Бол код туберкулозе

Када се инфицира са Mycobacterium tuberculosis, развија се примарна туберкулоза - почетна, обично асимптоматска фаза болести. Са слабим имунолошким системом, болест може постати активна, а затим се временом јављају болови код туберкулозе различитих локализација.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци бол код туберкулозе

Главни узроци бола код туберкулозе су упала и уништавање ткивних подручја одређених органа са формирањем зона некрозе. Према речима фтизиолога, примарна плућна туберкулоза код недавно заражене особе може се манифестовати симптомима сличним грипу. Бацили M. tuberculosis се полако размножавају у алвеоларним макрофагима плућа, мигрирајући у интраторакалне лимфне чворове, где настају патолошке формације - туберкулозни грануломи. Садрже производе казеозне некрозе протеина микобактерија, као и епителиоидне и гигантске ћелије, лимфоците и одрживе микобактерије.

Инфекција се може проширити по целом ткиву, формирајући још више гранулома; бактерије могу заразити не само плућа лимфним или хематогеним путем: екстрапулмонална туберкулоза погађа лимфни, генитоуринарни, централни нервни систем, висцералне органе, коштано ткиво и зглобове. На пример, микобактерије се шире крвотоком и насељавају у кости, обично близу епифизне хрскавице - у непосредној близини синовијалне мембране. А формирање гранулома оштећује структуру коштаног ткива, узрокујући упалу и бол.

Периодични пароксизмални или константни болни бол у стомаку - различитог интензитета и са широким спектром дигестивних и цревних поремећаја - јавља се због оштећења интраперитонеалних (мезентеричних) и ретроперитонеалних лимфних чворова, као и код вишеструких туберкулозних гранулома перитонеума и цревне туберкулозе.

Као резултат развоја туберкулозне инфекције у женским репродуктивним органима (јајницима, јајоводима, материци) и у простати, мушкарци могу искусити бол у карличном подручју.

[ 6 ], [ 7 ]

Фактори ризика

Главни фактори ризика за развој активне туберкулозе су: контакт са особама оболелим од туберкулозе; ХИВ/СИДА; рано детињство (посебно са лошим животним условима и неухрањеношћу); зависност од алкохола и дрога; болести бубрега; онкологија; радиотерапија; хемотерапија имуносупресивним лековима; трудноћа; дуготрајна употреба стероида.

Код око 5% људи, имуни систем не може да се бори против инфекције, и болест напредује: појединачни грануломи се спајају, формирајући шупљине (каверне) испуњене бактеријама и мртвим ћелијама; оближња ткива отичу и постају упаљена, локална циркулација крви и функција органа су оштећени, а јавља се и бол.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Патогенеза

Код туберкулозе, патогенеза синдрома бола се објашњава на различите начине. У случајевима дифузне грануломатозне упале ткива и њихове фибринозне ексудације, бол може настати на уобичајен начин: због инфламаторне реакције, завршеци ноцицептивних аферентних нерава се активирају сензорним неуропептидима, кининима, леукотриенима и простагландинима које ослобађају ћелије упаљеног ткива.

И периферни неуралгични бол, посебно бол испод лопатице са туберкулозом (са туберкулозним лезијама врха плућа, бол зрачи овде), као и неуралгични бол у леђима са туберкулозом кичме - последица оштећења сензорних неурона, аксона или ганглија вагусних, торакоабдоминалних, френичних или кичмених живаца.

[ 13 ]

Епидемиологија

Екстрапулмонална туберкулоза је постала чешћа са појавом вируса хумане имунодефицијенције и повећањем броја трансплантација органа, што такође доводи до имуносупресије код хиљада људи. У Африци, где је преваленција ХИВ-а већа него у другим деловима света, чак једна трећина одраслих са остеоартикуларном туберкулозом је ХИВ-позитивна.

Према подацима Међународног часописа за туберкулозу и плућне болести, око 10% светске популације је сваке године инфицирано M. tuberculosis. У отприлике једном од четири случаја, туберкулоза погађа лимфне чворове; урогенитална туберкулоза чини око 27% случајева, бубрежна туберкулоза - 15-20%, а туберкулоза костију и зглобова - скоро 8%, са највероватнијим жариштима инфекције у кичми, куковима и коленима.

Мускулоскелетна туберкулоза је чешћа код деце, адолесцената и младих одраслих. Према британским стручњацима, туберкулоза костију и зглобова чини 2,4% свих случајева туберкулозе код деце у Великој Британији.

Штавише, како показују студије шпанских фтизиолога, код пацијената са скелетном туберкулозом, истовремена оштећења плућа се дијагностикују у просеку у 18,6% случајева.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми

Рани симптоми или први знаци активне плућне туберкулозе могу укључивати грозницу, ноћну хиперхидрозу, губитак тежине, али бол код плућне туберкулозе јавља се касније - при кашљању, дубоком удисају, током наглих покрета - ако се упала прошири на плућну мембрану (плеуру). У зависности од локације лезије, туп бол у грудима може се осетити у рамену и врату (на страни лезије), као и испод ребара и у пределу срца.

Бол код плућне туберкулозе

Акутни бол у грудима карактеристичан је за плућну туберкулозу компликовану ексудативном упалом плеуре, као и када ваздух улази у плеуралну шупљину (пнеумоторакс).

Међутим, периодични тупи бол у овој локализацији може се јавити не само код плућног облика туберкулозе, већ и код туберкулозе интраторакалних лимфних чворова, као и у случају туберкулозног перикардитиса.

Бол у грлу са туберкулозом

Приближно 2% пацијената са активном плућном туберкулозом има туберкулозну инфилтрацију гркљана или туберкулозу горњих дисајних путева, трахеје и бронхија.

Промуклост и бол у грлу код туберкулозе могу се јавити код пацијената са оштећењем крајника у одсуству активне плућне туберкулозе, иако су такви клинички случајеви ретки. Међутим, могу бити погођене било које орофарингеалне структуре: језик, слузокожа образа, непце, крајници, ждрело.

У присуству активне плућне туберкулозе и њене прогресије, бол у грлу и грлобоља најчешће су повезани са туберкулозом ждрела, коју карактеришу милијарни, односно грануломатозни осипи на слузокожи слични зрну проса, грозница, птиализам (повећано лучење пљувачке) и дисфагија (отежано гутање).

Главобоље код туберкулозе

Фтизијатри класификују упорне главобоље повезане са туберкулозом као симптоме хематогене дисеминације M. tuberculosis можданих овојница, што доводи до развоја животно угрожавајућег стања познатог као менингеална туберкулоза или туберкулозни менингитис.

Први знаци ове врсте туберкулозе су погоршање здравља, грозница, главобоље; након неколико недеља јављају се мучнина и повраћање, главобоља се појачава, може доћи до фотосензитивности, као и напетости у мишићима врата.

Због повећања притиска цереброспиналне течности и акумулације ексудата између можданих мембрана, примећују се промене у менталном стању: конфузија, напади раздражљивости, поспаност, несвестица са губитком свести до коме.

Неки пацијенти са туберкулозним менингитисом развијају туморски раст назван туберкулом, који може изазвати симптоме сличне можданом удару.

Бол у зглобовима код туберкулозе

Артикуларна туберкулоза – периферна остеоартикуларна туберкулоза – је споро напредујућа хронична болест, која чини приближно 1-3% свих случајева туберкулозе и до 10% случајева њене екстрапулмоналне локализације. Бол у зглобовима код ове врсте туберкулозе је најранија манифестација болести, а грозница и системски симптоми су обично одсутни. Али готово увек се примећује развој хладног апсцеса – локализоване казеозне некрозе без типичних знакова упале. Као резултат његовог пробоја кроз мека ткива, формира се фистула.

Сматра се да је туберкулозни артритис резултат ширења примарне коштане инфекције на зглоб, а девет од десет случајева укључује зглоб кука или колена. Претходна трауматска повреда може бити окидач за перзистентну туберкулозну инфекцију.

Могу бити захваћени ребра, стерноклавикуларни, сакроилијачни и скочни зглобови. Понекад је код једног пацијента захваћено више костију и зглобова, и тада говоримо о мултифокалној скелетној туберкулози.

Бол у леђима код туберкулозе

Бол у леђима код туберкулозе је најчешћи симптом оштећења кичме – спиналне туберкулозе или туберкулозног спондилитиса. Захваћеност кичме је обично резултат хематогеног ширења M. tuberculosis у густу васкуларну мрежу сунђерастог тела пршљенова. Пре свега, бол се јавља у лумбалној пределу и у грудном делу кичме (са или без типичних симптома).

Интензитет болова у леђима код туберкулозе кичме варира и може постати јачи са кретањем и променама положаја тела због нестабилности пршљенова (узроковане њиховом патолошком сублуксацијом) и механичке компресије нервних коренова. Приближно 50% пацијената са туберкулозом кичме доживљава неуролошке манифестације.

Дакле, неуралгични бол у леђима код туберкулозе торакалне и вратне кичме праћен је слабошћу и утрнулошћу горњих и доњих екстремитета; може напредовати до потпуне параплегије (парализе оба екстремитета) или тетраплегије (парализе доњих и горњих екстремитета). Параплегија може настати услед компресије кичмене мождине ретрофарингеалним (ретрофарингеалним) апсцесом, узрокујући дисфагију, респираторни дистрес или упорну промуклост.

Парализа може бити и резултат уништења интервертебралних дискова; едема кичмене мождине и некрозе делова њеног ткива (мијеломалација); туберкулозне инфилтрације можданих овојница (туберкулозни спинални лептоменингитис); инфективне тромбозе или ендартеритиса кичмених судова.

Слабост, утрнулост и бол у мишићима код туберкулозе кичме осећају пацијенти са компресијом коњског репа (корена лумбалног и сакралног нерва) због формирања хладног апсцеса око пршљенова лумбалног и сакралног региона.

Туберкулоза уринарног тракта, посебно оштећење уретера, изазива константан туп бол у лумбалној регији. Локализација бола је слична код пацијената са туберкулозом бубрега. Ако је захваћен један бубрег, бол је једнострани. Узнапредовала болест са уништењем и некрозом ткива око туберкулозних гранулома доводи до напада акутног бола.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Дијагностика бол код туберкулозе

Бол као симптом не захтева дијагностику, а дијагностика туберкулозе се врши прописивањем анализа крви (општих, биохемијских, на антитела на M. tuberculosis) и анализе урина, прочитајте - Лабораторијска дијагностика туберкулозе

Мантуов тест са туберкулином се ради, видети – Туберкулоза: откривање Mycobacterium tuberculosis

Инструментална дијагностика обухвата рендгенски снимак грудног коша и било ког захваћеног органа. Компјутерска и магнетна резонанца такође помажу у идентификацији болести: ЦТ је информативнији код туберкулозног менингитиса, а за дијагностиковање спиналне туберкулозе, МРИ је осетљивија техника снимања од рендгена и специфичнија од ЦТ. Ултразвук се користи у случајевима оштећења бубрега и уринарног тракта, медијастиналних органа, трбушне дупље и карлице. Више детаља у публикацији - Дијагноза туберкулозе екстрапулмоналне локализације

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагностика треба да разликује: туберкулозу интраторакалних лимфних чворова од циста, малигних неоплазми плућа и метастаза карцинома; туберкулозу бубрега од ксантогрануломатозног пијелонефритиса и сквамозног ћелијског карцинома бубрега. Остеоартикуларну туберкулозу треба разликовати од реуматских болести, а туберкулозу пршљенова од онкологије или метастаза. У таквим случајевима се врши биопсија танкоигленом аспирацијом, укључујући синовијалну, и хистопатолошки преглед добијеног узорка.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Третман бол код туберкулозе

Без обзира на локализацију, туберкулоза се лечи неколико месеци комбинацијом антибиотика: изониазид (друга трговачка имена су изониазид, тубазид, тубетол, дитубин, еутизон), рифампицин (рифадин, рифалдин, рифампин, бенеметсин, тубоцин), етамбутол (ебутол, етамбин, диамбутол, афимоцил, батакокс), пиразинамид и стрептомицин, који су препознати као лекови прве линије против туберкулозе. Такође се користе амикацин, етионамид, моксифлоксацин и пара-аминосалицилна киселина (натријум пара-аминосалицилат). Комплетне информације у материјалу - Лечење туберкулозе

Сви горе наведени лекови су дизајнирани да се боре против патогена, Mycobacterium tuberculosis, али неће помоћи у ублажавању бола. У случајевима туберкулозе кичме са неуролошким симптомима, пацијенту се препоручује да остане у кревету 12-16 недеља. У случају болова у зглобовима, неопходна је имобилизација помоћу фиксирајућих завоја и гипсаних удлага.

Антибиотици против туберкулозе смањују терапеутски ефекат кортикостероида и многих аналгетика, тако да лечење бола код туберкулозе има своје карактеристике, а лекари треба да прописују лекове за смањење бола, узимајући у обзир индивидуалне манифестације болести, стање организма сваког пацијента и могуће ризике.

Парацетамол се може користити (325-500 мг три пута дневно), али његова комбинација са изониазидом и рифампицином повећава ризик од оштећења јетре. А деци је строго забрањено узимање парацетамола када се лече овим антибиотицима.

Индометацин је нестероидни антиинфламаторни лек (НСАИЛ) са израженим аналгетским дејством. Препоручује се узимање 25-50 мг (после оброка) два или три пута дневно; у облику ректалних супозиторија - једна супозиторија два пута дневно; у облику раствора - интрамускуларне ињекције. Овај лек, као и сви НСАИЛ, може изазвати нежељене ефекте у виду главобоље и болова у стомаку, мучнине и повраћања, алергијских реакција. А у присуству чира на желуцу и дванаестопалачном цреву и бронхијалне астме, његова употреба је контраиндикована.

Напроксен (Наксен, Наликсан, Налгесин, Анапрокс, итд.) се узима једна таблета (0,5 г) два пута дневно. Нежељена дејства и контраиндикације су сличне индометацину.

За болове у леђима, мишићни релаксант са аналгетским дејством Баклофен (Баклосан) може се користити епидуралном применом, али само ако пацијенти немају историју епилепсије, Паркинсонове болести или хроничне бубрежне инсуфицијенције. Нежељени ефекти Баклофена могу укључивати поремећаје спавања и мокрења, главобољу, слабост, конвулзије, снижен крвни притисак и респираторну депресију.

Као средство за ублажавање болова, примењује се интрамускуларна ињекција Комбилипена, који укључује витамине Б1, Б6, Б12 и анестетик лидокаин хидрохлорид. Ток лечења траје не више од две недеље - две до три ињекције недељно (по 2 мл).

Физиотерапеутски третман за ублажавање бола обухвата сеансе УХФ-а, ултразвука и ласерске терапије; електрофорезу са лидазом или УХФ-ом са препаратима изоникотинске киселине и аналгетицима (новокаин, аналгин); фонофорезом са хидрокортизонском или бутадионском мастом.

Хируршко лечење

Хируршка интервенција може бити потребна да би се уклонило оштећено ткиво и смањило бактеријско оптерећење. У случају плућне туберкулозе, у зависности од обима лезије, може се уклонити настала шупљина, посебан режањ плућа или његов значајан део.

За бубрежну туберкулозу, хируршко лечење укључује каверностомију, парцијалну нефректомију или једнострано уклањање целог бубрега.

Код остеоартикуларне туберкулозе може бити потребна хируршка интервенција - артродеза или артропластика зглоба. На пример, код туберкулозе зглоба кука, која има изражену склоност ка рецидиву, врши се хируршка интервенција ради уклањања свих некротичних ткива (киретажа костију).

У случају туберкулозе кичме, врши се дренажа апсцеса или стабилизација (реконструкција) кичме. За реконструкцију кичменог стуба користе се коштани трансплантати и вештачки материјали (челик, титанијум, угљенична влакна).

Компликације и посљедице

Туберкулоза било које локализације има озбиљне последице и компликације. На пример, компликације туберкулозе перитонеума (у случају прогресије процеса) су делимична цревна опструкција, казеозно-некротични улкуси на перитонеуму, фистуле у органе трбушне дупље и споља - кроз трбушни зид.

Генерализована или фокална хидронефроза, као и аморфна дистрофична калцификација ткива су компликације бубрежне туберкулозе, што доводи до њене дисфункције. Могуће компликације цревне туберкулозе укључују сужавање њеног лумена, опструкцију, перфорацију улцерисаних подручја слузокоже са крварењем и перитонитисом.

Код туберкулозног артритиса, периартикуларна кост је уништена, може се развити фиброзна или коштана анкилоза, а зглоб губи покретљивост.

Ортопедске компликације туберкулозе кичме укључују њену деформацију (кифозу) и нестабилност. А међу њеним неуролошким компликацијама су радикуларни синдром, синдром пирамидалне инсуфицијенције, парализа и дисфункција карличних органа. Без лечења, туберкулоза лумбалне кичме напредује, што на крају доводи до парализе доњих екстремитета и губитка способности самосталног кретања.

Последице туберкулозног менингитиса укључују мождани удар, трајно оштећење мозга и смрт.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Превенција

Превенција – прочитајте публикацију Санитарна и социјална превенција туберкулозе

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Прогноза

Прогноза зависи од многих фактора, а рано откривање и правилно лечење се сматрају кључним. Без правилног лечења, болест напредује, а више од половине људи са активном туберкулозом умире у року од пет година, према речима специјалиста за туберкулозу.

Ако се остеоартикуларна туберкулоза дијагностикује и лечи рано, опоравак је могућ код велике већине пацијената, али са различитим степеном мишићно-скелетног оштећења. Истовремено, пацијенти са тешком деформацијом могу развити параплегију месецима или годинама након лечења.

Прогноза за менингеалну туберкулозу зависи од тежине симптома код појединачног пацијента, а најгори изгледи су за пацијенте са очигледним оштећењем мозга.

[ 45 ]