Пиоинфламаторне болести карличних органа

Пиоинфламаторне болести карличних органа - инфекција репродуктивних органа жене. Репродуктивни органи укључују материцу, јајоводе, јајнике и грлић материце. Инфекције могу изазвати разне врсте бактерија. Уобичајени симптоми су бол у доњем делу стомака, вагинални пражњење, грозница, запаљење и бол у уринирању или узнемиравању менструалног циклуса.

[1], [2]

Узроци пиоинфламаторне болести карличних органа

У срцу развоја и формирања гнојних ПИД је скуп међусобно повезаних процеса, од акутне упале до комплексних деструктивне промене ткива. Главни покретач инфламације сматра бактеријски инвазија. А ако у патогенези једноставног акутне упале гнојних (акутна ендомиометритис, салпингитис) игра главну улогу бактерија инвазију "полних инфекција нови тип" (гонококе, Цхламидиа, Мицопласма, вирусе, опортунистичке сојева аеробни и анаеробни), када компликоване облике упале гнојних анд агресивнији микрофлора укључује синдикате следећих патогена: грам-негативни анаеробних бактерија аспорогеноус (стронгацтероидес фрагилис, Превотелла спр, Превотелла бивиус, Превотелла дисиенс и Превотелла меланиногеница.), грам олозхителние анаеробни стрептокока (ПЕП тострептоцоццус спп.), аеробне грам-негативне бактерије из породице ентеробактерије (Е. Цоли, Протеус), аеробно грам-позитивне коке (ентеро-, стрептококе и стафилококе).

Тренутно, главни узрок деструктивних, компликованих облика упале гнојних, укључујући генерализовати, размотрити наставак употребу ИУД, што доводи до појаве Тубо-јајника, ау неким случајевима - више екстрагениталне апсцесе са изразито неповољним септичку клинички ток, изазваних Ацтиномицетес израелски и анаероба.

Надаље, у опадајућем редоследу (у фреквенцији), настају тешке гнојне постпарталне болести, праћене суппуративним компликацијама у контексту погоршања дуготрајних хроничних болести, затим - постоперативних компликација. Рареер узрокује: суппуратион оф хематомас и фетална јаја са ектопичком трудноћом, суппуратион оф туморс, примарни деструктивни аппендицитис са карциномом флегмона и други.

[3],

Фактори ризика

Осим бактеријског инвазије етиологији гнојних процеса значајну улогу играју тзв окидача. Овај концепт подразумева физиолошку (менструацију, порођаја) или јатрогена (абортус, ИУД, стерилитета, хистеросалпингографија, операције) лабављење или оштећења баријера механизама који доприносе формирању капијом према патогеног микрофлору и њеног даљег ширења.

Главни фактори који доприносе прогресији болести и формирању сложених облика гнојног упала:

• неразумно продужено конзервативно управљање гнојним гинеколошким пацијентима;
• користите за лечење палијативних интервенција које не елиминишу фокус уништења (пункција, дренажа).

[4], [5], [6], [7]

Симптоми пиоинфламаторне болести карличних органа

Специфичности гнојне ПИД струје у садашњем времену:

• Повећана вируленција и отпорност микрофлора, углавном асоцијативног, у којем се сматрају да су анаеробни и грам-негативни микроорганизми главни патогени. Истовремено, гонококус као узрочник агресивног процеса није само изгубио свој значај, већ је такође повећао своју агресију на рачун истовремене микрофлоре, нарочито СТИ.
• Промене клиничког тока гљивичних болести унутрашњих органа гениталија: у садашњој фази, они у почетку настају као примарни хронични и одликују се дуготрајним, рекурентним путем са екстремном неефективном терапијом лијечењем. На пример, код већине жена које користе ИУД, манифестација болести се јавља када већ постоји озбиљна инфилтрацијска лезија гениталија.

Најчешће гнојни салпингитис оштро почиње са порастом температуре (понекад праћена дрхтавицом), појављивање доњег бол у стомаку (типично локализацији бола - леви и десни доњотрбушни региона, у присуству истовремена ендомиометритис гледања такозвани "Медиан" бола), богато гнојних леуцоррхеа и резеи у мокрење. Убрзо, пацијенти приметио симптоми гнојних интоксикације (слабости, тахикардија, бол у мишићима, осећај сувоће у устима), придружите диспептиц, неуротичне и емоционалне и функционалних поремећаја. Повреде функције ректума јављају чешће у облику симптома "ирритабле" Гут (губитак столице). Уобичајена жалба је присуство тешке диспареуние.

Када вагинал студи откривају тендернесс кретање цервикса, односно присуство опипљиве формирања пастозност малих димензија са нејасним контурама у апендикса као осетљивост палпације страну и задњим луковима.

Лабораторијски тестови: болесника са благом леукоцитозом идентификовати леукоцита шифт у лево (СТАБ леукоцити 6-9%), повећани седиментација еритроцита (20-40 мм / х), присуство оштре позитивног Ц- реактивног протеина, хиперфибриногенемиа.

Ултразвуцхни знаци акутне гнојних салпингитиса: присуство "проширеним, задебљалим, издужених јајовода, карактерише повишеним нивоима провођењем, сваки други пацијент у поуцх тачки акумулације рецто-утерине слободне течности."

Високо информативан третман и дијагностичка процедура за гнојни салпингитис (нарочито када је немогуће обавити лапароскопију) се још увијек сматра пункцијом постериорног вагиналног форника. Манипулација вам омогућава да добијете гнојни ексудат за микробиолошке прегледе и проводите диференцијалну дијагнозу са још једном хитном ситуацијом, као што је ектопична трудноћа, аполаксија јајника.

. Према Г. Стронгалби ет ал, класична знаци акутне гнојних салпингитиса: присуство абдоминални бол, бол током кретања цервикса и осетљивост у региону апендикса у комбинацији са најмање једним од следећих додатних карактеристика (температура> 38 ° Ц леукоцитоза> 10,5 ⁹ / л и присуство гнажа добијених од пункције задњег вагиналног форника).

Симптоми компликација код пацијената са гнојним салпингитисом

• Повећани симптоми гнојне интоксикације (изглед грозне грознице, мучнина, повраћање, стални осећај сувог у устима, оштра мишићна слабост).
• Изглед углавном у доњем делу абдомена симптома иритације перитонеума (пелвиоперитонитис). Вагинални преглед код болесника са карциномом перитонитис је слабо информисан због тешких болова током палпације. Одредите умјерену надвишену и оштру сагорност лукова, нарочито задње, нагло повећавајући уз најмањи покрет иза грлића материце. Обично није могуће палпирати мале обимне формације у малој карлици.
• Појава "осећаја високог притиска на ректум" и учесталост дефекације (емисија новим нерешеног пелвиоперитонита апсцеса утеро-ректални паузе). Гинеколошки преглед у одговарајућој анатомску регију откривена абнормално формирање неједнаког конзистентности, без јасних контуре, пролапсес преко задњег форникса и предњи зид ректума, оштро болно палпацији (тзв "Доуглас цри").

Хронична (компликована) гнојна инфламаторна обољења карличних органа

Укључује све енцистед тумор инфламаторни придатковие - пиосалпинкс, пиовар, формирање пус Тубо-јајника и даље компликације због бројних фактора: трајање болести, стадијум инфламације, дубину деструктивне процеса и природу болесних органа и система. Главни клинички симптом у овој групи пацијената, поред бола и температуре - присуство гнојних почетку озбиљног ендогене интоксикације. Пурулент леуцоррхоеа примећено у пост-наталним, постабортивних пацијената и пацијената са ИЦХ (гнојних ендомиометритис). Потребно је напоменути присуство пацијената изражен неуротичне поремећаје, возећи уз симптома (иритабилност) на фоне тровања појављују и ЦНС депрессион симптомс: слабост, замор, поремећај сна и апетита.

[8]

Специфичности гнојног процеса код пацијената са различитим етиолошким факторима

Ток гњивог процеса у позадини ношења ИУД-а је нарочито озбиљан, а конзервативни, чак и интензиван третман је неефикасан. Уклањање ИУД чак иу најранијој фази развоја гнојних запаљења материце не доприноси олакшање запаљења, киретажа након уклањања ИУД драматично погоршава озбиљност процеса.

За су пацијенти са гнојних постоперативни карактерише пролазним пареза црева, одржавање, или повећати главне знаке пијанства на позадини интензивној нези, као и њихове обнове након кратког "лаког" периода.

За акушерства пацијенте главни клинички симптом - постојање прогресивне гнојни (некротичном) ендомиометритис, не ошишан чак и када адекватна терапија: материце величина не одговара условима нормалног порођаја инволуцији, не постоји тенденција да се грлића материце формирања: врат слободно као "једра" виси у вагини, слободно пролази један или два прста. Присутност хематома (инфилтрације) у параметрима и / или ретровесицал ткива - адверсе клинички знак, драматично смањује шансу за повољан исход конзервативно лечење код ових пацијената.

Једна од карактеристичних карактеристика клиничког тока хроничног гнојног ПИД-а се сматра валовањем процеса. У фази ремисије запаљеног процеса, клиничке манифестације нису изражене оштро, од свих симптома интоксикације благих или умерених тежина. У акутној фази се манифестују главни знаци акутног гнојног упале, а често се појављују и нове компликације.

Најчешће праћено акутне егзацербације карличне инфламације која карактерише погоршање здравља и општег стања пацијента, хипертермија, повећање интоксикације, појавом доњег стомака бола и ниских позитивних симптома перитонеалне иритације. Акутна инламација код пацијената са гнојних Тубо-јајника формација може у сваком тренутку да резултирају даљим озбиљних компликација, као што перфорације апсцеса у суседним органима, бактеријског шока, дифузних пурулентног перитонитиса.

Диффусе гнојни перитонитис развија ретко (3,1%) и хроничне процес гнојних генерално ограничена на карличне шупљине због бројних густим прираслице, перитонеалним и карличне лигамената, оментума и суседних органа, т.ј. Превалентно гнојно-инфилтрацијски, "конгломерат" тип упале.

Најчешће са прогресијом болести, постоје компликације гнојног процеса, као што су параметри, цревни апсцеси, гнојива фистула. Присуство параметриса код пацијената са гнојним тубо-торакалним формацијама може бити индицирано клиничким знацима:

• бол код уринирања, пиурија (антериорни параметар);
• констипација, тешкоћа у дефецацији (задњи параметар);
• оштећена бубрежна функција: појава уринарног синдрома, едем, смањена диуреза (латерални параметри);
• појаву инфилтрације и испирања коже преко лигамента пуерто (антериор параметерисм);
• феномени перифлејбитиса спољне илиакове вене (едем и цијаноза коже кука, дилатација бола у ногу) - горња страна параметра;
• манифестације параинфритиса (ране манифестације манифестације псоита: принудна позиција пацијента са смањеном ногом) - горњи латерални параметри.

Појава бола у абдомену месогастриц укључује пролазног феномена цревни парезе или парцијалну интестиналне опструкције (мучнина, повраћање, одложено столице), може указивати на формирање апсцесима интеринтестинал.

Изглед на оболело страни бола у грудима, бол у приморском лука и врата уместо пројекције френичног
Нерва може бити индиректни докази о формирању субпхрениц апсцеса.

Перфорације карлице апсцес (форматион пус Тубо-јајника апсцес утеро-ректални простора) у шупље органима примећена код пацијената са продуженом и вишекратну процеса пурулентног. Прати га тзв. "Пре-перфорација" стање:

• погоршање општег стања у односу на позадину ремисије постојећег гнојног инфламаторног процеса;
• повећање температуре на 38-39 ° Ц, мрзлица;
• појаву бола у доњем делу стомака "пулсирајућег", "вучног" карактера;
• појаву тенесмуса, течне столице (претња перфорације до дисталних делова црева, а ретко до танко црево у близини апсцеса);
• појаву брзог урина, микрохематурије или пиурије (претња перфорације у бешику);
• појаву инфилтрације и болова у пределу постоперативног шивота.

Вишеструка перфорација у суседном цревном тракту доводи до стварања гениталних фистула. Најчешћа фистула се формира у различитим деловима дебелог црева, чешће у горњем ампуларном одељењу или ректосигмоидном углу, мање често у слепом и сигмоидном дебелом цреву. Прилатков-цистичне фистуле се сусрећу много чешће, будући да се перитонеум вестица везикла-матернице и ткива пре-мехураче тресу много спорије. Фистуле се чешће дијагнозирају на стадијуму њиховог формирања на клиници тзв. Претње перфорације у бешику.

Код спровођења вагиналног прегледа, гнојне тубо-јајарске формације у фази погоршања карактеришу нејасне контуре, неуједначена конзистенција, потпуна непокретност и изражена болест. У овом случају, они су увек у једном конгломерату са матерницом, палпацијом и чија је дефиниција изузетно тешка. Димензије суппуративних гнојних структура додавака су веома променљиве, али у акутној фази упале оне су увијек нешто веће од правих. У фази ремисије, конгломерат има више различитих контура, иако задржава неуједначену конзистенцију и потпуну непокретност.

Када су помоћни параметри утврђени код пацијената инфилтрира различит (у зависности од фазе инфламаторног евент) конзистентност - фром дрвне корака густине инфилтрације се неправилни, са областима омекшавање Суппуратион. Инфламаторни инфилтрати могу имати различите величине. У тежим случајевима, они су до карлицу (бочних делова карлице, крстима, материце) и могу се преносити на предњег трбушног зида, па чак и периренал масти. Пораз параметара, посебно задња њених одељења, посебно добро детектована рецтовагинал студија, степен оштећења индиректно процену инфламаторног инфилтрата ректума (слузнице мобилни, ограничена покретљивост, стационарни).

Обрасци

У иностранству, класификација Г. Монифа (1982), која укључује и акутне инфламаторне процесе унутрашњих органа гениталије, углавном се користи:

• акутни ендометритис и салпингитис без знакова запаљења карличног перитонеума;
• акутни ендометритис и салпингитис са знацима упале перитонеума;
• акутни салпинго-ооферитис са оклузивањем јајоводних тубуса и развој тубо-јајарских формација;
• распадање формације тубо-оваријума.

Женевска међународна статистичка класификација болести, трауме и узрока смрти (ВХО, 1980) има следеће носолошке облике запаљенских обољења унутрашњих гениталија.

• Акутни салпингитис и оофрититис:
  • апсцес: јајовода, јајник, тубо-јајар;
  • реуматоидни;
  • пиосальпинкс;
  • салпинит;
  • упале додатака материце (аднстастумор).
• Акутни параметри и карлични флегмон.
• Хронични или неодређени параметар и карлични флегмон:
  • апсцеса: широк лигамент материце, ректално-утерални шупљина, параметар, карлични флегмон.
• Акутни или неодређени пелвични перитонитис.

Са практичне тачке гледишта, класификација коју је предложио В.И. Краснополски и сар., Омогућавајући да утврди тактику управљања и прогнозу развоја и исхода болести. Према клиничком току болести и на основу патоморфолошких студија, аутори разликују два клиничка облика гнојних инфламаторних обољења гениталија: некомпликоване и компликоване.

• Некомплицирани облици укључују акутни гнојни салпингитис. Уз правовремену дијагнозу и циљану терапију, процес се може ограничити на ендосалпинкс лезију праћену регресијом инфламаторних промјена и опоравка. У случају закаснеле или неадекватним терапији акутни гнојни салпингитиса осе комплицирано од разграничење пелвиоперитонитом парцијалног гнојних ексудатом ин утеро-ректална уградно (Доуглас апсцеса) или постаје хронична или компликованог облика - пиосалпинкс или Тубо-јајника формације пурулентног. У овим случајевима, промене у свим сегментима јајовод и јајника строма су иреверзибилни, што потврђују и резултати морфолошког истрази.
• Компликације укључују све облике енцистед тумора инфламаторног придатковие: пиосалпинкс, пиовар, гнојаву Тубо-јајника образовања са могућношћу накнадног порођаја драстично смањен или проблематично, и опоравак пацијент може доћи само након хируршког лечења. Када закаснели хируршка интервенција и даље напредовање процеса развити озбиљне септичке компликације које угрожавају живот пацијента: једноставне и комплексне полне фистула, микро перфорација апсцес у трбушној дупљи да формирају интеринтестинал субдиапхрагматиц и апсцесе, гнојаву-инфилтративног оментит. Коначан исход процеса гнојних - сепсис.

[9]

Дијагностика пиоинфламаторне болести карличних органа

Чак и са могућношћу коришћења најсавременије методе истраживања главни метод дијагнозе, дефинисање професионалних вештина и клиничкој процени лекара је клинички. Све гнојне болести имају специфичне симптоме, који се огледају у субјективним жалбама или објективним истраживањима. Развој компликација и "пролази" у сукцесивним фазама и јасно одражава све пацијенте у прикупљању информација о историји болести, предвиђене знање лекара да болести, а поставка усмерена питања. Чак и ако је болест донекле имају сличну клиничку слику (нпр супуративна салпингитис и формирање гној тубо-јајника у акутној фази) увек клиничке знаке (иницијацију болести, његово трајање, степен симптома интоксикације) омогућавају да одредите примарну клиничку дијагнозу.

Код пацијената са гнојним инфламаторним обољењима унутрашњих органа спољашњих органа, препоручује се тростепени систем испитивања.

• У некомплицираним облицима:
  • прва фаза - клинички преглед, укључујући биманални преглед, бактериолошку и лабораторијску дијагностику;
  • друга фаза - трансвагинална ехографија карличних органа;
  • Трећа фаза је лапароскопија за гинеколошке пацијенте (хистероскопија за постпарталне пацијенте).
•  Са сложеним облицима:
  • прва фаза - клинички преглед, укључујући бимануално и ректовагинално испитивање, бактериолошку и лабораторијску дијагностику;
  • Други корак - трансвагинална анд трансабдоминални ултразвук карлице, абдомена, бубрега, јетре и слезине, ехокардиографија, ултразвук контрастни агенс са додатном ректума;
  • трећа фаза - радиографски преглед плућа, додатне инвазивне методе испитивања: цисто- и колоноскопија, фистулографија.

Лабораторијска дијагностика

Тренутно, чак иу присуству тешких облика гнојног упала, често се примећује и "истрошена" лабораторијска симптоматологија, због, између осталог, употребе масивне антибактеријске терапије и локалне санитације. Због тога је непримерено фокусирање на леукоцитозу као главни маркер гнојног процеса (примећено код само 1/3 пацијената). Осим тога, леукопенија је примећена код 11,4% пацијената са тешким облицима гнојног ПИД код жена. Повезан је са упорношћу крви патолошких аутоантибодија до неутрофилних мембрана.

Уопште, за ове пацијенте типично се повећава ЕСР, присуство лимфопеније и анемија. Анемија се сматра опојним и њен степен је у корелацији са озбиљношћу стања пацијената.

Параметри периферне крви одражавају фазу гнојног процеса. У фази ексацербације, леукоцитоза, повећање ЕСР (до 60-70 мм / х), Ц-реактивни протеин чешће се детектује. Са ремисијом гнојног процеса, примећује се смањење броја еритроцита и хемоглобина, лимфопеније и повећаног ЕСР.

Продужени ток гнојног процеса прати кршење протеина (хипо- и диспротеинемија), минералног, липидног метаболизма и ензимске функције јетре.

Изражене поремећаји хемостазе система (са превласт процеса хиперцоагулабле) наведено у 35,7% пацијената са компликованим облицима запаљења гнојних, обољења циркулаторног система - у 69,4% (хипокинетички врсти циркулације у 22% пацијената, смањио контрактилности миокарда у 13% и повреде стопа церебралног крвотока код 52% пацијената).

Главна додатна дијагностичка метода је ехографија. За гнојне тубо-јајарске формације карактерише:

• њихов облик је често погрешан, али се и даље приближава јајима;
• унутрашња структура разликује се полиморфизам: није равномеран и, по правилу, представља средња диспергована ехопозитивна суспензија на позадини повећаног нивоа проводљивости звука;
• гнојни тубо-јајника контуре форматион се може представити: ецхо позитивни дебљине капсула са јасним контурама, порцијама капсуле са не-једнаке дебљине и порцијама Прореде оштри и јасни без формирања петљи; откривајући одсуство васкуларне мреже у оквиру образовања.

[10], [11]

Диференцијална дијагноза

Акутни салпингитис је диференциран.

• Акутни апендицитис. Неповезана повезаност болести са претходно наведеним факторима ризика; болест настаје изненада, рани знак - пароксизмалном бола, првобитно локализован у пупка или у епигастријуму, затим у слепог црева. Пресудно у дијагностици акутног апендицитиса - идентификовање симптома Ситковскии (повећане болове у десном бедрене регији када положај пацијента на левој страни) и Ровсинга (повећана бол у подручју слепог црева са јерки притиском у левом бедрене региона). За акутну апендицитисом карактерише сату повећање броја леукоцита у тесту крви у проучавању динамике.
• Ектопична трудноћа, поготово у случају формирања хематома и Суппуратион заматоцхних ступањем средњу инфламаторне промене маскирну оригинални болести. За ванматеричне трудноће карактерише: менструални поремећаји (најчешће пропуштеног периоду праћено континуираним блооди пражњења спреадабле карактера), присуство бола зрачеће у ректум, кратки периоди на Русхен свести (вртоглавица, несвестица, итд). Диференцијалној дијагнози помажу одређивање ЦГТ-а у крви и урину (у лабораторији или брзим тестовима). У тешким случајевима, извођење пункције задњег форникса или лапароскопије решава дијагностички проблем.

Требало би да се диференцирају заразне тубо-јајарске формације:

• са правом страном локализације - са апендикуларним инфилтратом;
• са претежно љевом локализацијом процеса - са дивертикулитисом;
• са примарним карциномом тубе;
• са раком јајника;
• са инфилтративним облицима ендометриозе.

Консултације специјалиста

У неким случајевима постоје индикације за консултацију хирурга, уролога, нефролога, васкуларног хирурга (погледајте трећу фазу прегледа са сложеним облицима).

[12],

Третман пиоинфламаторне болести карличних органа

Циљ лечења инфламаторних болести карлице органа - ликвидацију процеса гнојних (срчане) у трбушној дупљи: очување живота, здравља, колико је то могуће - фертилитет, менструални и хормоналних специфичних женских функције. Одсуство лечења код свих пацијената са гнојним ПИД-ом доводи до тешких компликација (гнојни перитонитис, сепса) и смртност.

Индикације за хоспитализацију

Апсолутно. Сви пацијенти са гнојним ПИД-ом или сумњиве да имају ове болести (видети групе ризика и клинику) треба хоспитализовати. Одлагање са хоспитализацијом, амбулантно лечење, недостатак правовремене хируршке интервенције само погоршава стање пацијената и ограничава даље третмане органа.

Не-лијечење

Код ових пацијената због озбиљности патологије није критична.

Медицински и хируршки третман

С обзиром на озбиљност општим и локалним промена код болесника са гнојних обољења карлице органа и екстремне ризик процеса генерализације Размотрите следећи важан тактичку ситуацију: третман се може интегрисати само било каквом упале гнојних конзервативне хирургије, који се састоји од:

• патогенетски усмерени преоперативни препарат;
• правовремени и адекватни обим хируршке интервенције у циљу уклањања фокуса уништења;
• интензивно и рационално управљање постоперативним периодом, а раније хируршке санитације фокуса су обављене, то је бољи исход болести.

Тактике управљања пацијентима са некомпликованим облицима гнојног упала

Преоперативна припрема код пацијената са гнојним салпингитисом има за циљ хапшење акутних манифестација упале и инхибирање агресије микробиолошког патогена. За лечење пацијената са акутним гнојних салпингитиса брзу користити антибиотике (или њихове комбинације) са везивање интраоперативна (током лапароскопија) интравенска примена антибиотске терапије и наставио постоперативно за 5-7 дана.

• Заштићени инхибиторима пеницилина, на пример амоксицилин + клавуланска киселина (клавуланат). Једна доза од 1,2 г ИВ, дневна доза од 4,8 г, доза течаја од 24 г са интраоперативном (са лапароскопијом) интравенозном ињекцијом 1,2 г лекова.
• Флуорокинолони (ИИ генерација квинолони) у комбинацији са нитроимидазола (метронидазоле), на пример, ципрофлокацин орофлоксацин у једној дози од 0.2 г / инфузију (дневној дози 0,4 г, наравно доза 2,4 г) са интраоперативној интравенску ињекцију од 0, 2 г лекова.
• Цефалоспорини треће генерације у комбинацији са нитроимидазолима (метронидазол).

Такође приказано:

• спровођење инфузионе терапије (кристалоиди, коректори замене електролита, замене за плазму и протеинске препарате) у запремини трансфузија 1000-1500 мл / дан. Трајање терапије је индивидуално (просечно 3-5 дана);
• именовање десензибилизатора и антихистаминика;
• примена НСАИЛ-ова који имају антиинфламаторни, аналгетички и анти-агрегацијски ефекат (лекови се прописују након повлачења антибиотика);
• користите имунокоректоре од првог дана лечења. За ову сврху, препоручује се употреба натријум аминодигидрофталазиндион према следећој шеми: Дан 1 0.2 г / м, а затим 3 дана свакодневног 0,1 г / м, са третманом од 5 дана к - 0.1 г 5 ињекције сваког другог дана (за течај од 10 ињекција лијека). Сви пацијенти који нису примали имунокорективну терапију у болници требали би се препоручити да их испрате на амбулантној основи како би се спријечило понављање гнојног процеса.

Против конзервативног третмана у првих 2-3 дана потребно је евакуирати гнојни ексудат (хируршку компоненту лечења). Најефикаснија метода хируршког третмана гнојног салпингитиса у садашњој фази је лапароскопија, нарочито код младих, нулипарозних пацијената.

Када гнојни салпингитиса адекватан обим интервенције - адхезиолиза, прање и трансвагинална (колпотомное кроз рупу) пражњење карлицу. У случајевима гнојних салпингоопхоритис и пелвиоперитонита да се формира енцистед апсцес у рецто-утерине футроли сматра адекватно средство за мобилизацију материце, пражњење апсцес, санитарне и активно дренажа усисавањем кроз колпотомное рупу. Ако је потребно уклонити Формирани пиосалпинкс јајовода или цеви. Када пиоваре мале величине (до 6-8 цм у пречнику) и очувању нетакнуте јајника ткива брзу бити формирање круњење пус. У апсцесима јајника, јајник се уклања. Индикације за уклањање материце је присуство у њима од неповратних некротичних промена. Све операције се морају поновити да заврши темељну прање са мале карлице и ревизију надбубрежној простора како би се избегло вицкинг гноја и крви. У циљу стварања повољних услова за санацију и активном евакуацији ексудат се погодно изводи применом активног аспирације ОП-1 уређај [19]. Ово је посебно важно код пацијената са акутним променама гнојних-нецротиц када је, у ту сврху откачите прираслице формирао велике рана површине која резултира у производњи значајне количине рана секреције и промовише формирање пурулентним или озбиљном шупљина, тј продужени ток болести и његове релапсе.

Да бисте извршили аспирација-васх мозгова (АДФ) једну или две двогубе лумен тубе направљени од силиконске гуме са пречником од 11 мм је напајана у зонама са највећом деградацијом у малој карлици и имати излаз напоље кроз колпотомное отвор (или, у одсуству услова за цолпотоми додатним цоунтеропенинг ин доњотрбушни одељењима) . Хируршко усисавање је прикључено (ОП-О1). АДФ се врши увођењем фуратсилина раствора (1: 5000) на уским лумена цеви по стопи од 20 капи у минути и тежње притиском стуба 30 цм воде 2-3 дана у зависности од озбиљности процеса са периодичним прање млазних цеви у присуству пурулентним "набијањем".

Овај метод је метод патогенетске терапије, која утиче на примарни фокус. У овом случају:

1. активна ерозија и механичко уклањање инфицираних и токсичних садржаја абдоминалне шупљине;
2. промрзли еффецт цхиллед фуратсилина обустави даљи раст микроба инвазије, помаже да се ублажи отицање нападнутог органа и околна ткива, спречава испоруку токсина и микроорганизама у крви и лимфног система;
3. поуздан одлив течности за испирање под негативним притиском елиминише могућност акумулације раствора у перитонеалну шупљину, омогућава чишћење перитонеум фибрина и некротичном наноса смањења едема и инфилтрацију ткива;

Алтернатива је метод динамичне лапароскопије, почев од 2 дана постоперативног периода са периодичност од 2 дана. Ова техника вам омогућава да пратите динамику запаљеног процеса, поделите формиране шиљке, доведите лекове директно у фокус инфекције, водите програмирану санацију абдоминалне шупљине.

У постоперативном периоду (до 7 дана) препоручује се извођење антибактеријских, инфузионих и ресорптивних терапија. Треба нагласити да пацијенти са густим салпингитисом након акутног ослобађања упале требају дуготрајну рехабилитацију у циљу спречавања поновног настанка болести и обнове плодности.

Тактика управљања пацијентима са сложеним облицима гнојних болести

Основна компонента је хируршки третман. "Тачке примене" антибактеријске терапије код пацијената са сложеним облицима гљиваног ПИД-а одређују се посебним временским интервалима сложеног и продуженог тока обољења. Употреба антибиотика је препоручљива у следећим клиничким ситуацијама:

• код свих пацијената са акутном гнојном инфекцијом (манифестација болести);
• са клиничким манифестацијама активације субакутне или хроничне гнојне инфекције и појавом претње перфорације апсцеса или генерализације инфекције;
• интраоперативно код свих пацијената ради периоперативне заштите и превенције септичког шока (лек се примењује у максималној појединачној дози);
• у постоперативном периоду код свих пацијената.

У генерализованим облицима инфекције (перитонитис, сепса), одмах се прописује антибактеријска терапија, трајање интраоперативног (спречавање бактеријског шока и постоперативне компликације) иу пост-оперативном периоду.

Упркос значајном продору микробиолошке дијагнозе током протеклих 10-15 година, почетни избор антибиотске терапије остаје емпиријски. У зависности од тежине болести, лекови се прописују у средњој или максималној појединачној и дневној дози. За лечење ових пацијената препоручљиво је користити следеће лекове.

• Заштићени инхибиторима пеницилина, на пример тикарцилин + клавуланска киселина (тиментин), пиперацилин + тазобактам (тазоцин). Предност ових лекова лежи у њиховој високој активности против аеробних и анаеробних бактерија, укључујући ентерококе и микроорганизме који производе β-лактамазу.
• Цефалоспорини треће генерације у комбинацији са нитроимидазолима (метронидазол). Они имају високу активност против грам-негативних бактерија, као и стафилококе, али имају ниску антианеробну активност, што захтева њихову комбинацију са антинееробним лековима.
• Цефалоспорини заштићени инхибиторима треће генерације (цефоперазон + сулбактам). Лек широког спектра са, између осталог, високом антиоеробном активношћу.
• Комбинација аминогликозидима и линкозамиде, нпр клиндамицина + аминогликозид комбинацију. Линкозамиде врло активна против анаеробних грам-позитивних кока и флору, аминогликозиди - против Грам-негативних бактерија, "пулс терапија" аминогликозиди (администрација дневних доза одједном) има предност над традиционалним намене кола (2-3 пута дневно), како у смислу klinička ефикасност и ниже нефротоксичност и Ототоксичност.
• Карбапенеми: имипенем циластин + (тиенил) или меропенем (Мерон) - другс са најширег спектра антимикробне активности, укључујући сојеве бактерија грам-негативне резистентне на цефалоспорине. Терапија детоксикације и детоксикације је од највеће важности у спровођењу преоперативне припреме. Детоксикацију ефекат и припрема болесника за операцију је много већа када је евакуација гнојних ексудатом.

Индикације за дренажне палијативне операције (пункција или колпотомија) код пацијената са сложеним облицима гнојног упала:

• опасност од перфорације апсцеса у абдоминалну шупљину или шупљи орган (како би се спречио настанак перитонитиса или фистуле);
• присуство акутног пелвиоперитонитиса, према којем је хируршки третман најмање повољан;
• озбиљан степен интоксикације.

Након постизања ремисије, пацијентима треба радити. Извођење поновљених пунктура задњег форникса и колпотомије није препоручљиво, јер то олакшава формирање аднека-вагиналне фистуле. Трајање преоперативног препарата се одређује појединачно. Оптимално за операцију је фаза ремисије гнојног процеса.

Интензивни конзервативни третман треба да траје највише 5 дана, а са развојем клиничких манифестација опасности од перфорације - не више од 12-24 сата, ако је немогуће спровести палијативну интервенцију како би се елиминисала опасност од перфорације.

У случају хитних индикација за оперативно изведена за 1,5-2 сата преоперативне припреме садржи субклавију вена катетеризацију и трансфузију терапију под контролом ЦВП у минималне запремине од 1200 мл колоида и кристалоидан протеина у запремини од 1: 1: 1.

Индикације за хитну интервенцију:

• перфорација апсцеса у абдоминалну шупљину са развојем дифузног гнојног перитонитиса;
• перфорација апсцеса у бешику или његову претњу;
• септични шок.

Природа хируршког лечења разликује се од тактике управљања пацијентима некомплицираним облицима. Наведени су само пацијенти са лапаротомијом.

Хируршка процедура је индивидуалан и зависи од следећих главних тачака: природу процеса, коморбидитетних гениталије и старости пацијента. Изјаве рада екрана треба искључен пре операције након пријема података инспекцијских и утврдити степен оштећења материце, апендикса, одређивање природе и присуство компликација екстрагениталне септичка жаришта. Индикације за реконструктивне хирургије са конзервације материце на првом месту - одсуству пурулентним или панметрита ендомиометритис, мултипла екстрагениталне септичку жаришта у карлици и абдомену, као пратећи тешке гениталног патологијом (аденомиозе, фиброиди). У присуству билатералне гнојних Тубо-јајника апсцеса, компликовано је гениталних фистула изразио опсежан процес гнојаву-деструктивне у карлици са вишеструким апсцеса и инфилтрира у карлице и параметриал ткиво, потврда гнојних ендомиометритис или панметрита треба обавити хистеректомија са очувањем, ако је могуће, бар део од непромењена јајник.

Главни принцип одводње је успостављање одвода дуж главних путева миграције течности у абдоминалној шупљини и карлице, тј. Главни део дренаже треба да буде у бочним каналима и предњем простору, што осигурава потпуно уклањање патолошког супстрата. Препоручљиво је користити дренажу за испирање аспирације уз увођење двослојних дренажних цеви:

• трансвагинално кроз отворену куполу вагине након екстирпације материце (одвод 11 мм у пречнику);
• преко постериорне колпотомије са очуваном матерницом (препоручљиво је користити дренажу пречника 11 мм или два одвода пречника 8 мм);
• трансабдоминални (додатно трансвагиналном) преко колона у мезо- или епигастричким регијама у присуству субхепатичних или међусигмалних апсцеса - одводи 8 мм у пречнику.

Оптимални начин пражњења у апарату за испуштање абдоминалне шупљине је 30-40 цм воде. Просјечно трајање дренаже је 3 дана. Критеријуми за престанак одводњавање је побољшано стање пацијента, обнове функције утробе, лечење инфламације у перитонеалну шупљину, тенденцијом ка нормализацији клиничке крви и температуру тела.

Принципи вођења постоперативног периода

• Коришћење адекватне аналгезије. Оптимална метода је употреба продужене епидуралне анестезије. Ако из било којих разлога који нису повезани са присуством контраиндикација, током операције није постојала комбинована анестезија, онда се овај поступак анестезије и лечења примењује у постоперативном периоду. Уколико постоје контраиндикације за употребу ДЕА методе током првих 3 дана, анестезија треба извршити уз помоћ наркотичних аналгетика. Да би потенцирали ефекте, требало би их комбиновати са антихистаминима и седативима.
• Инфузиона терапија. Да би се исправиле повреде у постоперативном периоду, важни су и квалитет инфузионог медија и волумен инфузије. Увођење колоида (400-800 мл / дан), протеинских препарација брзином од 1-1,5 г природног протеина по 1 кг телесне тежине је приказана (у случају тешког тока процеса доза протеина може се повећати на 150-200 г / дан); Преостали волумен замењују кристалиди. Количина примењене течности, под условом да је функција бубрега очувана, је 35-40 мл / кг / дан. У тешким облицима компликација (перитонитис, сепса), количина ињектиране течности може се повећати на 4-6 л (хиперволемија) уз регулацију урина (присилна диуреза). У септичком шоку, количина примењене течности не би требало да премаши количину урина излученог за више од 800-1000 мл.
• Стимулација црева. Одговарајуће "меке", физиолошка стимулација црева кроз примену првенствено епидурална блокада, други - одговарајући флуид волуме реанимација у нормо- или занемарљиву флуида преоптерећења, трећа - захваљујући преференцијалном употребом метоклопрамида дроге има ефекат регулисање о мотилитета гастроинтестиналног тракта. Корекција хипокалемије такође игра важну улогу у лечењу цревних пареса. Да се уведу калијум препарати неопходни су под контролом његовог садржаја у серуму полако, у разблаженом облику, боље у одвојеној вени. Просечна дневна администрира 6-8 г калијума у погледу њеног садржаја у другим растворима (свежезамразена плазма гемодез и други).
• Смјељно је користити инхибиторе протеаза.
• Сви пацијенти у одсуству контраиндикација препоручљиво користити хепарин мале молекулске - надропарин калцијума у дози од 0,3 мл (МЕ 285 анти-Кса активности, респективно) испод абдоминалне коже за 5-7 дана, и значи побољшање реолошких својстава крви. Неопходно је користити компресионе чарапе (еластични завоји), као и пнеуматску компресију манжетне од првог постоперативног дана.
• Лечење глукокортикоидима. Препоручљиво је користити преднизолон у дневној дози од 90-120 мг / дан (у зависности од телесне тежине) са постепеним смањењем и укидањем лека након 5-7 дана.
• Наведена је употреба НСАИД-а (прописује се након укидања антибиотика).
• Би индикације носио терапију поремећаја органа хепатотропни [пхоспхолипидс + Мултивитаминс (Ессентиале)], и срчане агената, спазмолитици користе, Екстракорпорална методама детоксификације (плазмафереза).
• Имуноокоррекција. Препоручљиво је користити препарат натријума аминодихидрофталазионе, који такође има изражен антиинфламаторни и антиоксидативни ефекат. Лек се користи према следећој схеми: првог дана 0,2 г ИМ, затим 3 дана дневно за 0,1 г ИМ, а затим дан касније 5 ињекције; затим 2 пута недељно за 0.1 г ИМ (третман - 20 ињекција).

Даље управљање

Свим пацијентима који су прошли гнојно-инфламаторне болести карличних органа потребна је дуготрајна рехабилитација.

Превенција

• Изузетак или оштро ограничење употребе ИУД-а, екстракција ИУД-а без чишћења утералне шупљине на позадини антибактеријске терапије.
• Проширење употребе метода контрацептивних баријера.
• Благовремено хоспитализација болесника са акутним запаљење мале карлице, изузетак на праксу амбулантно лечење пацијената са порођаја, постабортион, постоперативних инфективних компликација, као код пацијената са компликацијама ИУД (осим фазу рехабилитације).
• Теоријска обука особља, тренинг по фази обуке у хируршким техникама.
• Коришћење оптималне хируршке технике и адекватног материјала шупљине, спровођење хируршких интервенција са минималним оперативним траумама и губитком крви.
• Употреба рационалне антибиотске профилаксе и антибиотске терапије код гинеколошких пацијената.
• Правовремена примјена комплекса активних медицинских и дијагностичких мјера код пацијената са компликованим током постпартум или постоперативног периода.
• Активна тактика управљања пацијентима са гнојним инфламаторним обољењима унутрашњих гениталних органа, а пре свега - правовременог оперативног третмана.

[13], [14], [15], [16]

Прогноза

Када се правилно спроводи рехабилитацију исходу некомпликованим облика упале гнојних - клиничког опоравка, што не искључује репродуктивне проблеме код жена. Последице су озбиљне супуративна салпингитис: напредовање болести (20%), понављање процеса гнојних (20-43%), неплодност (18-40%), синдром хроничног карличног бола (24%), ванматерична трудноћа (33-56%).

Код пацијената са компликованим облицима гнојних запаљења одсуства смрти и инвалидитета као приоритет у исходу болести у будућности (у случају орган-јем) је могуће користити асистиране репродукције технологије, одржавајући само хормонску функцију - сурогатног.

Требало би признати да у кратком року не треба очекивати смањење броја гнојних болести гениталија и постоперативних гнојних компликација. Ово не само због повећања броја пацијената са имунолошких и екстрагениталне болести (гојазност, анемије, дијабетес мелитус), али са значајним повећањем оперативне активности у гинекологији и акушерству. То је нарочито значајан пораст броја абдоминалних рођених, ендоскопских и опћих хируршких операција.