Туберкулоза и хронична неспецифична обољења плућа

У свакодневним клиничким активностима, лекари ТБ, пулмологи се често суочавају са проблемом повезивања хроничних неспецифичних болести плућа (ЦХДЛ) и туберкулозе. Учесталост ЦСНЛ код пацијената са плућном туберкулозом је од 12-15 до 90% са тенденцијом повећања фреквенције са деструктивним и хроничним облицима. У овом поглављу се разматрају две болести: бронхијална астма и хронична опструктивна плућна болест - у комбинацији са туберкулозом респираторног система.

Туберкулоза често удружује КСХЗЛ (паратуберкулозни процес), код једног пацијента истовремено се јављају две болести (метатуберкулозни процес). ЦСНЛ се понекад развија због туберкулозе након резидуалних промена (посттуберкулозни процес). Хронична опструктивна болест плућа доприноси развоју опструктивних поремећаја или их ојачава, погоршава поремећаје мукоцилијара и чини их дифузним. Употреба системских глукокортикоида може довести до развоја или погоршања туберкулозе.

Хронична опструктивна плућна болест је спречиво, реагујуће стање, које карактерише непотпуно реверзибилно ограничење проходности дисајних путева. Ограничење проходности дисајних путева, обично прогресивно, повезано је са абнормалним запаљењем реакције плућа на изложеност штетним честицама или гасовима, првенствено дуванским дима. Иако ЦОПД утиче на плућа, ова болест такође узрокује значајне системске поремећаје.

Ток туберкулозе код пацијената са ЦОПД-ом је мање повољан. Прво је потребно да се испита присуство спутума нонтуберцулар микрофлоре и њену отпорност на антибиотике, и да одреди респираторну функцију (Спирограм а проток запремине крива) са оценом реверзибилности бронхијалне опструкције (инхалира бронходилатационих тест у присуству опструкције). У већини случајева, пацијенти са ХОБП су пушачи. Познато је да дувански дим утиче не само на лице осим такође микобактерија, уцхасцхаиа једне стране, случајеви мутација за производњу антибиотика отпорне форме, а са друге стране - активирање њихов метаболизам и склоност да репродукује, тј повећавајући ефикасност лечења осетљивих врста. Са старошћу, број болесника са плућном туберкулозом у комбинацији са ЦОПД-ом се повећава.

Тежина ЦОПД је подељена на четири фазе, на основу клиничких манифестација и параметара спирограма.

Лечење хроничних неспецифичних болести плућа код туберкулозе

Основна терапија стабилне ЦОПД умерених и тешких струје су кратку холиноблокатори (ипратропиум бромид) и дуготрајне (тиотропијумбромид); може да се користи са фиксном секвенцом β ₂ -адреномиметиками (ипратропијум бромида са Фенотерол. Ипратропиум бромид, салбутамол). Облик испоруке (аеросол истакање инхалер, инхалатори сувог праха или небулизер) бира лекара на основу расположивости лека, вјештина и способности пацијента, индивидуално толеранције. Ефикасност ових лекова доказана је код пацијената са респираторном туберкулозом с бронхијалним опструктивним синдромом. Инхалациони кортикостероиди (ИЦС) треба користити само за позитиван тест (тест инхалираног гликокортикостероида терапије под контролом спирометрија пре и после третмана). Са повећањем ФЕВ ₁ од 12-15% (не мање од 200 мл), правилну употребу инхалационих кортикостероида или фиксних комбинација инхалационих кортикостероида и п ₂ -адреномиметиков дуготрајне (формотерол са будесонид, салметерол са флутиказон). Теофилин који је спорим ослобађањем је лијек по избору, али због велике вјероватноће нежељених ефеката, предност се даје лековима за инхалацију. Метаболизам теофилина је поремећен рифамицином. Системски кортикостероиди препоручене у ХОБП као тест терапија двонедељног за туберкулозу користи уз опрез и само у позадини пуне комплекса каузалног лечења. Муколитици и мукорегулиатори (Амброкол, ацетилцистеином) се додељује само у присуству спутума.

У ХОБП егзацербација користи β ₂ -адреномиметики или комбиновано кратког делујући лекови (Метеринг аеросол инхалатора са спацер или распршивач). Кратак ток системских стероида (на пример, преднисолон са 30 мг дневно у року од 14 дана) врши се само код пацијената који се придружују, који примају комплексни третман у пуној величини и који немају контраиндикације за терапију кортикостероидима. У тешким случајевима се препоручује неинвазивна механичка вентилација, пренос пацијента у јединицу интензивне неге, коришћење терапије кисеоником ниског тока.

Антибактеријска терапија даје пацијентима са ХОБП, присуство симптома бактеријске инфекције (повећањем спутума искашљавање промене боје - жуте или зелене изгледу или амплификација грознице). Лекови избора су аминопенициллинс са инхибиторима β-лактамазе, нових макролида (азитромицина, кларитромицин), "респираторним" флуорохинолоне (левофлокацин. Мокифлокацин, гемифлоксацин). Треба напоменути да многи флуороквинолони су ефикасни против Мицобацтериум туберцулосис и може бити укључена у режиму лечења облика резистентних на лекове туберкулозе.

Бронхијална астма је хронична инфламаторна болест респираторног тракта, у којој учествују многе ћелије и ћелијски елементи. Хронична запаљења су повезана са бронхијалном хиперреактивношћу, што доводи до поновљених епизода пискања, краткотрајног удисања, болова у грудима и кашља, посебно ноћу или рано ујутро. Ово је обично повезано са дифузном, али променљивом бронхијалном опструкцијом, која је често реверзибилна и спонтано и под утицајем третмана. Пацијенти са бронхијалном астмом имају већу вероватноћу развоја алергијских реакција на лекове.

Према федералним протоколима, бронхијална астма има четири степена озбиљности.

Фаза 1 - припрема "на захтев".

Пацијенти са краткотрајним дневним симптомима, који настају с времена на време (≤2 недељно поподне). Присутни су ноћни симптоми.

• Брзо дејство инхалационог β _2- адреномиметичког за олакшавање симптома (<2 недељно поподне).
• Када симптоми расте и / или периодично повећавају тежину - редовна константна терапија (корак 2 или више).

Фаза 2. Један од лекова константне терапије + терапија

• Ниске дозе ИГСЦ као почетне константне терапије у било ком добу.
• Алтернативна константна терапија са леукотриен антагонистима ако пацијенти не могу / не желе да користе ИГКС.

Фаза 3. Један или два лекова за константну терапију + препарати "на захтев".

• За одрасле - комбинације ниских доза инхалационих кортикостероида инхалационим ß ₂ -адреномиметиком дуготрајнију сингле инхалатор (салметерол + флутиказон или будесонид + формотерол) или у одвојеним инхалатора
• Инхалед бета _2- адреномиметик са дуготрајним дејством (салметерол или формотерол) не сме се користити као монотерапија.
• За децу - повећане дозе ИГКС до средње.

Додатна фаза 3 - опције за одрасле.

• Повећајте дозе ИГКС до просека.
• Ниске дозе ИГКС у комбинацији са леукотриен антагонистима.
• Ниске дозе теофилина са продуженим ослобађањем.

Фаза 4. Два (увек) лек или више за константну терапију + препарат «на захтев».

• Средње или високе дозе инхалационих кортикостероида у комбинацији са дуготрајним инхалационим β _2- адреномиметиком.
• Средње или високе дозе ИГКС у комбинацији са антагонистом леукотриена.
• Ниске дозе теофилина са продуженим ослобађањем, поред средње или високе дозе ИГЦЦ у комбинацији са дуготрајним инхалационим β _2- адреномиметиком.

Фаза 5. Додатни лекови константне терапије + терапија "на захтев".

• Додавање оралних глукокортикоида другим лековима константне терапије може бити ефективно, али су могући нежељени ефекти.
• Додавање анти-ИгЕ терапије другим лековима константне терапије побољшава могућност контролисања атопијске бронхијалне астме у случајевима када контрола није постигнута.

Лечење бронхијалне астме код пацијената са туберкулозом врши се према истим принципима, али узимајући у обзир низ особина. Именовање системских глукокортикоида и ИГКС треба да буде праћено контролисаним уносом антитуберкулозних лекова. Клиренс препарата теофилина уз употребу лекова против туберкулозе (посебно рифампицина) је мањи, полуживот је дужи, што захтева мању дозу лијекова теофилина, нарочито код старијих пацијената.