Нелсонов синдром

Нелсонов синдром је болест коју карактерише хронична инсуфицијенција надлактице, хиперпигментација коже, мукозне мембране и присуство тумора хипофизе. Појављује се након уклањања надбубрежних жлезда током Итенко-Цусхингове болести.

Болест је добила име по Нелсон сазнао да је први пут 1958. Године, заједно са запосленима је описао пацијенте који су имали 3 године након билатералног адреналектомије о Цусхинг болест развије више хромофобног аденом хипофизе.

[1], [2], [3],

Узроци нелсонов синдром

После уклањања надбубрега офф адренокортицална функција патогенетски ланцу ствара услове за дубље неправилности у хипоталамо-хипофиза системом (циркадијанског ритма секреције хормона и механизам повратне), при чему када Нелсон ниво синдром АЦТХ увек већи него болесника са болести Итсенко- Цусхинг, и монотона током целог дана, примена високих доза дексаметазона не доводи до нормализације нивоа АЦТХ.

Треба нагласити да се развој синдрома јавља само код пацијената који су подвргнути билатералној потпуни адреналектомији.

Већина истраживачи верују да је Цусхинг болест и синдром Нелсон постоји један патолошки процес у хипофизи, али са различитим фазама поремећаја хипоталамус-хипофиза система. Након билатерални адреналектомуа прогресивног укупног повећања АЦТХ секреције указује Хиперпластични хипофизу иу процесу обликовања микро и макрокортикотропином (или кортикомеланотропином). Показало се да тумори хипофизе рецептори губе специфичност, њихове функције нису аутономне и зависе централном регулисању хипоталамуса или. То потврђује чињеница да као одговор на неспецифичних стимулатора, попут тхиролиберине и метоклопрамида, могу добити код пацијената са Нелсон синдромом АЦТХ хиперсекреције. Специфични стимулатори излучивања АЦТХ, вазопресина и инсулина хипогликемије када Нелсон синдром знатно повећати ниво АЦТХ, АЦТХ хипогликемија открива значајне резерве - виши него код Цусхинг болести. То је показало да се рецептори не функционишу у нормалном хипофизе ткиву присутна у својим туморима који производе АЦТХ, соматостатин и стога не утиче лучење АЦТХ код здраве особе, смањује лучење код пацијената са Нелсон синдромом.

[4], [5], [6], [7], [8]

Патогенеза

Патогенеза синдрома је директно повезана са повећаном производњом АЦТХ од стране хипофизе, ектраадренал њен ефекат на меланоцита и другим кортикостероидима метаболизма. На пример, када Нелсон АЦТХ синдром утиче на пигментацију коже и слузокоже. Утицај на меланоцита због присуства у молекулу АЦТХ аминокиселинских остатака чија је секвенца је заједничко иу АЦТХ молекул и молекулу алфа-МСХ. Важну улогу у развоју хипер-пигментације и утицај дистрибуције на меланоцита у синдрома Нелсон припада липотропина бета и алфа-МСХ.

Поред способности да утиче на пигментацију, АЦТХ, као што је приказано у експерименту, има липолитичку активност, хипогликемијски ефекат због повећане секреције инсулина. У експерименталним студијама такође је показано да памћење, понашање, условљени рефлекси и обука експерименталних животиња зависе од АЦТХ или његових фрагмената.

Утицај АЦТХ на периферну размену кортикостероида такође припада надбубрежној жлезди АЦТХ. Именовање АЦТХ здрави људи прати повећање кортизола метаболизам стопе, алдостерона, деокицортицостероне. Пацијенти са АЦТХ синдром Нелсон смањује везивање кортизола и његових метаболита и убрзава полуживот кортикостероида и укључен у прерасподели стероида у телу. Под утицајем АЦТХ, стопа формирања метаболита са глукуронском киселином се смањује и повећава са сумпорном киселином. Стопа конверзије кортизола у 6-бета-оксикортизол такође је повећана, а полу-живот кортизола је смањен. Стога, ектраадренал ефекат АЦТХ који изазива убрзано метаболизам глукокортикоидних и минералокортикоидних хормона, објашњава повећаном потребом код пацијената са синдромом Нелсон у синтетичких аналога хормона надокнадити адреналне инсуфицијенције.

Формирање тестикуларних, паратестикуларних и пароваријалних тумора такође је директно повезано са акцентом АЦТХ-а посредовано преко надбубрежне жлезде у Нелсоновом синдрому. Развој неопластичног процеса долази као резултат продужене стимулације АЦТХ на ћелијама које секретирају стероиде сексуалних жлезда. У паратестикуларном тумору откривена је лучење кортизола, који је контролисао АЦТХ. Смањење нивоа ципрохптацина резултирало је смањењем производње кортизола. Парауриални тумор изазвао је виријални синдром код пацијента због синтезе андрогена, углавном тестостерона. Ниво тестостерона зависи од степена секреције АЦТХ: с именовањем дексаметазона смањује се и повећава се уз егзогено примање хормона. Тумори полних жлезда, тестиса и јајника на Нелсон синдромом сличним клиничким манифестацијама и синтезу хормона из гонаде тумора код болесника са урођеним адренална хиперплазија због хиперсекрецију АЦТХ продужено.

Акумулирани подаци о дејству различитих супстанци на кортикотропне ћелије сугеришу да је функционална активност тумора хипофизе код пацијената са Нелсоновим синдромом одређена хипоталамским и централним утицајима.

Аутопсија

Са Нелсоновим синдромом, 90% пацијената има хромофобни аденомом хипофизне жлезде, која се готово у структури не разликује од тумора које се јављају у Итенко-Цусхинговој болести. Једина разлика је одсуство аденохипофизе ћелија Крукова, карактеристика хиперкортике. Такође су описани неиференцирани аденоми са мукоидним ћелијама. Употреба савремених метода - електронске микроскопије и имунохистохемије - показала је да се оба типа тумора састоје од кортикотропних ћелија. У светлосној микроскопији пронађене су углавном ћелијске облике ћелија; њихова језгра су добро изражена. Ћелије чине прамене окружене капиларе. Електронска микроскопија открива углавном туморске кортикотрофе са изговараним Голгијевим апаратом, бројним малим митохондријама, често неправилним обликом. Лизозоми су детектовани у многим ћелијама. Са Нелсоновим синдромом, већина кортикотропина је бенигна, малигна ретка.

[9], [10], [11]

Симптоми нелсонов синдром

Клиничке манифестације Нелсон синдрома састоји од следећих симптома: прогресивно хиперпигментација коже, хронични надбубрежне инсуфицијенција, АЦТХ производе тумор хипофизе - кортикотропиноми, офталмолошких и неуролошки поремећаји. Синдром се развија код пацијената са БИЦ у различитим временским интервалима након билатералне потпуне адреналектомије, од неколико месеци до 20 година. Типично, синдром се јавља у младости 6 година након операције.

Хиперпигментација коже је патогномонски симптом Нелсоновог синдрома. Најчешће је то први знак болести, а понекад остаје једина манифестација болести дуго времена (са полако растућим микроаденозама хипофизе). Дистрибуција пигмента у кожи се одвија на исти начин као код Аддисонове болести. Значајно обојена кожа у бојама опекотина на отвореним деловима тела и местима трења: лице, врат, руке, на појасу, у аксиларним подручјима. Карактеристично је бојење слузокоже у усној шупљини и анус као тачке. Означена пигментација је забележена у постоперативним шавовима. Развој мелазме код Нелсоновог синдрома зависи од секреције АЦТХ и бета-липотропина. Постоји корелација између степена мелазме и садржаја АЦТХ у плазми. Код пацијената са црним тоном коже и тамном љубичастом бојом слузокоже, садржај АЦТХ био је више од 1000 нг / мл. Хиперпигментација, изражена само на местима гритирања и постоперативних шива, прати повећање АЦТХ на 300 мг / мл. Мелазма у Нелсоновом синдрому може се значајно смањити у односу на позадину адекватне терапије замјене с кортикостероидима и интензивирати против декомпензације. Без третмана усмјереног на смањење секреторне активности хипофизе и нормализацију ослобађања АЦТХ, хиперпигментација се не елиминише.

Адренална инсуфицијенција код Нелсоновог синдрома обележена је лабилним путем. Пацијентима су потребне велике дозе глуко- и минералокортикоидних лекова. Потреба за великим дозама хормона за надокнађивање метаболичких процеса повезана је са повећаном деградацијом увођених синтетичких хормона под утицајем хиперсекреције АЦТХ од стране кортикотрофинома. Адренална инсуфицијенција код Нелсоновог синдрома много чешће декомпензује без икаквог разлога и праћена је развојем малих и великих криза. У малим кризама пацијенти пате од слабости, погоршања апетита, болова у зглобовима и снижавања крвног притиска. Велике кризе могу се изненада десити: мучнина, повраћање, лабави столови, бол у стомаку, наглашена адинамија, бол у мишићима, зглобови. Притисак артеријског притиска се смањује, телесна температура се понекад повећава на 39 ° Ц, постоји тахикардија.

Са кризом адреналне инсуфицијенције код пацијената са Нелсоновим синдромом, крвни притисак не смије се смањивати, већ се повећава. Ако у кризи превладавају симптоми абдомена, они се могу сматрати развојем "акутног абдомена". То доводи до дијагностичких грешака и нетачних тактика лечења. Повишен или нормалан крвни притисак откривен током кризе код пацијената са Нелсоновим синдромом понекад доводи до дијагностичке грешке и неправилне медицинске тактике. Хидрокортизон ацетат анд деокицортицостероне (ДОКС) Парентерално терапије замене брзо елиминише симптоме "акутног абдомена", доводи до нормализације крвног притиска и помаже да се избегне непотребне хируршке интервенције.

У Нелсоновом синдрому постоје неуролошки симптоми карактеристични за пацијенте са кортикотропиномом који прогресивно расте и протеже се изван турског седла. Најкарактеристичнији је хијазматски синдром. Истовремено, биотемпорална хемианопсија се развија и примарна атрофија оптичких нерва различитог степена озбиљности. У неким случајевима, битемпорална хемианопсија се јавља и код ендозиалних аденомина услед оштећења крвотока у кирму. Касније промјене се развијају на фундусу, који се изражавају у облику атрофије брадавица оптичких нерва. Као резултат, очигледна оштрина се смањује, а понекад и њен потпуни губитак.

Неуропсихијатријска променама које су карактеристичне Нелсон синдром, у вези како са стањем надбубрежне компензације инсуфицијенцију, као и величину и локације тумора и повисоко ниво хипофизе АЦТХ. Резултати неуролошког испитивања 25 пацијената са синдромом Нелсон на клиници Института за експерименталну ендокринологију и хормона хемију (ИИЕиХГ) РАМ Др. Мед. ВМ Прихозхан је дозволио да прикаже низ клиничких карактеристика. У психо-неуролошке стање пацијената са Нелсон синдромом за разлику од контролне групе пацијената после билатералне тотал адреналектомије је утврђено да повећава астенофобицхеского и астенодепрессивних синдроми, као и појаву неуротичне симптома. Многи пацијенти на позадини Нелсон синдрома дошло тешку емоционалну нестабилност, смањена позадине расположење, анксиозност, сумњичавост.

Са кортикотропином, који узрокује Нелсонов синдром, могуће је спонтано крварење тумора. Као резултат инфаркта тумора, детектује се смањење или нормализација АЦТХ секреције. Кршења из секреције других тропских хормона нису откривена. Када крварење код пацијената са хипофизе тумора настали неуролошким симптомима типе опхтхалмоплегиа (једнострано живац покретач ока парализа) и тешке надбубрежне инсуфицијенције. Повећање дозе хидрокортизона и ДОКСА довело је до нормализације функције очуломоторног нерва, нестајања птоза и смањења мелазме.

Када тумор достигне велику величину, пацијенти имају неуролошке симптоме болести, у зависности од правца раста тумора. Током протеселарне пролиферације, откривени су размаз и ментални поремећаји, појављују се паразеличне лезије пари кранијалних живаца ИИИ, ИВ, В и ВИ. Са растом тумора на горе, у шупљину треће коморе, постоје општи церебрални симптоми.

Проучавање електричне активности мозга код болесника са синдромом Нелсон изводи на болничком ИЕЕиХГ РАМС виши истраживач ГМ Френкел. Динамика елецтроенцепхалограмс су праћени за 6-10 година у 14 пацијената са хипофизе Цусхингов пре и после почетка њиховог Нелсон синдрома. Тумори хипофизе су детектовани код 11 пацијената. Нелсонов синдром дијагностикован је 2-9 година након уклањања надбубрежних жлезда. Пре операције и 0,5-2 године касније, на ЕЕГ-у је забележена значајна активност алфа са слабим одговорима на свјетлосне и звучне стимулусе. Праћење динамике ЕЕГ преко 9 година је закључио да већина пацијената са синдромом постоперативни Нелсон ЕЕГ карактеристика појављују, што указује на повећану активност хипоталамуса, пре Кс-раи открили тумор хипофизе. У снимању током овог периода снимљен је алфа ритам са високом амплитудом, који зрачи преко свих проводника, понекад у облику пражњења. Када се тумор повећава у величини, специфичне записе се појављују у облику 6-таласних пражњења, израженијих у предњој води. Подаци о повећање електричне активности мозга код болесника са Нелсон синдромом потврђује и чињеница да је прекид "феедбацк", се јавља када је уклањање надбубрежне жлезде код пацијената са Цусхинг болешћу, што доводи до неконтролисаног повећања активности хипоталамус-хипофиза системом. Нелсон синдром Дијагноза се на основу наступања код пацијената после билатералног адреналектомуа укупно коже хиперпигментација, лабилни надпоцхецхниковоинедостатоцхности проток мења Селла структуру и детектовање висок садржај АЦТХ у плазми. Диспенсари динамичка посматрање пацијената са хипофизе Цусхинг је, прошла уклањање надбубрежне жлезде, омогућавајући рано препознати Нелсон синдром.

Рани знак меласме је повећана пигментација на врату у облику "огрлице" и симптом "прљаве лактације", депозиције пигмента у постоперативне шавове.

Лабилан ток адреналне инсуфицијенције је карактеристичан за већину пацијената са Нелсоновим синдромом. Велике дозе глуко- и минералокортикоида су потребне за компензацију метаболичких процеса. Период опоравка од различитих болести је дужи и тежи него код пацијената након уклањања надбубрежне жлезде без Нелсоновог синдрома. Потешкоћа у накнаду надбубрежне инсуфицијенције, повећана потреба за минералокортикоидним хормони су знаци Нелсон синдрома код болесника после адреналектомије о Цусхинг болести.

Дијагностика нелсонов синдром

Важан критеријум у дијагнози Нелсоновог синдрома је одређивање АЦТХ у плазми. Повећање нивоа ујутру и ноћу је више од 200 пг / мл карактеристично за развој кортикотропинома.

Дијагноза тумора хипофизе у Нелсоновом синдрому је тешка. Кортикотропиноми су често микроденоменама и дуго се налазе у турском седлу, не нарушавајући његову структуру. Са малим аденомом хипофизе у Нелсоновом синдрому, турско седло је на горњој граници норме или је мало повећано. У овим случајевима, детаљно испитивање латералних кранијаграма и радиографија са директним увећањем, као и томографски преглед, омогућавају препознавању раних симптома развоја тумора хипофизе. Дијагноза развијеног и великог аденома хипофизе није тешка. Развој аденома хипофизе се обично карактерише повећањем величине турског седла, исправљања, проређивања или уништавања зидова. Уништавање клинастих процеса, продубљење дна седла, указују на све већи тумор хипофизе. Са великим тумором, повећан је улаз у турско седло, скраћивање клинастих процеса, тј. Појављују се симптоми који су карактеристични за супра-, анте-, ретро- и интроселарну локацију тумора. У примени додатних техника (томографија у пнеумоенцепхалограпхи, цаверноус синуса венографијом и компјутеризована томографија ) може добити прецизније податке о статусу и локација на селла тумори хипофизе шире.

У дијагнози Нелсоновог синдрома, од велике су важности офталмолошке, неурофизиолошке и неуролошке студије пацијената. Промене у фундусу, поремећај бочног вида, смањена тежина до потпуног губитка, птосис горњих капака карактеристични су за пацијенте са Нелсоновим синдромом. Степен оштећења вида је важан фактор у избору адекватне терапије. Електроенцефалографске студије могу у неким случајевима помоћи у раној дијагнози Нелсоновог синдрома.

[12], [13]

Диференцијална дијагноза

У Нелсоновом синдрому дијагноза треба направити са Итенко-Цусхинговим синдромом изазваним ектопијским туморима који секретирају АЦТХ. Ови тумори нису ендокрини систем и ендокрине жлезде производе АЦТХ, што доводи до надбубрежне хиперплазија и развоју синдрома Цусхинг. Често су ектопијски тумори мале величине, а њихова локација је тешко дијагнозирати. Синдром Итенко-Цусхинга у ектопијском тумору праћен је хиперпигментацијом коже и наставља се са тешком клиником хиперкортикизма. Стање болесника након уклањања надбубрежне жлезде се побољшава. Али напредак тумора, ектопичности у било ком органу, повећава се садржај АЦТХ, а хиперпигментација се повећава.

Посебно је тешка диференцијална дијагноза између Нелсоновог синдрома и ектопичног тумора након билатералне адреналектомије, ако нема довољно доказа о тумору хипофизе. У овим случајевима потребно је предузети темељито клиничко и рачунарско испитивање како би се пронашла локација ектопичног тумора. Најчешће се ови тумори налазе у бронхима, медијумстинуму (тимома, хемодектомији), панкреасу и штитној жлезду.

Садржај АЦТХ плазме у ектопијским туморима који произилазе из Итенко-Цусхинговог синдрома повећан је у истој мјери као код Нелсоновог синдрома.

Третман нелсонов синдром

Лечење Нелсоновог синдрома има за циљ надокнаду хроничне инсуфицијенције надлактице и утиче на хипоталамички-хипофизни систем. За лечење синдрома користе се различите методе које потискују секрецију АЦТХ и спречавају раст и развој кортикотропинома. Користе се медицински третман, зрачење на хипофизи и хируршко уклањање тумора.

Од лекова који се користе у терапији, имају супресујуће ефекат на секрецију АЦТХ серотонин Блоцкер - Ципрохептадине, допамина стимулатор - бромокриптин и Конвулекс (натријум валпроат) који сузбија производњу АЦТХ повећањем синтезе гама-аминобутерну киселине (ГАБА) у хипоталамусу.

Од зрачних метода третмана, тренутно се користе различите врсте даљинског зрачења, као и интерстицијске. Први обухвата зрачење са гама зраком, протонским зраком. Интерстицијски метод постиже делимично уништавање хипофизне жлезде помоћу различитих радиоактивних извора, ⁹⁰ Ит или ¹⁹⁸ Ау, који се ињектирају директно у хипофизу.

Лекови и радиотерапија се користе у лечењу пацијената са тумором хипофизе који не прелази турско седло и не користи се за веће туморе. Поред тога, индикације за терапију лековима и радиотерапијом су релапс или делимични терапеутски ефекат хируршке методе лечења. Зрачење с протонским зраком довело је до смањења пигментације и смањења секреције АЦТХ. Увођење ⁹⁰ Ит или ¹⁹⁸ Ау у шупљину турског седла дало је позитивне резултате код свих пацијената контролне групе која се састојала од 8 особа.

На клиници ИЕЕиХХИИ РАМС, 29 пацијената са Нелсоновим синдромом су зрачили са гама зраком у дози од 45-50 Ги. Након 4-8 месеци, 23 њих је показало смањење хиперпигментације коже, а 3 меланодерма потпуно нестало. Важан одраз позитивног ефекта зрачења био је елиминација тежег лабилног тока инсуфицијенције надбубрежне жлезде која је карактеристична за нездрављени Нелсонов синдром. Код преосталих три пацијента, у одсуству дејства лечења, примећен је даљи прогресивни раст тумора хипофизе.

Оперативна метода за уклањање кортикотропина се користи иу микроаденомима и великим туморима. Недавно је постала широко распрострањена метода микрохируршке интервенције са трансфеноидним приступом. Ова метода се користи за раст тумора. Код великих, инвазивних, све већих тумора хипофизе, пацијенти са Нелсоновим синдромом користе прекогранични приступ. Резултати хируршког лечења са малим туморима су бољи него код аденомова са заједничким растом. Упркос чињеници да микрохируршка техника у већини случајева обезбеђује комплетно уклањање патолошког ткива, након примене оперативног поступка, постоје релапси болести.

Често, у лечењу Нелсоновог синдрома, неопходна је комбинована терапија. У одсуству ремисије болести након терапије зрачењем, прописано је ципрохептадин, парлодел и цонвуллек. Ако није могуће потпуно отклонити тумор у хируршком смислу, користе се хипофизно зрачење или лекови који потискују секрецију АЦТХ.

Превенција

Већина аутора признаје да је лакше спречити развој синдрома и већих тумора него да се Нелсонов синдром третира са заједничким процесима изван турског седла. Прелиминарна зрачна терапија на подручју хипофизе пацијената са Исенко-Цусхинговом болестом, према већини аутора, не спречава развој синдрома. У циљу спречавања без обзира на пред-зрачења на хипофизе са Цусхинг болести након билатералног укупног адреналектомије је неопходно да се изврши годишњу радиографски студију Селла поља гледишта и садржај АЦТХ у крвној плазми.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Прогноза

Прогноза болести зависи од динамике аденома хипофизе и степена компензације адреналне инсуфицијенције. Са спором развојем туморског процеса и компензацијом инсуфицијенције надбубрежне жлезде, стање пацијената дуго времена може остати задовољавајуће.

Скоро сви имају инвалидитет. Потребно је пратити ендокринолог, неуролог и офталмолог.

[20], [21], [22],