Акутни хематогени остеомијелитис код деце

Инфективно запаљење кости, изазвано бактеријама које су крвотоком ушле у коштано ткиво, дефинише се као хематогени остеомијелитис. У педијатријској пракси, акутни хематогени остеомиелитис код деце се сматра релативно честом болешћу.

Епидемиологија

Хематогени остеомијелитис чини већину запаљења костију у детињству, а епидемиолошки подаци говоре да се болест јавља код једног од пет хиљада деце млађе од 13 година. Дечаци имају двоструко већу вероватноћу да оболе од девојчица, а деца млађа од 5 година чине више од 50% случајева. Акутни хематогени остеомијелитис је нарочито чест код деце млађе од 5 година и обично утиче на метафизе због обилног али спор проток крви у растућој кости. [1], [2]Просечна старост пацијената је 7-10 година; до 90% случајева је повезано са Стапхилоцоццус ауреус.

Најчешће је захваћен доњи екстремитет, а бутна кост и тибија чине око 80% случајева.

Ређе су захваћени горњи екстремитети, при чему се остеомијелитис хумеруса јавља у 12% случајева, а остеомијелитис радијуса или улне код 5% пацијената.

Узроци акутног хематогеног остеомијелитиса код деце

Узроци ове болести су инвазија бактерија, а преовлађујући патоген је Стапхилоцоццус ауреус, који је део опортунистичке микрофлоре човека, а његово константно асимптоматско носивост (на кожи, оралној слузокожи и горњим дисајним путевима) процењује се на 30% укупног становништва. [3]За више информација погледајте. - Узроци и патогенеза стафилококне инфекције

Акутни гаметогени остеомијелитис узрокован ванболничким С ауреусом отпорним на метицилин (ЦА-МРСА) постао је уобичајен у многим земљама. [4], [5]Студија из 2016. године велике америчке институције открила је да је инциденција акутних мишићно-скелетних инфекција узрокованих МРСА порасла са 11,8% у 2001-2002 на 34,8% у 2009-2010.[6]

У неким земљама (нпр. Шпанија, Француска, Уједињено Краљевство, Израел и Швајцарска), Кингелла кингае се све више препознаје као уобичајена етиологија педијатријских инфекција костију и зглобова, посебно код деце <5 година. [7]Подаци о епидемиологији инфекције К кингае у Сједињеним Државама су ограничени. У једној америчкој студији на 99 деце са септичним артритисом, К кингае инфекција је дијагностикована код 10 деце узраста ≤4 године; Сама полимеразна ланчана реакција (ПЦР) идентификовала је узрочника у 8 случајева.[8]

Пролазна бактеремија (тј. присуство бактерија у крви), као и септикемија стварају предуслове за хематогену дисеминацију инфекције и формирање секундарних жаришта упале у различитим органима и ткивима - укључујући и кости.

Артеријски судови који снабдевају крвљу коштано ткиво продиру у медуларну супстанцу и спајају се са мањим периосталним артеријама, обезбеђујући перфузију кортикалног слоја костију и јонску (калцијум) размену. Гране артерија које се уливају у артериовенске синусе мождане супстанце носе крв до хематопоетских и стромалних ћелија. А развој акутног хематогеног остеомијелитиса код деце стручњаци објашњавају повећано снабдевање крви растућих костију, што олакшава улазак бактерија у коштано ткиво.

Акутни хематогени остеомијелитис етиолошки може бити повезан са стрептококном инфекцијом , посебно Стрептоцоццус пиогенес (бета-хемолитички стрептокок групе А) и Стрептоцоццус пнеумониае (пнеумокок).

Упала костију такође може бити узрокована:

• Инфекција Хаемопхилус инфлуензае (Хаемопхилус инфлуензае);
• Кингелла кингае, члан обавезне микрофлоре назофаринкса, укључен у развој акутног запаљења грудне кости и петних костију код мале деце;
• Бартонелла бациллус (Бартонелла хенселае), који може изазвати остеомијелитис аксијалног скелета као компликацију болести мачјих огреботина код ослабљене деце;
• Салмонелла нон-типхоидал (Салмонелла нон-русхнонтипхоидал), која обично захвата дигестивни тракт, али са имуним тегобама може изазвати генерализовани облик бактеријемије, продрети крвотоком у друге органе и ткива са развојем фокалне инфекције.

Као што показује клиничка пракса, акутни хематогени остеомијелитис новорођенчади најчешће је узрокован инфекцијом коштаног ткива Стрептоцоццус агалацтиае (стрептококи групе Б који колонизују слузокожу вагине), Стапхилоцоццус ауреус и Есцхерицхиа цоли (Есцхерицхиа цоли).

Фактори ризика

Фактори ризика за улазак бактерија у крвоток могу бити: оштећење десни током прања зуба или стоматолошких захвата, апсцес зуба - са развојем хематогеног остеомијелитиса вилице ; инфекције уха и параназалних синуса; пустуларне болести коже и поткожног ткива (импетиго, фурункулоза, стафилококна пиодерма, стрептодерма); бактеријски тонзилитис, фарингитис и пнеумонију, као и лечење прелома костију уградњом спољних компресијско-дистракционих структура. Прочитајте више - Стафилококна инфекција код деце

Фактори ризика за акутну инфламацију костију код деце укључују ослабљен имуни систем различите етиологије, дијабетес мелитус, терапију дијализом, анемију српастих ћелија и јувенилни реуматоидни артритис.

А фактори предиспозиције за хематогени остеомијелитис код новорођенчади укључују превремено рођење, порођај царским резом и инвазивне процедуре (катетеризација пупчане врпце или вене).

Патогенеза

Остеомијелитис може бити резултат директне инокулације као резултат продорне трауме или се може проширити са суседног места инфекције, али најчешћи механизам инфекције код деце је хематогена инокулација кости током епизоде ​​​​бактеремије.

Након продирања бактерија у интезивно прокрвљено коштано ткиво, у њему се формирају жаришта бактеријске контаминације и почиње размножавање микроорганизама у кости. На пример, код лезија С. ауреус, патогенеза хематогеног остеомијелитиса, који скоро увек почиње у метафизама дугих костију у близини епифизне зоне раста, узрокована је факторима вируленције ове бактерије.

Конкретно, под дејством ензима коагулазе који производи микроорганизам, фибриноген крви се трансформише у фибрин са формирањем тромба у артериовенским синусима церебралне супстанце кости. Тако, након што је одсекао свој „животни простор“ од система комплемента (деловање заштитних крвних зрнаца), С. ауреус почиње да се умножава, производећи ензиме, луче егзотоксине (антигене) и луче нуспроизводе, што доводи до оштећења мембрана. ћелија коштаног ткива и њихове смрти.

Лиза костију се такође јавља као резултат деловања лизозомалних ензима леукоцита, који улазе у захваћено подручје да апсорбују заразне организме. При томе настали гнојни ексудат шири се у крвне судове кости, нарушавајући проток крви, доспева испод периоста и у коштано ткиво уз подизање периоста и формирање субосталног апсцеса. Као резултат, настају инфламаторне промене у кости: секвестрације - подручја мртве инфициране кости.

Остеомијелитис се може категорисати као акутни (трајање симптома <2 недеље), субакутни (трајање симптома од 2 недеље до 3 месеца) и хронични (продужена инфекција која се развија месецима или годинама).[9]

Симптоми акутног хематогеног остеомијелитиса код деце

Први знаци акутног хематогеног остеомијелитиса код деце могу бити изненадни или се јављају постепено у виду црвенила коже преко захваћене кости, локалног отока (едема) и хипертермије.

Најчешћа клиничка обележја педијатријског хцметогеног остеомијелитиса пријављена у систематском прегледу из 2012. су: бол (81%), локализовани знаци/симптоми (70%), грозница (62%), смањен обим покрета (50%) и смањена тежина носећи (49%). [10]Системски знаци и симптоми као што су висока температура, тахикардија и болна клаудикација се чешће пријављују код деце са МРСА остеомијелитисом него код деце са остеомијелитисом осетљивим на метицилин С ауреус (МССА), иако ови налази нису специфични само за МРСА. [11]Насупрот томе, деца млађа од 4 године са инфекцијом К кингае костију и зглобова имају више бенигних манифестација и ток: мање од 15% повишене температуре на пријему и 39% са нормалним нивоом Ц-реактивног протеина (ЦРП).[12]

Прочитајте више у публикацији - Остеомијелитис дугих тубуларних костију код деце

Деца са карличним остеомијелитисом често нису у стању да пребаце своју тежину са погођеног подручја, али се појављују погнути ход када то покушају.

Фазе

Фазе остеомијелитиса се деле на интрамедуларне и екстрамедуларне, а врсте се дефинишу као површински остеомијелитис (захваћајући кортикални слој кости); медуларни (запаљење је локализовано у цавитас медулларис - медуларној шупљини); фокална или локализована (ограничена на подручје кортикалног слоја и медуларног канала) и дифузна (запаљење кости преузима цео њен пречник).

Компликације и посљедице

Компликације и последице које се могу јавити код акутног остеомијелитиса код деце укључују:

• деформитет костију и поремећен уздужни раст костију, што доводи до озбиљних ортопедских проблема;
• формирање фистуле костију;
• патолошки преломи;
• развој септичког артритиса;
• развој хроничног остеомијелитиса;
• инфективно запаљење суседних меких ткива.

Дијагностика акутног хематогеног остеомијелитиса код деце

Прочитајте више у публикацији - Дијагноза остеомијелитиса

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза акутног хематогеног остеомијелитиса код деце укључује инфекције (нпр. септички артритис, целулитис), трауму, малигнитет (нпр. остеоидни остеом, акутна лимфобластна леукемија, Јуингов сарком, остеосарком), инфаркт кости (код деце са анемијом српастих ћелија или друге анемије). хемоглобинопатије), метаболичке болести (нпр. Гауцхерова болест), недостатак витамина А, аваскуларна некроза или хронични рекурентни мултифокални остеомијелитис.[13]

Третман акутног хематогеног остеомијелитиса код деце

Лечење је мултидисциплинарно, укључује педијатре, педијатре за инфективне болести, ортопеде и радиологе.[14]

Потпуни детаљи у чланцима:

• Лечење остеомијелитиса
• Антибиотици за Стапхилоцоццус ауреус.
• Лечење стрептококне инфекције
• Лечење инфекције Хаемопхилус инфлуензае

Студије су показале да одговарајућа антибиотска терапија без операције може бити довољна у 90% случајева акутног хематогеног остеомијелитиса. [15], [16]У неким случајевима компликованог остеомијелитиса узрокованог ЦА-МРСА, хируршки рез и дренажа (укључујући вишеструке процедуре) могу бити индиковани. [17]Хируршка интервенција – у виду дренаже гнојних накупина у кости или одстрањивања инфицираног коштаног ткива – изводи се када су присутни поткожни, интракостни или суседни апсцеси меког ткива или када нема побољшања медицинском терапијом.

Индикације за хируршко лечење акутног хематогеног остеомијелитиса су упорни симптоми (грозница, локална упала) који не реагују на емпиријску терапију антибиотицима, присуство периосталног или другог дубоког апсцеса меког ткива (чешће код МРСА или сојева који експримирају гене вируленције као што је ПВЛ), истовремени септички артритис, посебно зглобова кука и рамена, присуство некрозе костију и формирање фистуле.[18]

Превенција

Да бисте спречили акутну инфективну упалу костију, потребно је:

• Превенција стафилококне инфекције
• Превенција стрептококне инфекције
• Вакцинација против Хаемопхилус инфлуензае

Прогноза

За већину деце, прогноза акутног хематогеног остеомијелитиса - ако се лечи агресивно рано - је повољна. Иако постоји могућност рецидива инфекције неколико година касније, чак и након успешног лечења.

Списак ауторитативних књига и студија које се односе на проучавање акутног хематогеног остеомијелитиса код деце

1. "Педијатријска кост: биологија и болести" (2003) - Францис Х. Глориеук, Јохн М. Петтифор, Харалд Јуппнер.
2. „Инфекције костију и зглобова: од микробиологије до дијагностике и лечења“ (2015) – Вернер Зимерли, Ј. Ралф Рос, Пархам Сенди.

Истраживања и чланци:

1. „Акутни хематогени остеомијелитис код деце: клиничка презентација и управљање“ (2018) – аутори: ЛИ Новикова и сар. Чланак је објављен у Јоурнал оф Педиатриц Ортхопаедицс."
2. "Хематогени остеомијелитис код деце: свеобухватан преглед" (2017) - аутори: СМ Морозов и сар. Чланак је објављен у Јоурнал оф Боне анд Јоинт Инфецтион."