Цхолестасис

Холестаза - загушења и смање Долазни 12-дуоденума жучи излучивање због своје повреде због патолошког процеса у било ком делу хепатоцита у Ватер брадавице. Продужена холестаза доводи до развоја билијарне цирозе јетре неколико месеци или година. Формирање цирозе није праћено оштрим променама у клиничкој слици. Дијагноза билиари циррхосис је морфолошки, подесити са регенерише-чворова цирозом јетре и таквих симптома као што енцефалопатија, јетре или задржавања течности.

Функционално, холестаза значи смањење тубуларног жучног тока, хепатичко излучивање воде и органски аниони (билирубин, жучне киселине).

Морфолошки, холестаза значи акумулацију жучи у хепатоцитима и жучним каналима.

Клинички, холестаза значи кашњење крви компоненти које се нормално излучују жучом. Повећава концентрацију жучних киселина у крвном серуму. Клинички знаци су србија коже (не увек), повећање нивоа алкалне фосфатазе (билијарни изоензим), ГГТП у серуму.

[1], [2], [3], [4],

Узроци холестаза

Повреде пролаза жучи могу се посматрати на било ком нивоу, од интрахепатичних канала до ампуле Фатерове брадавице. Узроци интрахепатичне холестазе укључују хепатитис, токсичне ефекте лијекова и алкохолно обољење јетре. Ријетки узроци укључују примарну ћелијску цирозу, трудну холестазу и метастатски рак.

Екстрахепатични узроци холестаза укључују конкректе заједничког жучног канала и рака панкреаса. Мање честе су стриктуре заједничког жучног канала (обично повезани са претходном операцијом), дукталног карцинома, панкреатитиса, панкреасног псеудоцисте и склерозног холангитиса.

Узроци холестаза

[5], [6]

Како се развија холестаза?

Механизми за развој холестазе су комплексни, чак и са механичким опструкцијама. Патофизиолошки механизми одражавају одсуство жучних елемената (што је најважније - билирубин, жучне соли и липиди) у цревима и апсорпција хрбта, што доводи до њиховог уласка у системски крвоток. Столица је најчешће обојена због малих уноса билирубина у цревни систем. Одсуство жучних соли може довести до малабсорпције, узрокујући стеатореју и недостатак витамина који растворавају масти (посебно А, К и Д); Недостатак витамина К може довести до смањења нивоа протромбина. Са продуженим током холестазе, истовремена малабсорпција витамина Д и калцијума може изазвати остеопорозу или остеомалацију.

Повреда пролаза билирубина доводи до развоја мјешовите хипербилирубинемије. Одређена количина коњугованог билирубина улази у урину и даје тамну боју. Са високим нивоом соли жучне киселине које циркулишу у крви, појављивање пруритуса је вероватно повезано. Повећање нивоа холестерола и фосфолипида доводи до хиперлипидемије, иако масти малапсорпције (то доприноси повећању синтези холестерола јетре и смањења крвној плазми естерификације); не дође до значајне промене у нивоу триглицерида. Липиди циркулишу у крви као посебан, атипичан, липопротеин мале густине, који се зове липопротеин Кс.

Патогенеза холестаза

Неолектрична коњугована хипербилирубинемија

Поремећаји метаболизма билирубина који узрокују коњуговану хипербилирубинемију без холестаза настају без клиничких симптома и компликација, са изузетком жутице. За разлику од некоњугиране хипербилирубинемије у Гилбертовом синдрому, билирубин се може појавити у урину. Нивои аминотрансфераза и алкалне фосфатазе остају у нормалним границама. Третман није потребан.

Симптоми холестаза

Дубин-Јохнсонов синдром

Ова ретка аутосомална рецесивна болест доводи до оштећеног излучивања билирубина глукоронида. Болест се обично дијагностикује биопсијом јетре; док је јетру значајно пигментисана као резултат интрацелуларне акумулације супстанце попут меланина, али иначе је хистолошка структура јетре нормална.

[7], [8], [9], [10], [11]

Роторски синдром

Ово је ретка болест која долази клинички као Дубин-Јохнсонов синдром, али пигментација јетре није примећена, иако постоје и друге суптилне метаболичке разлике.

Некоњугована хипербилирубинемија је повреда метаболизма билирубина, која се састоји у повећању синтезе или поремећању коњугације.

Хемолиза

Хемолиза еритроцита је најчешћи и клинички важан разлог за повећану синтезу билирубина. Упркос чињеници да здрава јетра може везати вишак билирубина, хемолиза може довести до неконтролисаног повећања. Међутим, чак и код интензивне хемолизе, серумски билирубин ретко достиже вредности веће од 5 мг / дл (> 86 μмол / Л). Истовремено, хемолиза против болести јетре може узроковати значајно повећање нивоа билирубина; у овим случајевима, и дукталну излучивање жучи је такође оштећено, што у неким случајевима води ка коњуговању хипербилирубинемије.

Гилбертов синдром

Гилбертов синдром је вероватно болест са асимптоматским токовима и умерена некоњугирана хипербилирубинемија током живота; може се узети за хронични хепатитис или друге болести јетре. Гилбертов синдром се јавља код 5% популације. Историја породице се прати, али је тешко успоставити јасну слику о наслеђивању.

Патогенеза укључује комплекс сложених поремећаја у метаболизму билирубина у јетри. У исто време, активност глукуронилтрансферазе је смањена, иако није значајно као код типа ИИ Криеглер-Наиар синдрома. Многи пацијенти су такође мало убрзали уништавање црвених крвних зрнаца, али то не објашњава хипербилирубинемију. Хистолошка структура јетре је у нормалним границама.

Гилберт синдром често откривена подударност међу младима у откривању повишен ниво билирубина, што обично креће између 2 и 5 мг / дЛ (34-86 микромола / Л) и тежи да повећа током гладовања и стреса.

Гилберт синдром треба разлучити од хепатитиса истражујући билирубина фракције који показују доминантност невезаног билирубина, нормалне нивое тестови функције јетре, и одсуство билирубина у урину. Одсуство анемије и ретикулоцитоза омогућава искључивање хемолизе. Посебан третман није потребан.

Криеглер-Наиаров синдром

Ово је ретки, наследни синдром, повезан са недостатком ензима глукуронилтрансферазе. Код пацијената са аутосомалном рецесивном И типом (потпуне) болести примећена је изражена хипербилирубинемија. Обично умиру од билирубинске енцефалопатије у доби од 1 године, али могу живети до одрасле доби. Третман обухвата НЛО и трансплантацију јетре. Код пацијената са аутосомалном доминантном болести типа ИИ (парцијална) (која има варијабилни пенетранце), хипербилирубинемија је мање изражена [<20 мг / дЛ (<342 μмол / Л)]. Они имају тенденцију да живе у одраслом добу без неуролошких поремећаја. Фенобарбитал (1,5-2,0 мг / кг орално 3 пута дневно) може бити ефикасан, индукујући микросомалне ензиме хепатоцита.

Примарна обилазница гипербилирубинемија. Ово је ретко породично бенигно стање повезано са хиперпродукцијом рано обележеног билирубина.

Класификација холестаза

Холестаза је подељена на екстра- и интрахепатичне, као и акутне и хроничне.

Екстрахепатична холестаза се развија са механичким ометањем жучних канала, обично изван јетре; у исто време, опструкција холангиокарцинома капи јетре која клијава главне интрахепатичне канале такође се може приписати овој групи. Најчешћи узрок екстрахепатичне холестазе је камен заједничког жучног канала; Други узроци укључују рак панкреаса и фаталну брадавицу, бенигне стриктуре канала и холангиокарцином.

[12], [13],

Дијагноза холестаза

Евалуација се заснива на анамнези, физичком прегледу и дијагностичким тестовима. Изгледа веома важна диференцијална дијагностика између интра-хепатичног и екстрахепатичног узрока.

Цхолестасис доводи до жутице, затамњења урина, промене боје и генерализованог сврбе коже. Ако холестаза има хроничан ток, могу развити прекомерна крварења (због апсорпције витамина К) или бол у костима (услед остеопорозе због апсорпције витамина Д и калцијума). Болови у абдомену и општи симптоми (нпр. Анорексија, повраћање, грозница) одражавају основни узрок и не показују директно као холестазу. Знаци хепатитиса због злоупотребе алкохола или узимања потенцијално опасних са становишта развоја лијекова холестаза претпостављају присуство интрахепатичне холестазе. Јетска колија или бол, типична за обољења панкреаса (нпр. Рак панкреаса), подразумева екстрахепатичну холестазу.

[14], [15], [16], [17]

Физички преглед

У хроничном току холестазе, пигментација тамне коже, екоксориација (због свраба) или депозити коже липида (кантхеласма или ксантома). Симптоми хроничних хепатоцелуларних болести (на пример, паук вене, спленомегалија, асцитес) указују на присуство интрахепатичне холестазе. Симптоми холециститиса указују на екстрахепатичну холестазу.

Лабораторијско истраживање

Без обзира на етиологију, типично повећање нивоа алкалне фосфатазе одражава већи степен његове синтезе него смањење излучивања. Нивои Аминотрансферазе се обично повећавају умерено. Ниво билирубина варира. Да би се разјаснио узрок повећане алкалне фосфатазе, под условом да су други хепатички тестови у границама нормалне вредности, потребно је одредити ниво гама глутамилтранспептидазе (ГГТ). Ако постоји сумња на отказивање јетре, неопходно је дефинисати ПВ (МХО обично се користи). Нажалост, ни ниво алкалне фосфатазе и ГГТ ни ниво билирубина не одражава узрок холестаза.

Понекад други лабораторијски тестови помажу у разјашњавању узрока холестаза. Повећање нивоа аминотрансфераза указује на хепатоцелуларне поремећаје, али њихово повећање се често посматра чак и код екстрахепатичне холестазе, нарочито у случајевима акутне опструкције заједничког жучног канала са каменом. Висок ниво серумске амилазе је неспецифичан индекс, али сугерира потпуну опструкцију заједничког жучног канала. Корекција продуженог ПВ или МХО након уноса витамина К сугерише екстрахепатичну опструкцију, али то се може запазити код хепатоцелуларних поремећаја. Детекција антимитохондријских антитела специфично указује на примарну ћелијску цирозу јетре.

Инструменталне студије билијарног тракта су обавезне. Ултрасонографија, ЦТ и МРИ откривају дилатацију заједничког жучног канала, који се обично јавља неколико сати након појаве симптома механичке опструкције. Резултати ових студија могу утврдити главни узрок опструкције; уопште, жучне кости су добро дијагностиковане у ултрасонографији, а оштећења панкреаса - са ЦТ. Ултразвук је обично пожељнији због ниже цене и недостатка јонизујућег зрачења. Ако ултразвук је постављен Екстрахепатична опструкцију, али је то изазвало је разлог што је приказано више информативни преглед, обично ендоскопија или магнетна резонанца холангиопанкреатографије (ЕРЦП, МРЦП). Дијагностички лапароскопија или лапаратомија ретко користи, само у случају прогресије екстрахепатичне опструкције и ако је могуће утврдити узрок других инструменталних метода. Биопсија јетре је назначена ако постоји сумња на интрахепатичну холестазу ако дијагноза није утврђена неинвазивним дијагностичким методама. Пошто је ово манипулација подразумева штету билијарног стабла, што може довести до перитонитиса, треба избрисати пре биопсија дилатације жучних путева (Ултрасонографија или ЦТ).

Дијагноза холестаза

Лечење холестаза

Екстрахепатична билијарна опструкција захтева механичку декомпресију. У другим случајевима неопходно је лечење основног узрока, манифестација и компликација (нпр. Малабсорпција витамина).

За декомпресију билијарног тракта обично се захтева лапаротомија, ендоскопија (нпр. За уклањање камених канала) или инсталација зидова и дренажа са стриктном и дјелимичном опструкцијом. Када је неоперабилна малигна неоплазма ометана, скент се обично поставља трансхепатично или ендоскопски како би се обезбедило адекватно одводњавање.

Лечење холестаза

Пруритус обично нестаје након елиминације од главних узрока холестазе или пријем холестирамин у дози од 2-8 г орално 2 пута дневно. Цхолестирамине везује жучне соли у цревима. Међутим, холестирамин није ефикасан са комплетном ћелијском опструкцијом. Уколико хепатоцелуларног поремећајима није изражени хипопротхромбинемиа обично компензује коришћењем препарата витамина К. Додавања калцијума и витамина Д, са или без бисфосфоната, само мало успори напредовање остеопорозе у дуго и неповратан току холестазом. Витамина А превенирања дефицита и симптоме тешког стеаторрхеа се може смањити заменом дијететске масти (средњи ланац триглицерида).