Сува и влажна гангрена прстију код дијабетес мелитуса

Један од озбиљних проблема повезаних са хроничном хипергликемијом (високим шећером у крви) је гангрена код дијабетеса, која се јавља код пацијената са овом метаболичком болешћу због лошег снабдевања крвљу ткива и погоршања њиховог трофизма.

Епидемиологија

Према статистикама СЗО, просечна преваленција дијабетеса у свету достигла је 6,3% (у Северној Америци - двоструко већа) и наставља да расте. [1], [2]

Сваке године се трофични чир и некроза ткива изазвана дијабетесом појаве код 2-5% пацијената, а ризик од ових компликација хроничне хипергликемије процењује се на 15-20%.

Отприлике један од три пацијента на крају развије синдром дијабетичног стопала, а резултат нелечења је гангрена стопала код дијабетеса. У готово 85% случајева завршава се ампутацијом екстремитета, а у 5,5% случајева - смрћу. [3]

Према хирурзима, данас је 60-70% свих ампутација доњих удова повезано са дијабетесом.

Узроци дијабетичка гангрена

Стручњаци примећују да су основни узроци који доводе до смрти ткива - гангрена - код пацијената са дијабетесом, као што су:

• васкуларна оштећења -  дијабетичка ангиопатија  доњих екстремитета, односно оштећена периферна циркулација крви са ограниченим протоком крви у дисталне екстремитете и локална исхемија ткива. Ово негативно утиче на процес зарастања рана, успоравајући природну регенерацију оштећених ћелија, смањујући брзину поновне епителизације и обнављање анатомског интегритета, чак и са најмањим ранама; [4]
• дијабетичка неуропатија  - оштећење осетљивих нервних влакана, услед чега је ослабљен пренос нервних импулса и изгубљена је осетљивост и / или бол. Дакле, постоје предуслови за неупадљиву повреду (посекотине, огреботине, огреботине, итд.) И напредовање развоја упале. [5]

Присуство хроничних лезија крвних судова и нервних влакана узрокује гангрена доњих екстремитета код дијабетеса, а најчешће је то  гангрена стопала  или гангрена прстију (стопала или шака).

Поред тога, хипергликемија негативно утиче на локални имунитет, смањујући одговор имунокомпетентних ћелија на инфекције и њихове заштитне функције. [6]

Фактори ризика

Несумњиви фактори ризика за развој гангрене код пацијената са дијабетесом укључују:

• механичка оштећења (траума) коже и меких ткива;
• трофични чир са дијабетес мелитусом на ногама ;
• улцерација коже и поткожног ткива праћена инфекцијом, промена зглобних структура везивног ткива и коштаног ткива на стопалу, названог  дијабетичко стопало , након достизања патолошког процеса од 4-5 стадијума развоја.

Постојале су информације да лекови Канаглифлозин и Дапаглифлозин, који снижавају ниво шећера у крви (блокирајући протеинска једињења која транспортују глукозу у крв), повећавају вероватноћу развоја гангрене аногениталне регије -  Фоурниерове гангрене . Симптоми могу бити умор и грозница, као и оток и црвенило коже у пределу гениталија. Према стручњацима, ова врста гангрене је ретка и може се јавити код дијабетичара са недовољним уносом течности и функционалном инсуфицијенцијом бубрега због инфекције уринарног тракта.[7]

Патогенеза

Гангрена је  некроза  ткива услед престанка њиховог снабдевања крвљу, у многим случајевима - инфекцијом зоне кршења интегритета коже бактеријама које изазивају упале, посебно Стапхилоцоццус ауреус (Стапхилоцоццус ауреус), Стрептоцоццус пиогенес (β -хемолитички стрептокок), Псеудомонас аеругиноса цоли), Протеус мирабилис (Протеус) итд.

Патогенеза проузроковане некрозе ткива детаљно се разматра у материјалу -  Гангрена .

Објашњавајући механизам развоја гангрене код дијабетеса, лекари наглашавају да је код ове ендокрине болести - са карактеристичним метаболичким поремећајима - експресија про-инфламаторних цитокина повећана, али су главне фазе нормалног процеса зарастања успорене. А ово доводи до  нелековитих трофичних чирева код дијабетеса , који су често заражени компликацијама у облику апсцеса и гангрене.

Симптоми дијабетичка гангрена

Како гангрена почиње код дијабетеса? То директно зависи од врсте, јер гангрена може бити сува, мокра и анаеробна (гасна).

Најчешће су ножни прсти погођени сувом гангреном код дијабетеса - без учешћа бактерија, узрокованих исхемијом ткива и развијајући се у облику њихове коагулационе некрозе. Његови први знаци: утрнулост, пецкање и смањење локалне температуре коже (погођено подручје удова постаје хладно и бледо због одлива крви). Затим постоје јаки болови у дубини погођеног подручја, који се претварају у смеђе-зелени чир са брзо црнећом кожом дуж ивице. [8], [9]

Симптоми који се манифестују бактеријском инфекцијом повезаном са влажном гангреном ногу код дијабетеса, заправо показују све карактеристичне знаке коликвационе (топеће) некрозе која се развија у ткивима - са отоком и црвенилом коже, крварењем и болом ( са накнадним губитком осетљивости), као и брзо отпуштање тканина које постају најнеобичнија боја (од сивкасто-зелене до љубичасто-црвене) са трулим мирисом. Температура тела расте. У једној од фаза некрозе ткива на површини се формира краста, испод које се може накупити гној, а када кора пукне, она се излива. [10]

Када су ткива  оштећена анаеробном инфекцијом , пре свега клостридијама (Цлостридиум септицум, Цлостридиум перфрингенс, итд.), Код дијабетеса се развија гасна гангрена и у почетној фази пацијент почиње да осећа тежину, оток и пуцајући бол у погођеном уду. Сви детаљи о њеним карактеристикама и симптомима у публикацији -  Гасна гангрена .

Како се гангрена доњих екстремитета одвија и лечи код дијабетеса, погледајте публикацију -  Гангрена ноге .

Компликације и посљедице

Компликације суве гангрене су њена инфекција и трансформација у влажну гангрену, као и спонтана ампутација погођеног дела удова (услед одбацивања мртвог ткива).

Најозбиљније последице влажне и гасне гангрене су општа интоксикација тела и  сепса .

Дијагностика дијабетичка гангрена

Дијагноза почиње испитивањем лезије и историје пацијента.

Потребне су анализе: општи и биохемијски тест крви; на нивоу глукозе у крви; бактериолошка инокулација гнојног ексудата; тест осетљивости на антибиотике . 

Да би се проценила одрживост ткива и могућност обнављања судова удова, користе се инструментална дијагностика: рендген и ултразвук меких ткива у погођеном подручју, ултразвучно дуплексно скенирање крвних судова, ултразвучни доплер и сфигмоманометрија, радиоизотопска сцинтиграфија. [11]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза дијабетичке гангрене укључује апсцес, упалу са флеботромбозом или емболијом артерија доњих екстремитета, пиодерму, као и некрозу са еризипелом или стрептококним мишићним ткивом.

Третман дијабетичка гангрена

Дијабетична гангрена се може лечити ако се рано открије. Главни лекови који се користе за гангрену су  антибиотици широког спектра , односно могу деловати на већину бактерија које могу изазвати упалу ткива са накнадном некрозом. Ињектирају се Амокицлав, Ампииллин + Клиндамицин, Царбенициллин, Амикацин, цефалоспорини ( Цефазолин ,  Цефтриаконе  , итд.), Метронидазол или  Ванцомицин . [12]

За лечење погођеног подручја и облога користи се раствор   диоксидина, антибиотска маст (Банеоцин, Левосин,  Левомекол ).

Ако је гангрена гасовита и праћена интоксикацијом, антитоксични анти-гангренозни серум се ињектира интрамускуларно. 

Физиотерапеутски третман је могућ  хипербаричном оксигенацијом , која - побољшањем снабдевања оштећених ћелија кисеоником - подстиче зарастање и регенерацију ткива.

Стручњаци сматрају да је биљни третман неефикасан у случају гангрене, а само у најблажим облицима то дозвољава као помоћно средство, на пример, у облику прања и наводњавања оштећених подручја одварима кантариона, невена, арнике, трпуца, камилица, мајчина душица или рузмарин.

У скоро свим случајевима је потребно хируршко лечење. Пре свега, врши се санитација - уклањање погођеног ткива, након чега је могућа реконструктивна операција, током које се захваћено подручје удова затвара помоћу кожног графта. [13]

Са сувом гангреном прибегавају васкуларној хирургији: обнављају проток крви у погођеном подручју, односно врши се реваскуларизација - стентирањем или трансплантацијом дела здравог суда. [14]

Када прогресивна гангрена код дијабетеса достигне касну фазу, доноси се одлука о потреби ампутације погођеног дела удова.

Превенција

Да би се избегла гангрена, неопходно је контролисати ниво шећера у крви одговарајућом исхраном и адекватним  лечењем дијабетеса  и свих његових компликација, прочитајте више:

• Лечење трофичних чирева на ногама код дијабетес мелитуса
• Лечење дијабетичког стопала

Према ендокринолозима, важно је да сваки пацијент са дијабетесом буде свестан природе болести и њених могућих последица. [15]

Код дијабетичног стопала стручњаци саветују следеће превентивне мере: стопала треба одржавати чистим и нокте редовно обрезивати; носите удобне ципеле (које се нигде не трљају и не притискају), прегледајте стопала сваки дан (како бисте проверили да ли је присутно / одсуство оштећења или промене боје коже).

Прогноза

Пацијенти са сувом гангреном (која није повезана са бактеријском инфекцијом) имају велике шансе за успешан исход.

А прогноза влажне и гасне гангрене код дијабетеса није баш повољна због претње сепсом. Са гангреном стопала код дијабетичара, смртност се креће од 6-35%.