Гоодпастуре синдром: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Гоодпастуре синдром је аутоимунски синдром који укључује алвеоларну  плућну хеморагију и гломерулонефритис проузроковану циркулишућим анти-ГБМ антителима. Синдром Гоодпастуре најчешће се јавља код људи са наследним предиспозицијама, који пуше цигарете, али могући додатни фактори су инхалација угљоводоничних и вирусних инфекција респираторног тракта. Симптоми синдрома Гоодпастуре-а укључују краткоћа даха, кашаљ, замор, хемоптизу и / или хематурију. Синдром Гоодпастуре-а се сумња на пацијенте са хемоптизом или хематурију и потврђује присуство анти-ГВМ антитела у крви. Третман Гоодпацерсовог синдрома укључује плазмахерезу, глукокортикоиде и имуносупресиве као што је циклофосфамид. Предвиђање је повољно ако се лечење започне пре развоја респираторне или бубрежне инсуфицијенције.

Гоодпастуреов синдром је први пут описао Гоодпастхер 1919. Године. Синдром Гоодпастуре је комбинација гломерулонефритиса и алвеоларног крварења у присуству анти-ГВМ антитела. Гоодпастуре-ов синдром се најчешће манифестује комбинацијом дифузног алвеоларне крварења и гломерулонефритис, али понекад узрокује изоловани гломерулонефритис (10-20%) или болест плућа (10%). Мушкарци су болестнији чешће него жене.

[1], [2]

Шта узрокује Гоодпастуре синдром?

Узрок болести није управо утврђен. Претпостављена је генетска предиспозиција Гоодпастуреовом синдрому, а његов маркер се сматра присуством ХЛА-ДРВ2. Постоји тачка гледишта о могућој улози пренетих вирусних инфекција (вирус хепатитиса А и других вирусних болести), опасности од производње, лекова (нарочито Д-пенициламина).

Основа патогенезе Гоодпастуреовог синдрома је формирање аутоантибодија на базалне мембране капилара гломерула бубрега и алвеола. Ова антитела спадају у ИгГ класу, везују се за антитела базалних мембрана у присуству компоненте комплемента Ц3, праћене развојем имунолошког упала бубрега и плуних алвеола.

Анти-ГВМ-антитела усмерена против не-колагени (НЦ-1) домен Ос ланаца типа колагена ИВ, што је највећа концентрација у базалне мембране бубрежних и плућних капилара. Изложеност факторима окружења - пушење, вирусне АРИ и удисање бикарбонат суспензије (чешће) - и, ређе, пнеумонија активира антиген презентације алвеоларне капиларе циркулацији антитела код особа са наследном предиспозицијом (најчешће алата ХЛА-ДРвл5, - ДР4 и - ДРБ1 алели ). Цирцулатинг анти-ГВМ-антитела се везују за базалне мембране, фиксира комплемент и индукују ћелијски одговор запаљења који резултира у развоју гломерулонефритиса, и / или плућна капиллиарита.

Евентуално, постоји заједнички ауто-антигена гломеруларне базалне мембране капилара бубрега и алвеоле. Аутентиген се формира под утицајем штетног ефекта етиолошког фактора. Непознати етиолошки фактор оштећује и модификује структуру базалних мембрана бубрега и плућа. Излучивање производа разградње формира подрум мембране бубрега гломерула у њиховом поразу успорава и опада, која, наравно, предуслов за развој аутоимуног разарања бубрега и плућа и даље потпуно непознат која компонента базалне мембране постаје ауто-антиген. Тренутно, претпоставља се да је ово унутрашња структурна компонента базалне мембране бубрега гломеруларне колагена А3 ланца типа 4.

Формирани имуни комплекси се депонују дуж гломеруларне базалне мембране капилара, што доводи до развојног процеса у иммуноинфламматори реналних гломерула (гломерулонефритис), и алвеоле (алвеолитис). Главни Ћелије укључене у развој имуног упале, су Т-лимфоцити, моноцити, ендотелне ћелије, полиморфонуклеарни леукоцити, алвеоларни макрофаги. Интеракција постављена између молекуларних медијатора, цитокина (фактора раста - тромбоцита, инсулин, б-трансформисати, интерлеукин-1, фактор некрозе тумора, итд). Важну улогу у развоју имуног инфламаторних метаболита игре арахидонске киселине, слободних радикала кисеоника, протеолитиских ензима, адхезивних молекула.

У развоју алвеолитиса у Гоодпастуреовом синдрому, активација алвеоларних макрофага је од велике важности. У активираном стању, ослобађају око 40 цитокина. Цитокини из групе И (хемотаксини, леукотриени, интерлеукин-8) повећавају проток полиморфонуклеарних леукоцита у плућа. Цитокини групе ИИ (фактори раста - плочица, макрофаг) промовирају кретање фибробласта у плућа. Алвеоларне макрофаге такође производе активне облике кисеоника, протеазе које оштећују плућно ткиво.

Патоморфологија Гоодпастуреовог синдрома

Главне патоморфолошке манифестације Гоодпастуреовог синдрома су:

• примарна лезија микроциркулационог лежаја бубрега и плућа. У плућима постоји слика венула, артериолита, капиларитиса са израженим разарањем и пролиферацијом; пораз капилара се примећује углавном у интервалвеоларној септи, алвеолитис са хеморагичним ексудатом се развија у алвеолима. Оштећење бубрега карактерише развој екстракапиларног пролиферативног гломерулонефритиса, праћен стварањем хијалозе и фиброзе, што доводи до развоја бубрежне инсуфицијенције;
• тешка интра-алвеоларна крварења;
• развој хемосидерозе плућа и пнеумоскелозе различите тежине, као резултат еволуције алвеолитиса.

Симптоми синдрома Гоодпастуре

Болест најчешће почиње клиничким манифестацијама плућне патологије. Хемоптиза је најистакнутији симптом; хемоптизу али може изостати у присуству хеморагичне манифестација, а пацијент може бити откривена само инфилтративног промене у радиограму или инфилтрирају и респираторног синдрома и / или неуспех дистресс. Често се развија диспнеја (углавном са физичком активношћу), кашљање, слабост, инвалидитет, бол у грудима, грозница и губитак тежине. До 40% пацијената има макрохематурију, иако плућно хеморагију може претходити бубрежним манифестацијама током недеља и година.

Диспнеја може повећати током хемоптизе. Брига су и слабост, инвалидитет.

Симптоми Гоодпастуреовог синдрома варирају у дужем временском периоду од чистих плућа до аускултације до пуцања и сувог пискања. Неки пацијенти доживљавају периферни едем и блед због анемије.

На прегледу се скреће пажња на бледо кожу, цијанозу мукозних мембрана, пастозност или изражен едем лица, смањење мишићне чврстоће, губитак телесне тежине. Температура тела се обично повећава на фебрилне цифре.

Уз перкусије плућа може се утврдити скраћивање ударног звука преко огромних жарића пулмонарне хеморагије, али то је ретко, обично нема промене у удару звука.

Карактеристичан аускултативни знак Гоодпастуреовог синдрома је суво и влажно пискање, број њих значајно се повећава током или после хемоптизе.

У студији кардиоваскуларног система детектовани хипертензија може повећати границе релативног тупост срца са леве стране, пригушено срце звучи, меку систолни шум, са развојем тешке бубрежне инсуфицијенције појави перикарда трење. Прогресивно обољење бубрега на фоне значајног хипертензије може развити акутни престанак рада леве коморе са сликом срчаног астме и плућног едема. Обично се ова ситуација развија у терминалној фази болести.

По правилу, оштећење бубрега манифестује се касније, након одређеног времена након развоја плућних симптома. Карактеристични клинички знаци бубрежне патологије су хематурија (понекад макрохематуриа), брзо напредовање бубрежне инсуфицијенције, олигоанурија, артеријска хипертензија.

У 10-15% случајева, Гоодпастуре синдром започиње клиничким знацима реналне патологије - постоје клинике гломерулонефритиса (олигурије, едем, хипертензија, означен бледило) и потом се плућа симптоме лезија. Многи пацијенти могу имати мијалгију, артралгију.

Без обзира на опције, Гоодпастуреов синдром је у већини случајева тешко, болест напредује стално, развија се тешка плућна и бубрежна инсуфицијенција. Очекивани животни век пацијената од појаве болести креће се од неколико мјесеци до 1-3 године. Најчешће, пацијенти умиру од уремије или плућне хеморагије.

Дијагноза Гоодпастуре синдрома

Дијагноза захтева идентификацију Гоодпастуре-ов синдром серума анти-ГВМ-антитела са индиректним имунофлуоресценцијом или, ако је доступно, директним ензиме-линкед имуносорбент теста (ЕЛИСА) са рекомбинантним хуманим НЦ-1 као. Друге серолошки тестови попут теста за антинуклеарна антитела (АНА), се користе за детекцију СЛЕ титре антистрептолисин-О - да идентификује пост-стрептококне гломерулонефритис, који може бити узрок многих случајева плућног-ренални синдром. АНЦА су позитивна (у периферним обрасцима) у 25% случајева Гоодпастуреовог синдрома. У присуству гломерулонефритиса (хематурија, протеинурија, муљ еритроцита у тесту урина и / или бубрега) могу доделити бубрега биопсија. Брзо прогресивни фоцал сегменталне некротизујући гломерулонефритис са прогресивном детектован биопсију Гудпастеров синдрома и свих других узрока плућне-ренални синдром. Имунофлуоресценција бојење бубрежне или плућног ткива класично открива линеарне наслаге дуж гломеруларне ИгГ или алвеоларни капиларима. Такође се јавља у дијабетичне бубрезима и фибриларни гломерулонефритис - ретка болест изазвана плућне-ренални синдром, али ГБМ-фиксирање антитела у овим болестима је неспецифичан.

Плућне функције Преузмите бронхоалвеоларна лаваге нису дијагностика Гоодпастуре-ов синдром, али се могу користити ради потврде присуство дифузног алвеоларне крварења код пацијената са гломерулонефритис и плућним инфилтрата али без хемоптизу. Испирање течност која остаје након поновљених испирања од хеморагични омогућава потврдити дифузно хеморагични синдром, посебно са истовременим смањењем хематокрита.

[3],

Лабораторијска дијагноза Гоодпастуре синдрома

1. Општи преглед крви. Карактеристична хипохромна анемија гвожђа, хипохромија, анизоцитоза, поикилоцитоза еритроцита. Такође постоји и леукоцитоза, смена леукоцитне формуле лево, значајно повећање ЕСР.
2. Општа анализа урина. У урину се детектује протеин (степен протеинурије може бити значајан), цилиндри (грануларни, хијалин, еритроцит), еритроцити (могу бити макрохематуриа). Како се прогресија хроничне бубрежне инсуфицијенције смањује, релативна густина урина, у узорку Зимнитски развија исохипостенуриа.
3. Биокемијски тест крви. Постоји повећање нивоа уреје, креатинина, хаптоглобина, серомукоида, а2 и гама глобулина у крви , смањења садржаја гвожђа.
4. Имунолошка истраживања. Може се десити смањење броја Т-лимфоцита-супресора, откривени су циркулишући имуни комплекси. Антитела на базалну мембрану капилара гломерула и алвеола откривају се индиректном имунофлуоресценцијом или радиоимуно анализом.
5. Анализа спутума. У спутуму има пуно црвених крвних зрнаца, хемосидерина, сидерофага.

Инструментална дијагноза Гоодпастуре синдрома

1. Рентгенски преглед плућа. Карактеристични радиографски знаци су пулсни инфилтрати у базалном подручју са ширењем на доњи и средњи део плућа, као и прогресивни, симетрични билатерални облаколични инфилтрати.
2. Испитивање функције спољашњег дисања. Спирографија открива рестриктивни тип респираторне инсуфицијенције (смањење ГЕЛ-а), док болест напредује, опструктивни тип респираторне инсуфицијенције (смањење ФЕВ1, Тиффно индекс).
3. ЕКГ. Постоје знаци изражене миокардне дистрофије анемичне и хипоксичне генезе (смањење амплитуде Т таласа и СТ интервала у многим водама, чешће у лијевој торак). Са тешком артеријском хипертензијом постоје знаци миокардијалне хипертрофије леве коморе.
4. Испитивање састава гаса крви. Откривена је артеријска хипоксемија.
5. Испитивање узорака биопсије плућа и бубрега. Биопсија ткива плућа (отворена биопсија) и бубрези ради се за коначну проверу дијагнозе, ако је немогуће прецизно дијагностиковати болест неинвазивним методама. Изводи се хистолошко и имунолошко испитивање примерака биопсије. Типични за Гоодпастуреов синдром су следећи симптоми:
   • присуство морфолошких знакова гломерулонефритиса (најчешће екстракапиларног), хеморагични алвеолитис, хемосидероза и интерстицијска фиброза;
   • откривање методом имунофлуоресценције линеарног депозита компонената ИгГ и Ц3 комплемента на базалне мембране плућних алвеола и бубрежних гломерула.

Дијагностички критеријуми за Гоодпастуре синдром

Приликом дијагнозе Гоодпастуреовог синдрома, препоручљиво је користити сљедеће критерије.

1. Комбинација плућне патологије и бубрежне патологије, тј. Хемоптиза (често плућна хеморагија), диспнеја и симптоми гломерулонефритиса.
2. Стално напредовање тока болести уз развој респираторне и бубрежне инсуфицијенције.
3. Развој анемије дефицијенције гвожђа.
4. Идентификација вишеструких билатералних облака налик инфилтратима у рентгенском прегледу плућа на позадини мрежне деформације плућног узорка.
5. Откривање крви високих титара циркулационих антитела на базалну мембрану бубрежних гломерула и алвеола.
6. Детекција линеарних наслага компонената комплемента ИгГ и Ц3 на базалним мембранама гломеруларних капилара и алвеола.
7. Одсуство других системских (осим плућних и бубрежних) манифестација.

[4], [5], [6], [7]

Диференцијална дијагноза Гоодпастуреовог синдрома

Гоодпастуре-ов синдром треба разликовати од бројних болести које испољавају хемоптизу или плућне крварења. Потребно је искључити рак бронхија и плућа, туберкулозе, плућа апсцес, бронхиектаза, срчаних обољења и крвних судова (што доводи до стазе и хипертензије у малом кругу), системски васкулитис, хеморагијске дијатеза.

[8], [9], [10]

Програм прегледа у Гоодпастуреовом синдрому

1. Заједнички тестови крви, тестови на урин.
2. Биокемијски тест крви: одређивање садржаја укупних протеинских и протеинских фракција, креатинина и уреје, трансаминаза, серомукоида, хаптоглобина, фибрина, гвожђа.
3. Анализа спутума: цитолошки преглед, дефиниција сидерофага.
4. Имунолошки студије: Одређивање Б и Т лимфоцита субпопулација Т-лимфоцита, имуноглобулини, циркулишућих имуних комплекса, антитела на гломеруларне базалне мембране и алвеоларног пупољке.
5. Рентгенски преглед плућа.
6. ЕКГ.
7. Спирографија.
8. Испитивање узорака биопсије плућа и бубрега.

Третман Гоодпастуре синдрома

Лечење Гоодпастуре синдрома укључују дневно или сваки други дан плазмафереза одржан 2-3 недеље (плазмозамесцхение 4 Л) да би се уклонио аХТХ-ГБМ-антитела у комбинацији са интравенске примене глукокортикоида (метилпреднизолон обично 1 г у трајању од најмање 20 минута дневно три пута преднисоне 1 мг / кг телесне тежине дневно) и циклофосфамид (2 мг / кг 1 тиме дневно) за 6-12 месеци како би спречило стварање нових антитела. Терапија се може смањити када се побољшава функција плућне и бубрежне функције. Дуготрајни морталитет је повезан са степеном оштећења бубрежне функције на почетку болести; пацијенти захтевају дијализу у почетку, као и они који су имали више од 50% нефрона са полумесецима на биопсији, имају стопу преживљавања од мање од 2 године, а често захтевају дијализу ако се трансплантација бубрега. Хемоптиза може бити добар прогностички знак, јер води до раније детекције болести; Мањина пацијената који су АНЦА-позитивно реагују боље на третман Гоодпастуреовог синдрома. Релапсе се јавља у малом проценту случајева и повезује се са наставком пушења и инфекције респираторног тракта. Код пацијената са крајњим стадијумом бубрежне инсуфицијенције, чији трансплантација бубрега, болест може поновити у пресађивања извршено је.

Шта је Гоодпастуреов синдром?

Гоодпастуреов синдром често напредује брзо и може бити фаталан ако се не изврши брза дијагноза и лијечење Гоодпастуреовог синдрома; прогноза је повољна када лечење почиње прије развоја респираторне или бубрежне инсуфицијенције.

Непрекидно преживљавање у вријеме плућне хеморагије и респираторне инсуфицијенције повезано је са обезбеђивањем проходности дисајних путева; Ендотрахеално звучање и вештачка вентилација препоручују се за пацијенте са граничним нивоом артеријских крвних плинова и опасним дисајним путевима.