Алкохолна цироза јетре

Хронична алкохолна интоксикација је узрок 50% свих цироза јетре.

Болест се развија код 10-30% пацијената са цирозом јетре 10-20 година након почетка злоупотребе алкохола.

[ 1 ], [ 2 ]

Симптоми алкохолна цироза јетре

Алкохолна цироза јетре карактерише се следећим карактеристичним карактеристикама:

• у раним фазама, алкохолна цироза јетре је обично микронодуларна; хистолошки преглед биопсија јетре често открива масну хепатозу и знаке акутног алкохолног хепатитиса (некроза хепатоцита, алкохолни хијалин, неутрофилна инфилтрација);
• у каснијим фазама развијају се макронодуларне и мешовите варијанте цирозе јетре, а симптоми масне хепатозе се смањују;
• симптоми порталне хипертензије преовлађују у клиничкој слици у поређењу са симптомима хепатоцелуларне инсуфицијенције;
• Основа за погоршање цирозе јетре, по правилу, су епизоде акутног алкохолног хепатитиса, које се обнављају уз континуирану злоупотребу алкохола;
• побољшање општег стања и клиничка и лабораторијска ремисија након престанка конзумирања алкохола је изузетно карактеристично;
• знатно раније него код вирусне цирозе јетре, појављују се изражени знаци недостатка протеина и витамина;
• постоје системске манифестације хроничне алкохолне интоксикације (периферна полинеуропатија; атрофија мишића; оштећење кардиоваскуларног система са хипердинамским синдромом - тахикардија, отежано дисање; хронични панкреатитис; хиперемија лица са дилатацијом кожних капилара, посебно у пределу носа, итд.).

Класична „алкохолна цироза“ је микронодуларна. Нормална зонска архитектура се не може открити у јетри, а венуле је тешко открити у зони 3. Формирање чворова је често споро, очигледно због инхибиторног дејства алкохола на регенерацију јетре. Јетра може акумулирати различите количине масти; акутни алкохолни хепатитис се може приметити код цирозе. Са континуираном некрозом и фиброзом која је замењује, цироза може напредовати од микронодуларне до макронодуларне, али то је обично праћено смањењем стеатозе. У терминалној фази, постаје тешко потврдити алкохолну етиологију цирозе на основу хистолошке слике.

Цироза се може развити на позадини перицелуларне фиброзе без очигледне ћелијске некрозе и упале. У ланцу догађаја који доводе до формирања алкохолне цирозе јетре, прве видљиве промене могу бити пролиферација миофибробласта и таложење колагена у зони 3.

Повећани нивои гвожђа у јетри могу бити последица повећане апсорпције гвожђа, гвожђа у напицима (посебно винима), хемолизе и портокавалног шантовања; међутим, нивои гвожђа у депоима тела повећавају се само умерено.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Третман алкохолна цироза јетре

Цироза јетре је иреверзибилно стање, тако да лечење треба да буде усмерено на исправљање компликација. Оне укључују порталну хипертензију, енцефалопатију и асцит. Постоји поремећај у метаболизму лекова, посебно седатива, што захтева повећан опрез. Диазепам се чини најбезбеднијим леком.

Орална суплементација пречишћеним сојиним зрнима, полинезасићеним масним киселинама и екстрактом лецитина који садржи 94-98% фосфатидилхолина (главни активни састојак Есенцијалеа) спречила је развој септалне фиброзе и цирозе код бабуна који су дуго били изложени алкохолу. Механизам овог ефекта није познат, али може бити повезан са стимулацијом липоцитне колагеназе.

Код пацијената са алкохолизмом, портокавално шантовање, укључујући трансјугуларно интрахепатично шантовање са стентовима, повезано је са смањењем вариксног крварења, али се хепатична енцефалопатија јавља у 30% случајева, а преживљавање се повећава само незнатно. Резултати добијени селективним спленореналним шантовањем су лошији код пацијената са алкохолизмом него код пацијената који не пију алкохол. Генерално, пацијенти са алкохолизмом, посебно ако наставе да пију алкохол, не подносе добро било какву хируршку интервенцију.

Трансплантација јетре за алкохолну цирозу јетре

У Сједињеним Државама, 20.000 пацијената умире сваке године од отказивања јетре као завршне фазе алкохолне болести јетре. Рана смртност код трансплантације јетре међу пацијентима са алкохолном болешћу јетре је иста као и међу пацијентима са другим болестима јетре. Селекција пацијената за трансплантацију је тешка.

Алкохоличари су сами криви за развој цирозе јетре. Након трансплантације, пацијент може поново почети да пије, што компликује имуносупресивну терапију. Да ли алкохоличари треба да се такмиче са другим пацијентима ако је број донорских органа ограничен? Пацијенти одабрани за трансплантацију јетре треба да имају стабилан ментални статус и неопходне социоекономске предуслове, посао на који се могу вратити након операције, и не би требало да имају екстрахепатичне, попут церебралних, алкохолних лезија. Требало би да се уздржавају од алкохола најмање 6 месеци, што је најзначајнији прогностички фактор за посттрансплантациони рецидив. Пацијента треба консултовати психијатар, потписати „уговор против алкохола“ у којем се обавезује да ће се уздржавати од алкохола и проћи курс рехабилитације пре и после операције. Што је праћење дуже, рецидиви су тежи. Алкохолни хепатитис се може брзо развити у „новој“ јетри. Од 23 примаоца трансплантиране јетре који су наставили са злоупотребом алкохола, 22 су имала налазе биопсије јетре алкохолног хепатитиса у року од 177-711 дана, а 4 су имала цирозу.

Избор пацијената је изузетно важан. Пацијенте којима је одбијена трансплантација уз образложење да је њихово стање и даље довољно добро треба пратити, јер се њихово стање касније може погоршати. Пацијенти којима није извршена трансплантација зато што им је стање претешко или им је ментално стање нестабилно имају знатно краће преживљавање од прималаца трансплантата. Много је теже оправдати трансплантацију јетре код пацијента са акутним алкохолним хепатитисом, код кога је период трезвености пре операције мање вероватан, него код пацијента са терминалном алкохолном цирозом који се придржава лечења. Трансплантација јетре не би требало да се изводи код акутног алкохолног хепатитиса док не буду доступне поуздане методе за предвиђање рецидива, а посебно могућег рецидива алкохолизма. Проучавање ових питања захтева добро осмишљена контролисана испитивања.

Критеријуми за избор пацијената са алкохолном болешћу јетре за трансплантацију јетре

• Апстиненција од конзумирања алкохола током 6 месеци
• Дечја група C
• Стабилна социо-економска ситуација
• Посао којем ће се пацијент вратити након операције
• Одсуство оштећења других органа изазваног алкохолом

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Прогноза

Прогноза за алкохолну цирозу је много боља него за друге облике цирозе и у великој мери зависи од тога да ли пацијент може да превазиђе зависност од алкохола. То заузврат зависи од подршке породице, финансијских средстава и социоекономског статуса. У Бостону је проучавана велика група радника са алкохолном цирозом јетре, од којих су многи живели у сиротињским четвртима. Просечно време преживљавања у овој групи било је 33 месеца од дијагнозе, у поређењу са 16 месеци код пацијената са неалкохолном цирозом. Студија на Јејлу обухватила је пацијенте из више социоекономске групе који су патили од цирозе компликоване асцитесом, жутицом и повраћањем путем гаваже. Њихово време преживљавања је премашило 60 месеци у више од 50% случајева. Ако су пацијенти наставили да пију алкохол, ова бројка је пала на 40%, док је ако би престали да пију алкохол, порасла на 60%. Слични подаци су добијени у Енглеској. Континуирана конзумација алкохола у великим количинама била је повезана са лошим преживљавањем.

Жене са алкохолном цирозом јетре живе краће од мушкараца.

Налази биопсије јетре су најбољи предиктор прогнозе. Фиброза зоне 3 и перивенуларна склероза су изузетно неповољне прогностичке карактеристике. Тренутно се такве промене могу открити само биопсијом јетре уз одговарајуће бојење везивног ткива.

Код алкохолног хепатитиса, присуство хистолошких знакова холестазе служи као неповољан прогностички знак. Код пацијената који су преживели акутни алкохолни хепатитис, биопсије јетре откривају већи број фактора пролиферације хепатоцита, TGF-α и фактора раста хепатоцита.

Једна студија је открила да је 50% пацијената са алкохолним хепатитисом развило цирозу након 10 до 13 година. У другој студији, 23% пацијената са алкохолном болешћу јетре, али без цирозе, развило је цирозу након просечно 8,1 године. Масна јетра вероватно не доприноси цирози.

Пацијенти који имају само фиброзу и чвориће у јетри без знакова хепатитиса имају исту прогнозу која се обично примећује код пацијената са масном јетром без цирозе и хепатитиса.

Независне лоше прогностичке карактеристике изгледа укључују енцефалопатију, низак серумски албумин, повишено протромбинско време и низак хемоглобин. Пацијенти са перзистентном жутицом и азотемијом који су прекоматозни имају висок ризик од развоја хепатореналног синдрома.

Код пацијената у стању декомпензације, побољшање се јавља споро. Изражена жутица и асцит током 3 месеца или дуже указују на тешку прогнозу. У касној фази, не може се очекивати да апстиненција од алкохола може утицати на прогнозу. Штета је неповратна. Највећа стопа смртности међу пацијентима који пате од цирозе јетре или алкохолног хепатитиса, као и њихове комбинације, примећена је у првој години посматрања.

Детекција џиновских митохондрија у биопсији јетре указује на „благу“ болест и веће преживљавање.

Пацијенти са алкохолним хепатитисом често доживљавају погоршање симптома током првих неколико недеља хоспитализације. Решавање инфламаторног процеса може трајати 1-6 месеци, при чему 20-50% пацијената умире. Пацијенти чији је ПВ значајно повећан и не реагује на интрамускуларни витамин К и чији ниво билирубина у серуму прелази 340 μmol (20 mg%) имају посебно лошу прогнозу. Алкохолни хепатитис се споро решава чак и код пацијената који апстиненцијално не конзумирају алкохол.

Мултицентрична студија спроведена у болници за борачка питања показала је да је најгора прогноза примећена код пацијената са алкохолним хепатитисом и цирозом. Прогностички фактори за преживљавање били су старост, количина конзумираног алкохола, однос АСТ/АЛТ и тежина болести на основу морфолошких и клиничких налаза. Висока стопа смртности примећена је код неухрањених пацијената који су постили непосредно пре пријема. Серумски билирубин и ПТ коришћени су за одређивање дискриминантне функције за процену прогнозе код алкохолног хепатитиса.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]