Тровање срчаним гликозидима

Кардиоактивна стероидна једињења бројних биљака - срчани гликозиди - су основа лековитих препарата, чије предозирање доводи до токсичних ефеката, односно изазива тровање срчаним гликозидима.

Епидемиологија

Према неким проценама, инциденца токсичности дигиталиса креће се од 5-23%. Штавише, хронична интоксикација је много чешћа од акутног тровања.

Домаћа статистика о тровању срчаним гликозидима није доступна. А према подацима токсиколошких центара САД, у 2008. години било је 2632 случаја тровања дигоксином са 17 смртних случајева, што је 0,08% свих умрлих услед предозирања фармаколошким лековима.

Према Националној мрежи центара за контролу тровања Бразила, током 1985-2014, у земљи је пријављено 525 тровања кардиотоничким и хипотензивним агенсима, што представља 5,3% свих токсичности лекова.

Уочен је пад у броју случајева токсичног излагања срчаним гликозидима - са 280 у 1993-94 на 139 у 2011-12 - према стручњацима са Аустралијског института за здравље (АИХ). - напомињу стручњаци са Аустралијског института за здравље (АИХ).

Узроци од тровања срчаним гликозидима

Медицински стручњаци узроке тровања срчаним гликозидима приписују прекорачењу терапијских доза кардиотоничних лекова који их садрже, а који се користе у лечењу кардиоваскуларних болести, посебно хроничне срчане инсуфицијенције и атријалне фибрилације. Лекови који припадају срчаним гликозидима (АТКС код - Ц01А) повећавају инотропију (снагу контракција) миоцита, што доводи до побољшања протока крви у свим ткивима тела.

Који су ово лекови? Пре свега, то је Дигоксин (други трговачки називи - Диланацин, Дигофтон, Цордиоксил, Ланикор), који садржи срчане гликозиде листова отровне биљке лисичарке (Дигиталис ланатаа Ехрх) - дигоксин и дигитоксин. Поред тога, Д. ланата садржи хитоксин, дигиталин и гиталоксин. Лисичарка има низак терапеутски индекс или уски терапијски опсег (однос количине лека који изазива терапеутски ефекат према количини која има токсично дејство), па безбедност употребе његових препарата захтева медицински надзор; дигоксин се обично користи у дневним дозама од 0,125 до 0,25 мг.

Гликозиди ове биљке су главни активни састојак раствора за ињекције Диланизида; Лантозидне капи; таблете, капи и раствор Целанида. А Цордигит таблете садрже гликозиде лисичарке пурпуреа (Дигиталис пурпуреа Л.). Штавише, гликозиди обе врсте ове биљке - уз продужену употребу лекова - акумулирају се у телу и полако се уклањају.

Строфантин К, производ за парентералну примену у хитним случајевима, укључује скоро десетине кардиоактивних гликозида дрвета строфантхус лиана (Строфантхус), укључујући: строфантин Г, цимарин, глукоцимарол, К-строфантозид.

Активне супстанце таблета Адонис-бром су срчани гликозиди горицетум или пролећни адонис (Адонис верналис): адонитоксин, цимарин, К-строфантин-β, ацетиладонитоксин, адонитоксол, вернадигин.

Кардиовален капи садрже екстракте жутице (Ерисимум диффусум) породице крсташа и пролећног горикола, односно мешавине гликозида еризимина, еризимозида, адонитоксин, цимарина и др.

Корезид, лек за интравенску примену, садржи гликозиде леукемије жутице (Ерисимум цхеирантхоидес).

Коргликон (Цорглицард) делује на миокард захваљујући конвалатоксин, конвалатоксол, конвалозид и глукоконвалозид који садржи, а то су срчани гликозиди који потичу из мајског ђурђевка (Цонваллариа мајалис).

Механизам деловања терапијских доза ових лекова је: инхибиција ензима мембранског транспорта - натријум-калијум аденозин трифосфатазе (На+/К+-АТП-азе) или натријум-калијум АТП-азне пумпе; инхибиција активног кретања јона калцијума (Ца2+) и калијума (К+) кроз мембране срчаних ћелија; локално повећање концентрације На+. Ово повећава ниво Ца2+ унутар кардиомиоцита и повећава се контракција срчаних мишића.

Прекомерно дозирање ремети фармакодинамику срчаних гликозида и они почињу да делују као кардиотоксини, мењајући процесе регулације мембранског потенцијала и изазивајући поремећај срчаног ритма и проводљивости .[1]

Фактори ризика

Постоји повећан ризик од интоксикације препаратима срчаних гликозида:

• у старости;
• са продуженим одмором у кревету;
• Код индивидуалне преосетљивости на кардиоактивне биљне стероиде;
• ако немате довољно мишићне масе;
• у присуству исхемијске болести срца и плућне болести срца;
• са отказивањем бубрега;
• у случајевима киселинско-базне неравнотеже у телу;
• ако се узимају диуретици, антиаритмички лек амиодарон, блокатори калцијумових канала, антибиотици групе макролида, сулфонамиди, антифунгална средства (клотримазол, миконазол);
• када постоји недостатак тироидних хормона (хипотироидизам);
• када је ниво калијума у ​​серуму низак (хипокалемија);
• у случају повећаног садржаја калцијума у ​​крви (што се јавља код хиперпаратироидизма и малигних неоплазми).

Док су хронични токсични ефекти срчаних гликозида чешћи код старијих пацијената као резултат смањеног клиренса, отказивања функције бубрега или истовремене примене других лекова, акутно тровање може имати јатрогену етиологију (због грешака у лечењу) или бити резултат случајно или намерно (самоубилачко) прекорачење једне дозе.

Патогенеза

Механизам токсичности, патогенеза тровања срчаним гликозидима, је последица низа електрофизиолошких ефеката, јер кардиоактивна стероидна једињења утичу на натријум-калијум АТП-азу пумпу у ћелијама срчаног мишића, мењајући њихову функцију.

Дакле, услед блокирања На+/К+-АТП-азе повећаним дозама гликозида, ниво екстрацелуларног калијума (К+) расте. То доводи до интрацелуларне акумулације јона натријума (На+) и калцијума (Ца2+), услед чега се повећава аутоматизам импулса атријалних и вентрикуларних миоцита, изазивајући спонтану деполаризацију мембрана ћелија срчаног мишића и вентрикуларну екстрасистолу .

Срчани гликозиди делују на вагусни нерв, повећавајући његов тонус, што доводи до смањења атријалног и вентрикуларног ефективног рефракторног периода и успоравања синусног ритма - синусне брадикардије .

Вентрикуларна ексцитација напредује до вентрикуларне фибрилације срца, а смањење брзине проводљивости импулса из преткомора у коморе може напредовати до по живот опасан блок атриовентрикуларног (АВ) чвора.[2]

Симптоми од тровања срчаним гликозидима

Пошто срчани гликозиди могу имати токсично дејство на кардиоваскуларни, централни нервни и дигестивни систем, симптоми тровања њима ће се поделити на срчане, неуролошке и гастроинтестиналне.

Први знаци акутног тровања гутањем препарата лисичарке - срчаних гликозида дигоксина или дигитоксина - су гастроинтестинални (настају за 2-4 сата), укључујући: потпуни губитак апетита, мучнину, повраћање, грчеве у стомаку и цревне сметње.

После 8-10 сати јављају се кардиоваскуларни симптоми: поремећај срчаног ритма са превременом контракцијом срца; атријалне аритмије; кашњење срчане проводљивости (брадијаритмија); јак, али спор пулс (брадикардија); вентрикуларна тахикардија до фибрилације, пад крвног притиска, генерализована слабост.

У тешким случајевима може доћи до ступора, конвулзија, конфузије, халуциногеног делиријума и шока.

Код хроничне интоксикације дигиталисом, примећују се вртоглавица, повећана диуреза, летаргија, умор, слабост мишића, тремор, оштећење вида (скотом, промене перцепције боје). Може се приметити хипер или хипокалемија.

Компликације и посљедице

Токсични ефекти срчаних гликозида могу довести до фаталних аритмија, атријалног треперења и погоршања интракардијалне хемодинамике.

Главне последице и компликације смањене атријално-вентрикуларне проводљивости манифестују се потпуним атриовентрикуларним блоком , у коме особа губи свест и – у одсуству хитне медицинске помоћи – умире од срчаног застоја.

Дијагностика од тровања срчаним гликозидима

Дијагноза се заснива на историји недавног предозирања кардиотоничних лекова који садрже срчане гликозиде, клиничкој презентацији и испитивању нивоа калијума у ​​плазми. Инструментална дијагноза укључује електрокардиографију .

Пошто су први знаци гастроинтестиналне природе, диференцијална дијагноза се спроводи слично дијагнози акутног тровања . Поред тога, лекари узимају у обзир могућност брадикардије или поремећаја проводљивости у основној срчаној болести, као и при употреби других лекова, као што су бета-адреноблокатори.

Да би се разликовали срчани гликозиди лисичарке од других кардиоактивних гликозида, може се извршити лабораторијско испитивање нивоа дигоксина у серуму . Акутно тровање постаје клинички евидентно када концентрација дигоксина у серуму пређе 2 нг/мЛ.

Иако одређивање концентрације дигоксина може помоћи у потврђивању дијагнозе, нивои у серуму имају лошу корелацију са токсичним ефектима и морају се тумачити заједно са клиничким симптомима и очитањима ЕКГ-а.

Третман од тровања срчаним гликозидима

Хитно лечење акутног тровања срчаним гликозидима - применом ентеросорбената (активног угља) и физиолошког лаксатива и испирање желуца - спроводи се у потпуности у складу са правилима хитне помоћи .

Међутим, испирање желуца захтева премедикацију атропином, пошто овај поступак додатно повећава тонус вагусног нерва и може убрзати срчани блок.

У медицинској установи примењује се симптоматска интензивна терапија тровања са сталним праћењем рада срца, посебно капи са растворима калијум хлорида, глукозе и инсулина; у случају брадикардије и атријално-вентрикуларног блока, блокатори м-холина (Атропин, Метопролол) се примењују интравенозно; раствор магнезијума се примењује да би се одржала активност натријум-калијум АТП-азне пумпе.

Користе се и лекови као што су лидокаин и фенитоин, антиаритмички лекови класе 1Б.

Потпуни срчани блок захтева електрокардиостимулацију и кардиопулмоналну реанимацију .

Постоји антидот за тровање срчаним гликозидима, тачније дигостином - фрагменти антитела специфичних за дигоксин (Фаб), Дигибинд или ДигиФаб, које производе стране фармацеутске компаније од фрагмената овчјег имуноглобулина имунизованог дериватом дигоксина (ДДМА). Овај антидот се примењује код акутног тровања дигоксином када је његов ниво у серуму изнад 10 нг/мЛ.

У домаћој токсикологији интоксикација се спроводи хелатним својствима етилендиаминтететрасирћетне киселине (ЕДТА) или натријум димеркаптопропансулфоната монохидрата (трговачки називи Димерцапрол, Унитхиол). Нежељени ефекти деривата меркаптана укључују мучнину, повраћање, повишен крвни притисак, тахикардију.[3]

Превенција

Ако је потребно узимати срчане гликозиде, превенција тровања њима се састоји у поштовању режима и прописане дозе (понекад и до 60% смртоносне дозе). Као и узимајући у обзир све контраиндикације и функционални капацитет бубрега пацијената.

Прогноза

У случајевима тровања срчаним гликозидима, посебно акутне интоксикације препаратима лисичарке, прогноза је у корелацији са морталитетом. Када нивои калијума пређу 5 мг-ек/Л без примене антидота, смртност може бити до 50% случајева.