Нон-диабетес меллитус

Не-дијабетес мелитус је болест коју карактерише дијабетес, повећање осмоларности плазме, изазивање механизма жеђи и компензацијска потрошња велике количине течности.

[1], [2], [3], [4], [5],

Епидемиологија

Учесталост инсипидуса дијабетеса није прецизирана. Показати на 0,5-0,7% од укупног броја пацијената са ендокрином патологијом. Болест се јавља у једнакој мери код људи оба пола у било којој доби, али чешће у 20-40 година. Конгенитални облици могу бити присутни код деце од првих месеци живота, али понекад су откривени много касније.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Узроци дијабетес инсипидус

Диабетес инсипидог вазопресин недостатак изазван контролисањем ресорпцију воде у реналне дисталном тубула нефрона које под физиолошким условима обезбеђен негативно избија "фрее" воде у обиму потребном за хомеостазе и завршава концентрацију урина.

Постоји низ етиолошких класификација дијабетес инсипидуса. Најчешће се користи у централном раздвајања (неурогеним, субталамусни) инсипидног дијабетеса са недовољном производњом вазопресин (потпуно или делимично) и периферну. Централни да носе праве форме, симптоматично и идиопатска (фамилијарна или стечена) дијабетеса инсипидуса. Диабетес инсипидог периферног задржао нормалну производњу вазопресина али смањени или одсутни осетљивост на хормон рецептор бубрежних тубула (вазопрессинрезистентни нефрогени дијабетес инсипидус) или вазопресина снажно инактивиран у јетри, бубрезима, плаценту.

Разлог централног инсипидног дијабетеса облици могу бити инфламаторни, дегенеративни, трауматична, неопластично и други. Дестрои различите делове хипоталамо-неурохипопхисеал систем (предњи језгру хипоталамуса, супраоптикогипофизарни тракта задњи режња хипофизе). Специфични узроци ове болести су веома различити. Труе дијабетес инсипидус претходи низ акутних и хроничних инфекција и болести: грипа, менингоенцефалитис (диентсефалит) ангина, шарлах, великог кашља, све врсте тифуса, септичке услови, туберкулоза, сифилис, маларија, бруцелозе, реуматизма. Грип са неуротрофичком ефекат других уобичајених инфекција. Као што смањити укупну учесталост туберкулозе, сифилиса и других хроничних инфекција њихове узрочну улогу у настанку дијабетеса инсипидног значајно смањен. Болест се може јавити након главе (случајног или хируршком), душевне повреде, струјног удара, хипотермија, трудноћа, убрзо након рођења, абортуса.

Узрок дијабетес инсипидуса код деце може бити повреда рођења. Симптоматска дијабетес инсипидус узрокована примарних и метастатских тумора хипоталамуса и хипофизе аденома, тератом, глиом и посебно краниофаннгеом често, саркоидоза. Метастазише у хипофизи чешће рак млечних и штитних жлезда, бронхија. Познат је број Леукемиа - леукемију, еритролеукемија, Ходгкин-ова болест, у којој патолошки убацивање елемената крви изазвао хипоталамуса или хипофиза дијабетеса инсипидуса. Диабетес инсипидог прате општу кантхоматосис (болести Хенда-Схиуллера-Цхристиан) и може бити симптом болести ендокриних или урођеним синдрома са оштећеним хипоталамус-хипофиза фунцтион: синдрома Симмондс, Скиен и Лауренце-Моон-Биедл, хипофизе нанизмом, акромегалија, гигантизам, адипосогенитал дистрофија.

Међутим, код значајног броја пацијената (60-70%), етиологија болести остаје непозната - идиопатски дијабетес инсипидус. Међу идиопатским формама неопходно је разликовати генетски, наследни, посматрани понекад у три, пет и чак седам наредних генерација. Тип наслеђивања је аутосомална доминантна и рецесивна.

Комбинација дијабетеса и дијабетеса инсипидног је такође чешћа међу породичних облика. Тренутно, то значи да код неких пацијената са идиопатском инсипидног дијабетеса може бити аутоимуно природе болести са лезијама на хипоталамуса језгара, као и уништавању других ендокриних органа у аутоимуним синдрома. Нефрогени дијабетес инсипидус чешћи код деце, а изазван било којим анатомским недостатак бубрега нефрона (конгениталних малформација, цистична дегенерација и инфективних и дегенеративних процеса) амилоидоза, саркоидоза, тровања метоксифлиураном, литијума или функционална ензимским дефект: повреда продукције цАМП у ћелијама бубрежних тубула ор смањење осетљивости на његове ефекте.

Хипоталамички-хипофизни облици дијабетес инсипидуса са недостатком секвенце вазопресина могу се повезати са поријеклом било ког дела система хипоталамичко-неурохифофизе. Упаривање неуросецреторних језгара хипоталамуса и чињеница да најмање 80% ћелија које секретирају вазопресин треба да утичу на клиничку манифестацију, пружају велике могућности за унутрашњу компензацију. Највећа вероватноћа појаве дијабетес инсипидуса је код случајева лезија у лијевом хипофизи, где се неуросекретни путеви повезују из хипоталамичких језгара.

Недостатак вазопресин смањује течности ресорпцију у дисталном нефрона бубрега и промовише ослобађање велике количине гипоосмолиарнои унцонцентратед урина. Полиурија настаје првенствено подразумева губитак укупне интрацелуларног дехидрације и интраваскуларног Хиперосмотски течности (изнад 290 мОсм / кг) плазми и жеђ, указује на повреду воде хомеостазе. Сада је утврђено да вазопресин не изазива само антидиурезу, већ и натријум наресис. Када је недостатак хормона, нарочито током дехидратације, када су стимулисане и натријум-задржава дејство алдостерона, натријум се задржава у телу, изазивајући хипернатремија и хипертоничне (хиперосмоларној) дехидрацију.

Побољшана ензимска инактивација вазопресина у јетри, бубрезима, плаценту (током трудноће) узрокује релативну инсуфицијенцију хормона. Гестацијски дијабетес инсипидус (пролазна или стабилна у даљем тексту) може такође бити повезана са смањењем осмолар прага жеђ, што повећава потрошњу воде, "шири", плазму и смањује ниво вазопресина. Трудноћа често погоршава ток већ постојећег инсипидуса дијабетеса и повећава потребу за лековима. Урођени или стечени ватростални бубрези ендогеном и егзогеном вазопресину стварају и релативни недостатак хормона у телу.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Патогенеза

Труе дијабетес инсипидус развија због оштећења хипоталамуса и / или неурохипопхисис, уништење било ког дела неуросекретних система формираног супраоптиц и паравентрикуларног језгра хипоталамуса, а ногама влакна тракта и постериорна хипофиза режњева, у пратњи атрофије остале њене делове, као оштећење левка. Језгра хипоталамуса, углавном у супраоптиц, смањење броја великих ћелија неурона и тешке глиозом. Примарни тумори неуросецретори систем да изазове 29% случајева дијабетеса инсипидног, сифилис - до 6%, и краниалне трауме и метастазе у разним деловима неуросекретних систем - до 2-4%. Тумори предњег режња хипофизе, поготово оних великих, доприносе појаве едема у левак и задњем режњу хипофизе, која са своје стране довести до развоја дијабетеса инсипидус. Узрок болести након хируршке интервенције супраселлар домену, оштећење хипофизе стабљике и њених пловила, затим атрофије и нестанак нервних ћелија у великом супраоптиц и / или атрофије и паравентрикуларног језгра задњег режња. Ове појаве су, у неким случајевима реверзибилан. Постнеонаталне дамаге аденохипофизи (Скиен синдром), због тромбозе и крварењем у хипофизи стабљици и тиме прекидају неуросецретори путеви такође довести до дијабетеса инсипидус.

Међу наследним варијантама дијабетичног инсипидуса постоје случајеви са смањењем нервних ћелија у супраоптичном и мање често у паравентрикуларним језгрима. Сличне промене се примећују код породичних случајева болести. Недостатак дефеката синтезе вазопресина у паравентрикуларном језгру ретко се открива.

Стечени нефрогени дијабетес инсипидус може се комбиновати са нефроклерозом, полицистичном бубрењем и конгениталном хидронефрозом. У овом случају, у хипоталамусу постоји хипертрофија нуклеуса и свих делова хипофизе, ау корену надбубрежне жлезде - хиперплазија гломеруларне зони. Са нефрогеним дијабетесним инсипидусом отпорним на вазопресин, бубрежи се ретко мењају. Понекад постоји проширење бубрежне карлице или дилатација сакупљајућих канала. Супраоптичка језгра су или непромењена или донекле хипертрофирана. Ретка компликација болести је масивна интракранијална калцификација беле материје церебралног кортекса од фронталног до оклупљеног лобуса.

Према последњим годинама, идиопатски дијабетес инсипидус је често повезан са аутоимунским обољењима и органским специфичним антителима за секретирање вазопресина и, ретко, окситоцин-секретирајуће ћелије. Одговарајуће структуре у којима се неуросецретори систем је открио лимфоидно инфилтрацију са формирањем лимфоидних фоликула, а понекад значајан супституције паренхима ове структуре лимфног ткива.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Симптоми дијабетес инсипидус

Почетак болести је обично акутан, изненадни, мање чести симптоми дијабетес инсипидус се појављују постепено и повећавају интензитет. Ток дијабетеса инсипидус је хроничан.

Озбиљност болести, тј. Тежина полиурије и полидипса, зависи од степена неуросецреторне инсуфицијенције. Са непотпуним недостатком вазопресина, клинички симптоми можда нису толико јасни, и то су облици који захтевају пажљиву дијагнозу. Количина течног пијанца варира од 3 до 15 литара, али понекад болна жеђ, која не дозвољава болесницима да дању или ноћу, захтева да се засићује 20-40 или више литара воде. Код деце, брзо ноћно уринирање (ноктурија) може бити почетни знак болести. Излучени урин је обојен, не садржи никакве патолошке елементе, релативна густина свих делова је врло ниска - 1000-1005.

Полиурија и полидипсија прате физичка и ментална астенија. Апетит се обично смањује, а пацијенти губе у маси тела, понекад са примарним-хипоталамским поремећајима, напротив, развија се гојазност.

Недостатак вазопресина и полиуријом утицати на желудачну секрецију, стварање жучи и мотилитет гастроинтестиналног тракта и изазивају појаву констипације и хроничног гастритиса гипатсидних, колитиса. У вези са константном преоптерећеношћу, стомак се често испружује и пада. Постоји сувоћа коже и мукозних мембрана, смањење пљувачке и знојење. Код жена, могући су менструални и репродуктивни поремећаји код мушкараца - смањење либида и потенције. Деца често заостају у расту, физичком и сексуалном сазревању.

Кардиоваскуларни систем, плућа, јетра обично не трпе. У тежим облицима прави дијабетес инсипидус (наследне, постинфективни, идиопатска) за полиуријом, 40-50 или више литара, бубрези као резултат пренапона постају неосетљиве на споља унесене вазопресина и потпуно губе способност концентрације урина. Тако је нефрогени везан за примарну хипоталамично-инсипидну дијабетес.

Карактеристични ментални и емоционални поремећаји - главобоља, несаница, емоционална неравнотежа до психоза, смањена ментална активност. Деца - раздражљивост, теарфулнесс.

У случајевима када је енергија изгубио у урину течности није надокнадио (обављање дехидратација теста са "сувим дијети" смањена осетљивост "жеђ" центар, недостатак воде,), постоје симптоми дехидрације: Изненадна слабост, главобоља, мучнина, повраћање (погоршава дехидрација), грозницу, концентрација у крви (са порастом у натријум нивоа еритроцита, хемоглобин, резидуални азот), заплене, психомоторне побудом, тахикардија, хипотензија, колапс. Ови симптоми хиперосмоларне дехидратације посебно су карактеристични за конгенитални нефрогени дијабетес инсипидус код деце. Поред тога, са нефрогеним дијабетес инсипидусом, осјетљивост на вазопресин може се делимично задржати.

Током дехидрације, упркос смањењу запремине циркулационе крви и смањењу гломеруларне филтрације, полиурија је очувана, концентрација урина и његова осмоларност се готово не повећавају (релативна густина 1000-1010).

Не-дијабетес мелитус након операције на хипофизи или хипоталамусу може бити пролазан или трајан. Након случајне повреде, ток болести је непредвидљив, јер се спонтане опоравке примећују након неколико (до 10) година након повреде.

Не-дијабетес код неких пацијената је комбинован са шећером. То је због суседне локализација хипоталамуса центара који регулишу количину воде и угљених хидрата и структурне и функционалне проксимити хипоталамуса језгара неуроне производњу вазопресин и панкреаса Б ћелија.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Дијагностика дијабетес инсипидус

У типичним случајевима дијагноза није тешка и заснива на идентификовању полиурија, полидипсија, плазма хиперосмоларити (већи од 290 мОсм / кг), хипернатремија (већу од 155 мек / л), гипоосмолиарности мокраћу (100-200 мОсм / кг) са ниском релативном густином. Симултано одређивање осмолалитета плазме и урина пружа поуздану информацију о поремећају водене хомеостазе. Да би се разјаснила природа болести, пажљиво анализирајте историју и резултате радиолошких, офталмолошких и неуролошких прегледа. Ако је потребно, прибегните компјутеризованој томографији. Пресудно у дијагнози можда дефиниција базалног и стимулисане ниво вазопресина у плазми, али ова студија су недоступне клиничкој пракси.

[32], [33], [34],

Диференцијална дијагноза

Диабетес инсипидог разликовати са броја болести повезаних са полиуријом и полидипсија: дијабетичне, психогеном полидипсија, полиурија компензацијских фази азотемицхескои хронични гломерулонефритис и нефросклерозу.

Вазопрессинрезистентни нефрогени дијабетес инсипидус (конгенитална и стечена) је диференцирана са полиуријом дешавају у примарној алдостеронизам, хиперпаратхироидисм са непхроцалциносис, синдрома оштећеног адсорпције у цревима.

Психогеног полидипсија - идиопатска или због душевне болести - карактерише примарном жеђи. То је проузроковано функционалних или органских поремећаја у центру жеђи, што доводи до неконтролисане добију велике количине течности. Повећан циркулише течност смањује осмотског притиска и смањује вазопресински рецептор путем осморегулатори систем. Дакле (секундарно) постоји полиурија са ниском релативном густином урина. Осмоларност плазме и ниво натријума у њој су нормални или донекле смањени. Ограничавање течности унос и дехидрације стимулативна ендогене вазопресина код пацијената са психогеног полидипсија, за разлику од пацијената са дијабетесом инсипидног, не крши опште стање, количина урина се смањује у складу с тим, а његова релативна густина и осмоламост нормализују. Међутим, током продуженог полиурија бубрега прогресивно губе способност да одговори на вазопресина максимално повећање урин осмолизу (мОсм то 900-1200 / кг), а чак и када примарни полидипсија нормализација релативна густина не може доћи. Код болесника са дијабетес инсипидног на смањење количине течности примљених погоршање општег стања, жеђ постаје болан, развија дехидрацију, а количина урина, његовог осмоларности а релативна густина није значајно променила. У том смислу, дехидрација диференцијал дијагностички тест керопхаги треба обављати у болничком окружењу, а њено трајање не би требало да прелази максимално трајање 6-8 сати са добрим тестове издржљивости - .. 14 сати у спровођењу тест урина прикупљено је на сваких сат времена. Његова релативна густина и запремина мери се сваки сат порцијама, и телесна тежина - после сваког литра урина. Одсуство значајних динамике релативне густине у два узастопна дела при 2% губитка телесне тежине указује на одсуство стимулације ендогеног вазопресина.

У сврху диференцијалне дијагнозе са психогеном полидипсијом понекад се користи узорак са интравенском ињекцијом 2,5% раствора натријум хлорида (50 мл се ињектира 45 минута). Код пацијената са психогеном полидипсијом, повећање осмотске концентрације у плазми брзо стимулише ослобађање ендогеног вазопресина, смањује се количина урее, а његова релативна густина се повећава. Код дијабетеса инсипидус, запремина и концентрација урина се не мења значајно. Треба напоменути да је деца веома тешко толерисати тест са оптерећењем соли.

Увођење лекова вазопресина са истинским инсипидом дијабетеса смањује полиурију и, према томе, полидипсију; док се са психогеном полидипсијом, у вези са увођењем вазопресина, појављују главобоље и симптоми интоксикације воде. Са нефрогеним дијабетес инсипидусом, примена лека вазопресина је неефикасна. Тренутно, у дијагностичке сврхе, користи се супресивни ефекат синтетичког аналога вазопресина на фактор ВИИИ коагулације крви. Код пацијената са латентним облицима нефрогеног дијабетеса инсипидуса и код породица са ризиком од обољења, нема супресивног ефекта.

У случају дијабетеса, полиурија није тако велика као у не-шећеру, а урин је хипертензиван. У крви - хипергликемија. Када комбиновани шећер и дијабетес инсипидус глуцосуриа повећава концентрацију урина, али чак и са високим садржајем шећера у њему, његова релативна густина се смањује (1012-1020).

Уз компензациону азотемску полиуријску диурезу не прелази 3-4 литре. Хипоизостенурија се посматра са флуктуацијама релативне густине 1005-1012. Повећани крвни нивои креатинина, урее и резидуална азота у урину - еритроцити, протеин цилиндерс. Одређене болести са дегенеративним променама у бубрегу и вазопрессинрезистентнои полиуријом и полидипсија (примарни алдостеронизам, хиперпаратиреоидизам синдрома од смањења адсорпције у цревима, Фанконијева нефронофтиз, тубулопатхи) треба разликовати од нефрогени дијабетес инсипидус.

У примарном алдостеронизму се примећује хипокалемија, која узрокује дистрофију епитела бубрежних тубулума, полиурија (2-4 Л), хипоизостенурија.

Хиперпаратироидизам са хиперкалцемијом и нефрокалцинозом, који инхибира везивање вазопресина везаним за тубуларне рецепторе, узрокује благу полиурију и хипоизостенурију.

Када синдром смањене адсорпције у цревима ( "осип") - дебилитатинг пролив, малапсорпције електролита у цревима, протеин, витамини, гипоизостенурииа, умерено полиуријом.

Нефронофтиз Фанконијева - конгениталне болести код деце - у раним фазама карактеришу полиуријом и полидипсија тек касније спојених редукцијом калцијума и фосфора у повећању крви, анемије, остеопатију, протеинуријом и бубрежне инсуфицијенције.

Третман дијабетес инсипидус

Лечење инсипидуса дијабетеса је првенствено етиолошко. Симптоматски облици захтевају елиминацију основне болести.

Са туморима хипофизе или хипоталамуса - хируршком интервенцијом или радиотерапијом, увођењем радиоактивног итрија, криодеструкције. У запаљеној природи болести - антибиотици, специфични антиинфламаторни лекови, дехидратација. Са хемобластозом - терапијом са цитостатским агенсима.

Без обзира на природу примарног процеса, сви облици болести са недовољном продукцијом вазопресина захтевају супституциону терапију. До недавно, најчешћи лек није адиурецрине прашак за интраназалну апликацију садржи сужавања крвних судова активност екстракта задњег режња хипофизе говеда и свиња. Удисање 0.03-0.05 г адиурецрине након 15-20 минута даје антидиуретског ефекат који траје 6-8 сати. Уз добру осетљивост и преносивости 2-3 струким инхалационе лека током дана да смањи количину урина 1.5-3 И елиминишем жеђ. Деца примају лек као маст, али њена ефикасност је мала. Код запаљенских процеса у назалој слузници апсорпција адиурерина је оштећена, а ефикасност лека је оштро смањена.

Субкутано питуитрина (водорастворне екстракт задњег режња хипофизе кланичних говеда, садрже вазопресин и окситоцин) тежи толерисана, захтијева систематску ињекције (2-3 пута дневно за 1 мл - 5 У), често изазива алергијске реакције и симптоме предозирања. Када је тело прекомерно и адиурецрине и питуитрина појави вода Симптоми тровања: главобоља, бол у стомаку, пролив, задржавање течности.

Последњих година, уместо адиурекрина, синтетички аналог вазопресина, адиуретина, чешће се користи, лек са изразитим антидиуретичким ефектом и потпуно без функције вашегоспора. Према клиничкој подношљивости и ефикасности, значајно премашује адиурецрин. Примјењује се интраназално - 1-4 капи у свакој ноздрви 2-3 пута дневно. Препоручује се употреба минимално ефикасних доза, јер превеликост изазива задржавање течности и хипонатремију, тј. Симулира синдром неадекватне производње вазопресина.

У иностранству успешно се користи интраназални синтетички аналог вазопресина (1-десамино-8Д-аргинин вазопресин - ДДАВП). Међутим, постоје изоловани извештаји о могућностима алергијских реакција код узимања ДДАПВ. Пријављено је о ефикасној примени овог лијека или хидроклоротиазида у комбинацији са индометацином, који блокира синтезу простагландина код деце са нефрогеним дијабетесним инсипидусом. Синтетички аналоги вазопресина могу побољшати стање пацијената са нефрогеним дијабетесом, у којима је осјетљивост на вазопресин делимично очувана.

Парадоксална симптоматично ефект за инсипидног дијабетеса, нефрогени хипоталамуса и дају диуретици тиазидних групу (н.пр., хидроцхлоротхиазиде - 100 мг дневно), смањење гломеруларне филтрације и натријум излучивање у урину излазни пада за 50-60%. У овом случају, калијум излучивање је побољшана, и стога потребу да стално праћење њен ниво у крви. Ефекат тиазидних лекова није примећен код свих пацијената и временом је ослабљен.

Орални хипогликемични лекови хлорпропамид такође су ефикасни код бројних пацијената са инсипидусом дијабетеса, посебно када су комбиновани са дијабетесом мелитусом, у дневној дози од 250 мг 2-3 пута дневно. Механизам његовог антидиуретичког деловања није у потпуности разјашњен. Претпоставља се да је хлорпропамид ефикасан само ако тијело има најмање минималну количину свог вазопресина, чији ефекат потенцира. Стимулација синтезе ендогеног вазопресина и повећање осетљивости бубрежних тубула на њега није искључена. Терапеутски ефекат се манифестује после третмана и четвртог дана лечења. Да би се избегла хипогликемија и хипонатремија током примене хлорпропамида, потребно је пратити ниво глукозе и натријума у крви.

Прогноза

Способност рада за пацијенте са дијабетес инсипидус зависи од степена компензације поремећеног воденог метаболизма иу симптоматским облицима - од природе и тока основне болести. Употреба адиуретина дозвољава многим пацијентима да у потпуности успоставе водостај и воду.

Тренутно није познато како спречити "идиопатски" дијабетес инсипидус. Превенција симптомима његових облика је заснован на раном откривању и лечење акутних и хроничних инфекција, повреда главе, укључујући племенског и интраутеринског, мозга и тумори хипофизе (видети. Етиологија).

[35], [36], [37],