Проблем се чешће комбинује са другим поремећајима, као што су тешка стеноза или атрезија плућне артерије, Фалотова тетрада, атрезија трикуспидалног залистка и тако даље.

Међу могућим узроцима анеуризме десне коморе су:

• повећан крвни притисак;
• Хипертрофични облик кардиомиопатије ;
• Амилоидоза ;
• завршна фаза аортне стенозе;
• митрална стеноза ;
• плућна атрезија или стеноза;
• "плава" срчана мана ( Фалотова тетрада ).

Сва ова патолошка стања могу се јавити са активношћу десне коморе или хипокинетичким смањењем њених функционалних могућности и развојем срчане инсуфицијенције.[3]

Фактори ризика

Нормална контрактилна функција срца повезана је са максимално ефикасним избацивањем на позадини минималне потрошње енергије. Овај механизам контрактилности срчаног мишића назива се синергија. Анеуризма десне коморе услед замене мишићног ткива ожиљним ткивом или због поремећеног снабдевања крвљу доводи до кршења ове синергије: јавља се акинезија (неучествовање у контракцијама дела зида коморе) и дискинезија (парадоксална пулсација). Квалитет контрактилне функције директно зависи од запремине и локације патолошког избочења, као и од очуване функционалности здравог дела срчаног мишића.

Главни фактор у развоју анеуризме десне коморе је обиман инфаркт праћен формирањем танког ожиљка. Што је већа површина лезије, то је већа површина са ожиљним ткивом. Под утицајем притиска унутар коморе, ожиљак почиње да се избочи, формира се анеуризма. Додатни фактори могу постати:

• физичка активност у акутној фази инфаркта миокарда, непоштовање строгог одмора у кревету у постинфарктном периоду;
• висок крвни притисак;
• урођене срчане мане.

Анеуризма десне коморе може се формирати како у акутној фази инфаркта, тако иу удаљеној фази, неколико месеци, годину дана након напада. Појава испупчења у акутном периоду јавља се у стадијуму миомалације, ау удаљеном периоду је повезана са слабошћу фиброзног ожиљка.[4]

Могуће је формирање анеуризме десне коморе након кардиохирургије. Могући узроци укључују:

• перикардектомија ;
• фокални шок миокарда;
• оштећење са накнадном исхемијом повезано са неадекватном заштитом миокарда десне коморе током операције;
• механичка траума срчаног ткива.

Патогенеза

Хронична анеуризма десне коморе се развија чешће од акутног облика патологије. Обично је његов развој узрокован хроничном плућном хипертензијом.

Анеуризма је праћена погоршањем контрактилности, што је карактеристично за оштећење срчаног мишића: то је могуће код инфаркта миокарда десне коморе, кардиомиопатије, као и након кардиохирургије.

Анеуризме леве коморе су много чешће, са повећаним притиском у малом кругу циркулације и заједничким интервентрикуларним механизмима који могу да изазову проблем на страни десне коморе.

Анеуризма десне коморе може се развити у позадини оптерећења запремине, трикуспидалне или плућне регургитације, урођене срчане болести. Извори трикуспидалне регургитације су:

• Патологије трикуспидног вентила (реуматизам, урођени дефекти у развоју, карциноиди, миксоматозне дегенерације, дисплазија везивног ткива итд.);
• патолошка стања десне коморе и малог круга циркулације.

Узроци плућне регургитације су углавном:

• повећан притисак плућне артерије;
• Хируршке интервенције за урођену срчану болест (на дужи рок).

Макроскопија разликује ове врсте анеуризме десне коморе:

• Дифузно - представљено је испупчењем ограниченог подручја ожиљног ткива, са постепеним протоком до подручја нормалног мишићног ткива.
• Мезентерични - карактерише присуство "врата" са постепеним ширењем и формирањем мезентеричне шупљине значајне величине.
• Дисекциона анеуризма је узрокована руптуром ендокарда и карактерише се појавом шупљине у мишићу испод епикарда. Када таква анеуризма пукне, крв излази у перикардијалну шупљину ограничену адхезијама, што резултира стварањем лажне анеуризме.

Код неких пацијената дијагностикују се вишеструке срчане анеуризме, као и додатне („ћерке“) избочине из зида анеуризме.

Отприлике сваки други пацијент има тромбозу анеуризматске шупљине, али већина случајева су тромби малих зидова.[5]

Симптоми анеуризме десне коморе

Симптоматологија анеуризме десне коморе је неспецифична и манифестује се општим поремећајем срчане активности. Посебно, пацијент може обратити пажњу на следеће симптоме:

• болови у срцу, грудима;
• нелагодност у пределу срца након стреса или физичке активности;
• отежано дисање, тахикардија;
• вртоглавица, повремени замрачења;
• отицање екстремитета;
• осећај кратког даха (нарочито често у облику ноћних напада).

Први знаци оштећења десне коморе могу бити директно повезани са поремећајем функције великог круга крвотока. У почетку, болест је асимптоматска, али многи пацијенти је развијају:

• асцитес;
• повећање јетре ;
• цијаноза подручја насолабијалног троугла;
• бледило коже;
• Неутемељена диспепсија у облику лабаве столице, мучнине, надимања итд.;
• нестабилност у очитавању крвног притиска.

Често се анеуризма десне коморе манифестује у позадини основне болести, што подразумева преплитање симптома. С тим у вези, могуће је поставити исправну дијагнозу тек након темељне и свеобухватне дијагнозе, уз укључивање лекара специјалиста из различитих области.

Анеуризма дебла плућне артерије десне коморе

Анеуризма плућне артерије се каже када пацијент има болно ограничено проширење васкуларног дебла, које излази из десне коморе. У већини случајева, патологија није праћена израженом симптоматологијом, само неки пацијенти имају интраторакални бол, промуклост, ноћну диспнеју и диспнеју при напору, хемоптизу. Болест се дијагностикује на основу индикатора функционалних и радиолошких студија (рендгенски снимак грудног коша, ангиопулмонографија), компјутерска и магнетна резонанца плућних судова.

Ова анеуризма је прилично ретка: јавља се углавном код пацијената старијих од 50 година, и то најчешће случајно, јер у око 80% случајева болест није праћена никаквом јасном и специфичном симптоматологијом.

Претпостављени узрок развоја патолошког процеса је урођени дефект одређене зоне у зиду плућног артеријског стабла. Са повећањем притиска у малом кругу циркулације, овај дефект се погоршава, а васкуларни зид се протеже и разређује. У шупљини анеуризме постоји турбуленција крвотока, хемодинамски процеси у дисталној мрежи судова су поремећени. Након тога, притисак на растегнута ткива се повећава, дегенеративно-дистрофични процеси се повећавају, постоји ризик од руптуре зида анеуризме. У многим случајевима примећује се таложење и калцификација тромба унутар шупљине.

Лечење патологије је хируршко: дилатација се исецује, или се сегмент суда ресецира даљом протезом, или се зид анеуризме ојачава лавсан протезом. Тактика чекања (посматрање) је прикладна само у односу на мале асимптоматске анеуризме.

Компликације и посљедице

Временом, патолошка дилатација са испупчењем зида десне коморе може напредовати. Оштећено ткиво се тањи, губи еластичност и густину. Анеуризма пуца или се раслојава, долази до масивног крварења или паренхиматозног крварења. Може се развити инфарктна пнеумонија.

Ако пукну мембране анеуризме, које комуницирају са луменом бронха, долази до интрапулмоналног крварења. Ако дође до руптуре у перикардијалној шупљини, развија се тампонада срца.

Када се тромботички елементи одвоје и транспортују крвљу из шупљине анеуризме, ризик од васкуларне тромбозе је значајно повећан.

Специјалисти истичу следеће варијанте нежељених ефеката анеуризме десне коморе:

• повећање и промена облика десне коморе, уз повећану интрамускуларну напетост интактног миокарда, повећану потребу срчаног мишића за кисеоником и све већу слику срчане инсуфицијенције;
• застој крви у малој циркулацији;
• формирање угрушака, тромбоемболијске компликације;
• тешке аритмије;
• инфаркт миокарда (укључујући рекурентни), фаталан.

Дијагностика анеуризме десне коморе

У већини случајева, ако се сумња на анеуризму десне коморе, дијагностичке мере укључују не само кардиолога, већ и васкуларног хирурга и пулмолога. Током иницијалног прегледа, ако је могуће, открива се примарна и позадинска патологија, врши се аускултација и перкусија. Да би се поставила коначна дијагноза, прописује се инструментална дијагностика:

• Кардиодијагностичке мере: електрокардиографија омогућава да се открије слика преоптерећеног десног срца, присуство испупчене десне коморе. Када се ради ехокардиографија (ултразвук срца), примећују се хемодинамски поремећаји, инсуфицијенција вентила, проширења артерија и зидова.
• Радиографија: показује присуство заобљене масе у десној комори. Периферне васкуларне абнормалности су представљене вишеструким или појединачним збијеним заобљеним сенкама. Да би се разјаснили појединачни моменти патологије, врши се ангиопулмонографија.
• Компјутерска томографија, магнетна резонанца се користи да би се разјаснила локализација анеуризме десне коморе, њена величина и дебљина зида. Томографске методе се сматрају тачнијим од сличних радиолошких процедура.

Тестови могу помоћи да се дијагностикује срчана инсуфицијенција:

• Општи тест крви (може се открити анемија због недостатка гвожђа);
• општа анализа урина (могуће откривање цилиндрурије, протеинурије, што указује на поремећену функцију бубрега у позадини хроничне срчане инсуфицијенције);
• биохемијска студија крви: АСТ, АЛТ, билирубин и укупни протеин, лактат дехидрогеназа са креатин фосфокиназом и МБ фракцијама, миоглобин и електролити, холестерол и Ц-реактивни протеин, коагулограм и БНП - ниво можданог натриуретичког пептида.

Диференцијална дијагноза

Анеуризма десне коморе треба разликовати од ових патологија:

• поремећаји система вентила срца;
• миокардитис, кардиомиопатије;
• Хипертрофија десне коморе ;
• артеријска стеноза са хипертрофијом десне коморе;
• хипертрофија због амилоидозе;
• Исхемијска болест срца са компензаторном хипертрофијом септума;
• тумори срца и плућа;
• дијафрагматска кила ;
• Ехинококна циста , целомична перикардијална циста;
• абдоминомедијастинални липом.

Третман анеуризме десне коморе

Конзервативне методе не могу да се отарасе анеуризме десне коморе, па када се појаве први симптоми срчане инсуфицијенције, лекар поставља питање хируршке интервенције. Дакле, главни метод лечења патологије је хируршка ексцизија проблематичног подручја са накнадним шивањем дефекта зида. Неки пацијенти додатно ојачавају анеуризматични зид уз помоћ полимерних уметака.

Преоперативни период обухвата медицинску припрему: по индикацијама антикоагуланси, срчани гликозиди, хипотензиви, терапија кисеоником, оксигенобаротерапија. Строго ограничена моторна активност, искључити утицај стреса.

Кардиолог може прописати следеће лекове као део препорученог режима лечења:

• Магницор - антитромботички лек - узима се у количини од 75-150 мг дневно, дугорочно. У неким случајевима су могући поремећаји варења, бол у стомаку, назално и гингивално крварење, реакције преосетљивости на позадини примене лека.
• Клопидогрел (Платогрел, Плавик), инхибитор агрегације тромбоцита, узима се 75 мг дневно, без обзира на оброке. Лек се узима само по препоруци лекара: најчешћа нежељена реакција на лечење је крварење (назално, гастроинтестинално, крварење након ињекције, као и хематоми).
• Вероспирон (Спиронолактон) - диуретик који штеди калијум - прописује се у дози од 100-200 мг дневно код конгестивне срчане инсуфицијенције, есенцијалне артеријске хипертензије, асцитеса и едема. Узимање лека може изазвати привремено повећање азота уреје у крви. Спиронолактон се узима са посебним опрезом ако основна патологија може изазвати развој хиперкалемије или ацидозе.
• Росувастатин (Црестор) - хиполипидемијски лек - користи се за смањење нивоа холестерола, 5-20 мг орално једном дневно. Нежељени ефекти на позадини узимања лека су ретки и могу се изразити у главобољама или вртоглавици, боловима у стомаку, астенији.
• Диован (Валсартан) је антихипертензивни лек, који се користи у индивидуално одабраној дози - у зависности од карактеристика патологије, од 20 до 160 мг два пута дневно. Лек је контраиндикован код пацијената са тешком инсуфицијенцијом јетре, холестазом и билијарном цирозом. У високим дозама, Валсартан може изазвати озбиљну хипотензију, што треба узети у обзир при израчунавању доза.
• Тхорасемид је високоактиван диуретик који се користи код едема изазваних срчаном инсуфицијенцијом, као и код артеријске хипертензије. Дозирање се одређује појединачно, од 2,5 до 5-10 мг дневно. Лек се не прописује за поремећаје крви (тромбоцитопенија, анемија), са проблемима са мокрењем, абнормалностима равнотеже воде и електролита. Торасемид може показати ототоксичност.
• инфузија Цордарона и срчаних гликозида, Хепарин (Цлекане) под контролом активираног парцијалног тромбопластинског времена (унутрашњи пут коагулације крви).

Хируршко лечење

Након што у поступку дијагнозе сазна све карактеристике анеуризме десне коморе код одређеног пацијента, лекар може препоручити хируршку корекцију проблематичног подручја. Изводи се ексцизија избочине, смањује се величина пречника артерије или се врши ресекција са даљом протезом. Следећа фаза операције је васкуларни стент. Ако је немогуће извршити ресекцију анеуризме, врши се палијативна интервенција, чија је суштина јачање ослабљеног и растегнутог зида лавсан имплантом.

Ређе, релативно мале и асимптоматске анеуризме десне коморе лече се приступом чекања и гледања. Пацијент се региструје код кардиолога, који прати динамичку слику анеуризме. Ако се појави тенденција повећања избочине, пацијент се упућује на операцију.

Обавезне индикације за операцију су:

• повећана инсуфицијенција срчане функције;
• патолошке промене на срчаним залисцима;
• недостатак ефекта конзервативног третмана;
• висок ризик од компликација.

Интервенција на отвореном срцу се изводи под вештачком циркулацијом средњем стернотомијом. Ова метода је погодна за елиминисање срчаних патологија и повезивање вештачког система циркулације. Дужина реза меког ткива приближно одговара дужини грудне кости (до 20 цм).

Постоје и минимално инвазивне интервенције у којима се срцу приступа кроз мале резове. Велики "плус" минимално инвазивних техника је то што одсуство реза у пределу грудне кости обезбеђује додатну постоперативну стабилност: зарастање и опоравак су бржи, а козметички ефекат је бољи.

Након операције анеуризме десне коморе, пацијенту се прописује индивидуализовани ток рехабилитације, који омогућава максималан опоравак након операције.

Превенција

Основне превентивне мере за спречавање развоја анеуризме десне коморе укључују рану хируршку корекцију урођених срчаних мана (малформација), отклањање највероватнијих узрока развоја анеуризме. Превенцијом било каквих поремећаја кардиоваскуларног система, укључујући анеуризме десне коморе, треба се бавити у било ком узрасту, а не пре првих "звона" у виду високог крвног притиска или знакова срчане инсуфицијенције.

• Дневна и довољна физичка активност треба да буде приоритет. Дозиране систематске вежбе помажу у јачању васкуларних зидова, перикарда и срчаног мишића, осигуравају нормалан ритам срца и, посебно, комора. Поред тога, физичка обука побољшава адаптивни капацитет органа, повећава отпорност на инсулин. Специјалисти саветују вежбање гимнастике до 200 минута недељно. Оптимално, ако се свакодневно вежбање даје око 25-30 минута. У приоритету - бициклизам, пливање, трчање, ходање.
• Праћење крвног притиска је обавезно за све одрасле особе, без обзира на године. Ако индикатори прелазе 140/90, већ постоји кршење циркулације крви у унутрашњим органима, што може постепено изазвати развој срчане инсуфицијенције. Ови процеси доприносе брзом пропадању срца и, између осталог, развоју анеуризме.
• Контрола тежине је посебно неопходна за оне који имају тенденцију да добију на тежини. Гојазност вишеструко повећава ризик од кардиоваскуларних болести. Сваки степен гојазности погоршава атеросклеротичне интраваскуларне промене и повећава ризик од тромбозе.
• Напуштање лоших навика је суштинска компонента здравог начина живота и здравља кардиоваскуларног система. Пушење и злоупотреба алкохола повећавају ризик од фаталног срчаног удара у просеку за 43%. Токсични катрани садржани у дувану инхибирају поправку миокарда и озбиљно ограничавају ниво кисеоника у крвотоку.
• Контрола холестерола у крви неопходна је за све особе старије од 40 година. Тест је потребно обавити годишње. Такође треба имати на уму да нормализацији нивоа холестерола доприносе фактори као што су правилна исхрана са смањењем употребе слаткиша и животињских масти, уз довољно присуство у исхрани биљне хране, орашастих плодова, пасуља.
• Ниво шећера у крви је још један индикатор који захтева велику пажњу. Стања предијабетеса су често асимптоматска: у међувремену, повишена глукоза мења састав крви, доприноси уништавању крвних судова и миоцита. Да бисте избегли појаву тегоба, потребно је редовно ићи на прегледе код ендокринолога.
• Стрес је један од најчешћих узрока инфаркта миокарда. Да би спречили развој болести, свако треба да научи да контролише своје психо-емоционално стање, ојача нервни систем кроз позитивну комуникацију, спорт. Ако је потребно, треба се консултовати са лекаром који ће прописати одговарајуће седативе.
• Плодови мора и рибље уље су одлични извори омега-3 масних киселина, које су неопходне за одржавање еластичности миокарда, заштиту од негативних ефеката слободних радикала и спречавање оксидативних процеса. Нутриционисти препоручују конзумирање морске рибе 2-3 пута недељно, као и периодично узимање препарата рибљег уља.

Кардиоваскуларне патологије, укључујући анеуризму десне коморе - ово су опасне болести које захтевају сложен сложен третман. Само правилном исхраном, контролом глукозе и холестерола у крви и активним начином живота здравље срца може се одржати дуги низ деценија.

Прогноза

Особине и степен проширења анеуризме огледају се не само у клиничкој симптоматологији патологије, већ иу тактици управљања пацијентом. У многим случајевима, претежно знање и искуство лекара омогућавају разликовање и квалитетан утицај на болест. Анеуризма десне коморе у почетној фази развоја може бити праћена компензаторним реакцијама тела, али на крају пре или касније долази до неуспеха адаптације.

Под условом благовремене хируршке интервенције, прогноза се може назвати повољном, појава рецидива се сматра изузетно ретким. Ако се не поштује неопходан третман, ризик од руптуре васкуларног зида значајно се повећава, што представља апсолутну претњу за живот пацијента. Без одговарајуће хируршке корекције, анеуризма десне коморе често завршава смрћу услед акутне инсуфицијенције десне коморе или масивног унутрашњег крварења.