Примарна жучна цироза јетре

Жучна цироза - посебан облик цироза развија због дуге лезије жучних путева и холестазе. Примарна жучна цироза - аутоимуне болести јетре почиње као хронични нонсупуративни деструктивних холангитиса, дуго тече без озбиљних симптома, што је довело до развоја дугог холестазе и само у каснијим фазама формирања цирозе.

Болест је први пут описала Аддисон и Галл 1851. Године, а потом Хано. Због високог нивоа холестерола у серуму и присуства ксантома на кожи, болест је постала позната као ксантоматозна билијарна цироза. Термин "примарна билијарна цироза" су предложили Ахренс ет ал. Овај појам није сасвим тачан, јер у раним стадијумима болести, локације регенерације нису откривене и још увијек нема цирозе. Тачније би било име "хронични невенозни деструктивни холангитис", али није заменио општеприхваћени термин "примарна билијарна цироза".

[1], [2], [3]

Епидемиологија

Примарна жучна цироза (ПБЦ) је најчешћа хронична болест болести јетре код одраслих. Више од 90% случајева се јавља код жена у доби од 35 до 70 година. Преваленца болести је 23-25 пацијената на 1 милион одраслих. Постоји групни морбидитет у породицама.

Примарна жучна цироза се налази широм свијета. Морбидитет у различитим земљама иу различитим областима једне земље значајно варира. Повећан морбидитет повезан је са повећаном свјесношћу лекара, побољшаном дијагнозом, посебно са могућношћу постављања одговора на серум АМА и идентификовањем пацијената у раним стадијумима болести, који се јављају са минималним симптомима. Болест може бити породичне природе; примарна билијарна цироза описана је код сестара, близанаца, мајки и кћери. У Њујорку је инциденца примарне билирне цирозе код породица износила 1,33%, ау Лондону 5,5%. Обично се болест преноси од мајки до ћерки, ау другој генерацији се развија у млађем добу. Циркулација АМА се јавља код рођака пацијената чешће него код популације.

У студији у Схеффиелду, Енглеска, примарна жучна цироза била је повезана са одређеним изворима водоснабдевања. Међутим, не могу се идентификовати посебни фактори везани за овај извор. У студији која је спроведена у Онтарију у Канади није било расне или географске предиспозиције. Да би се разјаснила улога ових фактора, потребне су додатне епидемиолошке студије.

Постоји корелација између инциденције примарне билирне цирозе и хистокомпатибилних антигена. Међу белом популацијом САД, пацијентима примарне билијарне цирозе, антиген ХЛА-ДРв8 често је пронађен.

Ц4А-КО антиген и ХЛА класа ИИИ алела су детектовани у многим аутоимунским болестима. Када је детектован генетска типизацију Ц4А-КО алел чешће него код здравих особа, а веома велики део болесника са примарним билијарном цирозе и имао ДРв8, и алеле Ц4А-КО. Код мајке и две сестре, који су патили од примарне билијарне цирозе, хаплотип хистокомпатибилних антигена се показао истим. ХЛА класе ИИИ антигени припадају систему комплемента. Ово омогућава да се објасни парцијални недостатак комплементарне Ц4А компоненте код пацијената са примарном ћелијском цирозом. Поред тога, Немци нашли линк примарне билијарне цирозе са генотип ХЛА ДРБ1 * 0301, и Јапанце - са ДРБ1 * 0803 ХЛА.

Све ове опсервације је тешко ујединити. Они показују да у патогенези примарне билијарне цирозе значајну улогу игра имуногенетска позадина, која одређује наследну предиспозицију. Немогуће је искључити важност фактора животне средине, нарочито инфекција; ови фактори погађају углавном оне који су предиспонирани на болест.

[4], [5], [6], [7], [8]

Узроци примарна билијарна цироза

Његов узрок није познат, али постоји сумња у аутоимунски механизам, јер се у више од 95% случајева детектују антитела антигена на унутрашњим митохондријским мембранама. Ова антимитохондријална антитела нису цитотоксична и нису укључена у уништавање жучних канала.

ЦД4 нЦД8 Т-лимфоцити су типични медијатори запаљења у слоју епитела малих жучних канала. Постоји пролиферација жучних канала. Жуте киселине одржавају и узрокују запаљење паренхима јетре, што доводи до развоја фиброзе у перипорталним подручјима. На крају, запаљење се смањује, а фиброза јетре напредује на цирозу.

Узроци примарне билирне цирозе нису познати. Генетски фактори могу играти улогу, што је доказано породичним случајевима болести, иако је њихова учесталост ниска (1-7%).

Примарна жучна цироза је пример оштећене имунорегулације, у којој се губи толеранција на ткива која носи велики број хистокомпатибилних антигена. Како и зашто се ти поремећаји јављају у жучним каналима и која је природа ових "аутоантигена" није позната. Почетни фактори имунопатолошке реакције могу служити као вирусни, бактеријски, неки други неоантигени, можда само кршење имунорегулације.

У многим аспектима, примарна билијарна обољење цироза личи "графт версус хост" уочена, на пример, после трансплантације коштане сржи, када имуни систем постаје осетљива на страни протеини ХЛА систему. Код ових болести, сличне структуралне промене се развијају у жучним каналима. Аффецтед би отхер дуцтс, тхе епитхелиум оф вхицх цонтаинс ларге амоунтс оф ХЛА антигенс оф Цласс ИИ, фор екампле, дуцтс оф лацримал целлс анд панцреас. Болест се може наставити према типу сувог синдрома.

Код пацијената са примарном ћелијском цирозом, често се налазе ХЛАДР3, ДР4, ДР2.

[9], [10], [11], [12]

Фактори ризика

Примарна билијарна цироза повезана са другим аутоимуним болестима као што су реуматоидни артритис, Сјогрен синдром, ЦРЕСТ-синдром, аутоимуни тироидитис, и бубрежну тубуларну ацидозе, у којој су разматраним аутоимуно развој механизам.

[13], [14], [15]

Патогенеза

Главни патогенетски фактори примарне билијарне цирозе:

1. Развој аутоимунских реакција усмјерених на жучне канале.

Основа примарна жучна цироза лие асептично разорне холангитиса и аутоимуних цхолангиолес која је повезана са формирањем аутоантитела на интрахепатичних жучних путева (септалном и интерлобулар жучних путева). Антигени главног комплекса хистокомпатибилности (ХЛА) жучних канала служе као мета имунолошке агресије. На мембранама билиари епител утицајем хиперпродукције интерферона-и од стране Т-лимфоцита и ћелија природних убица изражава ХЛА И антигене и класе ИИ. Као резултат, ћелије жучних канала циљају се на цитотоксичне Т-лимфоците и антитела. Примарни антитела која води патогени значај су антитела против унутрашњој мембрани билијарном - антимитоцхондриал антитела. Антибодије до 9 антигена унутрашње и спољашње митохондријалне мембране су сада познате. Антитела на антиген унутрашње мембрану митохондрије М ₂ откривен у скоро свим случајевима примарне билијарне цирозе и сматрају их патогномонични. Антимитоховдриалние антитело (антиген митохондрије М ₄ ) детектован у примарна жучна цироза, аутоимуни хепатитис комбиновати са, антиген митохондрије М ₈ - витх брзо прогресивном облику примарна жучна цироза, антиген М ₉ - у раним фазама примарне билијарне цирозе.

Антимитохондријална антитела су класификована као ИгМ. Формирани су имуни комплекси који садрже хепатобили-арни и митохондријске антигене, антимитохондријална антитела и Ц3-фракцију комплемента. Имунски комплекси у великим количинама циркулишу у крви и депонују у жучним каналима, узрокују имунолошко упалу - аутоимунски не-бактеријски холангитис и холангиолитис. Звездасте ретикулоендотелиотсити (Купферове ћелије), примарна жучна цироза не могу да елиминишу имуних комплекса, чиме се стварају услови за дугорочну упорност имунског инфламације.

Антимитохондријска антитела (АМА) су откривена у крви скоро 100% пацијената са примарном ћелијском цирозом. Они нису органски или специфични за врсту. Антигени против којих су ова антитела усмерена налази се на унутрашњој мембрани митохондрије. За серум пацијената са примарном ћелијском цирозом, антигенска компонента М2 је специфична. Идентификовао четири антигени полипептид М2, све су део пируват дехидрогеназа (ПДХ) комплекса на митохондријалних ензима. Ел-2-оксокислотодегидрогеназни комплекс са молекулском тежином од 50 кД Е2 - дигидролипоамидатсилтрансферази комплекс са молекулском тежином од 74 кДа, Е3-2-оксоглутаратни комплекса са молекулском масом од 50 кДа. У ПДХ улази и протеина Кс (52 кДа), која реагује са Е2. Е2 и компоненте М2 комплекса могу се открити ензимским имуноассаиом (ЕЛИСА). Ова студија омогућава дијагностиковање примарне билијарне цирозе у 88% случајева. Његова специфичност је 96%. У одсуству антитела на М2 у серуму, дијагноза примарне билијарне цирозе је мало вероватна. Спровођење специфичне осјетљиве ЕЛИСА није увијек могуће; у таквим случајевима се обично изводи студију серумских антитела на митохондрије са индиректним имунофлуоресценцијом, користећи као подлогу бубрег пацова. Ово је компликована техника која у лабораторијама које немају довољно искуства могу дати лажне негативне резултате.

Постоје и други митохондријални антигени и антитела. Анти-М9 антитела откривени у раним фазама примарна жучна цироза, могу се наћи иу здравих сродника пацијената и техничара који раде са серумом пацијената са примарном билијарне цирозе. Анти-М9 антитела се налазе код 10-15% здравих људи. У присуству М2, М4 и М8 такође могу бити детектовани; могуће, њихово присуство указује на прогресивнији пут болести. М3 је повезан са реакцијама на лекове, МБ - са уносом ипрониазида и М5 - са системским обољењима везивног ткива.

Антинуклеарна антитела (АХА) у полипептид са молекулском масом од 200 кДа узрокују перинуцлеарну емисију код 29% пацијената са примарном ћелијском цирозом. Њихов однос са АМА у примарној ћелијској цирози није јасан.

Поред антимитохондријских антитела, друга антитела се налазе у примарној ћелијској цирози: антидуклеарна (у 20-40% случајева); антитела на компоненте глатких мишића (у 10-50%); антитела на компоненте жучних канала (у 60%); реуматоидни фактор; антитироидна, антилмфоцитна, антиплателет антитела; антитела на рибонуклеопротеин, до ацетилхолинског рецептора. Међутим, антимитохондријска антитела су типична, откривена су код 80-100% пацијената са примарном ћелијском цирозом.

2. Експресија молекула адхезије ћелија и ћелија на епителним ћелијама билијарних тубула.

Последњих година успостављена је велика патогенетска улога одређене класе протеина ћелијске мембране - молекула интеркуларне адхезије (МКАМ). Индукција и одржавање цитотоксичности Т-ћелија у епителијуму билијарних тубула остварује се адхезијом лимфоцита на циљне ћелије и имуноците. Заузврат, адхезија лимфоцита се реализује кроз интеракцију леукоцитног антигена и молекула интеркуларних адхезива МКАМ-1 и МКАМ-2.

Израз МКАМ-1 на епителним ћелијама билијарних тубулума примећен је само код пацијената са примарном ћелијском цирозом и примарним склерозним холангитисом.

МКАМ-1 је кључни медијатор адхезије лимфоцита, стога повећана експресија ових молекула у интерлобуларним каналима повећава њихову оштећеност посредованим 1-ћелијама.

3. Развој хиперсензитивности одложеног типа.

Као одговор на митохондријских антигене билијарног епитела развила преосетљивост одложеног типа реакција која изазива цитолиза интрахепатичних билијарног тракта епител (или његов антиген-антитело-ћелија К). То је олакшано експресијом МКАМ-1 на епителним ћелијама билијарних тубула.

4. Поремећај у субпопулацијама Т-лимфоцита.

Код болесника са примарном билијарном цирозом развија урођену или стечену дефицит Т-супресор функцијом лимфоцита и значајног повећања активности Т-лимфоцита помоћних ћелија које доприноси развоју аутоимуних реакција у односу на компоненте жучних тубулама.

5. Поремећај метаболизма жучне киселине.

Оштећење епителија жучних канала доводи до уношења жучних киселина у перидуктуларне просторе, што доприноси развоју инфламаторних реакција, фиброзе, настанку цирозе јетре.

[16], [17], [18]

Симптоми примарна билијарна цироза

Око 30-50% пацијената развија болест без клиничких манифестација; примарна билијарна цироза детектован шансе за промене у тестова функције јетре, а генерално дефинисано повећање алкалне фосфатазе. Знаци или симптоми могу појавити у било којој фази болести и симптоми укључују умор или холестазом (и као резултат, малапсорпције од дефицита масти и витамина, остеопорозе) хепатоцелуларни дисфункцију или цирозе јетре. Симптоми се обично појављују постепено. Пруритус, замор или оба заједно су знак почетних симптома у више од 50% пацијената и може престићи појаву других симптома по месецима или годинама. Други уобичајени знаци у развоју болести укључују проширење јетре, дензификацију, благу осетљивост (25%); спленомегали (15%); хиперпигментација (25%); кантхеласма (10%) и жутице (10%). На крају се развијају сви симптоми и компликације цирозе. Такође, може се развити и периферна неуропатија и други аутоимуни поремећаји повезани са ПБЦ.

Примарној жучној цирози јетре су углавном погођене жене, чешће у доби од 35-50 година. Мушкарци пате од примарне билијарне цирозе веома ретко. Углавном жене су болесне, чешће у доби од 35-50 година. Мушкарци пате од примарне билијарне цирозе веома ретко.

Болест почиње изненада, најчешће с сврабом, а не прати жутице. Пацијенти се, по правилу, по правилу окрећу дерматологу. Жутица може бити одсутна, али се у већини случајева развија у року од 6 месеци - 2 године након појаве пруритуса. Око четвртине случајева жутице и свраб се појављују истовремено. Развој жутице пре појаве пруритуса је изузетно ретка; присуство жутице без свраб је неуобичајено за било коју фазу болести. Свраб се појављује током трудноће и сматра се као холестатска жутица последњег триместра. Пацијенти су често забринути због трајног бола у десном горњем квадранту абдомена (17%). Временом, они могу нестати. Да би се разјаснила дијагноза, неопходно је ендоскопско испитивање горњег дела гастроинтестиналног тракта. Често се повећава замор.

Иницијална фаза примарне билирне цирозе

1. Свраб коже је најкарактеристичнији симптом почетног периода примарне билијарне цирозе. Првобитно свраб може бити нестабилан, а затим стални, болан, горе ноћу и након топлог купатила.

Најчешће, свраб се комбинује са жутицом, али код неких пацијената претходи жутици, која се може појавити само неколико месеци или чак и година касније. Свраб коже прати гребање, а често и инфицирањем коже. Свраб се тако лоше смета болесницима да изгледају неподношљиво, пацијенти се гребају чак иу спавању. Свраб је узрокован акумулацијом жучних киселина у крви и иритацијом кожних нервних завршетка. Такође се претпоставља да јетра ствара специфичне супстанце - пруритене које изазивају свраб коже. Постоји кожна лишенизација (згушњавање, грубљуњавање, наглашавајући њен узорак).

2. Тамно смеђа пигментација коже је примећена код 55-60% пацијената у почетној фази болести. То је узроковано депозицијом меланина, појављује се прво у подручју скапа, затим у подручју екстензорске површине зглобова и преосталих делова тела.
3. Полако растућа жутица холестатског типа - у раном периоду примарне билијарне цирозе се јавља код приближно 50% пацијената. Брзо повећање жутице у раном периоду болести сматра се прогностички неповољним знаком, што указује на високу активност и брзу прогресију болести.
4. Ксантелазе - примећене код 20-35% пацијената. Они представљају формирање жуте коже меке конзистенције, због депозиције холестерола. Ксантелазе се налазе углавном у горњем капку, али се такође могу наћи на длановима, грудима, леђима, екстензорној површини лактова, коленским зглобовима, задњици.
5. Екстрахепатичне манифестације - "хепатични дланови", "васкуларни калеми" у иницијалном периоду примарне билијарне цирозе веома су ретки (само код појединачних пацијената).
6. Хепатомегалија - карактеристичан знак примарне билијарне цирозе, откривена је код већине пацијената. Јетра протрља од ивице обалног лука за 2-3 цм, густа је, ивица јој је глатка, оштрица.
7. Спленомегалија - откривена је код 50-60% пацијената, степен спленомегалије је мали, нема знакова хиперспленизма.
8. Неспецифични симптоми - у почетној фази примарне билијарном цирозе може да се јави бол у десном хипохондријуму, зглобовима, бол у мишићима, диспептиц симптоми (недостатак апетита, мучнина, горчина у устима), вероватно грознице.

Развијена фаза примарне билијарне цирозе

1. Општи симптоми (неспецифичне манифестације). У проширеном стадијуму примарне билијарне цирозе проглашене су неспецифични симптоми болести. Пацијентима је поремећена изразитом општом слабошћу, грозницом на подфабрикуларне фигуре (понекад фебриле), значајним губитком тежине и недостатком апетита.
2. Свраб коже, промене на кожи и његовим додацима. У овој фази, болни свраб се наставља. Пигментированнаа згусне, цоарсенс, посебно длановима и табанима, у појављује напредни стадијум густа коже едем (налик склеродерма, додатно повећава сличност пигментације). Постоје трагови бројног гребања који могу бити заражени. Фоци депигментације се често примећују (подсећају на витилиго), папуларни, везикуларни осип, након отварања везикула су круне. Могуће је пигментирање ноктију и згушњавање у облику стаклених наочара, терминални фаланги прстију руку згушнути у облику бубњастих штапића. У ретким случајевима, повећан је раст косе на лицу и удовима. Карактеристика кантхезме. Карактеристично за појаву "хепатичних дланова" и "васкуларних звездица".
3. Ширење јетре и слезине. У проширеном стадијуму примарне билијарне цирозе, јетра нагло повећава, постаје густо, ивица се оштро. Величина слезине значајно се повећава, код неких пацијената се развија синдром хиперспленизма (панцитопенија).
4. Синдром порталне хипертензије. У напредним фази примарна жучна цироза синдром карактерише развојем порталне хипертензије, посебно, одређеним варикозитета једњака и желуца крварења су могући. Међутим, асцитес у овој фази је ретка, то је типичније за коначну (терминалну) фазу болести.
5. Малабсорпцијски синдром витамини растворљиви у масти. Кршење секреције и излучивања жучи што доводи до биопсије атрофије танког црева и синдрома лоше апсорпције масног растворљивих витамина Д, А, недостатак К витамина Д испољава следеће симптоме:

• развија остеопорозу, коју карактерише бол у зглобовима ("билијарни реуматизам"), кости, ребра, пршци; патолошки преломи; кифоза; откривање подручја ретке фекције коштаног ткива на радиограмима костију (ребра, шпапула, карлице, цервикалне ребра итд.).
• чврста плоча зуба пада, зуби се опуштају и испадају.

Смањење апсорпције витамина А доприноси трофичним поремећајима коже, повећаној сувоћи и оштећености вида.

Повреда апсорпције витамина К доприноси развоју хеморагичног синдрома, што је такође отежано кршењем синтезе у јетри протромбина и других прокоагуланата.

6. Системске манифестације. За проширену фазу примарне билијарне цирозе, системске лезије различитих унутрашњих органа су такође природне:

• Сјогренов синдром се открива код 70-100% пацијената са израженом холестазом. Манифестације Сјогреновог синдрома могу бити благе и непрепознатљиве, посебно зато што субјективном симптоматологијом болести доминира интензиван свраб.
• ендокрине поремећаје манифест Повреда функције јајника код жена (аменореје, дисменореје), тестиса дисфункција код мушкараца (смањеног либида Секуалис, сексуалне слабости, смањење секундарних полних карактеристика, атрофије тестиса, смањење величине пениса); развој хипофункције надбубрежног кортекса; хипоталамус; инсуфицијенција инкременталне функције панкреаса у облику смањене толеранције глукозе или манифестованог дијабетес мелитуса;
• пуцање плућа у облику дифузне пнеумокосклерозе (деформација плућног узорка, чврста, зрнаста, ћелијска сенка на радиографији у грудима) и фибрози алвеолитиса.
• оштећење бубрега карактерише развој гломерулонефритиса, тубулоинтерстијског нефритиса;
• поремећај функције дигестивног система се манифестује хроничним гастритисом, дуоденитисом, дуоденезом, хипотонијом танког црева. Често развија хронични панкреатитис са смањењем секреторне функције панкреаса и стејтереје;
• повећање периферних лимфних чворова.

Системске манифестације примарног билијарном цирозе изазване попречним имуних реакција која се појавила антигени генералити ткива интрахепатичних жучних путева, пљувачних жлезда, бубрега и других унутрашњих органа и ендокриних жлезда, као и због присуства различитих органа васкулитиса.

7. Истовремене болести.

Описана је комбинација примарне билијарне цирозе са скоро свим познатим аутоимунским болестима. Посебно често се комбинује са системским обољењима везивног ткива, нарочито са реуматоидним артритисом, дерматомиозитисом, мешаним везивним ткивом и системским еритематозом лупуса.

У 4% случајева примарна билијарна цироза комбинује са склеродерма, може се комбиновати са ЦРЕСТ-синдромом. Склеродерма је обично ограничена на склеродактију, могу се укључити лице, подлактице и тибија. Постоји кератокоњунктивитис. Ро-антитела са молекулском масом од 20-52 кД обично се детектују код ових пацијената. Сушење у устима и очима откривено је у скоро 75% пацијената; у неким случајевима, у комбинацији са артритисом, ове манифестације чине потпун Сјогренов синдром.

Друге истовремене лезије коже укључују имунокомплексни капилар и црвени лишајни планус. Аутоимунски тироидитис се развија у око 20% случајева. Описани су развој дифузног токсичног појаса.

Могућа атрофија цилија јејунума, подсећа на целиакију. Још једна ретка комбинована болест може бити улцеративни колитис.

Приказана је могућност развоја примарне билирне цирозе аутоимуне тромбоцитопеније и појављивања аутоантибодија инсулинским рецепторима.

Компликације од бубрега укључују мембрански гломерулонефритис који је повезан са ИгМ.

Као резултат депозиције бакра у дисталним бубрежним тубулима, може се развити бубрежна тубуларна ацидоза. Друге манифестације оштећења тубулума бубрега су хипурикемија и хиперурикозурија. У 35% случајева развија се бактериурија, која може бити асимптоматска.

Описана је комбинација примарне билијарне цирозе са селективним недостатком ИгА. Ово показује да имунолошки механизми зависни од ИгА не учествују у патогенези болести.

Ризик од развоја карцинома дојке код пацијената са примарном ћелијском цирозом је 4,4 пута већи него код популације.

Идентификована је комбинација примарне билијарне цирозе са трансверзалним мијелитисом, која се развија као резултат ангиитиса и некротизујуће миелопатије. Често постоји промена у прстима у облику тимпанијих штапова, може се развити хипертрофична остеоартропатија.

Као резултат смањења одлива жучи и евентуално имунског оштећења панкреасног канала, развија се панкреасна инсуфицијенција.

Каменови жучних канала, обично типа пигмента, са ЕРЦПХ су примећени у 39% случајева. Понекад су им праћене клиничке манифестације, али ретко се крећу у заједнички жучни канал.

Поремећаји у размени гасова у плућима, очигледно, повезани су са нодулама и интерстицијалном фиброзом откривеном током рентгенског прегледа. Са биопсијама плућа откривена је лезија ткива интерстицијалног плућа. Поред тога, описана је формација у интерститиуму гранулата свјетлих огромних ћелија. Такви пацијенти често развијају Сјогренов синдром са формирањем Ро-антитела.

ЦРЕСТ-синдром је праћен интерстицијалним пнеумонитисом и плућним васкуларним лезијама.

У компјутеризованој томографији, 81% пацијената у гастрохепатичном лигаменту и на порталу јетре показују увећане (лимфне) чворове. Постоји такође повећање перикардијума и месентеричних чворова.

Код мушкараца примарна билијарна цироза може се комбиновати са лимфогрануломатозом, раком дебелог црева, бронхијом и простатом.

Терминална фаза примарне билијарне цирозе

Клиничке манифестације у терминалној фази (фаза декомпензује болести јетре и портална хипертензија) исти као у кораку ИИ, али много израженије и постојано напредују. Надаље, назначен изражени појаве декомпензује порталне хипертензије (едема, асцитес, крварење варикозитета једњака, желуца, хемороида вене), исцрпљивања пацијената тешко тече малапсорпција синдром, болести бубрега.

У фази терминала могуће је смањити и чак нестати свраб коже. Прогресија јетре, хепатореналне инсуфицијенције, развија озбиљну хепатичну енцефалопатију, која се завршава хепатичном комом.

Главни узроци смрти код пацијената са примарном ћелијском цирозом су хепатична кома, крварење из варикозних вена једњака, желуца.

"Асимптоматски" пацијент

Распрострањена аутоматед биохемијска истраживања довела до чешћим откривању случајева болести у асимптоматске фазе, обично се подигне ниво алкалне фосфатазе у серуму. Биопсија јетре изведена код пацијената са АМА титра 1:40 или вишем су скоро увек детектовати промена, обично одговарајући слика примарна жучна цироза, иако ништа субјекта да буде забринут и ниво алкалне фосфатазе у серуму нормална.

Примарна билиари циррхосис мозе дијагностиковати у пацијената који се подвргавају преглед о поремећајима који могу да се комбинују са њом, на пример преко системских болести везивног ткива или болести штитне жлезде, као и оптерећених са породичном историјом.

У клиничком прегледу, знаци болести могу бити одсутни. АМА је увек откривена. Ниво алкалне фосфатазе и билирубина у серуму може бити нормалан или незнатно повишен. Ниво холестерола и трансаминаза може бити непромењен.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Ток примарне билијарне цирозе

Очекивани животни век пацијената са асимптоматским протоком је обично 10 година. Са клиничким манифестацијама болести и жутице, очекивани животни век је око 7 година.

Због статорије, дијареја може да се развије. Полако смањује телесну тежину. Пацијенти су највише забринути због умора, али њихов нормалан начин живота, по правилу, није повријеђен. Болест пролази без грознице; Бол у стомаку је ретка, али се може продужити.

Често се посматрају ксантоми на кожи, који понекад изгледају акутно, али у многим случајевима болест се јавља без стварања ксантома; у завршној фази болести, ксантоми могу нестати.

Кожа на прстима, глежњевима и доњим ногама густа се и груди. Ксантоматоза може изазвати периферно полинеуропатију, која се манифестује болом у прстима (нарочито када отварају врата) и ноге. На леђима се може очувати површина нетакнуте коже у облику лептирних крила, до којих је немогуће стићи и на којима нема трагова гребања.

Промене костију развијају се као компликација хроничне холестазе и посебно су изражене са значајном жутичом. У далекосежним стадијумима пацијената узнемиравају се болови у леђима и дуж ребера, а понекад и патолошки преломи.

Чланци се често формирају у дуоденуму, који су компликовани крварењем.

Крварење од варикозних вена једњака може бити прва манифестација болести, чак и пре појављивања чворова. У овој фази, хипертензија портала је највероватније пресинусоидна. Преко 5.6 година праћења, 83 (31%) од 265 пацијената су развиле варикозне вене једњака, 40 (48%) је крварило.

Хепатоцелуларни карцином (фцц) је веома ретка, јер се нодуларна цироза развија само у каснијим фазама.

Фазе

Класификација Цхилде-Турцотт-Пугх

Клинички 1 и лабораторијски параметри	1	2	3
Енцефалопатија (степен)	Не	1-2	3-4
Асцитес	Не	Нису исказани (лечени диуретици)	Умјерен, упркос диуретичкој терапији
ПВ (повећање у секундама)	<4	4-6	> 6
МХО	<1.7	1.7-2.3	> 2,3
Албумин (г / дл)	> 3,5	2.8-3.5	<2.8
Билирубин (мг / дл)	<2	2-3	> 3

¹ Класификација рејтинга: 5-6 бодова - класа А (низак ризик); 7-9 поена - класа Б; 10-15 поена - класа Ц (висок ризик).

• Фаза 1: поремећај сна; смањење концентрације; депресија, анксиозност или раздражљивост.
• Фаза 2: поспаност; дезориентација; смањење краткорочне меморије; дезинхибирано понашање.
• Фаза 3: Замена; конфузија свести; амнезија; бес; параноја или друго абнормално понашање.
• Фаза 4: кома.

Макроскопски, јетра се увећава, зеленкаста у боји, увећани лимфни чворови су дефинисани на порталу јетре.

Према биопсији пункције, изолиране су четири морфолошке фазе еволуције примарне билирне цирозе.

1. Фаза плућног деструктивног холангитиса: инфламаторна инфилтрација и уништење интерлобуларних (порталних) и септалних жучних канала са грануломатозним одговором. Проширени портални тракти инфилтрирају лимфоцити, плазма ћелије, макрофаги, еозинофили. Инфилтрирају Портала трактате, генерално не продире дубоко у паренхима у јетри лобулес плитак ПЕНЕТРАТЕ само неколико лимфоцита или лимфоцита групу. Електронски микроскопски преглед открио је повреду интегритета базалне мембране. Близу погођених жучних канала су грануломи, који се састоје од епителиоидних и гигантских мултинуклеарних ћелија. У овој фази нема хистолошких знакова холестаза.
2. Фаза пролиферације холангиола и перидуктуларне фиброзе. Портала трацтс уз лимфоплазмоклетоцхнои инфилтрацијом и трулих жучних путева појављују жаришта пролиферације жучног епитела, које се дистрибуирају у перипорталним одељења лобулес са инфилтрацијом. Постоји специфичан примарни симптом билирне цирозе - "празни портал тракта", чији инфламаторни инфилтрати не садрже жучне канале. Око преживелог билијарног тракта, везивно ткиво пролиферује. У вези са смањењем жучних канала, развија се холестаза. Касније се број гранулома у јетри смањује, многи од њих су подвргнути фибрози.
3. Стомак фиброзе у присуству инфламаторне инфилтрације јетре.

У овом кораку, слој везивног ткива формиран протеже од портала тракта и повезивање са суседним стазама (портопорталние септума) и повезивање централне вене са порталом тракта (портотсентралние септума). Ширење жучних канала се смањује, повећава се редукција интерлобуларних и септалних жучних канала, што наравно доводи до повећања холестаза. Поред тога, побољшана је инфилтрација ћелија паренхима, хепатоцитна некроза је бројнија, фиброза се повећава, формирају се монолобни псеудолулки.

4. Завршна фаза.

Ова фаза се одликује свим атрибутима СКД или мешовитим цирозе са тешком холестазе о позадини исцрпувавето на паренхима у жучним путевима.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Дијагностика примарна билијарна цироза

Примарна билијарна цироза сумња код жена просјечна љетна класичне функције или промене у биохемијским тестовима, указујући холестазом: повећање нивоа алкалне фосфатазе и гаммаглутамил-транспептидазе, али минималне промене аминотрансфераза ниво (АЛТ и АЦТ). У раним фазама нивоа билирубина у серуму су обично у границама нормале; то указује на повећање прогресије болести, и лошом прогнозом. ИгМ ниво у серуму је значајно повећан. Позитиван резултат у одређивању серумских митохондријалних антитела (понекад позитивни на ниским титрима код пацијената са аутоимуне типа-1 хепатитиса) означава самопоуздања дијагнозу. Други аутоантитела код болесника са ПБЦ обухватају реуматоидни фактор (66%), антигладкомисхецхние антитела (66%), антитхироид антитела (40%), док антинуклеарна антитело (35%). Биопсија јетре се обично изводи за потврду дијагнозе и рано откривање лезија патогномонични симптоми жучних путева за болест. Међутим, примарна жучна цироза има четири фазе, а прогресија фиброзе постаје морфолошки разликовати од других облика цирозе.

Треба искључити Екстрахепатична жучи опструкцију, ако је потребно, у ту сврху, инструментални методи истраживања (укључујући ултразвук, магнетна резонанца холангиопанкреатографије и, уколико је то потребно, ЕРЦП).

Лабораторијски подаци

1. Општа анализа крви: знаци анемије, повећани ЕСР, у активном периоду болести могућа је леукоцитоза, са развојем синдрома хиперспленичног панцитопеније.
2. Општа анализа урина: протеинурија, билирубинурија, одсуство уробилина. Анализа фекалија за стробобилин је слабо позитивна или негативна, столица је благо обојена или дисколорирана (ацхиолиа).
3. Биоцхемицал тест крви: карактеристичан биохемијска холестаза синдром - хипербилирубинемија (првенствено повећањем дио коњугованог билирубина); када је потпуни нестанак одлива жучног хипербилирубинемије достиже 250-340 пмол / Л, повећање крвног алкалне фосфатазе, 5-нуклеотвдази, и-глутамил, жучне киселине (нарочито литхоцхолиц), бакра, холестерола, бета-липопротеина, фосфолипида, неестерификованог масне киселине; смањење садржаја гвожђа у крви. Активност наведеног ензима холестазом повећање примарне билијарне цирозе у раним фазама. Такође повећао аминотрансфераза активности у крвном серуму повећава и садржај и бета глобулин, смањује ниво албумина.
4. Имунолошка анализа крви: смањио укупни број Т-лимфоцита, активираних Т-лимфоцита, као и супресори Т-лимфоцита. Карактеристика је повећање броја циркулационих имуних комплекса. Повећана ИгМ крви, често такође ИгА и ИгГ.

Изузетно карактеристична је откривање антимитохондријских антитела (АМА), откривена је већ у раним стадијумима болести. Титар АМА корелира са степеном активности, стадијумом и хистолошким манифестацијама примарне билијарне цирозе. АМА се може открити и на предклиничкој сцени и не нестаје током целог периода болести. Најкарактеристичније је откривање антитела против транслокатора митохондријског аденин нуклеотида (АНТ антитела) или митохондријског АТП-асе-антигена М ₂. Дијагностички значајан је титар од 1:20 до 1:40. У неким случајевима могуће је открити антитела на тироглобулин у серуму, реуматоидном фактору итд.

[32], [33], [34]

Инструментални подаци

• Ултразвук јетре и жучних канала: повећање јетре, непромењени велики жучни канали. Могућа детекција камења у жучном каналу (код 20-30% пацијената).
• Ултразвук слезине: спленомегалија.
• ПХЕГДС: у фази формиране цирозе јетре, откривене су веће вене једњака и желуца.
• Пункција биопсија је пекла.

Пораз септалног или интерлобуларног жучног канала је дијагностичка карактеристика карактеристична за примарну билијарну цирозу. Са пробојном биопсијом јетре, ови жучни канали често нису визуализовани, али се обично јасно откривају у ткиву јетре узетих на отворен начин. Таква биопсија је све мање, пошто се фреквенција хируршких интервенција смањује. Материјал добијен пункционом биопсијом треба проучити од стране искусног патоморфолога.

Болест почиње оштећењем епителија малих жучних канала. Хистометријски преглед показао је да су жучни канали пречника мање од 70 ± 80 μм уништени, нарочито у раним фазама. Епителне ћелије су отечене, више еозинофилне и имају неправилан облик. Лумен жучних канала је неуједначен, базална мембрана је оштећена. Понекад постоји руптура жучних канала. Око оштећеног канала инфилтрација ћелија откривају лимфоцити, плазма ћелије, еозинофили и хистиоцити. Грануле се често формирају, обично у зони 1.

Жучни канали су уништени. У току њихове локације примећују се кластери лимфоидних ћелија, а жучни канали почињу да пролиферишу. У порталским зонама се могу видети гране хепатичне артерије, али без пратећих жучних канала. Фиброза се протеже изван порталских зона, видљива је степена некроза. Хистокемијске методе истраживања откривају депозит значајне количине бакра и бакра везаних протеина. Фибротска септа постепено уништава хепатичну архитектонику, формирају се места регенерације. Ови други су често неравномерно распоређени, тако да је у неким областима биопсије цироза видљива, у другим - не. У неким областима лобуларна структура није прекинута. У раним фазама, холестаза је ограничена на зону 1 (портал).

Депозиција хиалина, слична оној која се примећује код алкохолних болести, налази се у хепатоцитима у 25% случајева.

У зависности од хистолошке слике, постоје 4 фазе:

• Фаза И - изражена лезија жучних канала;
• ИИ степен - пролиферација жучног канала;
• ИИИ фаза - ожиљак (фиброза септал и мост);
• ИВ фаза - цироза. Значај ове подјеле на сцени је мали, с обзиром на то да су промјене у јетри фокалног карактера и да се одвијају различитим стопама у различитим дијеловима. Не постоје јасне разлике између фаза. Посебно је тешко разликовати фазе ИИ и ИИИ. Ток болести је обележен значајном варијабилношћу, у одсуству симптома, може се посматрати слика која одговара далекосежној фази ИИИ. Штавише, са вишеструким биопсијама показано је да исте фазе могу да наставе дуги низ година.

• Радиоизотопска хепатографија са Бенгалском ружичастом бојом, означена са 131И, открива оштро кршење функције излучивања јетре.
• Инфузиона холангиографија (изведена хипербилирубинемијом, која не прелази норму 3-4 пута): открива непромењене изванхепатичне жучне канале.

Дијагностички критеријуми

1. Интензивни свраб коже, екстрахепатичне манифестације (сувог Сјогреновог синдрома, реуматоидног артритиса, итд.).
2. Повећање активности ензима холестаза у крвном серуму је 2-3 пута у поређењу са нормом.
3. Нормални екстрахепатични жучни канали са ултразвучним и рентгенским контрастним испитивањем.
4. Детекција антимитохондријских антитела у серуму у титру изнад 1:40.
5. Повећање садржаја ИгМ у крвном серуму.
6. Карактеристичне промене у пункту јетре.

Дијагноза примарне билијарне цирозе врши се у присуству 4. И 6. Критеријума или 3-4 од ових знакова. Такође треба узети у обзир одсуство маркера хепатитиса Б, Ц, Д.

[35], [36], [37], [38],

Програм истраживања

1. Општа анализа крви, урина, фекалија. Анализа урина за билирубин, уробилин, анализа фецес за стерцобилин.
2. Биокемијски тест крви: одређивање садржаја укупних протеинских и протеинских фракција, нивоа аминотрансфераза, узорака у сувим и тимолима; биохемијски детекција холестазном синдрома (одређивање активности алкалне фосфатазе, гама глутамил трансфераза, 5-нуклеотидаза, билирубин, холестерол, липопротеине, НЕФА, бакар). Одређивање уреје, креатинина.
3. Имунолошки испитивање крви: одређивање садржаја и активност Т-лимфоцита и њихових субпопулација Б лимфоцита, имуноглобулина, антимитоцхондриал антитела, реуматоидног фактора, антитела глатког мишића, тироглобулин, циркулишућих имуних комплекса.
4. Ултразвук јетре, жучних канала, слезине, бубрега.
5. Радиоизотопска хепатологија.
6. ФЛЕКСИБЛЕ
7. Лапароскопија са циљаном биопсијом јетре, са немогућношћу извођења лапароскопије - биопсија пункције јетре под надзором ултразвука.
8. Инфузиона холангиографија (са хипербилирубинемијом, која премашује нормативу 3-4 пута), ако је потребно, диференцијална дијагноза са секундарном ћелијском цирозом.

Диференцијална дијагноза

Најчешће примарна жучна цироза је неопходно направити разлику секундарну жучна цироза, примарни склерозирајући холангитис, хронични активни хепатитис са холестазном синдромом, јетре и канцер жучног тракта, холестазом, због узимања лекова.

Диференцијална дијагноза примарног билијарне цирозе са активним хепатитисом и холестази је веома тешко у раним фазама примарне билијарне цирозе без јасног хистологију, штавише, да примарна жучна цироза, давно прође и хроничне деструктивних холангитиса без очигледних знакова цирозе јетре.

Често је неопходно разликовати примарну ћелијску цирозу са холестатским хепатитисом. За лекарски холестатски хепатитис за разлику од примарне билијарне цирозе карактерише:

• навести историју узимања лекова који изазивају холестазом (стероидне анаболички агенси хлорпромазин, оралне контрацептиве, метилтестостерон, хлорпропамид, бугамид, сулфонамиди, итд);
• одсуство антимитохондријских антитела у крви;
• у биопсијама јетре, уништавање интерлобуларних жучних канала и инфилтрација ћелија портабл тракта су мање изражене;
• укидање лекова доводи до обрнутог развоја холестатског синдрома.

Често је неопходно разликовати примарну ћелијску цирозу са механичком (субхепатичном) жутицом.

Основа за дијагностику у овим случајевима је користити ултразвук (детекцију камен, тумор, спољашњи заједнички јетре канал, холедохуса), ретроградни холангиографија, компјутеризована томографија у нејасним случајевима дијагностички примењивати чак лапаратомија и лапароскопија.

Диференцијална дијагноза примарне билијарне цирозе

Болести	Карактеристике	АМА	Биопсија је пржена
ПБЦ	Жене су чешће болесне Итцхи Висок ниво серумских аморфних серумских нивоа	Идентифи	Оштећење жучних канала Лимфне ћелијске агрегације Мала степенаста некроза Лобули нетакнути Периферна холестаза
Примарни склерозни холангитис	Мушкарци су чешће болесни У комбинацији са улцеративним колитисом Дијагностикован са холангиографијом	Ниједан или у малом титру	Фиброза и пролиферација жучних канала Фиброза канала у облику луковице лука
Цхолестатицна варијанта саркоидозе	Сексуалне разлике у фреквенцији су одсутне Црнци пате од чаше Итцхи Висок ниво серумских аморфних серумских нивоа Промене у радиографији у грудима	Ништа	Велики број гранула Умерене промене жучних канала
Аутоиммуннаа холангиопатиа	Жене су чешће болесне Висок серум ФС ниво Висок серумски АХА титер	Ништа	Оштећење жучних канала Лимфне ћелијске агрегације Мала степенаста некроза
Холестатске реакције на лекове	Анамнеза Развој у року од 6 недеља од почетка примене лека Оштри почетак	Ништа	Инфилтрација портабл тракта са мононуклеарима, понекад еозинофила; формирање гранула и масних инфилтрација

[39], [40], [41], [42], [43]

Третман примарна билијарна цироза

Циљеви лечења укључују заустављање или обарање развоја патолошких промена у јетри, лијечење компликација (хронична холестаза и отказивање јетре) и, коначно, трансплантација јетре. Треба искључити употребу алкохола и било који хепатотоксични лек. Урсодиол (4,3-5 мг / кг телесне тежине, 2 пута дневно или 3.25-3.75 мг / кг орално 4 пута дневно за време јела) смањује оштећење јетре и продужава рок трајања и одлаже време трансплантације јетре, . Приближно 20% пацијената након 4 месеца лечења нема побољшање у биокемијским параметрима; болест код ових пацијената ће вероватно напредовати и после неколико година ће им требати трансплантација јетре. Други лекови који се нуде за лечење не побољшавају укупни клинички исход или дају неусаглашене резултате; Такви лекови укључују глукокортикоиде, пенициламин, колхицин, метотрексат, азатиоприн, циклоспорин и хлорамбуцил.

Кожни свраб може контролисати холестирамин (6-8 г орално 2 пута дневно). Неки пацијенти са пруритусом имају позитиван ефекат када се лече са урсодеоксихолном киселином и НЛО-ом; у другим, приликом узимања антагониста рифампина или опијата, на примјер налтрексона. Фат малапсорпције може захтевати суплементације калцијума и витамина А, Д, Е и К. Калцијумом припремама за остеопорозу треба додати витамин Д, вјежбе терапију, бисфосфоната, естроген или ралоксифен. У каснијим фазама постаје неопходно лечење порталне хипертензије или цирозе јетре.

Трансплантација јетре доводи до одличних резултата. Заједничка индикација је декомпензација болести јетре: поновљено крварење од варикозних вена, рефрактарни асцит, тешка србење коже и хепатична енцефалопатија. Опстанак у року од годину дана након трансплантације јетре прелази 90%; преко 5 година више од 80%. Примарна жучна цироза се понавља код приближно 15% пацијената током првих неколико година, иако ови подаци нису клинички релевантни.

Симптоматски третман

Симптоматски третман примарне билијарне цирозе јетре се врши у свему како би се смањио свраб и статорор.

Губитак витамина Д и калцијума због недовољног уноса жучи у цревима доводи до остеомалације, како би се елиминисао који додатни прописани витамин Д и калцијум. Много чешћа и знатно важнија је остеопороза. Није подложан лечењу, али ипак захтева постављање калцијума, инсолације и повећаних нивоа физичке активности. Можете изводити курсеве хормонске терапије за замјену, иако се повећава ризик од развоја рака дојке. Третман са калцитонином је био неефективан.

Имуносупресивни лекови

Њихова ефикасност је ниска, много нижа него код аутоимунског хроничног активног хепатитиса, у којем именовање кортикостероида доводи до значајног побољшања. Приказана је неефикасност азатиоприна, пенициламина и хлорамбуцила. Употреба кортикостероида може смањити клиничке манифестације и побољшати биокемијске параметре, али је повезана са повећаном ресорпцијом костију, те стога њихова употреба није пожељна.

У малим студијама показано је да циклоспорин А ублажи симптоме и побољшава биохемијске перформансе. Ове биопсије је показало успоравање прогресије болести. Употреба овог лека је ограничена на његову нефротоксичност и хипертензивни ефекат; Дугорочни пријем је небезбедан.

Метотрексат у дози од 15 мг орално једном недељно такође помаже у смањењу тежине симптома и нижих нивоа алкалне фосфатазе и билирубина у серуму. Биопсија јетре показује смањење упале. Индекс прогнозе Маио се не мења. Међу нежељеним ефектима, постојала је тенденција смањења броја бијелих крвних зрнаца и тромбоцита, што указује на реверзибилну миелотоксичност. У 12-15% случајева развија се интерстицијски пнеумонитис, који се подвргава обрнутом развоју након престанка лечења и кортикостероида. Метотрексат има мали утицај на преживљавање. Ефекат лека на ток примарне билијарне цирозе је веома разноврстан. Генерално, са овом болести, прописати лек не би требало да буде; користи се само у текућим клиничким студијама.

Колхицин инхибира синтезу колагена и појачава његово уништење. Код пацијената са примарном ћелијском цирозом, лек побољшава синтетичку функцију јетре, али не утиче на преживљавање. Колхицин - јефтин лек и готово нема нежељених ефеката, али његова ефикасност код примарне билирне цирозе треба препознати као минимална.

Урсодеоксихолна киселина је нетоксична хидрофилна жучна киселина јетре, што смањује могућност хепатотоксичности ендогених жучних киселина. То је скупо, користи се у укупној дози од 13-15 мг на 1 кг телесне тежине 2 пута дневно: после вечере и после вечере. Студија плацеба спроведена у Француској показала је да урсодеоксихолна киселина успорава прогресију болести, повећава преживљавање и смањује потребу за трансплантацијом јетре. Ниво билирубина у серуму је смањен. Са високим основним нивоом билирубина и присуством цирозе, резултати лечења били су гори. Студија у Канади пронађен не тако охрабрујуће резултате: нивоа билирубина смањен, биохемијски параметри у серуму су побољшане, али клиничке манифестације, хистолошким слика у јетри, стопа преживљавања или трајање третмана пре трансплантације јетре нису променила. У студији која је спроведена у клиници Маио користећи плацебо, пацијенти који су примили урсодеоксихолну киселину показали су само благи пораст у времену када се ниво билирубина у серуму удвостручио. Хистолошка слика у јетри се није променила. У ранијим стадијумима болести резултати су били бољи. Мета-анализа резултата свих студија по овом питању показала је значајно, али мало повећање очекиваног трајања живота и трајање терапије пре трансплантације јетре. Урсодеоксихолна киселина у лечењу примарне билијарне цирозе не може се сматрати панацеа. Ипак, то треба прописати свим пацијентима, изузев пацијената у фази терминала, који требају извршити трансплантацију јетре. Тешко је одлучити да ли треба лијечити урсодеоксихолну киселину код пацијената у раним, асимптоматским стадијумима; одлука се доноси појединачно узимајући у обзир трошкове лечења.

Комбиновани третман са нижим дозама лекова може бити ефикаснији, на пример, колхицин и урсодеоксихолна киселина или урсодеоксихолна киселина и метотрексат могу бити комбиновани.

Тренутно не постоји довољно ефикасна специфична терапија за примарну ћелијску цирозу. У раним стадијумима болести, одређено побољшање је резултат употребе урсодеоксихолне киселине.

Изведена истраживања имала су много недостатака, биле су кратке, покривале су малу количину пацијената. Са болестима са тако дугим и нестабилним курсом, тешко је открити статистички значајне дугорочне ефекте било којих ефеката. У било којој студији треба навести број пацијената у свакој групи. У раним, асимптоматским стадијумима болести, пацијентима са добрим здрављем уопште није потребан третман. Уз неповољну прогнозу и далекосежну болест, ефекат лечења је такође мало вероватан. Студија треба да обухвати групе у средњим стадијумима болести. Приликом процене ефикасности било које методе лијечења, неопходно је надограђивати резултате великих, контролисаних клиничких испитивања.

Крвављење од проширених вена једњака може се развити у раним фазама, чак и прије развоја истинске нодуларне цирозе. Није изненађујуће, дакле, да понашање портокавалних ранжирања код таквих пацијената има позитиван ефекат. Јетска енцефалопатија ретко се развија. Посебно повољни су резултати лечења пацијената из група са ниским ризиком. У неким случајевима, ефективно трансгуларно интрахепатично портосистемско шановање уз помоћ стента.

Жбуње, ако не изазивају јак бол или се не налазе у заједничком жучном каналу, не треба уклонити. Индикације за холецистектомију се јављају веома ретко, пацијент се не толерише добро.

Трансплантација јетре

Трансплантација јетре је назначена у случају значајног смањења активности пацијента, када практично није у могућности да напусти кућу. Индикације за трансплантацију јетре су такође неуметљиви свраб, асцит, хепатична енцефалопатија, крварење од варикозе-езофагеалних вена, понављајуће инфекције. Трансплантација је успешнија и економски профитабилнија, ако се производи у раним стадијумима болести. Вероватно је да пацијенте треба упутити на центар за трансплантацију јетре на ниво серумског билирубина од 150 μмол / л (9 мг%).

Преживљавање у трансплантацији је значајно повећано. Годишње преживљавање после трансплантације је 85-90%, а 5-годишња стопа преживљавања достиже 60-70%. У 25% случајева неопходно је извршити другу трансплантацију, обично због развоја синдрома нестајања жучних канала. Након операције, стање пацијената често се значајно побољшава.

Иако се АМА титер смањује у првих неколико месеци, он се поново повећава. Вероватно се болест понавља као последица лезије пресађене јетре. У једној групи, хистолошки знаци понављања болести 1 годину након трансплантације откривени су код 16% пацијената. Симптоми болести су обично одсутни, иако неки пацијенти имају свраб.

Током првих 1-3 месеци дошло је до смањења густине костију, што може имати катастрофалне последице. Вероватно, остеопороза је узрокована одмарањем у кревету и терапијом кортикостероидима. После 9-12 месеци после трансплантације започиње формирање нове кости и повећање његове густине.

Имунална холангиопатија

Скоро 5% пацијената са почетком болести, који подсећају на примарну ћелијску цирозу, АМА у серуму нису детектовани. Истовремено, високи титри АХА и антитела на актин се налазе у серуму. Клиничке манифестације болести су обично одсутне. Хистолошке промене у јетри одговарају узорку примарне билијарне цирозе. Постављање преднизолона доводи до побољшања у клиничким и биохемијским параметрима. Хистолошки се смањује запаљење у јетри, али се лезија жучних канала наставља, а ниво ГГТП у серуму је веома висок. Болест у овим случајевима је комбинација примарне билијарне цирозе и аутоимунског хроничног хепатитиса.

Прогноза

Ток примарне билијалне цирозе у одсуству симптома је непредвидљив, што ствара значајне потешкоће у дијагностици болести код пацијента и чланова његове породице. У неким случајевима, симптоми се уопште не развијају, други показују прогресивно погоршање. Тренутно, пацијенти са примарном ћелијском цирозом у терминалној фази уз помоћ трансплантације јетре успевају спасити живот.

Животни вијек са асимптоматским протоком примарне билирне цирозе се не смањује у односу на индекс популације. Тајминг развоја симптома описаних у литератури је веома различит, што је вероватно одређено карактеристикама студијских група пацијената и методама истраживања. Трајање болести зависи од времена дијагнозе. У специјализованим центрима, као што су клинике Маио или Роиал Фрее болници, пацијенти се обично посматра са каснијим фазама болести, тако да је вероватноћа клиничких манифестација у њима је већи него код пацијената у регионалним центрима као што су Осло и Невцастле. Уопште, клиничке манифестације код пацијената са асимптоматском примарном ћелијарном цирозом развијају се након 2-7 година.

У случају клиничких манифестација, предикција је нарочито важна, јер омогућава одређивање оптималног времена за трансплантацију јетре. Ако је ниво билирубина у серуму увек прелази 100 ммол / Л (6 мг%), трајање живота пацијента неће прећи 2 године. Осим тога, стопа преживљавања је смањена у присуству клиничких манифестација код старијих са хепатоспленомегалија, асцитес и ниво серумског албумина мањи од 435 микромола / литар (г 3%). Прогноза је гора ако хистолошка испитивања откривају степену некрозе, холестазе, премошћавања фиброзе и цирозе.

Варицосе вене се развијају у 31% пацијената у просјеку након 5,6 година, а 48% од њих касније крвари. Вероватноћа варикозних вена је већа са високим серумским нивоом билирубина и са израженим хистолошким промјенама. Ако се открију варикозне вене једњака, стопа преживљавања током године је 83%, ау року од 3 године - 59%. Након првог крварења стопа преживљавања у току године износи 65%, а за 3 године 46%.

Ниједан модел не може прецизно процијенити опстанак појединачног пацијента. Ови модели не узимају у обзир низ фактора који одражавају динамику болести. Они не могу предвидјети изненадне компликације које угрожавају живот, као што су крварење из варикозних вена.

Фаза терминала траје отприлике 1 годину и карактерише је брзо погоршање жутице у позадини нестанка и ксантома и свраб. Нивои албумина и укупног холестерола у серуму су смањени. Развити едем и асцитес. У фази терминала постоје епизоде хепатичне енцефалопатије са тврдим заустављањем крварења, обично из вена проширених варикозом. Узрок смрти може бити и пратећа инфекција, понекад сепса узрокована грам-негативним бактеријама.

Примарна жучна цироза обично напредује до завршне фазе у року од 15-20 година, иако се ти појмови разликују. Примарна жучна цироза не може утицати на квалитет живота већ дуги низ година. Код пацијената са асимптоматским токовом обољења, клинички знаци се обично јављају у 2-7 година, али могу се појавити за 10-15 година. Након појаве клиничких симптома, просечан животни век је 10 година. Фаст предицтиве прогресије болести су брз пораст симптома, прогресије, хистолошких промена живота једне старије пацијента, појава едема, присуство аутоимуних болести и повезаних промјена у погледу билирубина, албумина или МФ Мхо. Прогноза је неповољна уколико нестаје свраб, кантамски уговор и смањење нивоа серумског холестерола.

Примари билиари циррхосис - аутоимуна болест јетре карактерише прогресивним уништавањем интрахепатичних жучних канала резултира холестазом, цирозе и отказивања јетре. Пацијенти када се гледа нормално никаквих примедби, али може да се жали на умор, или могу показују знаке холестазе (нпр, свраб, стеаторрхеа) и цирозе (нпр портала хипертензија, асцитес). Лабораторијске студије показују холестазу, повећане нивое ИгМ и присуство карактеристичних антимитохондријских антитела у серуму. Биопсија јетре је обично неопходна да би се верификовала дијагноза и стадијум процеса. Третман укључује урсодиол, холестирамин (итцх), даље витамина растворљивих у мастима и у прогресији болести - трансплантацију јетре.

[44]