Енкопреза код деце и одраслих

Поред познатих проблема као што су затвор и дијареја, могу се јавити и нехотично пражњење црева, звано енкопреза. У одељку о симптомима и знацима ИЦД-10, овој аномалији дефекације додељен је код Р15. Истовремено, у свом В одељку (у поднаслову поремећаја понашања и емоција који се јављају углавном код деце и адолесцената) енкопреза неорганске етиологије има шифру Ф98.1.

Односно, ово одступање може бити знак различитих патолошких стања.

Епидемиологија

Истраживачи процењују да је преваленција калијумске инконтиненције или енкопрезе у популацији 0,8-7,8%; [1] енкопреза код одраслих често се јавља у старости (у позадини озбиљних физичких и / или менталних поремећаја). Код мушкараца, енкопреза се примећује 3-6 пута чешће него код жена. У Сједињеним Државама, ретроспективним прегледом четвороосамдесет двоје деце узраста од 4 до 17 година која су похађала клинику за примарну здравствену заштиту утврђена је 4% преваленција функционалне енкопрезе. Енкопреза је била повезана са констипацијом код 95% деце у овој студији. [2], [3]

Функционална енкопреза је чешћа код мале деце (преваленција 4,1% код деце узраста од 5 до 6 и 1,6% код деце узраста од 11 до 12 година), а већина деце тражи медицинску помоћ између 7 и 12 година. [4]

Код хроничног затвора код деце млађе од 12 година, у 25-40% случајева постоје одређени проблеми у аноректалној зони, а неуротична енкопреза чини 15 до 20% случајева. Енкопреза се обично јавља током дана, а органске узроке треба размотрити ако клиничар наиђе само на пацијента са ноћном енкопрезом. [5]

Узроци енцопреса

Кључне узроке нехотичне дефекације (на неприкладним или неприкладним местима) или  фекалне инконтиненције , коју медицинска струка назива и енкопрезом, фекалном или аноректалном инконтиненцијом, треба размотрити у светлу врста или типова енкопрезе класификованих у различите варијанте. [6]

Дакле, разликује се функционална или истинска енкопреза чија је етиологија повезана са урођеним или стеченим аноректалним патологијама (негативно утичу на тон сфинктера ректума), поремећајима моторичке евакуационе функције дебелог црева, атонијом карличног дна мишиће или проблеме инервације ректума и аналног канала, код којих рефлексна контрола његових сфинктера слаби. [7]

Енкопреза као последица констипације дефинише се као лажна енкопреза (или задржавање), која се заснива на накупљању фекалних маса у ректуму на време.

Са годинама се повећава ризик од неуролошких поремећаја и дегенеративних болести (сенилна деменција), поремећаја ентеричног нервног система са делимичним или потпуним губитком способности за контролу нормалне столице, као и пробавних тегоба и развоја упорног затвора, због чега енкопреза се може јавити и код старијих особа, повећава се. [8]

Прочитајте такође -  Ефекат старости на развој констипације

Могући психолошки разлози за неконтролисано пражњење црева. У таквим случајевима се дијагностикује без повезаности са функционисањем било којих органа - неорганске енкопрезе или хроничне неуротичне енкопрезе. Ова врста се сматра бихевиоралним стањем када се дете прерано учи на кахлицу (пре друге године) или грешке родитеља који децу подучавају тоалету у категорички императивном стилу, као и у случајевима општег неповољног окружења за психу детета (стални стрес, грубо руковање, страх пред казном итд.). [9]

Претпоставља се да управо у присуству ових фактора деца старија од четири године могу имати симптоме као што су уринарна инконтиненција (енуреза), затвор са енкопрезом, психогена или ментална енкопреза (у неким случајевима са опсесивним страхом од дефекације). Више информација у материјалима:

• Неуролошки и ментални узроци затвора
• Психогени затвор
• Поремећаји понашања код деце

Поред тога, фекална инконтиненција код деце може се јавити код урођених малформација, као што су  спина бифида  (спина бифида), сакрокоцигеални тератоми или дермоидна циста; са повредама кичме и дисфункцијом мозга - са дечјом церебралном парализом (церебрална парализа) или синдромима са когнитивним дефицитом. И код такве деце, по правилу, примећује се ноћна енкопреза.

У одсуству анатомских абнормалности, неуролошких и поремећаја у понашању, узрок енкопрезе у детињству је  хронични затвор код деце .

Фактори ризика

Фактори ризика који могу довести до честих неконтролисаних покрета црева, дефинисаних као упорна енкопреза, су:

• присуство хроничних хемороида у тешкој форми - са оштећеном контракцијом сфинктера ректума;
• проктитис , као и стварање пукотина у анусу, перианалне фистуле (фистула) или ожиљака у дисталном ректуму (аналном каналу);
• пролапс и пролапс ректума ;
• инфламаторна болест црева и  синдром иритабилног црева ;
• претходне хируршке интервенције на аноректалној регији (пре свега, хемороидектомија и сфинктеротомија);
• преломи карлице;
• повреда кичме са компресијом или штипањем нервних корена сакралне кичмене мождине, на пример, са  синдромом цауда екуина ;
• малигни тумори кичменог стуба и метастазе у кичми;
• кичмена мишићна атрофија;
• мождани удар,  мултипла склероза ;
• ментални поремећаји. [10]

Ризик од енкопрезе код мушкараца повећава се након терапије зрачењем карцинома простате или простатектомије, а код жена након акушерске трауме или перинеотомије (дисекције перинеуса) током порођаја. [11]

Патогенеза

Најбоље је проучавана патогенеза функционалне и хроничне енкопрезе констипације.

Главни проблем констипације је прекомерно истезање ректума са фецесом који се накупио у његовом проширеном (ампуларном) делу. Због тога се тонус мишића његовог зида и мишића аналних сфинктера смањује, а нервни рецептори постају мање осетљиви - развојем опште ректалне хипосензибилности и оштећења или тупости висцералног осећаја истезања ректума и потребе за дефекацијом. [12]

Истовремено, нехотично функционисани (не контролиран свешћу) унутрашњи анални сфинктер (један од два запорна вентила ректума) се опушта, а течнији део фекалија који тече између чврстих фрагмената зачепљен у дебелом цреву, излази - без нагона за нуждом. [13]

Дисфункција спољног аналног сфинктера (добровољно, односно контролисана свешћу) објашњава немогућност његовог потпуног затварања, нарочито због хемороида, аналних пукотина итд. [14]

У случају поремећаја инервације ректума и аналног канала, механизам инконтиненције повезан је са дисфункцијом симпатичког и / или парасимпатичког нерва, ау таквим случајевима, када је ректум напуњен, пренос одговарајућих импулса кроз ректални аферентни путеви су блокирани, док унутрашњи анални сфинктер остаје у опуштеном стању. У научним истраживањима, време транзита кроз дебело црево је у границама нормале; међутим, показало се да постоји одређено ограничење опуштања спољног сфинктера током кретања црева. Општа патофизиологија овог обрасца енкопрезе још увек није јасна. [15]

Поред тога, слабљење мишића карличног дна и оштећење живаца који га инервирају (гениталије и гране С3 и С4 карличног плексуса) могу довести до развоја нехотичне дефекације. [16]

Симптоми енцопреса

У зависности од нивоа дисфункције аналних сфинктера, примећују се три степена енкопрезе. Када дође до неконтролисане дефекације са надимањем - ослобађањем цревних гасова, онда је ово први степен. И његови први знаци су чести или трајни трагови измета на доњем вешу. Ови услови могу споро напредовати.

А ако се ослободи значајна количина необликованог (течног) измета, онда се то сматра другим степеном инконтиненције (што се често погрешно назива дијарејом). И у трећем степену, чврсти измет се излучује из стално проширеног ануса. [17]

Енкопреза је често повезана са констипацијом и ноћном енурезом. Са констипацијом, може доћи до смањења апетита, болова у стомаку и током покрета црева. [18]

Деца са неорганском енкопрезом могу показивати симптоме поремећаја хиперактивности са дефицитом пажње, лошу координацију и неке друге знаке  минималне дисфункције мозга . [19]

Компликације и посљедице

Компликације нехотичног пражњења црева су иритација и мацерација коже перианалне регије. А негативне последице утичу на ментално стање људи, смањују квалитет њиховог живота, самопоштовање, узрокујући не само срамоту и понижење, већ и осећај сопствене инфериорности, изолације, хроничне депресије.

Са значајним степеном кршења дефекације, инвалидитет може довести до немогућности учења или рада, односно инвалидност се практично јавља.

Стручњаци енкопрезу сматрају једним од симптома који стварају психолошку баријеру за медицинску негу, јер је људима са овим проблемом често неугодно да посете лекара. [20]

Дијагностика енцопреса

Којем лекару треба да се обратим ако имам овај проблем? Одрасли -  проктологу  или неурологу, а ако се овај симптом примећује код деце - педијатру, дечјем гастроентерологу, неурологу или психијатру. [21]

Идентификовање тачних узрока енкопрезе је главни задатак који дијагностика мора решити, за који се проучава анамнеза пацијената, њихова исхрана, прецизирају се узети лекови итд. [22]

Општи тестови крви и столице се раде, али могу бити потребни и други лабораторијски тестови.

Стандардна инструментална дијагностика укључује:  аноскопију ; Ултразвук трбушних органа; динамички МРИ карлице; колоноскопија ; ендоскопски ултразвук ректума; електромиографија спољног аналног сфинктера (сфинктерометрија) и мишића дна карлице (аноректална манометрија); евакуациона проктографија. [23]

Да би се утврдила неорганска природа фекалне инконтиненције код деце и присуство психолошких и емоционалних проблема, неопходно је  проучити неуропсихичку сферу . 

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза се спроводи са дијарејом , са Хирсцхспрунговом болешћу , мегаколон . [24]

Третман енцопреса

У случају констипиране енкопрезе, лечење започиње чишћењем дебелог црева и омекшавањем столице.

Да би се то урадило, током периода који је назначио лекар, клистир се ради свакодневно (пожељно увече) са енкопрезом (за одрасле - сифон). Такође се користе лаксативи:

• ректалне супозиторије са глицерином и друге  супозиторије за затвор ;
• Гутталак и друге  капи за затвор ;
• лаксативи на бази полиетилен гликола (Мацрогол, Лавацол, Форлак, Форлак за енцопресис код деце), као и лекови са лактулозом, посебно Нормасе, Дупхалац за енцопресис код деце. [25]

За више информација погледајте -  Лаксативи за децу

Да би се повећао тонус аналног сфинктера, прописани су лекови као што су Лоперамид или  Имодијум . [26]

Некима ће можда бити бољи алтернативни лекови, као што су биљни лекови за  затвор .

Лекари упозоравају да је такав кућни третман енкопрезе - у складу са свим препорукама лекара - прилично дуготрајан процес, али без њега је немогуће вратити нормалан тонус мишића у истегнуто дебело црево. И упозоравају да током детета треба да седи на тоалету 10-15 минута у одређено време (ради развоја рефлекса) и обавезно - након сваког оброка. [27]

Иначе, о храни. Дијета за енкопрезу коју препоручују стручњаци треба да садржи храну богату влакнима и пуно воде. Више детаља у публикацији -  Дијета против затвора [28]

Ако аноректална инконтиненција настане због психолошких проблема, тада је неопходна психотерапијска интервенција и потребна је професионална бихевиорална терапија - психокорекција емоционалних поремећаја личности са енкопрезом. [29]

Када је узрок фекалне инконтиненције повезан са кршењем мишићног тона дна карлице, може се користити електрична стимулација. Такође, за јачање мишића карличног дна, посебно подизање ануса мусцули леватор ани и формирање спољног сфинктера ануса (мусцулус спхинцтер ани ектернус) - препоручује се редовно извођење посебних вежби. Сви детаљи у материјалу -  Кегелове вежбе за јачање мишића . [30]

У случајевима урођених или стечених аноректалних патологија, можда ће бити потребна операција. [31]

Превенција

Данас је само превенција затвора практично изводљива  . 

Прогноза

Прогноза је најповољнија за децу са хроничном енкопрезом констипације, али лечење фекалне инконтиненције  [32]повезано са психолошким или емоционалним проблемима може бити дуготрајно.