Тровање срчаним гликозидима

Кардиоактивна стероидна једињења бројних биљака - срчани гликозиди - су основа лекова, чије предозирање доводи до токсичног ефекта, односно изазива тровање срчаним гликозидима.

Епидемиологија

Према неким проценама, учесталост токсичности дигиталиса креће се од 5-23%. Штавише, хронична интоксикација је много чешћа од акутног тровања.

Домаћа статистика о тровању срчаним гликозидима није доступна. А према америчким центрима за контролу тровања, 2008. Године било је 2632 случаја тровања дигоксином са 17 смртних случајева, што је чинило 0,08% свих смртних случајева услед предозирања дрогом.

Према Националној мрежи центара за контролу тровања Бразила, током 1985-2014. У земљи је забележено 525 тровања кардиотоничним и антихипертензивним лековима, што је 5,3% свих случајева токсичног дејства лекова.

Смањење броја случајева токсичних ефеката срчаних гликозида - са 280 у 1993-1994. На 139 у 2011-12 - кажу стручњаци са Аустралијског института за здравље (АИХ).

Узроци тровање срчаним гликозидима

Лекари узроке тровања срчаним гликозидима приписују вишку терапијских доза кардиотоничних лекова који их садрже, а који се користе у лечењу болести кардиоваскуларног система, посебно хроничне срчане инсуфицијенције и атријалне фибрилације. Лекови који се односе на срчане гликозиде (АТЦ код - Ц01А) повећавају инотропију (снагу контракција) миоцита, што доводи до побољшања протока крви у свим ткивима тела.

Шта су ови лекови? Пре свега, то је  дигоксин  (други трговачки називи су Диланацин, Дигофтон, Цордиокил, Ланицор), који садржи срчане гликозиде листова отровне биљке дигиталис вунасти (Дигиталис ланатаа Ехрх) – дигоксин и дигитоксин. Поред тога, Д. Ланата садржи хитоксин, дигиталин и гиталоксин. Дигиталис има низак терапеутски индекс или узак терапијски опсег (однос количине лека који изазива терапеутски ефекат према његовој количини која има токсично дејство), тако да безбедност употребе његових лекова захтева медицински надзор; дигоксин се обично користи у дневним дозама од 0,125 до 0,25 мг.

Гликозиди ове биљке су главна активна супстанца раствора за ињекције Диланизида; капи Лантозид; таблете, капи и раствор  Целанида . А таблете Кордигит садрже гликозиде дигиталис пурпуреа (Дигиталис пурпуреа Л.). Штавише, гликозиди обе врсте ове биљке - уз продужену употребу лекова - акумулирају се у телу и полако се излучују.

Лек за парентералну примену у хитним случајевима - Строфантхин К - укључује скоро десетине кардиоактивних гликозида лиана дрвета строфантуса (Строфантхусс), укључујући: строфантин Г, цимарин, глукоцимарол, К-строфантозид.

Активне супстанце  таблета Адонис-бром  су срчани гликозиди Адониса или Адонис пролећног (Адонис верналис): адонитоксин, цимарин, К-строфантин-β, ацетиладонитоксин, адонитоксол, вернадигин.

Капи Цардиовален садрже екстракте обичне жутице (Ерисимум диффусум) породице крсташа и пролећног адониса, односно мешавине гликозида еризимина, еризимозида, адонитоксина, цимарина итд.

Састав Цорезида - препарата за интравенску примену - укључује гликозиде иктерус левкоина (Ерисимум цхеирантхоидес).

Коргликон (Коргликард) делује на миокард због конвалатоксина, конвалатоксола, конвалозида и глукоконвалозида који се налазе у њему - срчаних гликозида добијених из мајског ђурђевка (Цонваллариа мајалис).

Механизам деловања терапијских доза ових лекова је: инхибиција ензима мембранског транспорта - натријум-калијум аденозин трифосфатазе (На + / К + -АТП-азе) или натријум-калијум АТП-азе пумпе; у сузбијању активног кретања јона калцијума (Ца2+) и калијума (К+) кроз мембране срчаних ћелија; у локалном порасту концентрације На+. Истовремено се повећава ниво Ца2+ унутар кардиомиоцита, повећава се контракција срчаних мишића.

Прекорачење дозе ремети фармакодинамику срчаних гликозида и они почињу да делују као кардиотоксини, мењајући регулацију мембранског потенцијала и изазивајући  поремећаје у ритму и проводљивости срца .[1]

Фактори ризика

Ризик од интоксикације лековима срчаних гликозида је повећан:

• у старости;
• са продуженим одмором у кревету;
• са индивидуалном преосетљивошћу на кардиоактивне биљне стероиде;
• ако нема довољно мишићне масе тела;
• у присуству коронарне болести срца и цор пулмонале;
• са отказивањем бубрега;
• у случајевима киселинско-базне неравнотеже у телу;
• ако се узимају диуретици, антиаритмички лек амиодарон, блокатори калцијумових канала, макролидни антибиотици, сулфонамиди, антимикотике (клотримазол, миконазол);
• са недостатком тироидних хормона (хипотироидизам);
• са ниским нивоом калијума у серуму (хипокалемија);
• у случају повећаног садржаја калцијума у крви (што се дешава код хиперпаратироидизма и малигних неоплазми).

Ако су хронични токсични ефекти срчаних гликозида чешћи код старијих пацијената као резултат смањеног клиренса, затајења бубрега или истовремене употребе других лекова, онда акутно тровање може имати јатрогену етиологију (због грешака у лечењу) или бити резултат случајног или намерно (самоубилачко) прекорачење једне дозе.

Патогенеза

Механизам токсичности - патогенеза тровања срчаним гликозидима - је последица низа електрофизиолошких ефеката, пошто кардиоактивна стероидна једињења утичу на натријум-калијум АТПазу пумпу у ћелијама срчаног мишића, мењајући њихову функцију.

Дакле, због блокирања На + / К + -АТП-азе повећаним дозама гликозида, ниво екстрацелуларног калијума (К +) се повећава. У овом случају долази до интрацелуларне акумулације јона натријума (На +) и калцијума (Ца2 +), услед чега се повећава аутоматизам импулса атријалних и вентрикуларних миоцита, изазивајући спонтану деполаризацију мембрана ћелија срчаног мишића. И  вентрикуларна екстрасистола .

Срчани гликозиди делују на вагусни нерв, повећавајући његов тонус, што доводи до смањења атријалног и вентрикуларног ефективног рефракторног периода и успоравања синусног ритма -  синусне брадикардије .

Вентрикуларна ексцитација напредује до  вентрикуларне фибрилације  , а смањење брзине проводљивости импулса из преткомора у коморе може напредовати до блокаде атриовентрикуларног (АВ) чвора опасне по живот.[2]

Симптоми тровање срчаним гликозидима

Пошто срчани гликозиди могу имати токсични ефекат на кардиоваскуларни, централни нервни и дигестивни систем, симптоми тровања њима се деле на срчане, неуролошке и гастроинтестиналне.

Први знаци акутног тровања приликом узимања препарата дигиталиса - срчаних гликозида дигоксина или дигитоксина - су гастроинтестинални (настају после 2-4 сата), укључујући: потпуни губитак апетита, мучнину, повраћање, грчеве у стомаку и цревне сметње.

После 8-10 сати јављају се кардиоваскуларни симптоми: поремећај срчаног ритма са превременом контракцијом срца; атријалне аритмије; кашњење у проводљивости срца (брадијаритмија); јак, али спор откуцај срца (брадикардија); вентрикуларна тахикардија до фибрилације, пад крвног притиска, генерализована слабост.

У тешким случајевима могући су ступор, конвулзије, конфузија, халуциногени делиријум, шок.

Код хроничне интоксикације дигиталисом, примећују се вртоглавица, повећана диуреза, летаргија, умор, слабост мишића, тремор, оштећење вида (скотом, промена перцепције боје). Може доћи до хипер или хипокалемије.

Компликације и посљедице

Токсични ефекти срчаних гликозида могу довести до фаталне аритмије, атријалног треперења и погоршања интракардијалне хемодинамике.

Главне последице и компликације смањења атриовентрикуларне електричне проводљивости манифестују се потпуним  атриовентрикуларним блоком , у коме особа губи свест и – у одсуству хитне медицинске помоћи – умире од срчаног застоја.

Дијагностика тровање срчаним гликозидима

Дијагноза се заснива на историји недавног предозирања кардиотоничних лекова који садрже срчане гликозиде, клиничкој презентацији и анализи нивоа калијума у плазми. Инструментална дијагностика обухвата  електрокардиографију .

Пошто су први знаци гастроинтестиналне природе, диференцијална дијагноза се спроводи слично  дијагнози акутног тровања . Поред тога, лекари узимају у обзир могућност брадикардије или поремећаја проводљивости у основној срчаној болести, као и када користе друге лекове, као што су бета-блокатори.

Да би се разликовали срчани гликозиди дигиталиса од других кардиоактивних гликозида, може се извршити лабораторијска студија садржаја  дигоксина у крвном серуму . Акутно тровање постаје клинички евидентно када концентрација дигоксина у серуму пређе 2 нг/мЛ.

Иако нивои дигоксина могу помоћи у потврђивању дијагнозе, нивои дигоксина у серуму нису у доброј корелацији са токсичним ефектима и треба их тумачити у вези са клиничким симптомима и налазима ЕКГ-а.

Третман тровање срчаним гликозидима

Хитна помоћ у случају акутног тровања срчаним гликозидима - уз унос ентеросорбената (активног угља) и физиолошког лаксатива и испирање желуца - спроводи се у потпуности у складу са правилима  хитне помоћи .

Међутим, испирање желуца захтева премедикацију атропином, пошто овај поступак додатно повећава тонус вагуса и може изазвати срчани блок.

У медицинској установи  спроводи се симптоматска интензивна терапија тровања  уз стално праћење рада срца, посебно стављају капаљке са растворима калијум хлорида, глукозе и инсулина; са брадикардијом и атриовентрикуларном блокадом, м-антихолинергици (Атропин, Метопролол) се примењују интравенозно; за одржавање активности натријум-калијум АТП-азе пумпе уводи се раствор магнезијума.

Такође се користе лекови као што су лидокаин и фенитоин, антиаритмички лекови класе 1Б.

Потпуни срчани блок захтева пејсинг и  кардиопулмоналну реанимацију .

Постоји антидот за тровање срчаним гликозидима, тачније дигостином - антитело специфично за дигоксин - фрагменти антитела специфичног за дигоксин (Фаб), Дигибинд (Дигибинд) или ДигиФаб, које производе стране фармацеутске компаније од фрагмената овчијег имуноглобулина имуноглобулина имунизованим дериватом дигокин. (ДДМА). Овај антидот се примењује код акутног тровања дигоксином када је ниво у серуму изнад 10 нг/мл.

У домаћој токсикологији, интоксикација се врши хелатним својствима етилендиаминтетрасирћетне киселине (ЕДТА) или натријум димеркаптопропансулфоната монохидрата (трговачки називи Димерцапрол, Унитиол). Међу нежељеним ефектима деривата меркаптана су мучнина, повраћање, повишен крвни притисак, тахикардија.[3]

Превенција

Ако је потребно узимати срчане гликозиде, превенција тровања њима се састоји у поштовању режима примене и прописане дозе (понекад и до 60% смртоносне дозе). И такође узимајући у обзир све контраиндикације и функционалност бубрега пацијената.

Прогноза

У случајевима тровања срчаним гликозидима, посебно, акутне интоксикације препаратима дигиталиса, прогноза је у корелацији са морталитетом. На нивоу калијума више од 5 мг-ек / л, без увођења антидота, смртност може достићи до 50% случајева.