Ендометриоза (ендометриоза болест)

Ендометриоза је бенигно стање у којем функционално ендометријско ткиво имплантира изван утералне шупљине. Симптоми ендометриозе зависе од локализације ендометриотских жаришта и могу бити следећи: дисменореја, диспареуниа, неплодност, дисурски поремећаји и бол током дефекације.

Дијагноза ендометриозе се утврђује на основу биопсије која се добија лапароскопијом. Третман обухвата постављање антиинфламаторних лекова, лекова за сузбијање функције јајника и сузбијање раста ендометрија. У тешким случајевима, ако дете није предвиђено да се роди, изврши се хистеректомија са уклањањем јајника.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епидемиологија

У структури гинеколошких болести, ендометриоза заузима треће место након инфламаторних обољења гениталних органа и миома матернице. Дијагностикује се код 2-10% жена које су се прво обратиле гинекологу и 30% пацијената којима су потребне гинеколошке операције. Када се користи лапароскопија, фокуси ендометриозе се откривају код 20-50% жена које пате од неплодности непознатог генеза.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Узроци ендометриоза

Тренутно не постоји јасно формулисана теорија о појављивању ендометријске хетеротопије. Основни концепти почетка ендометриозе (ендометриоза):

• Ембрионални ("урођени" облик).
• Метапластическаа.
• Ендометријал (транслокација).

Већина истраживача верује да се ендометриоза развија као резултат трансплантације преживелих ендометријалних ћелија бачених јајоводних тубуса током менструације у абдоминалну шупљину. Њихово зарастање и раст жаришта ендометриозе јављају се када се промени имунолошки статус организма.

Развој ендометриозе (болести ендометриозе) одређује се бројним патогенетским факторима.

Водећи патогенетски фактори:

• Хормонални поремећаји.
• Дисфункција имуног система и перверзни биолошки одзив ендометријалних ћелија на полне хормоне.
• Уставно наследна (генетска) предиспозиција.
• Недостатак антиоксидативног система тела.
• Продужена напетост заштитно-адаптивних реакција и смањење неспецифичне отпорности организма.

Додатни патогенетски фактори:

• Повреде менструалне функције (са изгледом менархеа).
• Инфламаторне болести унутрашњих гениталија, доводећи до ановулације или недостатка функције жутог тела.
• Дисфункција јетре и панкреаса.
• Ретроградни талас контракције материце од врата до дна током менструације.
• Хируршке интервенције, укључујући царски резове и честе абортусе, операције на материци и додаци материце, дијагностичка киретажа утеруса.
• Продужена употреба интраутериних контрацептива.
• Стресне ситуације.
• Погоршање еколошке ситуације.

Како болест напредује иу процесу лечења, значај патогенетских фактора може се променити.

[16], [17]

Патогенеза

Најшире распрострањена хипотеза је транспорт ендометријалних ћелија из утерине шупљине и имплантација их у другим органима. Ретроградни ток менструалног ткива кроз јајовозне тубусе може олакшати транспорт ћелија ендометријума интра-абдоминално; лимфни и циркулаторни системи такође могу олакшати транспорт ендометрија у удаљеним подручјима (нпр. Плеуралну шупљину).

Постоји хипотеза о коеломској метаплазији: трансформација коеломског епитела у жлезду која личи на ендометријум.

Микроскопски, ендометриоза се састоји од жлезда и строма, идентична ендометрију. Ова ткива садрже рецепторе естрогена и прогестерона и на тај начин расту, диференцирају и крварити у одговору на хормонске промјене током менструалног циклуса.

Ендометриоза је чешћа код рођака првог степена пацијената са ендометриозом. Претпоставља се да је хередитизам фактор ризика за развој ове болести. Повећана учесталост ендометриозе у нуллипароус приметио, малорозхавсхих, као иу жена са скраћеном менструалног циклуса (<27 дана), уз присуство дугог менструације (> 8 дана) и код пацијената са малформација муллериан канала.

Ендометриоза се јавља код око 10-15% жена старости 25-44 година са активном менструацијом. Просечна старост пацијената са ендометриозом је 27 година, али се ова болест може јавити код адолесцената.

Приближно 25-50% неплодних жена пати од ендометриозе. Пацијенти са тешким облицима болести, присуство карлице процеса и кршења карлице анатомије прираслице је велика вероватноћа неплодности, јер су погоршања рада механизми ухвати јаје и Тубала транспорт. Неки пацијенти са минималним манифестацијама ендометриозе и нормалне анатомије карличних органа такође трпе неплодност. Ови пацијенти могу смањити плодност због поремећаја лутеалне фазе циклуса или присуства синдрома лутеинизације неовулаторног фоликула; производња перитонеалних простагландина повећава или повећава перитонеална макрофагална активност (што доводи до фагоцитозе), или ендометријум не реагује.

Потенцијални заштитни фактори укључују вишеструке трудноће, употреба оралних контрацептива микродозированних (у континуираној или батцх моде), редовне вежбе (поготово ако је започео у доби од 15 година и у трајању од 7 сати недељно).

Ендометриоза је обично ограничена перитонеалне или озбиљном површина абдомена, најчешће јајници, широки лигаменти матоцхноприамокисхецхним кресттсовоматоцхними простор и лигаменте. Ређи ендометриоиз на озбиљним површини танког и дебелог црева, уретера, бешике, вагине, грлића, на подручју постхируских ожиљака, плеуре и перикарда. Крварење из перитонеалних ендометриотских жаришта доприноси развоју запаљеног процеса, праћен депозицијом фибрина, формирањем адхезије. Све ово доводи до анатомских повреда карличних органа и абдоминалне шупљине.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Симптоми ендометриоза

Правилно оценио жалбе, детаљну историју и префињен анализу циља подацима истраживања код пацијената са ендометриоза (ендометријума болести) омогућити доктор да направи прелиминарну дијагнозу и развијају одговарајући алгоритам диференцијалне дијагностичке претраге.

Симптоми ендометриозе

Жалбе. Међу великим бројем жалби које воде код пацијената са ендометриозом су:

Бол. Степен болног синдрома зависи од:

• локализација и преваленција процеса;
• степен уништења ендометриозе перитонеума мале карлице, црева, органа уринарног система;
• трајање болести.

У почетном периоду бол је цикличан. Са прогресијом ендометриозе, цикличност бола је поремећена, постаје трајна и излучујућа, њихов интензитет се повећава. Тада бол у карличићу постаје хронична; наглашава, инвалидитет или инвалидитет. У таквим случајевима треба узети у обзир да је пацијент развио синдром трајног бола. Бол може бити трајна, зрачити се на лумбални регион, кичму, кокси, анусу, перинеуму. Веза између интензитета синдрома бола и тежине ендометриозе није утврђена.

[25]

Менструална дисфункција

Природа кршења менструалне функције у великој мјери зависи од локације жаришта ендометриозе, степена оштећења гениталија и карличних органа. Најчешће су:

• Напредовање алгоменоррхеа (витх интраутерине ендометриоза лезијом на превлаке, јајника ендометриоза, карлице перитонеума, Сацро-утеруса лигаменти позадисхеецхном са ендометриоза лезија адрецтал влакана и зида ректума).
• Менометронаагија (са интраутерином ендометриозом и аденомиозом у комбинацији са миомом утеруса).
• Уочавања пре и после менструације, контакт мрља: изолација (за ендометриоза вагине, грлића материце, цервикалног канала, ендометриоза, аденомиоза материце, јајника и).
• Неправилна менструација (са комбинацијом ендометриозе јајника са склерокистозомом).

Повреда функције карличних органа

Дисфункција бешике или ректума (хематурија, надимање, задржавање столице, смрад крви у столици) са ендометриозом (ендометриоза) ових органа.

Оштећена репродуктивна функција

Неплодност: примарно, секундарно, побачај. Утврђено је да 30-40% жена са ендометриозом пати од неплодности.

Историја болести. У историји болести неопходно је открити када је први третман пацијента био лекар, са тим што је повезан (бол, менструална дисфункција, неплодност, поремећена функција суседних органа), које су промјене биле пронађене.

Резултати инструменталних истраживања и лечења. Посебну пажњу треба посветити употреби хормоналних лекова (име, трајање употребе, подношљивост), њихов утицај на природу промјена у менструацији (цикличност, трајање, болест). Коришћење имуномодулатора, физиобалне терапије (тип, трајање третмана, ефекат) и друге методе лечења.

Породична историја и хередит. Повреде менструалних и генеративних функција у непосредној породици, као и присуство ендометриозе у њима, омогућавају нам да преузмемо генетске условљености ових болести.

Одложене болести. Пре свега, неопходно је сазнати мигриране гинеколошких поремећаја (акутни и хронични аднекситиса), акушерска и гинеколошке хирургије, у којој производе отвор шупљину материце (конзервативном миомецтоми, реконструктивну пластичну операцију материце малформација, царским резом, шивењем перфорације на материцу, ектопичном трудноћа итд.). Посебну пажњу треба посветити операцијама на грлића материце (диатермохирургицхеские, цриосургицал манипулације). Ако је историја је показатељ операција на јајницима, неопходно је да се разјасни обим интервенције и резултат хистолошког прегледа даљинског припреме.

Екстрагениталне болести пажње заслужују болести јетре, акутне и хроничне заразне болести (честе ексацербације, указујући на неуспјех имуног система),

Менструална функција. Старост настанка менархеа, регуларности, трајања и морбидитета (време појављивања, локализације, трајања, зрачења) су месечно. Неопходно је одредити природу испуста из гениталног тракта пре и после менструације. Обилна и продужена менструација, која карактерише мено- и метрорагија, су карактеристична за аденомиозу или миому утеруса.

Генитална функција. У присуству трудноће, неопходно је открити њихов ток и исход, компликације током трудноће и рођења (слабост рада, крварење у узастопним и раним постпартумним периодима итд.). Ако пацијент пати од неплодности, онда трајање његовог трајања треба одредити резултате студије (ГАС, лапароскопија, итд.).

Симптоми ендометриозе са различитим местима имплантата

Локализација	Симптоми
Генитални органи	Дисменоррхеа Бол у доњем делу стомака и у пределу карлице Неплодност Неправилности менструације Бол у лумбосакралној регији
Гастроинтестинални тракт	Тенесмус и ректално крварење повезано са менструалним циклусом Дијареја, опструкција дебелог црева
Уринарни систем	Хематурија и бол повезани са менструалним циклусом Опструкција мишића
Кируршки ожиљци, пупка	Бол и крварење повезано са менструалним циклусом
Лагана	Хемоптиза повезана са менструалним циклусом

Фазе

Одређивање стадијума болести помаже лекарима да формулишу план лечења и процене одговор на терапију. Према Америчком друштву за репродуктивну медицину, ендометриоза се може класификовати по етапама: И - минимална, ИИ - лака, ИИИ - умерена, ИВ - тешка. Класификација се базира на броју, локацији и дубини имплантације и присуству лабавих или густих адхезија.

Други систем класификације заснован је на присуству болова у пределу карлице. Степен процене прага бола је различит, па је потребно побољшати постојеће системе класификације.

Симптоми ендометриозе (ендометриоза) у великој мјери зависе од локализације ендометријске хетеротопије.

Класификација стагинг ендометриозе (болест ендометриозе) [Зем К]

• Фаза И - Фокуси ендометриозе у малој карлици и на вагиналном делу грлића материце мање од 5 мм. Обе јајне цеви су мобилне и проходне.
• Корак ИИ - фокуси ендометриозе у карлици више од 5 мм, крв у Доуглас простору, ендометриоза жаришта у бешике перитубал периовариалние и прираслица, стенозе или изражен ампуллар пхимосис.
• Стаге ИИИ - фокуси ендометриозе у материци, јајоводи, "чоколадне" цисте у јајницима, инфилтрација у Сацро-утерине лигамента и широког лигамента.
• Фаза ИВ - Ектрагенитал ендометриоид фоци у абдоминалној шупљини и у бешику (цистоскопија), у плућима и на кожи

У зависности од локализације ендометријских хетеротопија, постоје:

• генитална ендометриоза (лезија гениталних органа: материца, вагина, јајника, перитонеум ректума-материце и весикуларно-матерински простор, перинеум);
• екстрагениталне ендометриоза (развој патолошког процеса у друге органе и системе: ректума, апендикса, танког и дебелог црева, у херниал кесе, плућа, плеурални шупљину, коже, пупак, ногама, очи, лимфних чворова, централном нервном систему, итд).

Класификација ендометриозе Америчког друштва за плодност (Р-АФС, 1985).

• Мали облици: фаза И (1-5 поена).
• Светлосни облици: ИИ степен (6-15 поена).
• Умерени облици: ИИИ етапа (16-40 поена). Вишеструки импланти, ендометриоидне цисте пречника мање од 2 цм, мали број адхезија.
• Тешки облици: ИВ степен (више од 40 бодова). Ендометријске цисте са пречником од преко 2 цм, изражене адхезије јајовода и јајника, опструкција јајоводних тубуса, оштећења црева и / или оштећења уринарног тракта.

Аденомиоза може бити дифузна и фокална (нодуларна).

Класификација аденомиозе (унутрашње ендометриозе) дифузне форме (Кулаков ВИ, Адамиан ЛВ, 1998):

• Фаза И - патолошки процес је ограничен на субмукозну мембрану материце.
• Фаза ИИ - патолошки процес пролази до мишићних слојева.
• Фаза ИИИ - ширење патолошког процеса на целокупну дебљину мишићног зида материце до њеног серозног покривача.
• ИВ степен - учешће у патолошком процесу, поред материце, париетални перитонеум карлице и суседних органа.

Класификација ендометриоидних циста јајника

• Фаза И - ендометриоидне формације мале тачке на површини јајника, перитонеум простора ректума-матернице без стварања цистичних шупљина.
• Фаза ИИ је цисторија ендометријума једне од јајника са величином не више од 5-6 цм са малим ендометријским инцлусионсом на перитонеуму карлице. Мали адхезивни процес у подручју додиром материце без учешћа црева.
• Фаза ИИИ - ендометриоидне цисте оба јајника. Ендометријска хетеротопија мале величине на сероус покривачу матернице, јајоводних тубуса и на париеталном перитонеуму мале карлице. Изражен процес адхезије у додацима материце са дјелимичним учешћем црева.
• Фаза ИВ - билатералне ендометриоидне цисте великих јајника (више од 6 цм) са прелазом патолошког процеса у сусједне органе - бешике, ректума и сигмоидног црева. Распрострањен процес адхезије.

Класификација ендометриозе ректовагиналног септума.

• Фаза И - ендометриотски жариште налазе се у ректовагинском ткиву.
• ИИ степен - клијање ендометриоидног ткива у цервиксу и вагиналном зиду уз формирање малих циста.
• Фаза ИИИ - ширење патолошког процеса на сакро-утерине лигаменте и серозни покривач ректума.
• Корак ИВ - учешће у патолошки процес слузнице ректума, процес ширења на трбушне марамице рецтоутерине простору са формирањем прираслица у материци.

[26], [27], [28], [29], [30]

Дијагностика ендометриоза

Дијагноза се заснива на типичним симптомима болести. Дијагнозу треба потврдити биопсијом, која се изводи са лапароскопијом, понекад лапаротомијом, вагиналним прегледом, сигмоидоскопијом или цистоскопијом. Када се дијагностикује ендометриоза у биопсијском материјалу, треба одредити интраутерине жлезде и строму. Ендометриоза има следеће макроскопске знакове: присуство провидних, црвених, браон, црних имплантата чије се димензије разликују током менструалног циклуса; најтипичније подручје ендометриозе је карлични перитонеум, на којем се одређује интерпункција црвених, плавих или љубичастих браон зрна већа од 5 мм.

Ендометриоидни потези могу да открију ултразвуком, баријум пролаз кроз црева, интравенска урографија, ЦТ, МР, али налази нису специфични и адекватно за дијагнозу. На садашњем нивоу, постоје су серолошки маркери ендометриоза (нпр серолошки канцер антиген 125 [> 35 јединица / мл], антиендометриоидних антитела) који могу помоћи у дијагнози, али ови подаци захтијевају даљу обраду. Жене које имају ендометриозу морају увек бити прегледане због неплодности.

Објективно испитивање пацијената

С обзиром на цикличне промене стања болесника, повећање манифестације ендометриозе (болести ендометриозе) у другој фази менструалног циклуса, препоручљиво је провести објективан преглед пацијената у овом периоду.

Инспекција. Раст, телесна тежина, тип тела и конституција. Бојење коже. Присуство и стање ожиљака на предњем абдоминалном зиду, стање пупчарског прстена. Облик и степен развоја млечних жлезда.

Гинеколошки преглед за детекцију ендометријских хетеротопија препоручује се у другој фази менструалног циклуса 3-5 дана пре очекиваног мјесечног периода. Испит почиње испитивање перинеума (ожиљци, инфилтрати, улцерације, итд.).

Приликом испитивања вагине, треба обратити пажњу на подручје постериорног форника (преплављеност полипозе, инфилтрација). Прегледом грлића материце може се детектовати подручја сумњивих за ендометриозе (или фино-цистичне нодуларног израслине, јасно видљиве пре или током менструације). На Палпација материце одређује својим обликом, величина, мобилност, бол, треба да процени стање Истхмус (инфилтрације, болом у поразу свог ендометриоидни болести) и задњег вагиналног форникса (инфилтрација ендометриозе). Када се утврди палпација додира материце, одређује се њихова величина, покретљивост, болест, конзистенција. Процењује се стање сакро-утериних лигамента (згушнуто, напето, болно када је погођено ендометриотском хетеротопијом).

Гинеколошки преглед је један од најважнијих метода дијагностике ендометриозе.

• Потребно је пажљиво испитати вулву, вагину и грлић материце да бисте открили било какве знаке ендометриозе. Приликом испитивања вагиналног дела цервикса видљиви су ендометријални жари различите величине и облика (од малих до малих циста до промјера 0,7-0,8 цм, различитих боја).
• У изливу материце постоји дубоко усавршавање, проширење, болест, у задњем вагиналном своду - инфилтрација ткива, промене у лепљивању. Када је палпација одређена згушњавањем, напетостима и болешћу сакро-утериних лигамената.
• У нодалној аденомози, материца је нормалне величине или благо увећана густим болним чворовима у пределу дна, тела или углова. Прије менструације и током ње се донекле повећава величина чворова, утерус се омекшава и нагло се нагло повећава. Са дифузном аденомиозом, величина материце достиже 5-8 недеља трудноће и више. Запажена је јасна веза између величине материце и фаза менструалног циклуса.
• Са ендометриозом јајника, болни, непокретни, густи, увећани јајници или конгломерат додиром материце су отипљиви са једне или са обе стране. Димензије и осетљивост конгломерата додиром материце варирају зависно од фаза циклуса. Ендометријум цисте дефинисане као формација болно тумора овоидал различите величине (просек 6,8 цм) тугоеластицхескои конзистентност ограничено покретан одлаже бочно и позади из материце.
• Ендометриоза рецтовагинал септум ин вагиналне (ректално или вагинал-) студије је постављен по откривању болне густе формацији са неравном површином, величине 0,8-1 цм или више (до 4-5 цм) на задњој површини утеруса превлаке. Чвор је окружен густом болном инфилтрацијом која се протеже на предњи зид ректума и задњи вагинални свод.

Колпоскопија. Троши се за све пацијенте. У овој студији могу се идентификовати жариште ецтометриозе на грлићу материце.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Испитивања функционалне дијагностике

Код болести ендометриозе карактеристична је монофазна (без овулације) кривуља ректалне температуре или споро подизање температуре у ИИ фази, што указује на то да је функција лутеума цорпуса неадекватна. Могуће је и двофазна кривуља која указује на овулацију.

Радијацијске методе истраживања

Кс-зраци методе. Хистеросалпингографија је кориснија у И фази менструалног циклуса. Иако аденомиоза карактерише присуство суседних ткива, овај знак није трајан. Изкривена урографија открива учешће уринарног тракта (уретере, бешику) у процесу.

Ирригоскопија се врши ако постоји сумња на ендометриозу која се шири на доње делове дебелог црева. У овом случају се одређује сужавање лумена црева или његова деформација. Оштећења на пуњењу имају равне и јасне контуре.

Рентгенски преглед грудног коша се врши под сумњом на торакалне облике ендометриозе (плућа, плеура, дијафрагма). Радиографски преглед лумбалне кичме се врши током диференцијалне дијагнозе.

Ултразвучни преглед. Ова метода омогућава утврђивање присуства ендометриоидних циста јајника. Карактеристична неуједначена конзистенција садржаја цисте, блиска веза са матерницом. Постериорна ендометриоза је представљена у облику хомогеног густог инфилтрата, дан прије или током менструације - ћелијска структура. Иако аденомиоза карактерише низак ниво структуре миометријума, ова карактеристика није константна.

Компјутерска томографија и сликање магнетном резонанцом. Методе доприносе утврђивању не само експлицитних локализација хетеротопија, већ и мањих жаришта лезије сексуалне сфере. МРИ је једна од најтачнијих метода за утврђивање локализације фокуса ендометриозе (болести ендометриозе) разлике у густини истраживаних ткива.

Инвазивне методе за дијагнозу ендометриозе (ендометриоза)

Лапароскопија. Метода је најинтензивнија за дијагнозу гениталне ендометриозе. "Мали облици" ендометриозе дефинисани су као очи пречника од 1-5 мм, које се изнад површине перитонеума, светло црвене, тамно браон боје. Најчешћа локализација ендометријске хетеротопије је перитонеум, који покрива сакро-утерине лигаменте и ректално-утеринску шупљину. Ендометријске цисте су дефинисане као заобљене формације са дебелом капсулом, тамно смеђим садржајем, са великим шиљцима. Пропустљивост цијеви одређује се уношењем боје кроз материцу.

Хистеросцопи. Ако постоји сумња на ендометриозу материце (аденомиоза), хистероскопија се изводи у фази И циклуса. У том случају, на позадини танког слузокожа, уста ендометријских пролаза могу се видети заобљене, овалне и прорезане, тамно црвене или плавичасте, од којих крв тече.

Хистоморфолошке студије

Сви делови уклоњеног органа подвргавају су истрази како би се провјериле и откриле пато-морфолошке студије карактеристичне за ендометриозу.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза гениталне ендометриозе се врши са:

• миома материце;
• хронични ендометритис;
• хиперпластични процеси ендометрија;
• тумори јајника;
• метрофлебитом;
• малигне неоплазме гениталија;
• тубо-јајарске формације инфламаторне етиологије.

Третман ендометриоза

Циљ лечења ендометриозом је уклањање фокуса ендометриозе, рељеф клиничких симптома, рестаурација репродуктивне функције.

Индикације за хоспитализацију

• Синдром јаког бола, који не зауставља уношење лекова.
• Руптура ендометриоидне цисте.
• Метрорагија повезана са аденомиозом.
• Планирани хируршки третман.

Са преовладавајућим облицима болести и високим ризиком поновног понашања, савремени приступ лечењу ендометриозних пацијената је комбинација хируршке методе и хормонске терапије.

При избору методе за лечење ендометриозе треба узети у обзир сљедеће факторе:

• старост;
• однос према репродуктивној функцији;
• осјечно стање и преношене болести;
• особине личности, психосоматски статус (профил);
• локализација, распрострањеност и озбиљност (анатомске и морфолошке промене, као што су запаљенски, Цицатрициална прираслице, хиперплазије ендометријума, деструктивне промене у јајницима, и материце, итд).

Главне методе лечења ендометриозе су:

1. Хируршки третман.
2. Конзервативни третман, укључујући хормонску и помоћну (синдром) терапију.
3. Комбиновани третман (хируршки и конзервативни).

Хируршки третман

Обим хируршког лечења ендометриозе одређује његова клиничка форма и стадијум патолошког процеса.

Ознака за рад:

• Ендометријске цисте (ендометриоми).
• Унутрашња ендометриоза (аденомоза утеруса), праћено тешким крварењем и анемизацијом.
• Неефикасност хормонског третмана, нетолеранција на хормоналне лекове.
• Ендометриоза постоперативних ожиљака, пупка, перинеума.
• Наставак стенозе лумена црева или уретара, упркос уклањању или смањењу болова под утицајем конзервативног третмана.
• Комбинација ендометриозе са аномалијама гениталија (ендометриоза помоћног рога).
• Комбинација фиброида у материци, подложна хируршком третману, са неким локализацијама ендометриозе (истхмус материце, задацхацхецхного, итд.).
• Ендометриоза (ендометријума обољење) код пацијената који се подвргавају рака, која је спроведена у вези хируршке, радијационе терапије и / или хемотерапије (канцер јајника, канцер штитне жлезде, рак желуца, рак дебелог црева и др.); мало другачије од карцинома дојке. Са овом локализацијом, золадек се може користити за лечење ендометриозе.
• Комбинација ендометриозе и неплодности, када се трудноћа не јавља у року од 2 године. Операција се врши у количини штедње.
• Присуство соматске патологије, искључујући могућност продужене хормонске терапије (холелитиаза, уролитиаза, тиреотоксикоза, хипертензивна болест са кризном струјом).
• Комбинација ендометриозе са нефроптозом која захтева хируршку корекцију, или Аллен-Мастерс синдром.

Ендометриоза умереног и тешког курса се најчешће третира са аблацијом или исцрпљењем што већег броја ендометриозних места, док репродуктивни потенцијал остаје. Индикације за операцију су ограничена доступност израслине ендометриоиза, значајне прираслице у области карлице, Товел оклузија, присуство дебилитатинг бол у пределу карлице и жељу да задржи репродуктивне функције пацијента.

Ендометриоза се такође третира микрохируршким методама како би се спречило адхезијо. Лапароскопија се користи за уклањање лезија; перитонеална или ендометриоидна хетеротопија јајника могу се уклонити електро-струјом или вапоризацијом и ексцизијом са ласером. Након овог лечења, плодност се обнавља у 40-70% и обратно је пропорционална тежини ендометриозе. Ако ресекција није потпуна, онда постављање оралних контрацептива или агониста ГнРХ може повећати стопу фертилитета. Лапароскопска ресекција сакро-утериних лигамената са електрокаутером или ласерском ексцизијом може смањити бол у карлици. Неки пацијенти треба да изврше пресекралну невректомију.

Хистеректомија врши код пацијената који имају ендометриозу и бол у карлици дебилитатинг природу, и пацијентима који су испунили функцију рађања. После уклањања материце и оба јајника у постоперативном периоду може бити додељен у естроген или, ако сачувате значајну количину ендометријума ткива, именовање естрогена може бити одложено за 46 месеци; Током овог интервала неопходни су супресивни лекови. У комбинацији са естрогенима може имати продужено прогестина (нпр медроксипрогестеронацетата 2.5 мг орално једанпут дневно 1) због чисто естроген може довести до хиперплазије и пролиферацију заосталог ендометриалнои ткива и канцера ендометријума.

Конзервативни (хормонски и помоћни) третман

Циљ хормонске терапије је развој атрофичних промена у ткиву ендометријске хетеротопије. Међутим, хормонска терапија не елиминише морфолошки супстрат ендометриозе, али има индиректни ефекат на њега; Ово објашњава симптоматски и клинички ефекат терапије.

Избор лекова и метода за њихову употребу зависи од старости пацијента, локације и степена ендометриозе, толеранције лијекова, присуства истовремене гинеколошке и соматске патологије.

Гонадотропин-релеасинг хормоне агонистс:

• бусерелин као депо облици / м до 3,75 мг 1 пут по 28 дана бусерелин или као спреј у дози од 150 микрограма у сваку ноздрву 3 пута дневно од 2. Дана менструалног циклуса;
• госерелин н / а 3.6 мг једном на 28 дана;
• трипторелин (у облику депотних облика) ИМ у 3,75 мг једном у 28 дана; Гонадотропин-ослобађајући хормонски агонисти су лекови који имају избор у лечењу ендометриозе. Трајање терапије је 3-6 месеци.

Када су значајни споредни ефекти повезани са развојем хипоестрогениц ефеката (врелине, знојење, палпитације, нервоза, урогениталне поремећаји итд), Приказано држећи припреме повратка терапији хормонске супституционе терапије (нпр тиболон 1 таблета дневно у континуирани рад за 3-6 месеци).

• Далтеприн натријум се даје орално за 1 капсулу (100 или 200 мг) 3 или 4 пута дневно (дневна доза од 400-800 мг) током 3-6 месеци, мање од 12 месеци.
• Гестриноне се примењује орално 2.5 мг два пута недељно током 6 месеци.
• КОК се прописују од 1. До 21. Дана менструалног циклуса или континуирано, курс је 6-12 месеци.

Прогестогенс:

• медроксипрогестерон ацетат орално 30 мг / дан или ИМ 150 мг депонованог супстанца сваке 2 недеље током 6-9 месеци;
• дихидрогестерон орално 10-20-30 мг / дан током 6-9 месеци.

За хормонални третман ендометриозе се тренутно користе следеће групе лекова:

• комбиновани препарати естрогена-гестагена (силажни марвел, итд.);
• прогестини (Диуфастон, Депо-Провера, 17-ОПК);
• антигестагени (гестрион);
• антигонадотропини (даназол, данноген);
• агонист ГнРГ (золадек, бусерелин, децаппептил);
• анти-естрогени (тамоксифен, зизонијум);
• анаболички стероиди (не-радни, ретаболил).

Приликом избора лека и методе хормоналне терапије треба узети у обзир:

• Доба пацијента. У активном репродуктивном добу (до 35 година) предност треба давати прогестинима, затим комбинованим естроген-прогестинским лековима, анаболичним стероидима; употреба андрогена треба да буде минимална. У доби од 35 година, у одсуству контраиндикација дозвољено је користити разне лекове.
• Истовремени симптоми и синдроми: хиперполименореја, вирил синдром, прекомерна тежина.
• Стање репродуктивног система: истовремене болести (нпр. Млечне жлезде), у којима се могу јавити контраиндикације на рецепт.
• Професија. Гестагене особине прогестина могу изазвати промене гласа (звучници, пјевачи, глумице, наставници, итд.).
• Бацкгроунд хормонални профил: ниво гонадотропина и сексуалних стероида у серуму крви или њихових метаболита у урину.
• Период терапије: пре операције и после постоперативног периода.
• Активност манифестације клиничких облика ендометриозе.
• Потребан начин примене (континуирано или циклично) лекова (за хормонске контрацептиве и гестагене).

Присуство или одсуство контраиндикација на употребу хормоналних лекова у конзервативној терапији, које су:

• Поливалентна алергија.
• Преосјетљивост на одређене лекове.
• Тромбоза, тромбоемболијски процеси, хронични тромбофлебитис, хиперкоагулабилни синдром.
• Трудноћа, лактација.
• Комбинација ендометриозе са миомом утеруса *.
• Болести млечних жлезда **.
• Порфир
• Болести јетре (цироза, акутни и хронични хепатитис, Ротор синдром, Дубин-Јохнсонов синдром, холестатска жутица).
• Болести крви (леукопенија, тромбоцитопенија, хиперкалцемија).
• Блеединг нејасна етиологија из гениталног тракта.

* Изузетак за монофазне естроген-прогестогене лекове.

** Изузеци за гестагене.

• Херпес, жутица трудница у анамнези, отосклероза, јак свраб. .
• Дисплазија епитела цервикса и цервикалног канала.
• Тумори додаци утеруса.
• Болест бубрега у фази декомпензације њихове функције (укључујући уролитијазу).
• Диабетес меллитус.
• Хипертензивна болест (стадијум ИИ-Б).
• Болести органа вида (глаукома).
• Органске болести централног нервног система и манично-депресивна стања (тешка депресија).
• Малигни тумори било које локализације.

Спровођење хормоналне терапије има за циљ стварање ефекта "имагинарне трудноће" или "терапеутске аменореје". Почетак трудноће у лечењу ендометриозе је индикација за укидање хормоналних лекова и спровођење мера за очување. Током хормонске терапије треба спровести превенцију јетре, дигестивног тракта и оштећења бубрега. Контролни тестови најмање једанпут за 3 месеца.

Критеријуми за ефикасност терапије су:

• динамика клиничких манифестација ендометриозе;
• резултати хистолошког прегледа.

Ендометриоза се лечи са нестероидним антиинфламаторним лековима. Диференцирани третман треба извести појединачно, узимајући у обзир узраст пацијента, симптоме болести, жељу да се одржи репродуктивна функција. Дроге избора су средство за сузбијање функције јајника, раста и активности ендометриозе. Ефикасна конзервативна хируршка ресекција што већег броја ендометриоидних калупа; операције штедње се врше и прописују се припреме. У тешким случајевима, препарати за сузбијање функције јајника и сузбијање раста ендометријског ткива су орални контрацептиви који се користе у континуираном режиму, агонисти ГнРХ и даназол. ГнРХ агонисти привремено супресују производњу естрогена, али лечење треба да траје не више од 6 месеци, јер дуже коришћење може довести до губитка масе костију. Ако лечење траје више од 4-6 месеци, дневна примена оралних контрацептива са ниском дозом се додаје овој терапији. Даназол је синтетички андрогени и антигонадотропин, спречава овулацију. Међутим, андрогени штетни ефекти лека ограничавају његову употребу. Након примене даназол или ГнРХ агониста, орални контрацептиви се администрирају циклично или континуирано; они такође могу успорити прогресију болести и пружити контрацептивни ефекат за жене које не желе да затрудни у будућности. Након фармакотерапије пацијената који пате од ендометриозе, стопа фертилитета се обнавља у 40-60%. Нејасно је да ли се репродуктивна функција побољшава у лечењу минималне или благог ендометриозе.

[37], [38], [39]

Помоћни (синдромски) третман

Спровођење синдромског третмана ендометриозе има за циљ смањење болова, губитка крви и слично и укључује коришћење средстава:

• нестероидни антиинфламаторни (инхибитори простагландина);
• имунокоррекција (левомизол, тимоген, тиклоферон);
• антиоксидативне терапије (ГБО, токоферол ацетат, итд.);
• десензибилна терапија (натријум тиосулфат);
• корекција психосоматских и неуротичних поремећаја (радон, јод-бромне купке);
• лијечење пратећих болести.

[40], [41], [42], [43]

Комбиновани третман

Идеја да пацијенти са ендометриозом подлежу претежно радикалном хируршком третману, који постоји већ деценијама, замењен је трендом комбинованог терапијског контингента пацијената. Ова тактика подразумева оперативни третман (према индикацијама) на принципима минимизирања хируршке трауме у комбинацији са хормонском корекцијом и различитим типовима помоћне терапије.

Водећа улога у комбинованој терапији гениталне ендометриозе спада у хируршки третман. У првој фази ендосургицал интервенција, лапароскопија и омогућава објективну селекцију пацијената за лапаротомије у ранијим фазама лезија суседних органа, уклањање најугроженије области, да криотерапија кревет инфилтрирају даљински и мали жаришта ендометриозе.

После операције за ендометриозу (нарочито са очувањем органа, не-радикалном, као иу заједничком процесу и комбинованом облику), адјувантна хормон-модулирајућа терапија је индицирана 6-12 месеци. Избор хормоналних лекова и трајање терапије после операције треба разликовати за сваког пацијента, узимајући у обзир преваленцију болести, истовремену соматску патологију, стање имунолошког система.

[44], [45], [46]

Рехабилитација

• Извођење опште ресторативне терапије (вежбе физиотерапије, мултивитамини, препарати калцијума).
• Највећа већина пацијената након операције тражи се за 6-12 месеци. Терапија против рецидива, нарочито када их обављате у количини штедње. Лечење се обавља уз обавезно укључивање хормоналних лекова и имуномодулатора. Ови други су посебно потребни након опсежних операција за обично гениталију и екстгениталну ендометриозу, када се дефицит секундарног имуног система изразито изрази. Хормонска терапија је индицирана после билатералне овариектомије, ако радикално уклањање екстгеногене ендометриозе није успело. Утврђено је да хормонски третман, постављен одмах након операције, значајно побољшава резултате лечења и смањује учесталост поновног појаве болести. Клинички опоравак се јавља 8 пута чешће у случају хормонске терапије одмах након хируршког уклањања ендометриозе.
• Сврха и понашање третман анти-прогестина (дјуфастон, норколут не- овлон ет ал.) Препоручује се након факторе експозиције доприносе погоршању болести (абортус диатермохирургицхеские манипулације цервикса, егзацербације запаљенских болести, итд).
• Физички фактори без значајније термичког компоненте (јонтофорезом, ултразвука, магнитофори, диадинамичка струја итд) функција је додељена у циљу рјешавања и анти-инфламаторног терапију, профилакса "лепка болест."
• После уклањања ендометриозе хируршки или сузбијање њихових активности хормонских препарата који елиминишу неуропсихијатријских манифестације, прираслице и инфилтрација сцар ткива и нормацхизатсии функцију гастроинтестиналног тракта је целисходно користити ресорт факторе (Радон и јодо-брома воду).
• Лечење изражених неуролошких манифестација код пацијената са ендометриозном болешћу не само да елиминише лезије периферног нервног система, већ и да спречи развој неуротичних стања. Терапија треба да буде сврсисходна с обзиром на идентификоване неуролошке синдроме. Коришћење физичких и кондиционих фактора, транквилизера, аналгетика, психотерапије, акупунктуре омогућава бржу елиминацију неуролошких поремећаја.

Прогноза

Успех хируршке интервенције за обнову репродуктивне функције зависи од преваленције ендометриозе: ефикасност терапије у стадијуму И болести је 60%, а преовлађујућа ендометриоза - 30%. Повратак болести у року од 5 година након хируршког третмана развија се код 19% пацијената.

Када се користи хормонска терапија, 70-90% жена забиљежи болове и смањује интензитет менструалног крварења. Учесталост понављања ендометриозе годину дана након терапије је 15-60%, учесталост трудноће је 20-70%, у зависности од групе лекова.