Полимиалгиа рхеуматица

Полимиалгиа рхеуматица (ПМР) је реуматска болест коју карактеришу бол и укоченост у врату, раменима и куковима. Ова болест је чешћа код одраслих старијих од 50 година. То је упално стање повезано са повећаном брзином седиментације еритроцита (ЕСР) и Ц-реактивним протеином (ЦРП). Пацијенти са полимијалгијом реуматиком могу коегзистирати и / или развити гигантоцелуларни артеритис (ГЦА). Неки аутори верују да је гигантски ћелијски артеритис екстремна манифестација истог спектра болести као и полимијалгија реуматика. Изазови у управљању ПМР-ом леже у исправној дијагнози стања и одговарајућем третману, који захтева дуг период праћења. Овај чланак испитује узроке, патофизиологију и манифестације полимијалгије реуматике. [1]

Епидемиологија

Утврђено је да се годишња учесталост полимиалгиа рхеуматица на 100.000 становника старијих од 50 година или једнака креће од 58 до 96 код претежно беле популације. Стопе инциденце расту са старошћу до 80 година. [2],  [3]  ПМР се сматра другом најчешћу аутоимуном инфламаторном реуматском болешћу после реуматоидног артритиса код неких претежно белих популација. Полимиалгиа рхеуматица је много ређи код црнаца, Азијата и Хиспаноамериканаца.

Узроци полимиалгиа рхеуматица

Етиологија полимијалгије реуматике није добро схваћена.

Породична агрегација ПМР -а сугерише генетску предиспозицију. [4]Алели ХЛА класе ИИ повезани су са ПМР-ом, а међу њима је најчешће корелирани алел ХЛА-ДРБ1 * 04, примећен у 67% случајева. [5]Чини се да генетски полиморфизам рецептора ИЦАМ-1, РАНТЕС и ИЛ-1 такође игра улогу у патогенези ПМР-а у неким популацијама. [6]

Било је извештаја о повећаној учесталости ПМР -а заједно са ГЦА током епидемија упале плућа микоплазме и парвовируса Б19 у Данској, што указује на могућу улогу инфекције у етиопатогенези. [7] Епстеин-Барр вирус (ЕБВ) је такође предложен као могући покретач полимијалгије реуматике. [8]Међутим, неколико других студија није подржало хипотезу о заразној етиологији.[9], [10]

Такође постоје извештаји о повезаности ПМР -а и дивертикулитиса , што може указати на улогу промена микробиоте и хроничне цревне упале у имунопатогенези болести. [11]

Такође постоји низ случајева код претходно здравих пацијената који су развили ГЦА / ПМР након вакцинације против грипа . [12]Адјуванси вакцине могу изазвати аутоимуне реакције које резултирају аутоимунским / инфламаторним адјувантно индукованим синдромом (АСИА), који може имати клиничке карактеристике сличне полимијалгији реуматици.

Патогенеза

Полимиалгиа рхеуматица је имунолошки посредована болест, а повишени маркери упале су једна од најчешћих карактеристика. Чини се да ИЛ-6 игра централну улогу у посредовању упале. [13]Интерферон (ИФН) може бити присутан на биопсији темпоралне артерије код пацијената са ГЦА, али не и код пацијената са ПМР, што указује на улогу у развоју артеритиса. [14]Повишени нивои ИгГ4 пронађени су код пацијената са ПМР, али ређе код пацијената са ГЦА. [15]Иста студија је открила повећање броја пацијената са карактеристикама полимијалгије реуматике и без повећања нивоа ИгГ4 који су истовремено посматрани са ГЦА. 

Пацијенти са полимијалгијом реуматиком имају мање циркулишућих Б ћелија у поређењу са здравим одраслим особама. Број циркулишућих Б ћелија је обрнуто повезан са ЕСР и ЦРП. Ова измењена дистрибуција Б ћелија може допринети одговору ИЛ-6 у ПМР-у. [16]  Аутоантитела, која играју важну улогу у патогенези, нису знак полимијалгије реуматике. Пацијенти са ПМР су смањили ћелије Трег и Тх1 и повећали ћелије ТХ 17. [17]Повећана експресија рецептора 7 и 9 сличних путарини  у моноцитима периферне крви такође указује на улогу урођеног имунитета у патогенези. [18]

Симптоми полимиалгиа рхеуматица

Полимиалгиа рхеуматица карактерише симетричан бол и укоченост у и око рамена, врата и појаса кука. Бол и укоченост се погоршавају ујутро, а такође се погоршавају након одмора или дуже неактивности. Ограничени опсег покрета рамена је уобичајен. Пацијенти се често жале на бол и укоченост подлактица, кукова, бедара, горњег и доњег дела леђа. Симптоми се појављују брзо, обично од једног дана до 2 недеље. То утиче на квалитет живота, јер бол може нарушити сан ноћу и дневне рутине, попут устајања из кревета или столице, туширања, чешљања косе, вожње аутомобила итд.

Бол и укоченост повезани са полимиалгиа рхеуматица највероватније су повезани са упалом рамених и кучних зглобова, а у горњим удовима субакромијалне, субделтоидне и трохантеричне бурзе. [19]  Скоро половина пацијената има системске симптоме као што су умор, малаксалост, анорексија, губитак тежине или ниска температура. [20]Упорна грозница је ретка код полимијалгије реуматике и требало би да укаже на сумњу на гигантоцелуларни артеритис.[21]

Периферно захватање је такође уобичајено код артритиса код четвртине пацијената. Могу бити присутне и друге периферне карактеристике, попут синдрома карпалног тунела, дисталног едема удова са тачним едемом и дисталног теносиновитиса. Артритис не нагриза, не деформише и не развија реуматоидни артритис. [22]Отицање дисталног екстремитета са тачкастим едемом брзо реагује на глукокортикоиде.[23]

Приликом физичког прегледа, дифузна осјетљивост се обично појављује преко рамена без локализације на одређене структуре. Бол обично ограничава опсег активног кретања рамена, а опсег пасивног кретања може бити нормалан при пажљивом прегледу. Ограничавање покрета врата и кукова због болова је такође уобичајено. Могу бити присутни болови у мишићима у врату, рукама и бутинама. Иако се пацијент може жалити на неспецифичну слабост, мишићна снага обично остаје непромијењена након помнијег прегледа.

Артеритис гигантских ћелија и полимијалгија реуматика

ПМР и ГЦА су уобичајени коморбидитети, а ГЦА ће се касније дијагностиковати код 20% пацијената са ПМР. Код гигантоцелуларног артеритиса потврђеног биопсијом, знакови полимијалгије реуматике присутни су у до 50% случајева.

У студији пацијената са полимијалгијом реуматиком са постојаношћу класичних симптома, али без кранијалних симптома сличних ГЦА, ПЕТ / ЦТ скенирање је било позитивно за васкулитис великих судова у 60,7%. Упални бол у доњем делу леђа, карличном појасу и дифузни бол у доњим екстремитетима такође су били предиктори позитивног ПЕТ / ЦТ прегледа код ових пацијената. [24]У другој студији, међу пацијентима којима су потребне веће дозе стероида, или пацијентима са атипичним карактеристикама као што су ниска температура и губитак тежине, између осталих, 48% је имало васкулитис великих судова на ПЕТ / ЦТ. Утврђено је да повишене вредности ЦРП корелирају са васкулитисом великих судова. [25]

У студији која је одабрала случајни узорак од 68 пацијената са "чистом" полимиалгиа рхеуматица, хистолошки преглед биопсије темпоралне артерије открио је инфламаторне промене код само три пацијента (4,4%). [26]

Пацијенте са полимијалгијом реуматиком треба прегледати на знакове који указују на гигантоцелуларни артеритис при свакој посети. Рутинска биопсија темпоралне артерије се не препоручује. Знакови као што су појава нове главобоље, симптоми вида и вилице, бол и одсуство пулса у темпоралној артерији, одсуство пулса на периферији, постојаност упалних маркера, висока температура и рефракторност класичних симптома алармантни су симптоми који би требали захтевати хитна дијагноза гигантоцелуларног артеритиса.

Обрасци

2012 Прелиминарни критеријуми за класификацију полимиалгиа рхеуматица: заједничка иницијатива Европске лиге против реуматизма / Америчког колеџа за реуматологију [30]

Пацијенти старости 50 година или старији са билатералним болом у рамену и абнормалном концентрацијом Ц-реактивног протеина или ЕСР плус најмање четири поена (без ултразвука) или пет или више поена (са ултразвуком):

• Јутарња укоченост која траје више од 45 минута (два бода).
• Бол у куку или ограничен опсег покрета (једна тачка).
• Одсуство реуматоидног фактора или антитела на цитрулинирани протеин (две тачке).
• Нема других истовремених болести (једна тачка).
• Ако је доступан ултразвук, барем једно раме са субделтоидним бурзитисом, бицепс теносиновитисом или брахијалним синовитисом (постериорно или аксиларно); и најмање једна бутна кост са синовитисом или трохантеричним бурзитисом (једна тачка).
• Ако је доступан ултразвук, оба рамена са субделтоидним бурзитисом, тендосиновитисом бицепса или брахијалним синовитисом (једна тачка).

„Оцена = 4 је имала 68% осетљивост и 78% специфичност за разликовање свих упоређених субјеката од полимијалгије реуматике. Специфичност је била већа (88%) за разликовање стања рамена од ПМР и нижа (65%) за разликовање реуматоидног артритиса од полимијалгије реуматике. Додавањем ултразвука, оцена = 5 повећала је осетљивост на 66%, а специфичност на 81%. Ови критеријуми нису намењени за дијагностичке сврхе. "[27]

Компликације и посљедице

Пацијенти са полимијалгијом реуматиком имају повећан ризик од кардиоваскуларних болести са 1,15 на 2,70 према различитим студијама. Прерана атеросклероза која је резултат хроничне упале највероватнији је узрок преране коронарне болести.[28]

Веза између рака и полимијалгије реуме није потпуно јасна. [29]У студији повећаног ризика од лимфоплазмацитни лимфом, Валденстром 'с макроглобулинемију је корелацији са полимијалгију реуматику са неким ОР 2.9.[30]

Пацијенти са полимијалгијом реуматиком имају веће шансе за развој инфламаторног артритиса . Утврђено је да су карактеристике синовитиса малих зглобова, млађе доби и позитивна анти-ЦЦП позитивност код пацијената са ПМР повезане са ризиком од развоја инфламаторног артритиса. [31]

Дијагностика полимиалгиа рхеуматица

Дијагноза реуматске полимијалгије могућа је тек након искључивања других болести које се јављају са сличним клиничким и лабораторијским знацима (онкопатологија, реуматоидни артритис итд.).

Лабораторијско истраживање

Повишен ЕСР је чест симптом полимиалгиа рхеуматица. ЕСР изнад 40 мм сматра значајна већина аутора. [32],  [33]  ЕСР испод 40 мм / х је присутан код 7-20% пацијената. Пацијенти са ниским ЕСР генерално имају мање системске симптоме као што су грозница, губитак тежине и анемија. Одговор на терапију, учесталост рецидива и ризик од развоја гигантоцелуларног артеритиса код ових пацијената упоредиви су са онима са високим ЕСР -ом. [34], [35]Ц-реактивни протеин је такође обично повишен. Једно истраживање је открило да је ЦРП осетљивији показатељ активности болести, а ЕСР је бољи предиктор рецидива.[36]

Могућа нормоцитна анемија и тромбоцитоза. Понекад се повећава ниво ензима јетре, а посебно алкалне фосфатазе. Серолошки тестови као што су антинуклеарна антитела (АНА), реуматоидни фактор (РФ) и антитела на цитрулиниране протеине (Анти-ЦЦП АБ) су негативни. Вредност креатин фосфокиназе (ЦПК) је у границама нормале. 

Визуелно истраживање

• Ултразвук

Ултразвук је користан у дијагностици и праћењу лечења проценом обима субакромијалног / субделтоидног бурзитиса, тендосиновитиса дуге главе бицепса и брахијалног синовитиса. У једној студији, Повер Допплер (ПД) сигнал у субакромијалној / субделтоидној бурзи примећен је код трећине пацијената са реуматском полимијалгијом. Позитиван ПД сигнал при дијагнози корелирао је са повећаном стопом релапса, али постојаност резултата ПД није била у корелацији са релапсом / рецидивом. [37]Критеријуми класификације АЦР / ЕУЛАР ПМР 2012 укључују ултразвук.

• Снимање магнетном резонанцом (МРИ)

МРИ може помоћи у дијагностици бурситиса, синовитиса и тендосиновитиса на исти начин као и ултразвук, али је осетљивији на резултате прегледа кука и карличног појаса. [38]МРИ карлице често открива билатералне периапикалне лезије тетива карличног појаса, а понекад и синовитис кука мале тежине. Чини се да је повећање проксималног поријекла рецтус фемориса високо специфичан и осјетљив налаз.[39]

• Позитронска емисиона томографија (ПЕТ)

ПЕТ скенови показују унос ФДГ -а у рамена, исхијалне туберкулозе, веће трохантере, рамене и стерноклавикуларне зглобове код пацијената са полимијалгијом реуматиком. [40]  Улога ПЕТ -а у дијагностици васкулитиса великих судова описана је доле у расправи о артеритису џиновских ћелија.

Диференцијална дијагноза

Полимиалгиа рхеуматица има неспецифична својства која могу опонашати многе друге болести. Остале субјекте треба искључити из студије, ако постоји клиничка сумња, пре постављања дијагнозе ПМР -а. Неке важне разлике наведене су у наставку:[41]

• Реуматоидни артритис.
• Артеритис гигантских ћелија.
• Васкулитис повезан са антинеутрофилним цитоплазматским антителима (АНЦА).
• Инфламаторни миозитис и миопатија изазвана статинима.
• Болест кристала гихта и калцијум пирофосфат дихидрата (ЦППД).
• Фибромиалгија
• Прекомерна употреба или дегенеративне абнормалности рамена, попут остеоартритиса, тендонитиса ротаторне манжетне и руптуре тетиве, адхезивног капсулитиса.
• Болести вратне кичме, на пример, остеоартритис, радикулопатија.
• Хипотироидизам
• Опструктивна апнеа у сну.
• Депресија.
• Вирусне инфекције као што су ЕБВ, хепатитис, вирус хумане имунодефицијенције, парвовирус Б19.
• Системске бактеријске инфекције, септички артритис.
• Рак.
• Дијабетес.

Третман полимиалгиа рхеуматица

Орални глукокортикоиди (ГЦ) су добро познати третман. Главне тачке смерница ЕУЛАР-АЦР 2015 за лечење су сажете у наставку:[42]

• 12,5 до 25 мг дневног еквивалента преднизона као почетна терапија.
• Ниво глукокортикоида треба постепено смањивати.
• Смањите дозу на 10 мг еквивалента преднизона дневно током 4 до 8 недеља.
• Када се постигне ремисија, смањите дневни орални преднизон за 1 мг сваке 4 недеље док не престанете да га узимате. 
• Најмање 12 месеци лечења
• У случају рецидива, повећати орални преднизон на дозу пре релапса и постепено смањивати (током 4 до 8 недеља) на дозу у којој је дошло до рецидива.
• Направите персонализовани распоред смањења дозе на основу редовног праћења активности болести пацијента, лабораторијских маркера и нежељених догађаја.
• Узмите у обзир рану примену метотрексата (МТ) поред глукокортикоида, посебно код пацијената са високим ризиком од рецидива и / или дуготрајне терапије, као и у случајевима са факторима ризика, истовременим болестима и / или истовременим лековима, када су повезани нежељени ефекти са ГЦ су израженији. Може да се деси

У клиничким испитивањима метотрексат је коришћен у оралним дозама од 7,5 до 10 мг недељно. Истраживања показују да је лефлуномид ефикасан агенс који штеди стероиде и који се такође може користити за реуматску полимијалгију. [43]Ово може бити алтернатива ако пацијент из различитих разлога није у могућности да узме метотрексат. О азатиоприну за лечење полимијалгије реуматике има мало података, а његова употреба може бити опција у случајевима када је метотрексат контраиндикован. [44]Смернице ЕУЛАР-АЦР 2015 не препоручују употребу средстава против ТНФ-а.

Низ запажања и отворених студија показало је да је тоцилизумаб (ТЦЗ) користан код полимијалгије реуматике са понављајућим или недовољним одговором на ХА. [45]Отворена студија показала је да је, када се користи код новооткривених пацијената са полимијалгијом реуматиком, ремисија без релапса без лечења ХА била могућа након 6 месеци. [46]Случајна контролисана испитивања су потребна да би се проценило да ли је ТЦЗ рутинска корист код неких пацијената са ПМР. 

Додаци витамина Д и калцијума уобичајене су препоруке за дуготрајне кориснике стероида. Профилакса бисфосфоната је препоручена опција за пацијенте са умереним до високим ризиком од прелома, што укључује пацијенте старије од 40 година са ФРАКС скором> 1% и 10% ризика од прелома кука и великог остеопоротичног прелома.[47]

Препоручује се помно посматрање. Смернице које су објавили БСР и БХПР препоручују праћење у недељама 0,1–3 и 6, затим у 3, 6, 9 и 12 месеци прве године живота (са додатним посетама ради рецидива или нежељених ефеката). [48]Чини се паметно пратити пацијенте свака 3 месеца до ремисије, а затим сваких 6 месеци годишње ради праћења рецидива. Релапси често доводе до повећања ЕСР -а и ЦРП -а и понављања симптома. Утврђено је да повећани ризик од рецидива корелира са већом почетном дозом употребљених стероида, брзим смањењем дозе стероида, ХЛА-ДРБ1 * 0401 и упорно високим маркерима упале. [49], [50]

Прогноза

Када се дијагноза постави на време и започне одговарајући третман, полимиалгиа рхеуматица има повољну прогнозу. Стопа морталитета међу особама са полимијалгијом реуматиком не повећава се значајно у поређењу са општом популацијом.