Неспецифични аортоартеритис (Такајасуова болест)

Неспецифични аортоартеритис (синдром аортног лука, Такајасуова болест, болест без пулса) је деструктивно-продуктивни сегментни аортитис и субаортални панартеритис артерија богатих еластичним влакнима са могућим оштећењем њихових коронарних и плућних грана.

МКБ 10 код

М31.4 Синдром аортног лука (Такајасу).

Епидемиологија Такајасуове болести

Неспецифични аортоартеритис почиње најчешће у узрасту од 10 до 20 година и претежно погађа женско појединце. У огромној већини случајева, први симптоми болести се јављају у узрасту од 8-12 година, али је појава болести могућа и у предшколском узрасту.

Болест је најчешћа у Југоисточној Азији и Јужној Америци, али случајеви Такајасуове болести се бележе у различитим регионима. Годишња инциденца варира од 0,12 до 0,63 случаја на 100.000 становника. Тинејџерке и младе жене (испод 40 година) су чешће погођене. Случајеви ХАА су пријављени код деце и старијих особа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци Такајасуове болести

Етиолошки агенс ове болести је непознат. Утврђена је веза између болести и стрептококне инфекције, а разматра се и улога Mycobacterium tuberculosis.

Тренутно се сматра да је неравнотежа ћелијског имунитета од посебног значаја у развоју аутоимуних поремећаја. У крви пацијената примећује се повреда односа лимфоцита; повећава се садржај CD4+ Т-лимфоцита, а смањује се број CD8+ Т-лимфоцита. Примећује се повећање броја циркулишућих имуних комплекса, садржаја еластинских пептида и повећање активности еластазе, катепсина Г, повећање експресије MHC I и II антигена.

Патоморфолошке промене су најизраженије на местима где се артерије одвајају од аорте. У средњем слоју се примећују жаришта некрозе, окружена ћелијским инфилтратима који се састоје од лимфоидних ћелија, плазма ћелија, макрофага и џиновских вишеједарних ћелија.

Шта узрокује Такајасуову болест?

[ 4 ], [ 5 ]

Симптоми Такајасуове болести

Ране фазе болести карактеришу грозница, језа, ноћно знојење, слабост, мијалгија, артралгија и губитак апетита. У том смислу, знаци распрострањене васкуларне болести (коронарне, церебралне, периферне) требало би да буду алармантни, посебно када су захваћени горњи екстремитети (нема пулса).

Узнапредовали стадијум Такајасуове болести манифестује се оштећењем артерија које се гранају од аортног лука: субклавијалних, каротидних и вертебралних. На оболелој страни долази до повећаног замора руке под оптерећењем, њене хладноће, осећаја утрнулости и парестезије, постепеног развоја атрофије мишића раменог појаса и врата, слабљења или нестанка артеријског пулса, смањења крвног притиска, систолног шума у заједничким каротидним артеријама. Карактеристични су и бол у врату, дуж крвних судова и њихова болност при палпацији услед прогресивне упале васкуларног зида, пролазних исхемијских напада, пролазног оштећења вида.

Много ређе се јављају симптоми који су узроковани оштећењем артерија које се протежу од абдоминалне аорте: развој малигне вазореналне хипертензије, напади „абдоминалне жабе“ узроковани оштећењем мезентеричних артерија, појава цревне диспепсије и синдрома малапсорпције.

Код НАА, оштећење коронарних крвних судова (коронаритис) се јавља код 3/4 пацијената; његова посебност је оштећење отвора коронарног суда у 90% случајева, док су дистални делови ређе захваћени. Почетак болести се описује као изолована стеноза коронарне артерије са клиничком сликом акутног коронарног синдрома или инфаркта миокарда (ИМ), често без карактеристичних ЕКГ промена. Коронаритис се такође може манифестовати као развој исхемијске ДЦМ са дифузним смањењем срчане контрактилности услед хибернације миокарда. Често се описује оштећење асцендентне аорте - збијање у комбинацији са дилатацијом и формирањем анеуризми. Код пацијената са НАА, аортна регургитација се често развија услед дилатације корена аорте и/или аортитиса. АГ се јавља у 35-50% случајева и може бити последица захваћености бубрежних артерија или развоја гломерулонефритиса, ређе - формирања коарктације аорте или исхемије вазомоторног центра на позадини васкулитиса каротидних артерија. ЦХФ код Такајасуовог артеритиса настаје због АГ, коронарног артеритиса и аортне регургитације. Описани су случајеви тромбозе срчаних шупљина, као и оштећења миокарда са развојем миокардитиса, потврђених ендомиокардијалном биопсијом детекцијом кардиомиоцитарне некрозе, мононуклеарне инфилтрације и повезаних са активном фазом болести.

Симптоми Такајасуове болести

Класификација Такајасуове болести

У зависности од природе деформације, разликују се стенотичке, деформирајуће или комбиноване (комбинација анеуризми и стенозе) варијанте неспецифичног аортоартеритиса. Према локализацији лезије, разликују се 4 врсте неспецифичног аортоартеритиса.

Врсте неспецифичног аортоартеритиса према локализацији лезије

Врсте	Локализација
Ја	Аортни лук и артерије које се од њега гранају
Ја	Силазне, абдоминалне аорте, целијачне, бубрежне, феморалне и друге артерије
III	Мешовита варијанта (широко распрострањена васкуларна лезија у пределу лука и другим деловима аорте)
IV	Болест плућне артерије повезана са било којим од три типа

[ 6 ], [ 7 ]

Дијагноза Такајасуове болести

Лабораторијске промене: нормохромна нормоцитна анемија, благо повећање броја тромбоцита, хипер-γ-глобулинемија, повећана седиментација еритроцита (СЕ), концентрација фибриногена, а2-глобулини, циркулишући имуни комплекси, реуматоидни фактор. Повећана концентрација ЦРП је више повезана са активношћу болести него СЕ. Код 20-35% пацијената детектују се аПЛ (ИгГ, ИгМ) повезани са васкуларном оклузијом, артеријском хипертензијом и оштећењем залистака. Анализа урина открива умерену протеинурију и микрохематурију.

Од инструменталних метода користи се офталмоскопија, примећује се ангиопатија судова фундуса, процењује се оштрина вида (по правилу се смањује).

Главна метода инструменталне дијагностике за Такајасуову болест је артериографија. Она потврђује дијагнозу и процењује стање крвних судова у динамици. Потребно је испитати целу аорту: промене се манифестују сужавањем дугих делова или оклузијом артерија, аортног региона и ушћа њених висцералних грана. Такође се користе доплер ултразвучно ангиоскенирање и МРИ. Њихова предност је могућност дијагностиковања болести у раној фази. Хистолошки, Такајасуова болест се манифестује панартеритисом са локализацијом инфилтрата углавном у адвентицији и спољашњим слојевима бакра, међутим, ако су резултати ангиографије и клинички симптоми типични, онда биопсија крвног суда није потребна.

Критеријуми класификације за Такајасуову болест (Arend W. et al., 1990)

• Старост пацијената (почетак болести <40 година).
• Синдром интермитентне клаудикације је слабост и нелагодност, бол у доњим удовима при ходању.
• Ослабљен брахијални пулс - слабљење или одсуство пулсације у једној или обе брахијалне артерије.
• Разлика у крвном притиску у брахијалним артеријама је већа од 10 mm Hg.
• При аускултацији се чује шум изнад субклавијалне артерије са једне или обе стране или изнад абдоминалне аорте.
• Ангиографски знаци - сужавање лумена аорте и њених великих грана до оклузије или дилатације, нису повезани са атеросклеротским лезијама или развојном патологијом.

Присуство три или више било којих критеријума служи као основа за поуздану дијагнозу Такајасуове болести.

Диференцијална дијагностика се спроводи са другим системским инфламаторним болестима, укључујући АПС, инфекције (инфективни ендокардитис, сифилис, итд.), малигне неоплазме (укључујући лимфопролиферативне болести) и атеросклерозу великих крвних судова.

Дијагноза Такајасуове болести

[ 8 ], [ 9 ]

Лечење Такајасуове болести

Лечење је усмерено на сузбијање упале у васкуларном зиду, имунопатолошких реакција, спречавање компликација и компензацију симптома васкуларне инсуфицијенције.

Пацијенти са Такајасуовим артеритисом су осетљиви на глукокортикоиде. Препоручени режим лечења је преднизолон у дози од 40-60 мг/дан током 1 месеца са накнадним постепеним смањењем, доза одржавања од 5-10 мг/дан током најмање 2-3 године. Ако је монотерапија недовољно ефикасна, побољшање може доћи комбинацијом ниских доза глукокортикоида и цитостатика. Предност се даје метотрексату (7,5-15 мг/недељно). Циклофосфамид (циклофосфамид) се користи у тешким случајевима са високом активношћу инфламаторног процеса. У случајевима отпорним на лечење, пулсна терапија циклофосфамидом се спроводи једном месечно у периоду од 7 до 12 месеци.

Неким пацијентима је потребна или перкутана транслуминална интервенција ради реваскуларизације, или хируршка замена јако стенотичних подручја крвних судова, или уградња протезе аортног залистка. Индикација за хируршко лечење је артеријска стеноза већа од 70% са знацима исхемије. У случају стенозе коронарних артерија, изводи се операција аортокоронарне замене.

Потребни су антихипертензивни лекови (за артеријску хипертензију), антикоагуланси (за превенцију тромбозе) и, ако је индиковано, статини, антиостеопоротски агенси и антитромбоцитни агенси.

У случајевима вазореналне хипертензије која се не може хируршки лечити, могу се користити бета-блокатори и АГ1Ф инхибитори, али су контраиндиковани код билатералне стенозе бубрежне артерије.

Како се лечи Такајасуова болест?

Превенција Такајасуове болести

Примарна превенција није развијена. Секундарна превенција се састоји у спречавању погоршања и санацији жаришта инфекције.

Прогноза Такајасуове болести

Адекватан третман помаже у постизању стопе преживљавања од 5-10-15 година код 80-90% пацијената.

Од компликација, најчешћи узроци смрти су мождани удари - 50%, инфаркт миокарда - 25%, руптура аортне анеуризме - 5%. К. Ишикава идентификује 4 главне групе компликација: ретинопатија, артеријска хипертензија, аортна инсуфицијенција и анеуризме (углавном аортна анеуризма). Прогноза за пацијенте са овим компликацијама је знатно лошија. Дакле, петогодишња стопа преживљавања за пацијенте са најмање два од ових синдрома је 58%,

Историјат проблема

Јапански офталмолог М. Такајасу је 1908. године пријавио необичне промене на крвним судовима мрежњаче током прегледа младе жене. Исте године, К. Охниши и К. Кагошиму су забележили сличне промене на очној фундусу својих пацијенткиња, које су биле комбиноване са одсуством пулсације радијалне артерије. Термин „Такајасуова болест“ је уведен тек 1952. године.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]