Туберцулоус плеуриси

Туберкулозни плеуриси су акутна, субакутна, хронична или релаксирајућа туберкулозна запаљења плеуре која се могу појавити као компликација у било ком облику туберкулозе.

Најчешћи плеуриси се примећују код плућне туберкулозе. Повремено се то може одржати и као независна клиничка форма, тј. Без јасно дефинисаних лезија туберкулозе других органа и бити прва клиничка манифестација туберкулозне инфекције у телу.

Епидемиологија туберкулозног плеурисија

У Украјини и Русији, етиологију туберкулозе примећује се у скоро половини свих пацијената са еквудативним плеурисима. Код новооткривених ТБ болесника са респираторним органима, туберкулозни плеуриси се дијагнозе у 3-6% случајева, чешће код деце, адолесцената, младих. У структури узрока смрти од туберкулозе плеурисија је око 1-2%, ау главном је хронични гнојни плеуриси.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Патогенеза и патолошка анатомија туберкулозне плеурисије

Плеурисија компликује ток туберкулозе интраторакалних лимфних чворова, примарног комплекса, дисеминиране туберкулозе. У патогенези плеурисије, велику важност се придржава прелиминарној специфичној сензитизацији плеуре, као важног услова за развој упале под утицајем микобактерија. Важну улогу у патогенези туберкулозног плеуритиса игра близак анатомски и функционални однос лимфног система плућа и плеуре.

Туберкулозни плеуриси могу бити алергични (параспецифични), перифокални и проток у облику плеуралне туберкулозе. У зависности од природе плеуралних садржаја, туберкуларни плеуриси могу бити суви (фибрински) и ексудативни. Пурулент екудативе плеуриси се назива туберкуларни емпием плеура.

Алергијски плеуриси се јављају као резултат хиперергијске ексудативне реакције плеуралних листова на инфекцију туберкулозе. Ова реакција се примећује углавном у примарној туберкулози, која се одликује високом сензибилизацијом многих ткива, укључујући серозне мембране. Плеурал сероус или сероус-фибриноус екудате облике у плеуралној шупљини, појављују се фибрински прекривачи на плеури. Ћелијски састав ексудата је лимфоцитни или еозинофилни. Специфичне промене туберкулозе нису откривене, или се на плеури налазе појединачни туберкуларни туберкулози.

Перифокални плеуриси се развијају у случајевима контактне лезије плупљивих плоча из извора туберкулозне инфламације у плућима. Опажен је код пацијената са примарним комплексом, дисеминираном, фокалном, инфилтративном, кавернозном туберкулозом. Прво, плеурална лезија је локална, са депозицијом фибрина, али онда постоји сероус или серозно-фибринозни ексудат.

Туберкулоза плеуре се јавља на различите начине: лимфогено, хематогено и контактно. То може бити једина манифестација туберкулозе или се може комбиновати са другим облицима болести.

Код лимфогене или хематогене инфекције, плеурални флукс се развијају на плеуралним листовима, а сероус-фибриноус екудате се појављује у плеуралној шупљини. У случајевима прогресије процеса и дезинтеграције тубуларних гранулома, излучивање постаје хеморагично. Са инволуцијом процеса, излучивање се решава, плеурални листови се изгубе, плеурална шупљина делимично или потпуно обрисана.

Контактна стаза за развој плеуралне туберкулозе је примећена са субплеуралном локализацијом туберкуларног упале у плућима, која се, по правилу, протеже на плеуралне лимове. Код већине пацијената, оштећење плевара је ограничено на локални инфламаторни одговор. На висцералној плеури појављују се туберкулозне ерупције, фибринозно преклапање, ткиво гранулације, у плеуралној шупљини може доћи до излива. У организацији фибрина и гранулације формира се фузија између листова висцералне и паријеталне плеуре. Мање често контактне туберкулозне лезије плеуре праћене су формирањем великог броја серозних или серозно-фибринозних ексудата са претежно композицијом лимфоцита. Деградација ексудата завршава се формирањем влакнастих депозита на плеури, посебно израженим у плеуралним синусима.

Друга варијанта контактне стазе за развој плеуралне туберкулозе је директан улазак инфекције у плеуралну шупљину из погођеног плућа. Појављује се у случајевима дезинтеграције угушених казеозних маса или перфорације плућне шупљине у плеуралну шупљину. Кроз отворе у шупљини плеуре пенетрирају казеозне масе, садржај шупљине и често ваздух. Плеурална шупљина је заражена микобактеријама, плућа је делимично или потпуно срушена, а развија се и акутна туберкулозна емпиема. Стање у којем плеурална шупљина истовремено детектује гној и ваздух се зове пиопнеумоторак.

Са наставком комуникације шупљине са плеуралном шупљином, формира се хронични туберкулозни емпием са бронхоплеуралном фистулом. Листови париеталне и висцералне плеуре код хроничне туберкулозне емпијема су оштро згушњени, хиалинизовани, калцификовани. Њихова површина је прекривена казеозно-некротичном и фибринозно-гнојном масом. Инфекција туберкулозе обично се повезује са неспецифичном гнојном флору. Пацијенти са хроничним туберкулозним емпијем често имају амилоидозу унутрашњих органа.

Лек туберкулозне плеуралне емпијеме доводи до формирања екстремног преплитања плеурала (шварта), облитератиона плеуралне шупљине и фибротичних промена у плућном и грудном зиду.

Симптоми туберкулозног плеурисија

Клиничка слика туберкулозног плеурисија је разнолика и блиско повезана са посебностима туберкулозног упала у плеуралној шупљини и плућима. Код неких пацијената истовремено са плеурисима примећују и друге манифестације туберкулозе, нарочито примарне (параспецифичне реакције, специфичне бронхијалне лезије).

Алергијски плеуриси почиње акутно. Пацијенти се жале на бол у грудима, отежину ваздуха, грозницу. У тестовима крви, еозинофилија и повећање ЕСР су типични. Ексудат је серозен, са великим бројем лимфоцита, микобактерија се не може детектовати. Код видеотакоскопије може доћи до хиперемије плеуралних листова. Анти-туберкулозна хемотерапија у комбинацији са антиинфламаторним и десензибилним агенсима обично доводи до побољшања стања и опоравка без бруталних резидуалних промена у плеуралној шупљини.

Перифокални плеуриси почињу постепено или субакутно са појавом бола у грудима, сувим кашљем, нестабилном субфебрилном телесном температуром, благу слабост. Пацијенти често позивају на претходну хипотермију и инфлуензу као факторе који покрећу развој болести. Бол у страну постаје гори када се кашље, нагиње у супротном смеру. Карактеристични знаци су ограничење покретљивости грудног коша приликом дисања са стране лезије и буке трења плеуре. Бука траје неколико дана, а затим нестаје под утицајем лечења или чак без њега. Осетљивост на туберкулин у сувим туберкулозним плеурисима је велика, нарочито код деце. Када удараљке, уколико нема значајне лезије плућа, није откривена никаква промена. На радиографским снимцима откривене су лезије локалних туберкулозе плућа, плеурално сабијање и плеурална фузија у облику подручја тамних ниског интензитета. Само на ЦТ је јасније дефинисана запаљенска и фиброзна консолидација плеуралних листова.

Док се ексудат копира у плеуралну шупљину, бол постепено слаби, плеурални трење нестаје и појављују се типични физички, ехографски и радиографски знаци ексудативног плеурисија. Ексудат је серозен са доминацијом лимфоцита и високим садржајем лизозима. Микобактерије у ексудату су одсутне. Када се видеотакоскопија, примећене су промене висцералне плеуре над погођеном плућном зоном: хиперемија, згушњавање, филибински филмови. Ток перифокалне плеурисије обично се продужава, често се понавља.

Туберкулоза плеуре са еквудативним плеурисима може се манифестовати као клиничка слика различите тежине. Већина пацијената има симптоме интоксикације у року од 2-3 недеље. Затим температура тела порасте на фебрилне вредности, појављује се диспнеја и постепено изграђује, постоји стални притисак на боку. У раном периоду запаљеног процеса, пре одвајања плеуралних листова са ексудатом, постоји бука трења плеуре. Може бити праћено малим мокрим и сувим бубуљицама. Како се течност акумулира током ексудативног плеуриса и плеуралног емпиема, класична клиничка слика се развија, ружни зид на страни плебуције заостаје приликом дисања. У случајевима великог плеуралног излива међустралне празнине се успоравају. Карактеристични физички симптоми су скраћени или досадни удари звука, слабљење или одсуство вокалне трепере и респираторног шума на подручју лезије. У периоду ресорпције ексудата, када се плеурални лимови додирују, поново често слушајте буку трења плеуре.

Стање пацијената је најтеже код емпијеме плеуре. Карактерише се због високе телесне температуре, краткотрајног удисања, ноћних знојења, тешке слабости, губитка тежине. Ако се ексудат не уклони из плеуралне шупљине, он може да попуни целу хемитораку и изазове помицање и компресију органа медијастина с развојем плућне срчане инсуфицијенције. Ова ситуација служи као показатељ хитног уклањања течности из плеуралне шупљине.

Типичне компликације туберкуларне емпијеме плеуре укључују пробијање гнојног ексудата у бронхију или кроз интеркреветни интервал. Са продором плеуралних садржаја у бронхију, пацијент емитира гној са кашљем, понекад у великим количинама. Увек постоји опасност од аспирације пнеумоније. У будућности се може формирати плеуробронцхиал фистула.

Дијагноза туберкулозне плеурисије

Промене у хемограм са плеуритис одговарају озбиљности инфламације плеуре. Приор ексудати ресорпција код пацијената са туберкулозе плеуритис константно бележи раст од ЕСР (од 50-60 мм / х у акутном периоду 10-20 мм / х током ресорпције). У раној фази озбиљним или озбиљан-фибринозан Плеуритис приметио благу леукоцитозу, повећан број убоде неутрофила еосинопениа и лимфопенија у хеморагијске Плеуритис и емпијем - означена леукоцитоза.

У случајевима брзог акумулирања и поновног уклањања ексудата, хипопротеинемија се развија код пацијената. Могу се повредити друге врсте размене.

Веома информативан за ексудативни рендген и ултразвук. Пошто акумулација ексудата нестаје, прозирност у пределу дијафрагматицног сина ребра и сенка течности се детектује изнад дијафрагме. Повећавајући количину течности у усправном положају сајамских пацијент типично ексудат подела на слободно слике затамњивање ниже поља плућа са параболе горње границе, протеже од врха надоле изван и унутра. Ексудативна сенка је интензивна и јединствена. Са значајном запремином флуидних медијастина органи се померају у супротном правцу. Слободни плеурални излив се може открити ултразвуком и ЦТ: течност се налази у леђима грудне шупљине и има типичан изглед полу овалне. У присуству ваздуха у плеуралног шупљини која се инфилтрирају у њу кроз бронцхоплеурал фистула или случајно током Плеуроцентеза горње границе течности остаје у хоризонталном положају, без обзира на положају тела пацијента (пневмоплеврит, пнеумоемпиема). Током флуороскопије, када се пацијент помера, могу се видети флуктуације флуида. Степен смањења плућа и фузије између висцералне и париеталне плеуре јасно је дефинисан ЦТ.

Са разграничењем једне или више акумулација течности плеуралном фузијом формира се плеурални излив (апикални, паракостални, парамедестинални, супидиапхрагматични, интерлобар). У таквим случајевима облик сенке се не мења када се положај тела промени. Пацијенти са промјењеним плеурисима, по правилу, већ су третирани за туберкулозу, ау плућима и плеуралној шупљини имају преостале посттуберкуларне промјене.

Да би се потврдило присуство перибронхијалне фистуле, тест са бојом је врло информативан: након убризгавања у плеуралну шупљину током пункције 3-5 мл раствора метилен-плаве, мрље се обојени. Ако фистула значајним пречнику, оскултација да слушате амфорицхеское дисање, а током бронхоскопије види улазак у једну од бронха плеуралног садржаја (у пневмоплеврите - мехурићи ваздуха). Рентгенски преглед у вертикалном положају пацијента омогућава детекцију смањења плућа и хоризонталног нивоа течности у вотлини плеуре. Отвор фистуле из плеуралне шупљине може се открити помоћу видеоотакоскопије.

Пауза до пус мезхреборни јаза може прикупити испод површинског слоја зида грудног коша мишића или у поткожном ткиву (емпијем нецесситасис) или секу кроз кожу споља да формирају плевроторакалного (плеврокозхного) фистуле. Повремено се појављују две фистуле сукцесивно: плеуроброцхиал анд плеуроторал.

[9], [10], [11], [12]

Лечење туберкулозне плеурисије

• Туберкулоза - лечење
• Хемотерапија за туберкулозу
• Анти-ТБ лекови
• Хируршке методе лечења туберкулозе
• Патогенетска терапија туберкулозе
• Имунотерапија у лечењу туберкулозе
• Физичке методе лечења туберкулозе
• Методе ектрацорпореалне хемокорекције код туберкулозе