Портална хипертензија

Портална хипертензија је повећање притиска у сливу порталне вене узроковано поремећајем протока крви различитог порекла и локализације - у порталним судовима, хепатичним венама и доњој шупљој вени.

Када се количина порталне крви која тече у јетру смањи због развоја колатералне циркулације, улога хепатичне артерије се повећава. Јетра се смањује у запремини, а њена способност регенерације се смањује. Ово се вероватно дешава због недовољног снабдевања хепатотропним факторима, укључујући инсулин и глукагон, које производи панкреас.

Порталну хипертензију најчешће узрокује цироза јетре (у развијеним земљама), шистосомијаза (у ендемским подручјима) или васкуларни поремећаји у јетри. Последице укључују варице једњака и портосистемску енцефалопатију. Дијагноза се заснива на клиничким налазима, снимању и ендоскопији. Лечење укључује ендоскопску профилаксу гастроинтестиналног крварења, терапију лековима, комбинацију ових метода, а понекад и портокавално шантовање.

Портална вена, коју формирају горња мезентерична и спленична вена, доводи крв из трбушних органа, гастроинтестиналног тракта, слезине и панкреаса до јетре. Унутар ретикулоендотелних крвних судова (синусоида), крв из завршних порталних венула јетре меша се са артеријском крвљу. Крв из синусоида улази у доњу шупљу вену кроз хепатичне вене.

Нормално, портални притисак је 5-10 mm Hg (7-14 cm H2O), што премашује притисак у доњој шупљој вени за 4-5 mm Hg (портални венски градијент). Веће вредности се карактеришу као портална хипертензија.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Узроци и патофизиологија порталне хипертензије

Портална хипертензија настаје првенствено због повећаног отпора протоку крви као резултата директних патолошких процеса у јетри, опструкције слезинских или порталних вена или оштећеног венског одлива кроз хепатичне вене. Повећан волумен дотока крви је редак узрок, иако често доприноси порталној хипертензији код цирозе јетре и код хематолошких болести праћених израженом спленомегалијом.

Класификација и уобичајени узроци порталне хипертензије

Класификација	Разлози
Субхепатични	Тромбоза порталне или спленичне вене Повећан портални проток крви: артериовенска фистула, тешка спленомегалија код хематолошких болести
Интрахепатични	Пресинусоидални: шистосомијаза, друге перипорталне лезије (нпр. примарна билијарна цироза, саркоидоза, конгенитална хепатична фиброза), идиопатска портална хипертензија Синусоидна: цироза (било које етиологије). Постсинусоидалне: оклузивне лезије венула
Супрахепатични	Тромбоза хепатичне вене (Бад-Кијаријев синдром) Опструкција доње шупље вене Ометани проток крви у десној страни срца (нпр. констриктивни перикардитис, рестриктивна кардиомиопатија)

Цироза јетре је праћена фиброзом и регенерацијом ткива, што повећава отпор у синусоидима и терминалним порталним венулама. Истовремено, важни су и други, потенцијално реверзибилни фактори, као што су контрактилност синусоидних ћелија, производња вазоактивних супстанци (нпр. ендотелних, азот-оксида), различити системски медијатори артериоларне резистенције и, могуће, отицање хепатоцита.

Временом, портална хипертензија доводи до развоја портосистемских венских колатерала. Оне доприносе извесном смањењу порталног притиска, али и развоју компликација. Проширени вијугави субмукозни судови (варикси) дисталног једњака, а понекад и фундуса желуца, могу пући, узрокујући изненадно катастрофално гастроинтестинално крварење. Крварење је ретко, осим ако градијент порталног притиска није мањи од 12 mm Hg. Стагнација крви у судовима желудачне слузокоже (гастропатија код порталне хипертензије) може изазвати акутно или хронично крварење независно од варица. Видљива дилатација колатерала трбушног зида је честа; вене које излазе радијално из пупка (caput medusae) су ређе и указују на значајан проток крви у умбиликалним и параумбиликалним венама. Колатерале око ректума могу довести до ректалних варица и крварења.

Портосистемски колатерали усмеравају крв поред јетре. Дакле, са повећаним порталним протоком крви, мање крви доспева до јетре. Поред тога, токсичне супстанце из црева улазе директно у системску циркулацију, доприносећи развоју портосистемске енцефалопатије. Венска конгестија у висцери код порталне хипертензије доприноси развоју асцитеса као резултат Старлинговог феномена. Спленомегалија и хиперспленизам обично настају услед повећаног притиска у слезиној вени. Могу се јавити тромбоцитопенија, леукопенија и, ређе, хемолитичка анемија.

Портална хипертензија је често повезана са хипердинамичком циркулацијом. Механизми су сложени и вероватно укључују повећан симпатички тонус, производњу азот-оксида и других ендогених вазодилататора, и повећану активност хуморалних фактора (нпр. глукагона).

Узроци порталне хипертензије

Патогенеза порталне хипертензије

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми порталне хипертензије

Портална хипертензија се развија асимптоматски; симптоми и знаци су резултат развоја компликација. Најопасније је акутно крварење из проширених вена. Пацијенти се обично жале на изненадно, често масивно, безболно крварење из горњег гастроинтестиналног тракта. Крварење код гастропатије са порталном хипертензијом је често субакутно или хронично. Може се приметити асцит, спленомегалија или портосистемска енцефалопатија.

Симптоми порталне хипертензије

Дијагноза порталне хипертензије

Код пацијената са хроничном болешћу јетре, портална хипертензија захтева присуство дилатаних колатерала, спленомегалије, асцитеса или портосистемске енцефалопатије. Потврда захтева мерење директног порталног притиска катетеризацијом југуларне вене, што је инвазивна процедура и не изводи се рутински. Ако се сумња на цирозу, студије снимања су корисне. Ултрасонографија или ЦТ често показују дилатаване интраабдоминалне колатерале, а Доплер ултразвук може проценити порталну вену и брзину протока крви.

Варицитети једњака и желуца и гастропатија изазвана порталном хипертензијом најбоље се дијагностикују ендоскопски, што омогућава предвиђање крварења из варица једњака и желуца (нпр. црвене мрље на варици).

Дијагноза порталне хипертензије

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Прогноза и лечење порталне хипертензије

Морталитет од акутног крварења из варикса може прећи 50%. Прогноза зависи од резервног капацитета јетре и тежине крварења. За преживеле, ризик од крварења у наредних 1-2 године је 50 до 75%. Ендоскопска и медикаментозна терапија смањују ризик од крварења, али само незнатно повећавају очекивани животни век.

Дуготрајна терапија гастроезофагеалних проширених вена, које су извор крварења, састоји се од етапне ендоскопске лигатуре или склеротерапије ради облитерације чворова, након чега следи обавезна месечна ендоскопска контрола. Лигатура проширених вена је пожељнија од склеротерапије због мањег ризика.

Дуготрајна медицинска терапија за крварење из варикса једњака и желуца укључује бета-блокаторе; ови лекови смањују портални притисак првенствено смањењем порталног протока крви, иако ефекат није увек трајан. Пожељни су пропранолол (40 мг до 80 мг орално два пута дневно) или надолол (40 до 160 мг једном дневно) титрирани да би се смањио срчани ритам за око 25%. Додавање изосорбид мононитрата 10 мг до 20 мг орално два пута дневно може додатно смањити портални притисак. Ефикаснији приступ је комбиновање дуготрајне ендоскопске и медицинске терапије. Пацијентима код којих су ови третмани неефикасни или нису индиковани потребан је трансјугуларни интрахепатични портално-системски шант (TIPS) или портокавални шант. TIPS је стент који се поставља између порталне и хепатичне венске циркулације унутар јетре. Истовремено, TIPS је безбеднији од портокавалног шантовања у смислу морталитета, посебно у случају акутног крварења. Међутим, временом се крварење често понавља због стенозе или опструкције стента. Дугорочни ефекат је непознат. Одређеној групи пацијената је индицирана трансплантација јетре.

Код пацијената са проширеним венама које нису биле компликоване крварењем, употреба бета-блокатора смањује ризик од њега.

Код гастропатије компликоване крварењем, терапија лековима може се користити за смањење порталног притиска. Индикације за бајпас треба размотрити када је терапија лековима неефикасна, али њени резултати могу бити мање позитивни у поређењу са бајпасом код крварења из варикса једњака.

Пошто ретко изазива клиничке проблеме, хиперспленизам не захтева никакав специфичан третман и спленектомију треба избегавати.

Лечење порталне хипертензије

Ендоскопска склеротерапија је метода која се сматра „златним стандардом“ хитног лечења крварења из варица једњака. У вештим рукама омогућава заустављање крварења, али обично се, ради побољшања видљивости, прво врши тампонада и прописује соматостатин. Тромбоза проширених вена постиже се увођењем склерозирајућег раствора у њих кроз ендоскоп. Подаци о ефикасности планиране склеротерапије варица једњака су контрадикторни.