Синдром иритабилног црева

Синдром иритабилног црева (ИБС) је функционални гастроинтестинални поремећај који карактерише бол и/или нелагодност у стомаку који се повлачи након пражњења црева.

Ови симптоми су праћени променом у учесталости и конзистенцији столице и комбиновани су са најмање два упорна симптома дисфункције црева:

• промена у учесталости столице (више од 3 пута дневно или мање од 3 пута недељно);
• промене у конзистенцији столице (грудваста, густа столица или воденаста столица);
• промене у чину дефекације;
• императивни пориви;
• осећај непотпуног пражњења црева;
• потреба за додатним напором током дефекације;
• ослобађање слузи са фецесом;
• надимање, метеоризам;
• кркљање у стомаку.

Трајање ових поремећаја треба да буде најмање 12 недеља током последњих 12 месеци. Међу поремећајима чина дефекације, посебан значај се придаје императивним нагонима, тенезмусу, осећају непотпуног пражњења црева, додатним напорима током дефекације (Римски критеријуми II).

Узрок је непознат, а патофизиологија није у потпуности схваћена. Дијагноза је клиничка. Лечење је симптоматско и састоји се од дијететске исхране и терапије лековима, укључујући антихолинергичке лекове и активаторе серотонинских рецептора.

Синдром иритабилног црева је дијагноза искључивања, односно његово успостављање је могуће тек након искључивања органских болести.

МКБ-10 код

К58 Синдром иритабилног црева.

Епидемиологија синдрома иритабилног црева

Синдром иритабилног црева је посебно распрострањен у индустријализованим земљама. Према светској статистици, 30 до 50% пацијената који посећују гастроентеролошке ординације пати од синдрома иритабилног црева; процењује се да 20% светске популације има симптоме синдрома иритабилног црева. Само 1/3 пацијената тражи медицинску помоћ. Жене оболевају 2-4 пута чешће од мушкараца.

После 50 година, однос мушкараца и жена се приближава 1:1. Појава болести након 60 година је упитна.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Шта узрокује синдром иритабилног црева?

Узрок синдрома иритабилног црева (ИБС) није познат. Није пронађен патолошки узрок. Емоционални фактори, исхрана, лекови или хормони могу убрзати и погоршати гастроинтестиналне манифестације. Неки пацијенти доживљавају анксиозна стања (посебно панику, велики депресивни синдром и синдром соматизације). Међутим, стрес и емоционални конфликт се не поклапају увек са појавом болести и њеним рецидивом. Неки пацијенти са синдромом иритабилног црева показују симптоме дефинисане у научној литератури као симптоми атипичног понашања услед болести (тј. изражавају емоционални конфликт у облику жалби на гастроинтестиналне поремећаје, обично болове у стомаку). Лекар који прегледа пацијенте са синдромом иритабилног црева, посебно оне који се отпорно односе на лечење, требало би да истражи нерешена психолошка питања, укључујући могућност сексуалног или физичког злостављања.

Нема перзистентних поремећаја мотилитета. Неки пацијенти имају поремећај гастроколичког рефлекса са одложеном, продуженом активношћу дебелог црева. Ово може бити праћено кашњењем у евакуацији желуца или поремећајем мотилитета јејунума. Неки пацијенти немају објективно доказане поремећаје, а у случајевима где су поремећаји идентификовани, можда не постоји директна корелација са симптомима. Пролазак кроз танко црево је променљив: понекад проксимални сегмент танког црева показује хиперреактивност на храну или на парасимпатомиметике. Студије интраколонског притиска сигмоидног колона показале су да функционална ретенција столице може бити повезана са хиперреактивном сегментацијом хаустре (тј. повећаном учесталошћу и амплитудом контракција). Насупрот томе, дијареја је повезана са смањењем моторичке функције. Дакле, јаке контракције могу с времена на време убрзати или одложити пролазак.

Прекомерна производња слузи која се често јавља код синдрома иритабилног црева није последица оштећења слузокоже. Разлог није јасан, али може бити повезан са холинергичком хиперактивношћу.

Постоји преосетљивост на нормално растезање и дилатацију црева, и повећана осетљивост на бол са нормалним накупљањем гасова у цревима. Бол је вероватно последица абнормално јаких контракција глатких мишића црева или повећане осетљивости црева на растезање. Може бити присутна и преосетљивост на хормоне гастрин и холецистокинин. Међутим, хормонске флуктуације нису у корелацији са симптомима. Храна са високим садржајем калорија може повећати величину и учесталост електричне активности глатких мишића и покретљивост желуца. Масна храна може изазвати одложени врхунац моторичке активности, који је значајно повећан код синдрома иритабилног црева. Првих неколико дана менструације може довести до пролазног повећања простагландина Е2, што вероватно стимулише повећан бол и дијареју.

Симптоми синдрома иритабилног црева

Синдром иритабилног црева обично почиње код адолесцената и младих одраслих, са симптомима који су нередовни и понављају се. Појава код одраслих није неуобичајена, али није неуобичајена. Симптоми синдрома иритабилног црева се ретко јављају ноћу и могу бити изазвани стресом или једењем.

Клиничке карактеристике синдрома иритабилног црева укључују бол у стомаку повезан са кашњењем столице, промене у учесталости или конзистенцији столице, надимање, слуз у столици и осећај непотпуног пражњења ректума након столице. Генерално, природа и локација бола, окидачи и обрасци столице варирају од пацијента до пацијента. Промене или одступања од уобичајених симптома указују на интеркурентни поремећај, а ови пацијенти треба да се подвргну потпуној евалуацији. Пацијенти са синдромом иритабилног црева могу такође имати екстраинтестиналне симптоме синдрома иритабилног црева (нпр. фибромијалгију, главобоље, дизурију, синдром темпоромандибуларног зглоба).

Описана су два главна клиничка типа синдрома иритабилног црева.

Код синдрома иритабилног црева са претежно затвором (IBS-претежно синдром иритабилног црева), већина пацијената има бол у више од једног дела дебелог црева, са периодима затвора који се смењују са нормалном столицом. Столица често садржи бистру или белу слуз. Бол је коликасте природе или константан, болан бол који се може ублажити дефекацијом. Једење обично изазива симптоме. Могу се јавити и надимање, честа флатуленција, мучнина, диспепсија и горушица.

Синдром иритабилног црева са претежно дијарејом карактерише се дијарејом због хитне потребе за храном која се јавља непосредно током или после оброка, посебно када се брзо једе. Ноћна дијареја је ретка. Бол, надимање и изненадна потреба за дефекацијом су типични, а може се развити и фекална инконтиненција. Дијареја без бола је ретка и требало би да подстакне лекара да размотри друге могуће узроке (нпр. малапсорпцију, осмотску дијареју).

Дијагноза синдрома иритабилног црева

Дијагноза синдрома иритабилног црева заснива се на карактеристичним цревним манифестацијама, природи и времену појаве бола и искључивању других болести током физичког и стандардног инструменталног прегледа. Дијагностичко тестирање треба да буде што брже могуће у случају фактора ризика („симптоми аларма“): старост, губитак тежине, ректално крварење, повраћање. Главне болести које могу симулирати синдром иритабилног црева укључују нетолеранцију на лактозу, дивертикуларну болест, дијареју изазвану лековима, болести билијарног тракта, злоупотребу лаксатива, паразитске болести, бактеријски ентеритис, еозинофилни гастритис или ентеритис, микроскопски колитис и инфламаторну болест црева.

Хипертиреоза, карциноидни синдром, медуларни карцином штитне жлезде, ВИПома и Золингер-Елисонов синдром су додатни могући узроци дијареје код пацијената са дијарејом. Бимодална старосна расподела пацијената са инфламаторном болешћу црева омогућава процену група младих и старијих пацијената. Код пацијената старијих од 60 година, исхемијски колитис треба искључити. Пацијенте са задржавањем столице и без анатомског узрока треба прегледати на хипотиреоидизам и хиперпаратиреоидизам. Ако симптоми указују на малапсорпцију, спру, целијакију и Виплову болест, неопходна је даља процена. Задржавање столице код пацијената који се жале на потребу за напрезањем током дефекације (нпр. дисфункција карличног дна) захтева процену.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Анамнеза

Посебну пажњу треба обратити на природу бола, карактеристике црева, породичну историју, лекове који се користе и исхрану. Такође је важно проценити индивидуалне проблеме пацијента и емоционално стање. Стрпљење и упорност лекара су кључеви ефикасне дијагнозе и лечења.

На основу симптома, развијени су и стандардизовани Римски критеријуми за дијагнозу синдрома иритабилног црева; критеријуми се заснивају на присуству следећих знакова током најмање 3 месеца:

1. бол или нелагодност у стомаку која се ублажава пражњењем црева или је повезана са променом учесталости или конзистенције столице,
2. поремећај пражњења црева који карактеришу најмање два од следећих симптома: промена учесталости столице, промена облика столице, промена обрасца столице, присуство слузи и надимања или осећај непотпуног пражњења ректума након дефекације.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Физички преглед

Генерално, пацијенти су у добром стању. Палпација абдомена може открити осетљивост, посебно у доњем левом квадранту, повезану са палпацијом сигмоидног колона. Сви пацијенти треба да имају дигитални ректални преглед, укључујући тест столице на окултну крв. Код жена, карлични преглед (бимануални вагинални преглед) помаже у искључивању тумора и циста јајника или ендометриозе, која може симулирати синдром иритабилног црева.

Инструментална дијагностика синдрома иритабилног црева

Треба извршити флексибилну сигмоидоскопију. Уметање сигмоидоскопа и удувавање ваздуха често изазивају цревни спазам и бол. Мукозни и васкуларни образац код синдрома иритабилног црева је обично нормалан. Колоноскопија је пожељнија код пацијената старијих од 40 година са тегобама које указују на промене у дебелом цреву, а посебно код пацијената без претходних симптома синдрома иритабилног црева како би се искључили полипоза и тумор дебелог црева. Код пацијената са хроничном дијарејом, посебно старијих жена, биопсија слузокоже може искључити могући микроскопски колитис.

Многи пацијенти са синдромом иритабилног црева имају тенденцију да буду прекомерно дијагностиковани. Код пацијената чија клиничка слика испуњава Римске критеријуме, али који немају друге симптоме или знаке који указују на другу патологију, резултати лабораторијских тестова не утичу на дијагнозу. Ако је дијагноза у недоумици, треба урадити следеће тестове: комплетну крвну слику, седиментацију еритроцита, биохемијску анализу крви (укључујући тестове функције јетре и серумску амилазу ), анализу урина и нивое хормона који стимулише штитну жлезду.

Додатна истраживања

(Ултразвук, компјутерска кинетика (CG), баријумска клистир, езофагогастродуоденоскопија и радиографија танког црева су такође индиковани ако је дијагноза синдрома иритабилног црева неизвесна или ако се открију други симптоми и дисфункције. Ако се дијагностикују структурне промене у танком цреву, индикован је Х2 тест даха. Култура столице или преглед столице на хелминтичке и паразитске инфестације ретко је позитиван у одсуству историје претходних путовања или специфичних знакова (нпр. грозница, крвава дијареја, акутни почетак тешке дијареје).)

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Интеркурентна болест

Пацијент може развити друге гастроинтестиналне симптоме који нису типични за синдром иритабилног црева, а лекар треба да узме у обзир ове тегобе. Промене у симптомима (нпр. локација, природа или интензитет бола; пражњење црева; опипљива констипација и дијареја) и нови знаци или тегобе (нпр. ноћна дијареја) могу указивати на други поремећај. Нови симптоми који захтевају даља испитивања укључују нову крв у столици, губитак тежине, јак бол у стомаку или неуобичајено увећање стомака, стеатореју или столицу непријатног мириса, грозницу, језу, упорно повраћање, хематемезу, симптоме који ометају сан (нпр. бол, хитност) и упорно прогресивно погоршање. Пацијенти старији од 40 година имају већу вероватноћу да развију медицинске поремећаје него млађи пацијенти.

Лечење синдрома иритабилног црева

Лечење синдрома иритабилног црева је симптоматско и палијативно. Емпатија и психотерапија су од највеће важности. Лекар мора објаснити основне узроке и уверити пацијента да нема соматске патологије. То укључује објашњење нормалне физиологије црева, обраћајући посебну пажњу на преосетљивост црева, утицај хране или лекова. Таква објашњења чине основу за прописивање редовне, стандардне, али индивидуалне терапије. Треба нагласити преваленцију, хроничност и потребу за континуираним лечењем.

Психолошки стрес, анксиозност или промене расположења захтевају процену и одговарајућу терапију. Редовна физичка активност помаже у смањењу стреса и побољшању функције црева, посебно код пацијената са затвором.

Исхрана и синдром иритабилног црева

Генерално, треба одржавати нормалну исхрану. Оброци не би требало да буду претерано обилни, а једење треба да буде споро и умерено. Пацијенти са надутошћу стомака и повећаним стварањем гасова треба да ограниче или искључе конзумирање пасуља, купуса и друге хране која садржи угљене хидрате који су подложни цревној микробној ферментацији. Смањење конзумирања јабука и сока од грожђа, банана, орашастих плодова и сувог грожђа такође може смањити надимање. Пацијенти са знацима нетолеранције на лактозу треба да смање конзумирање млека и млечних производа. Цревна дисфункција може бити узрокована уносом хране која садржи сорбитол, манитол или фруктозу. Сорбитол и манитол су вештачки заслађивачи који се користе у дијететској храни и жвакаћим гумама, док је фруктоза уобичајени елемент воћа, бобичастог воћа и биљака. Пацијентима са постпрандијалним болом у стомаку може се саветовати да се придржавају дијете са ниским садржајем масти и високим садржајем протеина.

Дијететска влакна могу бити ефикасна јер апсорбују воду и омекшавају столицу. Индикована су код пацијената са затвором. Могу се користити супстанце које стварају меку столицу [нпр. сирове мекиње, почевши од 15 мл (1 кашика) уз сваки оброк, уз повећање уноса течности]. Алтернативно, може се користити хидрофилни муцилоидни псилијум са две чаше воде. Међутим, прекомерна употреба влакана може довести до надимања и дијареје. Стога, количину влакана треба прилагодити индивидуалним потребама.

Лечење синдрома иритабилног црева лековима

Лечење синдрома иритабилног црева лековима се не препоручује, осим за краткотрајну употребу током периода погоршања. Антихолинергички лекови (нпр. хиосцијамин 0,125 мг 30-60 минута пре оброка) могу се користити као антиспазмодици. Нови селективни антагонисти М2 мускаринских рецептора, укључујући замифенацин и дарифенацин, имају мање кардијалних и гастроинтестиналних нежељених ефеката.

Модулација серотонинског рецептора може бити ефикасна. Агонисти 5HT4 рецептора тегасерод и прукалоприд могу бити ефикасни код пацијената са задржавањем столице. Антагонисти 5HT4 рецептора (нпр. алосетрон) могу бити од користи пацијентима са дијарејом.

Пацијентима са дијарејом може се дати дифеноксилат 2,5-5 мг или лоперамид 2-4 мг орално пре оброка. Међутим, хронична употреба лекова против дијареје је непожељна због развоја толеранције на лекове. Код многих пацијената, трициклични антидепресиви (нпр. дезипрамин, имипрамин, амитриптилин 50-150 мг орално једном дневно) смањују симптоме затвора и дијареје, болова у стомаку и надимања. Сматра се да ови лекови смањују бол путем постројне активације кичмене мождине и кортикалних аферента из црева. Коначно, одређена есенцијална уља могу помоћи у ублажавању синдрома иритабилног црева подстицањем проласка гасова, ублажавањем спазма глатких мишића и смањењем бола код неких пацијената. Уље од менте је најчешће коришћено средство у овој групи.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]