Сува гангрена

Локализовано одумирање ткива или некроза повезана са неадекватним снабдевањем крвљу изазива стање које се дефинише као сува гангрена, а већина случајева је сува гангрена доњих екстремитета.[1]

Епидемиологија

Према ЦДЦ-у (Центри за контролу болести, САД), исхемијска/сува гангрена се најчешће примећује код узнапредовале болести периферних артерија, која се јавља код 1% Американаца старијих од 50 година и 2,5% људи старијих од 70 година.

Сува и влажна гангрена стопала код пацијената са дијабетесом доводи до ампутације дела екстремитета у више од 80% случајева. На пример, од 2010. до 2019. године, годишњи број ампутација код дијабетичара у Пољској порастао је за један и по пута на скоро 7,8 хиљада случајева.

Узроци суве гангрене

Кључни узроци који доводе до исхемијске/суве гангрене су васкуларне болести код којих мека ткива немају довољно кисеоника због опструкције дисталних периферних судова и слабе циркулације крви. Специјалисти укључују хроничну болест периферних артерија:

• Атеросклероза крвних судова доњих екстремитета ;
• дијабетичка ангиопатија ;
• Облитеративне болести доњих екстремитета , као што је тромбангиитис - облитеративни ендартеритис или Буергерова болест;
• Системски васкулитис у облику нодозе полиартеритиса ;
• тромбоемболијска болест са блокадом периферних малих судова одвајањем тромба.

Такође, сува гангрена прстију стопала, пете, прстију шаке може бити последица промрзлина 3-4 степена.

Поред суве гангрене, постоје и врсте гангрене , као што су мокра и гасна гангрена, чији је развој углавном повезан са инфицираним ранама.[2]

Такође погледајте - Гангрена ноге

Фактори ризика

Највећи ризик од развоја суве гангрене је код дијабетес мелитуса и атеросклерозе која утиче на крвне судове у ногама. Код пацијената са дијабетесом, хипергликемија (висок шећер у крви), која оштећује крвне судове, узрокује успоравање или блокирање протока крви у доњим екстремитетима. А сува гангрена код атеросклерозе је изазвана сужавањем њиховог лумена наслагама холестерола уз погоршање периферне циркулације крви.

Остали фактори ризика укључују пушење, које може довести до облитеративног тромбангиитиса (са стварањем крвних угрушака у малим и средњим судовима и прогресивном исхемијом) и гојазности, код које је прилично уобичајено да поремети циркулацију ногу .

Патогенеза

Ако је код гасне и влажне гангрене механизам одумирања ткива узрокован деловањем бактеријске инфекције са брзим развојем инфламаторног процеса, патогенеза суве гангрене је другачија.

Сува гангрена и некроза у њој имају исхемијско порекло, повезане са локалним престанком циркулације крви и хипоксијом ткива - недостатком кисеоника. А уништавање ткива лишеног кисеоника се не дешава протеолизом (цепањем протеина) оштећених ћелија, већ иреверзибилном денатурацијом протеина и лизозомалних ензима ткива. То јест, некротична ткива у сувој гангрени су резултат локалне дехидрације меких ткива и коагулације протеинских молекула који формирају њихове ћелије.

Пошто је локална циркулација у стопалу или прстима блокирана и нема снабдевања крвљу кисеоником, патогене бактерије не могу да преживе, а труљење изазвано њима не долази. Из тог разлога, сува гангрена је најчешће асептична. Практично одсуство пропадања мртвог ткива и апсорпције његових токсичних производа такође објашњава да се интоксикација у сувој гангрени, по правилу, не примећује.

Симптоми суве гангрене

Код исхемијске гангрене, први знаци могу бити локализовани интензиван бол. Поред тога, у првој фази суве гангрене, захваћено подручје је бледо, а кожа постаје хладна и утрнута.

Временом долази до црвенила и блиставости коже, која се на месту некрозе смежура и смежура, а волумен поткожног ткива је значајно смањен.

У овом случају, гангренозно подручје се полако шири, прекривено зеленкасто-браон или црним крастама. Доласком до области где крв још може да тече кроз анастомозе, формира се линија разграничења између оштећеног ткива и здравог ткива – демаркациона линија код суве гангрене.

Даље, екстремитет губи осећајност, али бол у сувој гангрени може бити продуженији, јер завршеци периферних нерава у оштећеном ткиву не одумиру одмах.

У каснијим стадијумима мртво ткиво се може љуштити, чиреви који се не зарастају у сувој гангрени, а ако се захваћено ткиво не уклони, на крају долази до спонтаног одбацивања неживог ткива из одрживог ткива као резултат тзв. аутоампутације..[3]

Сува гангрена код дијабетеса се развија и манифестује на исти начин, детаљније у публикацији - Сува и влажна гангрена прстију на ногама код дијабетес мелитуса.

Компликације и посљедице

Ако се не лечи исхемијска/сува гангрена, може напредовати, изазивајући негативне последице, али оне нису тако опасне по живот као код других врста ове патологије.

Главна компликација се тиче трансформације суве гангрене, а главно питање (на које лекари дају потврдан одговор) је да ли сува гангрена може да пређе у влажну гангрену? Заиста, таква компликација је могућа када је оштећено подручје некрозе, долази до његове бактеријске контаминације - инфекције.

А сепса у сувој гангрени је могућа само у случајевима њене инфекције током трансформације у влажну гангрену.

Дијагностика суве гангрене

Како се дијагностикује сува гангрена? Прикупити анамнезу и физички преглед захваћеног дела; подаци о прегледу и опис стања ткива се формализују у писаној форми, чиме се утврђује локални статус суве гангрене.

Лабораторијски тестови обухватају крвне претраге: опште, биохемијске, на ниво глукозе и холестерола, Ц-реактивни протеин, факторе коагулације и димер Д.

Врши се и инструментална дијагностика: ангиографија и ултразвук судова, радиоизотопска сцинтиграфија, ласерска доплер флуометрија и ултразвучна доплер сфигмоманометрија (даје представу о стању крвотока у судовима екстремитета).[4]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза искључује друге врсте гангрене, гангренозне пиодерме и компартмент синдрома.

Третман суве гангрене

Ткива оштећена гангреном не могу се спасити. Али лечење би требало да помогне у спречавању његових компликација и олакшању стања пацијената.

А да би се побољшао квалитет живота пацијената, треба изабрати рану хируршку интервенцију - операцију суве гангрене.

Индикације за операцију суве гангрене – њен тип и запремина – зависе од стања крвотока и перфузије одрживог ткива око жаришта некрозе, присуства оклузије или тромба у крвним судовима, као и нивоа перфузионог притиска и васкуларни отпор коже.

Ако је сачуван главни проток крви у дисталним деловима екстремитета, може се лечити без ампутације: некректомија, односно ексцизија свих мртвих ткива, након чега следи реконструктивна хирургија (пресађивање коже) уз обнављање крвотока бајпасом или ангиопластиком (балон стентирање). ).

Међутим, у случајевима екстензивне и дубоко пенетрирајуће некрозе са немогућношћу обнављања крвотока са иреверзибилном исхемијом екстремитета, ампутација суве гангрене је неизбежна. Ниво ампутације се утврђује прегледом и клиничким налазима, а може бити потребна претходна реваскуларизација и реперфузија захваћеног екстремитета да би се смањио њен обим и побољшало зарастање.

Више детаља о техникама хируршког лечења у публикацији - Гангрена стопала

Сесије хипербаричне оксигенације . може помоћи у повећању нивоа кисеоника у крви и убрзању зарастања.

Антибиотици се могу користити за суву гангрену (Ципрофлоксацин, Амоксицилин, Доксициклин, Меропенем, Ванкомицин) - за спречавање инфекције преосталог одрживог ткива; аналгетици - аналгетици ; антикоагуланси (Хепарин, Фениндион); антиагреганти (Аспирин, Клопидогрел, Пентоксифилин).[5]

Превенција

Сува гангрена се обично развија у дисталним екстремитетима код лоше контролисаног дијабетеса и болести периферних артерија, тако да превентивне мере треба да буду усмерене на нормализацију нивоа шећера у крви и контролу нивоа холестерола.

Такође би требало да престанете да пушите и да се ослободите вишка килограма.[6]

Прогноза

Прогноза исхемијске/суве гангрене зависи од обима некрозе, основног узрока и одговарајућег лечења. Ако је губитак ткива услед некректомије занемарљив, пацијенти се опорављају са минималним губитком функције удова.