Вирусни хепатитис А.

Вирусни хепатитис А (инфективни хепатитис, епидемијски хепатитис, Боткинова болест) је акутна хумана вирусна болест са фекално-оралним механизмом преноса патогена.

Карактерише се инфламација јетре, циклични бенигни ток, може бити праћен жутицом.

[1], [2], [3], [4],

Епидемиологија

Главну улогу у развоју и активирању епидемиолошког процеса игра особа која је инфицирана вирусом ХАВ. Посебно опасна је субклиничка, зрнаста варијанта болести, када инфекција пролази кроз фазу инкубације и ослобађа вирус који се излучује фецесом. Процес изолације узрочника хепатитиса А у спољно окружење наставља се на иницијалне клиничке манифестације болести и траје до четири недеље. Прве две недеље од појаве болести се сматрају најопаснијим у погледу заразности. Вирус током овог периода може се наћи не само у фецесу, већ иу урину, у сперми, у вагиналном пражњењу и менструалној крви.

Епидемиологија хепатитиса А карактерише јединствени механизам преноса инфекције - фекално-орално, који се обавља путем хране, воде домаћинством или путем контакта. Такође, за хепатитис А типичне епидемиолошке избијања масовне инфекције, најчешће у условима када је група људи у исто време узима инфициране хране или контаминиране воде (вртићи, школска кантина и тако даље). Неки стручњаци тврде да постоји вертикална, парентерална пут преношења хепатитиса А. У ствари, у пракси, приметио ни један случај инфекције детета од мајке током порођаја - носилац вируса и инфекција са ХАВ током манипулације убризгавањем, међутим, ови ефекти се не може сматрати типично.

Хепатитис А се приписује болестима у детињству према старосној доби, пошто је око 80% случајева дјеца млађа од 14 година, одрасла популација чини само 15-20% свих пријављених случајева ХАВ-а.

Према географским параметрима, епидемиологија хепатитиса А је сљедећа (статистика ВХО): 

• Висок епидемиолошки ниво ХАВ ширења забележен је у свим земљама класификованим као развој. Слаб санитарни и хигијенски услови, недовољна епидемиолошка контрола доводи до чињенице да се више од 90% дјеце инфицира с хепатитисом А у раном добу, до 10 година. Масовне епидемије болести се забележавају прилично ретко, због чињенице да већина одраслих особа већ има ХАВ и отпорна је на вирус. 
• Просечан епидемиолошки ниво ХАВ инфекције евидентиран је у земљама које су класификоване као развијене у транзиционој економији. Значајно побољшање санитарних и хигијенских стандарда, епидемиолошка контрола доводи до чињенице да су дојенчки болесни са хепатитисом А ретко. Међутим, ово је такође парадоксални узрок ХАВ болести код одрасле популације која није имуна и има високу осјетљивост на вирус. У таквим земљама постоје периодичне епидемије масовне инфекције хепатитисом А. 
• Низак ниво епидемиолошке ситуације везан за ХАВ забиљежен је у свим развијеним земљама са стабилном социо-економском ситуацијом. Случајеви инфекције су забиљежени углавном код људи под ризиком - људи без специфичног мјеста пребивалишта, који воде антисоцијалном начину живота. Такође, хепатитис А и они који праве туристичке посете земљама са високим епидемиолошким нивоом су у опасности од уговарања.

Према најновијим статистикама СЗО, више од 1,4 милиона људи широм свијета добија Хепатитис А сваке године.

Болест је одавно означена као болест прљавих руку, што је већа укупна санитарна и хигијенска култура становништва земље, у њему се евидентира мање случајева инфекције са ХАВ вирусом.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Узроци хепатитис А

Узрок хепатитиса А је пенетрација вируса у ћелије јетре, у већини случајева кроз контаминирану храну. Други начин инфекције је вода загађена канализацијом (вода). Тако су храна и сирова вода, чак и они који су опрани сировим поврћем или воћем, главни резервоар инфекције хепатитисом А. Такође, вирус се може ширити контактом, на примјер, код људи који су заражени ХАВ-ом. За изазивање инфекције могу се такве ситуације: 

• Коришћење хране коју припрема особа која је инфицирана хепатитисом А (посебно ако се не рукује рукама након одласка у тоалет).
• Употреба хране (поврће, воће), испрана са нездрављеном вирусом инфицираном водом.
• Употреба посуђа коју је припремила особа која није опрана рукама након промене пелена, покров од дјетета зараженог хепатитисом А.
• Јело од сирових морских плодова (остриге, шкољке, остали мекушци) чије је станиште у водама инфицираних вирусом, укључујући и канализацију.
• Хомосексуални (анални) сексуални контакт са особом која је инфицирана са вирусом.

Хепатитис ХАВ вирус се савршено осећа у воденом, течном окружењу и не плаши се киселости. Након ингестије контаминиране хране или воде, ХАВ патоген улази у гастроинтестинални тракт који безбедно пролази и апсорбује у крв. Тако хепатитис А улази у јетру и започиње свој патолошки ефекат на хепатоците. Вириони се брзо репродукују у ћелијама органа, излазе из њих и испуштају кроз жучне канале у црево. Упала јетре и његових лезија је узрочена активним имунолошким одговором, када Т-лимфоцити ступају у сукоб са идентификованим оштећеним, а тиме и предметом уништења, хепатоцити. Ниво билирубина који се налази у ћелијама јетре повећава се, продире кроз крвоток, обојењем коже карактеристичном за иктеричну нијансу хепатитиса. Инфициране ћелије умиру, изазивајући запаљен процес, повреду функције јетре и одговарајући хепатитис.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Патогенеза

Једна од најчешћих заразних болести на свету је хепатитис А. До краја КСИКС века, болест је названа катарална жутица и повезана је са запаљенским процесом у билијарном тракту. Инфективну етиологију хепатитиса А је идентификован од стране великог клиничара С.П. Боткин, пошто је овај концепт водећи у пракси дијагнозе и лечења хепатитиса, као и да се одреди и идентификује узрочник је био тек 1973. Године. Вирус ХАВ (хепатитис А) спада у групу малих пицорнавируса који немају слој липопротеина, са једноручном структуром РНК. Узрочник је веома отпоран на различите факторе и може трајати у окружењу неколико месеци на удобној температури за собу. Чак иу замрзнутој форми, вирус не губи виталност током 1,5-2 године, а његова љуска отпорна на киселину помаже у превладавању заштитних секретарних секрета желуца и продире у јетру. Особа која се опоравила од хепатитиса А, задржава стабилан имунитет на вирус за живот.

Поред тога, инфекцију можете инактивирати кувањем или паром. Употреба дезинфекционих средстава - хлорамина, формалина, као и ултраљубичастог зрачења - омогућава неутрализацију вируса хепатитиса А.

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Симптоми хепатитис А

Симптоми хепатитиса А повезани су са току болести. ХАВ може имати различите типове и наставити у три облика, од којих се примећују: 

Типови: 

1. Типичан хепатитис А, који се класично развија са свим карактеристичним симптомима, укључујући и жутицу.
2. Хепатитис А је атипичан, који карактерише иктерична фаза и хронични ток.

Формс: 

1. Најчешћи је лака форма.
2. Трећини пацијената (28-30%) дијагностикује умерену форму.
3. Најтежи облик хепатитиса А (не више од 3% случајева.

Симптоми хепатитиса А такође могу да варирају и зависе од тока болести: 

1. Циклично, оштро.
2. Понављајући, продужени, продужени.
3. Хронична, упорна.
4. Агресивно, праћено холестатским симптомима (синдромом).

У клиничком и биохемијском смислу, ХАВ манифестације су подељене у следеће синдроме: 

1. Цитолиза, коју карактерише оштар пораст директног билирубина и оштар скок нивоа АлАТ (аланин аминотрансфераза) у крви пацијента.
2. Холестаза, која се такође карактерише повећањем нивоа билирубина у крви, као и повећањем количине алкалне фосфатазе и холестерола.
3. Месенцхимално-инфламаторни синдром, који прати високи ЕСР, ниво гама глобулина и смањење нивоа индекса живине у крви.
4. Тешки хепатопримални синдром, када се крвни ниво албумин-а и фибриногена нагло смањује, а развија се хепатична инсуфицијенција (енцефалопатија).

Од појаве инфекције до првих клиничких симптома може трајати 2-4 недеље, симптоми хепатитиса А могу бити следећи: 

Хепатитис А у благу форму:

• Пре-зујање (3-7 дана):
  • Благо повећање телесне температуре, са 37.2 на 37.7 степени у првих 2-3 дана болести.
  • Периодично осећање мучнине, повраћање је могуће.
  • Суперфицијални бес.
  • Осећај боли бол у јетри, у десном хипохондријуму.
  • Диспепсија, метеоризам.
  • Очишћавање мокраће и измета у атипичној боји - урин затамњава, фецес је депигментиран.
• Жућки период (од 7 до 10 дана):
  • Постепено оштећење коже, ожиљак жутог ока. Жутица обично почиње са белцима у очима и шири се по телу.
  • Побољшање стања, стихание бол у десном хипохондријуму.
• Ресторативна фаза:
  • Нормализација функције јетре, обнављање његове нормалне величине.
  • Преостали ефекти благог замора након физичког напора.

Симптоми хепатитиса А у умереном облику: 

• Слаб апетит.
• Субфебрилна температура тела.
• Смањивање количине урина.
• Повећана величина јетре.
• Тешки бол у јетри.
• Затамњење урина и промена боје.
• Јасно изражена жутица, која траје до 21. Дана.
• Дужи него у благу форму, период опоравка је до 2 месеца.

Хепатитис А у тешком облику (ријетко дијагностикован): 

• Оштри почетак болести и нагло повећање симптома.
• Висока температура тела - до 39 степени.
• Недостатак апетита, храна изазива повраћање.
• Када се појави жутица, симптоми се не преклапају, већ постају израженији.
• Приказани су сви знаци опште интоксикације организма - главобоље, вртоглавица.
• Бол у мишићима, зглобовима.
• Крвављење испод коже (хеморагија), крварење у носу.
• Расх.
• Недостатак напора да се уринирате.
• Хепатомегалија, спленомегалија.

[25], [26], [27],

Дијагностика хепатитис А

Дијагностичке мере су подељене у две врсте: 

• Специфична - откривање вируса, његових вириона и имуних антитела.
• Неспецифичан - дефиниција јетре и ниво оштећења хепатоцита.

Дијагноза хепатитиса А обухвата сакупљање анамнезе, визуелни преглед пацијента, палпацију десног хипохондрија. Појава пацијента - боје језика, протеина ока, коже, ниво телесне температуре се процењује.

Као лабораторијске дијагностичке методе, широко се користи имуноензимска и биохемијска анализа крви. Као неспецифична метода, користе се параметри метаболизма протеина, активности ензима и албумина, нивои билирубина.

Листа лабораторијских студија које откривају хепатитис А и запаљен процес у јетри: 

• Имуноферментограм за одређивање антитела на вирус (ХАВ-ИгМ, ИгА), који се може одредити само у акутном периоду болести.
• Биохемијске студије које идентификују ниво јетре ензима цитолиза - АЦАТ (аспараттрансфераза), АЛТ (аламинотрансфераза), гама ГТ или гама-глутамил трансфераза, алкална фосфатаза, ЛДХ (млечна дехидрогенасе).
• Одређивање нивоа директног и индиректног билирубина.
• Анализа која одређује протромбински индекс, који показује брзину стрђања крви.
• Општи преглед крви.
• Коагулограм.
• Општа анализа урина.

Дијагноза хепатитиса А може бити тешка код асимптоматске болести (облик жутице). Маркери који помажу да идентификују вирус, имуни систем је антитело - ИгМ, који често могу бити детектовани само са акутним тока болести, ИгГ антитела су детектоване чешће, што је мера реконваленстсентсии, односно опоравка функције јетре после инфекције. Такође, у почетном периоду болести (продромал) Важно је разликовати ентеровирус инфекције и хепатитис, САРС, јер ови Нозолоска облици такође се манифестују знаке повишеној температури и диспепсија. Међутим, вирус грипа карактеришу неуротоксични и катарални симптоми, а хепатитис карактерише хепатомегалија и промене у функцији јетре.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Третман хепатитис А

Терапијска стратегија за хепатитис А најчешће је ограничена на посебну нежну исхрану која укључује ограничавање масти и додавање угљених хидрата. Као правило, ово је постављање дијете број 5 за Певзнер. Такође, помоћ у кревету, смањену физичку активност и вежбање и обилно пиће. За лечење симптома, лечење хепатитиса А укључује употребу холеретских лекова, инфузија, хепатопротектора, антиспазмодика. Стратегија и тактичка дејства ХАВ терапије могу се систематизовати и представити на овај начин:

Основне активности	Постељина поштује поштовање
	Исхрана, специфична терапијска исхрана (табела број 5). У акутном периоду болести и уз умерени облик хепатитиса, исхрана бр. 5а
Мере детоксификације за чишћење гастроинтестиналног тракта и јетре	Сврха ентерозорбената је полипепан, ентеросгел, лигносорб
Мере детоксификације за пречишћавање крви кроз уринарни систем, бубреге	Абундантни алкални напитак (минерална вода, свеже стиснути поврћни и не-кисели воћни сокови) Употреба лекова - диуретици, као и глукокортикостероиди
Мере детоксификације за уклањање токсина кроз кожу	Топлота, регуларне купке, тушеви, негу коже за знојење и микроциркулацију
Неутрализација хипоксије ткива органа, пероксидација липида	Сврха антиоксиданата - витамини Е, А, Ц, ПП, Ессенитсале, Рибокин
Код тешких болести, методе екстраксорпорне детоксикације	Пласмоферез, плазмосорпција, хеморагија, хемокогенизација
Мере за помоћ у исправљању функције протеина јетре и његовој регенерацији	Аминокиселине, албумин, интравенски интравенски терапија Витаминско-минерална терапија (орално, ињекција) Препарати који садрже калијум
Неутрализација некрозе и фиброзе јетреног ткива	Сврха инхибитора протеиназа - гордокс, контрикални, хормонски лекови
Суочавање са холестазом	Намена урсодиол и других киселина ове групе лекова које она садржи - урсофалк, Хенофалк, таурофалк Апплицатион ехнтеросорбентов тиубазх или именовања Цхолагогуе
Лечење хепатитиса А у сврху корекције хемостазе	Задаци у складу са информацијама о коагулограму
Корекција функција гастроинтестиналног тракта, билијарног система	Додељивање пробиотика, пребиотика, ензима

Превенција

Превентивне мере против многих вирусних болести су усаглашеност са личном хигијеном. Ако је вирус грипа инфекција су рањиви у погледу носа и уста кроз које патогена може да уђе у тело, спречавање хепатитиса А - свеже опране руке, то је ХАВ случајно и под називом - "болест прљавих руку". Као иу случајевима других цревних болести, превентивне мере се састоје од прераде хране, чишћења или кључања воде и извођења најједноставнијих правила санитарних и хигијенских стандарда. У том смислу, не само лични превентивни напори, већ и систематска верификација, третман воде за пиће, процјена чистоће и сигурности хране санитарним и епидемиолошким услугама на нивоу државних програма.

Поред тога, превенција хепатитиса А је профилактички медицински преглед становништва и праћење особа које су у контакту са зараженим пацијентима ХАВ-а. Праћење стања контакт особа врши се у року од 30-35 дана уз обавезно недељно фиксирање клиничких симптома, тестирање активности АлАТ-а (биохемијски тест крви), откривање антитела на вирус (имуноензим). Уколико су контакт особе труднице и дјеца до 12-14 година старости, указује на увођење профилактичке дозе имуноглобулина. Најефикаснији начин превенције широм свијета је правовремена вакцинација против хепатитиса А, посебно у подручјима са повећаним епидемиолошким нивоом инфекције.

Остале препоруке за превенцију не представљају потешкоће у имплементацији:

• Опрати руке темељито, пожељно сапуном након сваке посете личном или јавном тоалету.
• Пажљиво оперите сирово поврће, воће, пожељно кувану воду, у екстремним случајевима - протиче дуго времена.
• Ако је могуће, пожељно је сипати поврће, воће са кључањем воде, посебно ако су намијењене дјеци.
• Користити сирову воду само из чистих извора које проверавају релевантне службе. Ако је извор воде у питању, вода треба кувати 3-5 минута.
• Оперите руке сваки пут пре припреме хране, као и прије јела.
• Оперите руке након посјете јавним, јавним местима, након путовања у транспорт.
• Да научите децу да поштују правила личне хигијене.
• Немојте покушавати воће, бобице на спонтаним тржиштима.
• Немојте јести храну сумњивог изгледа.
• Редовно проверавајте хигијенске цертификате и рок трајања производа купљених у продавницама, супермаркетима.
• Немојте користити прибор за јело и личну хигијену особа заражених хепатитисом.

Вакцинација против хепатитиса А

Данас се вакцинација против хепатитиса А сматра основом превентивних мера које спречавају инфекцију становништва вирусом ХАВ. Вакцина је детоксикован вирус који карактерише висока имуногеност. Вакцинација се обавља два пута у интервалу од шест месеци и годину дана. Имуно антитела на увести вакцину појављују се у телу након 1.5-2 недеље, имунолошка одбрана након вакцинације одржава се најмање шест година, највише десет година.

Сматра се да је вакцинација против хепатитиса А ефикасна од ране године, међутим, најчешће се спроводи од три године. Вакцинације се такође показују одраслима који нису болесни са ХАВ-ом, особама које припадају групама потенцијалне инфекције (ризичне групе).

Категорије људи којима је угрожен хепатитис А:

• Медицинско особље стационарних здравствених установа које имају контакт са групама пацијената, као и особље заразних болница.
• Све без изузетка, запослени у школама за децу и предшколске установе.
• Запослени у јавним угоститељским објектима, као и особе које раде у систему водоснабдијевања насеља.
• Људи који имају историју болести јетре.
• Људи који планирају путовати у земље са високим епидемиолошким нивоом инфекције хепатитисом.
• Особе у контакту са пацијентима / носиоцима хепатитиса А (чланови породице, рођаци).
• Особе које улазе у сексуални контакт са зараженим партнерима.

Такође, вакцинација против хепатитиса А је пожељно и оних који убризгавају дрогу, преферира сексуални однос.

До данас је фармацеутска индустрија почела производити вакцине које се могу користити за дјецу у доби од једне године и више.

[35]

Прогноза

Међу свим врстама хепатитиса ХАВ сматра се релативно сигурним за јетру, заиста, болест се може решити самостално 5-6 недеља након појаве инфекције, посебно у акутним облицима хепатитиса. У том смислу, прогноза хепатитиса А је повољна, а тешке компликације се сматрају изузетком, а не типичном посљедицом. Трансформација ХАВв фулминантна (брза) форма, која се завршава смрћу пацијента, запажа се веома ретко.

Такви случајеви се дијагностикују код пацијената који имају историју хепатитиса Б и Ц. Смртоносни исход код таквих пацијената долази због опште интоксикације тијела, акутног отказивања јетре и обимне некрозе јетреног ткива. Ризик од неповољног исхода болести је низак и гласи:

• Деца млађа од 10 година - 0,1%.
• Деца од 10 до 15 година - 0,3%.
• Одрасли испод 40 година - 0,3%.
• Појединци старији од 40 година - 2,1-2,2%.

Поред тога, прогноза хепатитиса А зависи од регионалне епидемиолошке специфичности, стања имуног система и функција људске јетре у време инфекције вирусом. Ипак, ХАВ у већини случајева завршава комплетан опоравак.

[36], [37], [38], [39],