Пнеумонија код детета

Пнеумониа код деце - акутна инфективна болест углавном бактеријског порекла карактеришу фокалним лезија респираторних одељења плућа, респираторних поремећаја и интраалвеолар ексудације, и инфилтративног промене у светлу Кс-зрака. Присуство радиолошког доказа плућне паренхима инфилтрације - "златни стандард" дијагноза пнеумоније, способан да га разликује од бронхитиса и бронхиолитис.

ИЦД-10 код

• Ј12 Вирусна пнеумонија, која није класификована на другом мјесту.
• Ј13 Пнеумонија узрокована Стрептоцоццус пнеумониае.
• Ј14 Пнеумонија узрокована Хаемопхилус инфлуензае (штапић Афанасиев-Пфеиффер).
• Ј15 Бактеријска пнеумонија, која није класификована на другом мјесту.
• Ј16 Пнеумонија изазвана другим инфективним агенсима, који нису класификовани на другом мјесту.
• Ј17 Пнеумонија код болести класификованих на другим местима.
• Ј18 Пнеумонија без спецификације патогена.

Епидемиологија плућа код деце

Пнеумонија се дијагностикује у око 15-20 случајева на 1000 деце, око 36-40 случајева на 1.000 деце у предшколским годинама, и у школи и тинејџерима са дијагнозом "упале плућа" је постављена на око 7-10 случајева на 1000 деце и адолесцената .

Учесталост нозокомијалне пнеумоније зависи од контигента и старости болесника (до 27% свих болничких инфекција), то је максималан код одојчади, нарочито превремено рођене деце и као деце пролазе кроз операције, трауме, опекотине, итд

Стопа смртности од упале плућа (заједно са грипом) износи 13,1 на 100 000 становника. А највећа смртност се примећује у првих 4 године живота (достиже 30,4 на 100 000 становника), најмањи (0,8 на 100 000 становника) се примећује у доби од 10-14 година.

Смртност од болничке плућа, према Националном систему за праћење нозокомијалних инфекција у Сједињеним Државама, износила је 33-37% на прелому прошлости и садашњег века. У Руској Федерацији смртност деце из болничке плућа у овом периоду није проучавана.

[1], [2], [3], [4],

Узроци плућа код деце

Најчешћи узрочници пнеумонија - Стрептоцоццус пнеумониае (20-60%), Мицопласма пнеумониае (5-50%), Цхламидиа пнеумониае (5-15%), Цхламидиа трацхоматис (3-10%),

Хаемопхилус инфлуензае (3-10%), Ентеробацтериацеае (Клебсиелла пнеумониае, Есцхерицхиа цоли и др. - 3-10%), Стапхилоцоццус ауреус (3-10%), Стрептоцоццус пиогенес, Цхламидиа пситтаци, Цокиелла бумети и др. Теперь необходимо увидеть, что етиологиа пневмонии в детеј и под-ростками вместе тесно повезана с возрастьу.

У првих 6 месеци живота детета, етиолошка улога пнеумококуса и хемофиличног штапа је занемарљива, пошто се антитела на ове патогене преносе између. Главну улогу у овом узрасту игра Е. Цоли, К. Пнеумониае и С. Ауреус. Етиолошки значај сваког од њих не прелази 10-15%, већ одређује најтеже облике болести, компликоване развојем заразно-токсичног шока и уништавањем плућа. Још једна група пнеумоније овог узраста је пнеумонија узрокована атипичним патогеном, углавном Ц. Трацхоматисом, чиме су дјеца инфицирана од мајке интранатално, ретко у првим данима живота. Такође је могуће заразити Р. Царинии, што је посебно значајно за презгодње бебе.

Од 6 месеци до 6-7 година пнеумоније углавном изазива С. Пнеумониае (60%). Често посејана и затворена хемофиличка шипка. Х. Инфлуензае тип б је мање учестан (7-10%), узрокује, по правилу, тешку пнеумонију, компликовану уништавањем плућа и плеурисија.

Пнеумонија проузрокована С. Ауреусом и С. Пиогенис је откривена у 2-3% случајева, обично као компликације озбиљних вирусних инфекција, као што су грип, пилићи, ошам и херпес. Пнеумонија изазвана атипичним патогеном код деце овог доба је углавном због М. Пнеумониае и Ц. Пнеумониае. Треба напоменути да је улога М. Пнеумониае очигледно порасла последњих година. Инфекција микоплазме се најчешће дијагностикује у другој или трећој години живота, а инфекција Ц. Пнеумониае код деце старијих од 5 година.

Вируси код деце ове старосне групе могу бити и независни узрок болести, и учесник у вирусно-бактеријским асоцијацијама. Најважнији је респираторни синцициј (ПЦ) вирус, који се јавља у отприлике половини случајева вирусних и вирусно-бактеријских болести. У четвртини случајева, вируси параинфлуенце типова 1 и 3 постају етиолошки фактор. Инфлуенза А и Б вируси и аденовируси играју малу улогу. Раривируси, ентеровируси, коронавируси ретко се откривају. Такође су описане пнеумоније због вируса малих богиња, рубеоле и пилића. Као што је већ поменуто, поред независног етиолошког значаја, респираторно-вирусна инфекција код дјеце раног и предшколског узраста практично је обавезна позадина за развој бактеријске инфламације.

Узроци пнеумоније код деце старијих од 7 година и адолесценти се практично не разликују од оних код одраслих. Најчешћа пнеумонија је узрокована С. Пнеумониае (35-40%) и М. Пнеумониае (23-44%), а мање често С. Пнеумониае (10-17%). Х. Инфлуензае типа Л и такви узрочници као што су Ентеробацтериацеае (К. Пнеумониае, Е. Цоли итд.) И С. Ауреус, практично се не јављају.

Посебно треба поменути упалу плућа код пацијената са имунодефицијенцијом. Деца са примарном ћелија имунодефицијенције у ХИВ-инфициране и оболелих од АИДС чешће изазивају пнеумоније Пнеумоцистицус царини, и гљивице кандиде рода, као и М. Авиум-интрацелларе и цитомегаловирус. У хуморални имунодефицијенције често обложени С. Пнеумониае и стафилокока и Ентеробацтериа, неутропенија - Грам негативне ентеричним бактерије и гљивице.

Узроци пнеумоније стечене у заједници код имунокомпромитованих пацијената

Групе пацијената	Патогени
Пацијенти са примарном ћелијском имунодефицијенцијом	Пнеумоцисте Гљиве рода Цандида
Пацијенти са примарном хуморалном имунодефицијенцијом	Пнеумоцоцци Стапхилоцоцци Ентеробацтериа
Пацијенти са стеченим имунодефицијенцијом (ХИВ-инфицирани, пацијенти с АИДС-ом)	Пнеумоцистис Цитомегаловирусна Мицобацтериум туберцулосис Фунги рода Цандида
Пацијенти са неутропенијом	Грам-негативне ентеробактерије Гљиве рода Цандида, Аспергиллус, Фусариум

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Патогенеза пнеумоније код деце

Од карактеристика патогенезе пнеумоније код мале деце, најважнији је најнижи ниво антиинфективне заштите. Осим тога, можемо приметити и релативну инсуфицијенцију мукочијарног клиренса, нарочито код респираторне вирусне инфекције, која по правилу почиње упалу плућа код детета. Тенденција на отицање мукозне мембране респираторног тракта и стварање вискозног спутума такође доприноси повреди мукоцилијарног клиренса.

Постоје четири главна узрочника плућа:

• аспирација секреције орофаринкса;
• инхалирање аеросола који садржи микроорганизме;
• хематогено ширење микроорганизама из екстрапулмоналног фокуса инфекције;
• директно ширење инфекције суседних погођених органа.

Код деце најважнија је микроспирација секреције орофаринкса. Аспирација велике количине садржаја горњих дисајних путева и / или желуца је карактеристична за новорођенчад и дјецу првих мјесеци живота. Мање честа аспирација током храњења и / или са повраћањем и регургитацијом. Код дјеце раног и предшколског узраста опструкција дисајних путева је најзначајнија, нарочито у случају бронхијалног опструктивног синдрома.

Фактори који предиспонирају аспирацију / микроспирацију

• Енцефалопатија различитих генеза (постхипоксична, са малформацијама мозга и наследних болести, конвулзивни синдром).
• Диспхагиа (повраћање синдром регургитације, есопхагеал трахеал фистула, ацхаласиа цардиа, гастроезофагеални рефлукс).
• Бронхообструктивни синдром са респираторним, укључујући вирусне инфекције.
• Механички поремећаји заштитних баријера (назогастричне цеви, интабација трахеала, трахеостомија, есопхагогастродуоденосцопи).
• Поновљено повраћање током интестиналне паресије, тешких заразних и соматских обољења.

Шта узрокује упалу плућа?

Симптоми пнеумоније код деце

Класични симптоми упале плућа код деце су неспецифични - је отежано дисање, кашаљ (са слузи и без њега), грозница, слабост, симптоми тровања. Требало би се претпоставити развој пнеумоније, ако се дете појави кашаљом и / или диспнејом, посебно у комбинацији са повећањем телесне температуре. Одговарајуће удараљке и аускултаторни промене у плућима, наиме, скраћење удараљки звука, слабљење или, обрнуто, појава бронхијалне дисања, црепитус или фино шиштање одредити само у 50-77% случајева. Треба имати на уму да је у раном детињству, нарочито код младих беба, ови симптоми су типични за скоро сваку акутне инфекције дисајних путева, и физичке промене у плућима у упале плућа у већини случајева (осим лобар пнеумоније) практично не разликују од промена у бронхитиса.

Симптоми болничке (носокомијалне) пнеумоније код деце

Према СЗО, симптоми пнеумоније код деце карактерише следећи симптоми:

• фебрилно стање са телесном температуром изнад 38 ° Ц током 3 дана или више;
• диспнеја (са више респираторних кретања од преко 60 минута у минуту за децу до 3 месеца, више од 50 минута у минути - до 1 године, више од 40 минута у минуту - до 5 година);
• повлачење сагласних места у груди.

Класификација

Пнеумонија код деце обично се подели у складу са условима њиховог појаве за ванболничку (дом) и болницу (болницу, нозокомијалну). Изузетак је плућа новорођенчета, која је подељена на урођене и стечене (постнаталне). Постнатална пнеумонија, заузврат, такође може бити заједничка и болница.

Под заједницом плућа (ЕП) се подразумева болест која се развила у нормалним условима живота детета. У болничкој болести (ГП) - болести која се развила након тродневног боравка детета у болници или у првих 3 дана након његовог пражњења.

Уобичајено је да се узму у обзир болничке плућне болести повезане са вентилаторима (ВАГП) и болесна пнеумонија без присуства вентилатора (ХААМП). Одређени су рани ВАГП-и, који се развијају у прва 3 дана механичке вентилације плућа (ИВЛ), а касније се развијају од 4 дана ИВЛ-а.

Пнеумонија може утицати читав дио плућа (лобар пнеумонија), један или више сегмената (или сегментни полисегментал пнеумонија), алвеола или алвеоле групу (лобуларна пнеумонија), уз бронхија (бронхопнеумоније), или утицати интерстицијума (транзитивни пнеумонија). Ове разлике су идентификоване углавном физичко и Кс-зрака испитивања.

Озбиљност курса, степен пораза пулмонарног паренхима, присуство интоксикације и компликација одликују се благом и тешком, једноставном и компликованом пнеумонијом.

Компликације укључују пнеумонију токсичног шока развоју мултипле орган фаилуре и уништавање паренхима плућа (буллае апсцеси), плеурални учешћа у развоју инфективне процеса са плеуритис, пнеумоторакса или емпијем, медијастинитис итд

Врсте пнеумоније

[11], [12], [13],

Компликације пнеумоније код деце

[14], [15], [16], [17],

Унутрашње плућно уништење

Интрапулмонално деградација представља Суппуратион да формирају бика или апсцеси на месту ћелијске инфилтрације у плућима изазвана неким серотипова стафилококе, Х. Инфлуензае типа б, хемолитичке стрептокока, Клебсиелла, Псеудомонас аеругиноса. Пулмонари Суппуратион праћен температуром и неутрофила леукоцитозом до пражњења, који настаје било у бронха, праћено повећаним кашаљ или плеуре дупље, изазивајући пнеумоемпиема.

Синергневни плеуриси

Синпнеумониц плеуриси може изазвати бактерије и вирусе, почевши од пнеумококуса и завршити са микоплазмом и аденовирусом. Пурулентни ексудат се карактерише ниским пХ (7,0-7,3), цитозом изнад 5000 леукоцита у 1 μл. Поред тога, ексудат може бити фибринозно-гнојни или хеморагични. Уз адекватну антибактеријску терапију, ексудат губи гнојни карактер и плеурисија се постепено решава. Међутим, потпуни опоравак се јавља након 3-4 недеље.

Метапнеумониц плеуриси

Метапнеумонични плеуриси обично се развијају на стадијуму резолуције пнеумококне, мање често - хемофилне плућа. Главна улога у његовом развоју припада имунолошким процесима, нарочито формирању имунских комплекса у плеуралној шупљини на позадини дезинтеграције микробних ћелија.

Као што је већ поменуто, метапнеумонски плеуриси се развијају у резолуцији пнеумоније за 1-2 дана нормалне или субнормалне температуре. Температура тела поново пораста на 39,5-40,0 ° Ц, изражена је кршење општег стања. Грозничав период траје у просеку 7 дана, а терапија антибиотиком нема никаквог утицаја на то. Рентген открива плеурисију са фибринским љуспицама, код неке деце, ехокардиографија открива перикадитис. У анализи периферне крви, број леукоцита је нормалан или смањен, а ЕСР је повећан на 50-60 мм / х. Ресорпција фибрина се јавља полако, у року од 6-8 недеља, због ниске фибринолитичке активности крви.

Пиопневмоорак

Пиопнеурмоторак се развија као резултат пробијања апсцеса или буље у плеуралну шупљину. Постоји повећање количине ваздуха у плеуралној шупљини и, као посљедица, измјештање медијума.

Пиопневмоторакс обично се развија неочекивано: акутни болови, поремећаји дисања до респираторне инсуфицијенције. Са затегнутим вентилом пиопнеумотхорак, указује се хитна декомпресија.

Симптоми пнеумоније

Дијагноза пнеумоније код деце

У физичком прегледу посебна пажња се посвећује идентификовању следећих симптома:

• скраћивање (замагљивог) ударног звука преко погођеног подручја плућа;
• локално бронхијално дисање, звучна мала пузавица или инспираторне црепитације у аускултацији;
• повећана бронхофонија и тресење гласа код старије деце.

У већини случајева, озбиљност ових симптома зависи од многих фактора, укључујући тежину болести, преваленцију процеса, узраст детета, присуство истовремених болести. Треба запамтити да физички симптоми и кашаљ могу бити одсутни код око 15-20% пацијената.

Анализа периферне крви треба извести свим пацијентима са сумњом на упалу плућа. Број леукоцита око 10-12к10 ⁹ / л указује на велику вероватноћу бактеријске инфекције. Леукопенија мања од 3к10 ⁹ / л или леукоцитоза више од 25х 10 ⁹ / л - неповољни прогностички знаци.

Радиографија органа у грудима је главни метод дијагностиковања пнеумоније. Главни дијагностички знак је инфламаторни инфилтрат. Поред тога, процењују се следећи критеријуми који указују на озбиљност болести и помоћ у избору терапије антибиотиком:

• инфилтрација плућа и његова преваленца;
• присуство или одсуство плеуралног излива;
• присуство или одсуство уништења пулмонарног паренхима.

Поновљена радиографија омогућава процену динамике процеса у односу на позадину лечења и потпуност опоравка.

Тако су клинички и радиолошки критеријуми за дијагнозу пнеумонија је присуство промена плућа инфилтративног природи, откривених Кс-зрацима груди, заједно са најмање две од следећих клиничких знакова:

• акутни фебрилни почетак болести (Т> 38,0 ° Ц);
• кашаљ;
• аускултативни знаци пнеумоније;
• леукоцитоза> 10к10 ⁹ / л и / или промена бора> 10%. Важно је запамтити да се клиничко-радиолошка дијагноза не може изједначити са етиолошком дијагнозом!

Биокемијска анализа крви је стандардна метода за испитивање дјеце са тешком плунима који требају бити хоспитализовани. Одредити активност ензима јетре, ниво креатинина и уреје, електролите у крви. Поред тога, одређује се стање киселинске базе крви. Пулсна оксиметрија се врши код млађе деце.

Крвна сетва се врши само са тешком пнеумонијом и, ако је могуће, пре употребе антибиотика у циљу постављања етиолошке дијагнозе.

Микробиолошки преглед спутума у педијатрији се не користи широко захваљујући техничким потешкоћама при сакупљању спутума код деце млађе од 7-10 година. Изводи се углавном бронхоскопијом. Као материјали за студију узимају кашаљ слегање, аспират из назофарингуса, трахеостомију и ендотрахеалну цев, сакупљање пунктарног плеуралног садржаја.

Серолошке методе истраживања се такође користе за одређивање етиологије болести. Повећање титара специфичних антитела у упареним серумима узетим у акутном периоду и током периода опоравка може указати на инфекцију са микоплазмом, кламидном или легионелом. Ова метода, међутим, не утиче на тактику лечења и има само епидемиолошки значај.

Компјутерска томографија има двоструку већу осетљивост у откривању оштећења инфилтрације у доњем и горњој врху плућа. Користите га приликом провере диференцијалне дијагнозе.

Фиброблохоскопија и друге инвазивне технике користе се за добијање материјала за микробиолошки преглед код пацијената са тешким поремећајем имуности и диференцијалном дијагнозом.

[18], [19], [20]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза плућа код деце је блиско повезана са узрастом детета, јер је одређена особинама плућне патологије у различитим старосним добима.

У детињству постоји потреба за диференцијалном дијагнозом код болести које је тешко третирати. У овим случајевима, треба запамтити да, прво, пнеумонија може компликовати друге патологије, а друго, клиничке манифестације респираторне инсуфицијенције могу бити због других стања:

• аспират;
• страно тело у бронхима;
• није претходно дијагностификован са трахеоезофагеалном фистулом, гастроезофагеалним рефлуксом;
• малформације плућа (заједнички емфизем, колобом), срце и велика пловила;
• цистична фиброза и недостатак агантитрипсина.

Код деце старије од 2-3 године иу старијим годинама треба брисати:

• Картагенеров синдром;
• хемосидероза плућа;
• неспецифични алвеолитис;
• селективни имунодефицијент ИгА.

Диагностиц претрага у овој старости болесника заснива се на ендоскопском испитивању трахеје и бронхија, холдинг сцинтиграфије и плућне ангиографију за цистичном фиброзом узорака, одређујући агантитрипсина концентрације и друге. Коначно, у свим старосним групама је потребно искључити плућне туберкулозе.

Код пацијената са тешким дефектом имунитета код појаве диспнеја и фокално-инфилтрацијских промена у плућима, неопходно је искључити:

• напредовање основне болести;
• укључивање плућа у главни патолошки процес (на примјер, код системских болести везивног ткива);
• последице текуће терапије (оштећење плућа на плућима, зрачни пнеумонитис).

Дијагноза пнеумоније

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Лечење пнеумоније код деце

Лечење пнеумоније код деце започиње одређивањем места на којем ће се извршити (са запаљеном заједницом) и непосредном применом терапије антибиотиком сваком пацијенту са осумњиченом пнеумонијом.

Индикације за хоспитализацију код пнеумоније код деце су тежина болести, као и присуство фактора ризика за нежељене болести (модификовање фактора ризика). То укључује:

• старост детета је мања од 2 месеца, без обзира на тежину и обим процеса;
• старост детета је до 3 године са лобарским карактером плућа плућа;
• пораз два или више зуба плућа (без обзира на старост);
• деца са тешком енцефалопатијом било којег генезе;
• деца прве године живота са интраутерином инфекцијом;
• деца са хипотрофијом ИИ-ИИИ степена сваке генезе;
• деца са конгениталним малформацијама, нарочито са конгениталним дефектима срца и великим бродовима;
• деца која пате од хроничних болести плућа (укључујући бронхопулмонална дисплазија и бронхијалну астму), кардиоваскуларни систем, бубрези, као и онкогометолошка обољења;
• пацијенти са имунодефицијенцијом (узимање дугорочних глукокортикоида, цитостатике);
• немогућност адекватне бриге и испуњавања свих медицинских рецептева код куће (социјално угрожене породице, лоши друштвени услови, верска уверења родитеља, итд.);

Индикација хоспитализације у јединици интензивне неге (ИЦУ) или јединици за интензивну негу (ИЦУ), без обзира на модификоване факторе ризика, представља сумњу на упалу плућа у присуству следећих симптома:

• учесталост респираторних кретања је више од 80 минута у минуту за децу прве године живота и више од 60 минута у минуту за децу старију од годину дана;
• повлачење фоссе у дисање;
• стресање дисања, повреда ритма дисања (апнеа, гуспси);
• знаци акутне кардиоваскуларне инсуфицијенције;
• нездрављива или прогресивна хипотермија;
• ослабљена свест, напад.

Индикације за хоспитализације хируршко јединицу или у ИЦУ / ОИТ да изврше одговарајуће хируршко помоћ - Развој плућних компликација (синпневмоницхески запалење плућа, метапневмоницхески запалење плућа, плеурални емпијем, разарања плућа ет ал.).

Антибактеријски третман пнеумоније код деце

Главни метод лечења пнеумоније код деце је антибактеријска терапија, која се емпиријски прописује пре него што резултати бактериолошког прегледа. Као што је познато, резултати бактериолошког прегледа постају познати након 2-3 дана или више после сакупљања материјала. Поред тога, у највећем броју случајева благог тока болести, дјеца нису хоспитализирана и бактериолошка истраживања. Због тога је толико важно знати о вјероватној етиологији пнеумоније у различитим старосним групама.

Индикација за замену антибиотика / антибиотика - недостатак клиничког ефекта за 36-72 сата, као и развој нежељених ефеката.

Критерији за недостатак антибактеријске терапије:

• очување телесне температуре преко 38 ° Ц;
• погоршање општег стања;
• повећање промена у плућима или у плеуралној шупљини;
• повећање диспнеја и хипоксемија.

Ако је прогноза неповољна, третман се врши према принципу деескалације, тј. Започну са антибактеријским лековима са најширим могућим спектром деловања, након чега следи прелазак у ужи спектар.

Карактеристике етиологије пнеумонија деце током првих 6 месеци живота учинити лек избора чак и када нетиазхолои пнеумонија инхибитор заштићени амокициллин (амокициллин + клавуланска киселина) или цефалоспорин ИИ генерације (цефуроксим или цефазолин), са тешким упале плућа - ИИИ генерација цефалоспорина (цефтриаксон, цефотаксим) као монотерапија или у комбинацији са аминогликозидима, или у комбинованој Амоксиклав + клавуланске киселине са аминогликозидима.

Код детета до 6 месеци са нормалном или субфебрилном температуром, нарочито у присуству опструктивног синдрома и индикацијама вагиналне кламидије код мајке, може се размишљати о пнеумонији због Ц. Трацхоматис-а. У овим случајевима, смијешно је одмах одредити макролидни антибиотик (азитромицин, рокситромицин или спирамицин) унутар.

Претерана дојенчади требају бити упознати са могућношћу пнеумоније коју је изазвао Р. Царинии. У овом случају заједно са антибиотиком именују ко-тримоксазол. Приликом потврђивања етиологије пнеумоцисте, прелазак на монотерапију ко-тримоксазолом траје не мање од 3 недеље.

У пнеумоније, оптерећена присуством допунама фактора или са високим ризиком од неповољног исхода, лекови избора - инхибитора заштићени амоксицилина у комбинацији са аминогликозидима или цефалоспорини ИИИ или ИВ генерација (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) као монотерапија или у комбинацији са аминогликозидима, у зависности од озбиљности болести , карбапенеми (имипенем + циластатин од првог месеца живота, Меропенем од другог месеца живота). Када се примењују стафилококе Линезолид или ванкомицин сама или у комбинацији са аминогликозидима, у зависности од озбиљности болести.

Алтернативни лекови, нарочито у случајевима развоја деструктивних процеса у плућима, - линезолид, ванкомицин, карбапенем.

Избор антибиотичних лекова код деце у првих 6 месеци живота са пнеумонијом

Облик пнеумоније	Лијекови по избору	Алтернативна терапија
Умерена, тешка пнеумонија	Амоксицилин + клавуланска киселина или цефалоспорини друге генерације	Цефалоспорини ИИ и ИИИ генерације у монотерапији
Тешка типична пнеумонија	Амоксицилин + клавуланска киселина + аминогликозид или цефалоспорини ИИИ или ИВ генерације у монотерапијама или у комбинацији са аминогликозидама. Линезолид или ванкомицин у монотерапији или у комбинацији са аминогликозидима	Карбапенеми
Атипицал пнеумониа	Мацролиде антибиотик	-
Атипицал пнеумониа ин прематуре баби	Ко-тримоксазол

Од 6-7 месеци до 6-7 година, приликом избора почетне антибактеријске терапије, разликују се три групе пацијената:

• пацијенти са благом запаљеношћу који немају модификоване факторе или који имају модификоване факторе друштвеног плана;
• пацијентима са тешком пнеумонијом и пацијентима са модификационим факторима, тежином прогнозе болести;
• пацијенти са тешком пнеумонијом и висок ризик од нежељених исхода.

Пацијенти прве групе највише целисходно додељивање антибактеријски унутра (амоксицилин, амоксицилин + клавуланску киселином или цефуроксим генерације цефалоспорин ИИ). Али у неким случајевима (недостатак поверења у обављању задатака довољно тешки дијете државни родитељ неуспех хоспитализацију и др.) Јустифиед метод корак лечења: антибиотици прве 2-3 дана администрира парентерално, затим, уз побољшање или стабилизацију стања, исти лек је прописан унутра. Да бисте то урадили, користите амоксицилин + клавуланску киселину, али се мора применити интравенски, што је тешко код куће. Због тога је чешће прописан цефуроксим.

Поред ß-лактама, третман се може извести са макролидима. Али с обзиром на етиолошки значај Хаемопхилус инфлуензае (7-10%) у овој старосној групи, лек избора само зитхромак сматра за покретање емпиријско терапију, која је осетљива Х инфлуенце. Друге макролиди - алтернатива у случају нетолеранције СС-лактам антибиотика или њихове неефикасности, попут пнеумоније изазване атипичним патогенима М. Пнеумониае анд Ц. Пнеумониае, која је у овом добу се обележава прилично ретке. Поред тога, ако су лекови који су изабрани неефикасни, користе се цефалоспорини треће генерације.

Пацијенти друге групе показују парентералну примену антибиотика или употребу степенастог метода. Дроге избора, у зависности од тежине и обима процеса, природе модификационог фактора - амоксицилин + клавуланска киселина, цефтрексон, цефотаксим и цефуроксим. Алтернативни лекови са неефикасношћу почетне терапије - цефалоспорини ИИИ или ИВ генерације, карбапенеми. Макролиди у овој групи ретко се користе, јер велики број пнеумонијаја изазваних атипичним патогеном није веома озбиљан.

Пацијенти са високим ризиком за лошег исхода или тешких Супуративни деструктивних компликација прописати антибиотике ЗА НАЧЕЛО де-ескалације подразумева коришћење раног лечења линезолид самог или у комбинацији са аминогликозидом као и комбинацију гликопептид или ИВ генерација цефалоспорине са аминогликозидима. Алтернатива - именовање карбапенемима.

Избор антибиотичних лекова за лечење пнеумоније код деце од 6-7 месеци до 6-7 година

Облик пнеумоније	Лијек од избора	Алтернативна терапија
Тешка пнеумонија	Амоксицилин. Амоксицилин + клавуланска киселина. Цефуроксим. Азитромицин	Цефалоспорини друге генерације. Мацролидес
Тешка пнеумонија и пнеумонија са модификационим факторима	Амоксицилин + клавуланска киселина. Цефуроксим или цефтриаксон. Цефотаксим	Цефалоспорини ИИИ или ИВ генерације сами или у комбинацији са аминогликозидом. Карбапенемс
Велика пнеумонија са високим ризиком од штетног исхода	Линезолид сам или у комбинацији са аминогликозидом. Ванкомицин сам или у комбинацији са аминогликозидом. Цефепиме сам или у комбинацији са аминогликозидом	Карбапенеми

При избору антибактеријских препарата код пнеумоније код деце је старија од 6-7 година, а тинејџери издвајају две групе пацијената:

• са благом упалом; 
• са тешком пнеумонијом која захтева хоспитализацију, или са пнеумонијом код детета или адолесцента који има модификоване факторе.

Антибиотици који су изабрани за прву групу су амоксицилин и амоксицилин + клавуланска киселина или макролиди. Алтернативни лекови - цефуроксим или доксициклин, као и макролиди, ако је претходно прописан амоксицилин или амоксицилин + клавуланска киселина.

Антибиотици избора за другу групу су амоксицилин + клавуланска киселина или цефалоспорини друге генерације. Алтернативни лекови - цефалоспорини ИИИ или ИВ генерације. Мацролидес треба да се преферирају за нетолеранцију ß-лактам антибиотика и за пнеумонију, вероватно узроковану М. Пнеумониае и Ц. Пнеумониае.

Избор антибактеријских лекова за лечење пнеумоније код деце и адолесцената (7-18 година)

Облик пнеумоније	Лијек од избора	Алтернативна терапија
Тешка пнеумонија	Амоксицилин, амоксицилин-4-клавуланска киселина. Макролиди	Мацролидес. Цефуроксим. Докацицлине
Тешка пнеумонија, пнеумонија код деце и адолесцента, са модификационим факторима	Амоксицилин 4-клавуланска киселина. Цефалоспорини друге генерације	Цефалоспорини ИИИ или ИВ генерације

У пнеумонија болесника са смањеним имунитетом емпиријској терапији започиње цефалоспорине ИИИ или ИВ генерације линезолид или ванкомицин у комбинацији са аминогликозидима. Затим, као што екцитер префињеност почела или настављено лечење, на пример, ако је пнеумонија узрокована Ентеробацтериацеае (К. Пнеумониае, Е. Цоли, итд), С. Ауреус или Стрептоцоццус пнеумониае, или управља котримоксазол (20 мг / кг триметоприм ) у идентификовању пнеумоцистоза или примењује са кандидијазе, флуконазол и амфотерицин Б у другој микоз. Ако пнеумониа узрокована вирусним средствима, прописана антивирусних лекова.

Трајање кретања антибиотика зависи од њихове ефикасности, тежине процеса, компликације пнеумоније и прекорачења позадине. Уобичајено трајање је 2-3 дана након стицања стабилног ефекта, тј. Око 6-10 дана. Компликована и тешка пнеумонија обично захтева течај антибиотске терапије најмање 2-3 недеље. Код пацијената са оштећен имунитет, ток антибактеријских лекова је најмање 3 недеље, али може бити дужи.

Одабир антибактеријских лекова за упалу плућа код пацијената са оштећен имунитет

Природа имунодефицијенције	Етиологија плућа	Лекови за терапију
Примарна ћелијска имунодефицијенција	Пнеумоциста царинии. Гљиве рода Цандида	Ко-тримоксазол 20 мг / кг триметоприм. Флуконазол 10-12 мг / кг или амфотерицин Б у повећању доза, почев од 150 У / кг и до 500 или 1000 У / кг
Примарна хуморална имунодефицијенција	Ентеробацтериа (К. Пнеумониае Е. Цоли, итд.). Стапхилоцоццус (С. Ауреус, С. Епидермидис, итд.). Пнеумоцоцци	Цефалоспорини 111 или ИВ генерације у монотерапији или у комбинацији са аминогликозидима. Линезолид или ванкомицин у монотерапији или у комбинацији са аминогликозидима. Амоксицилин + клавуланска киселина монотерапијом или у комбинацији са аминогликозидима
Стечени имунодефицијент (ХИВ-инфицирани, пацијенти с АИДС-ом)	Пнеумоцистис. Цитомегаловирус. Херпесвируси. Гљиве рода Цандида	Ко-тримоксазол 20 мг / кг триметоприм. Ганцицловир. Ацицловир. Флуконазол 10-12 мг / кг или амфотерицин Б у повећању доза, почев од 150 У / кг и до 500 или 1000 У / кг
Неутропенија	Граменативне ентеробактерије. Гљиве рода Цандида, Аспергиллус, Фусариум	Цефалоспорини ИИИ или ИВ генерације у монотерапији или у комбинацији са аминогликозидима. Амфотерицин Б у повећању доза, почевши од 150 У / кг и до 500 или 1000 У / кг

Дозе, руте и мноштво администрације антибактеријских лекова за пнеумонију стечену у заједници код деце и адолесцената

Лек	Досије	Пут администрације	Многобројност увода
Пеницилин и његови деривати
[Амоксицилин	25-50 мг / кг телесне тежине. За децу преко 12 година од 0,25-0,5 г сваких 8 сати	Унутра	3 пута дневно
Амоксицилин + клавуланска киселина	20-40 мг / кг телесне тежине (за амоксицилин). За децу старију од 12 година са благом упалом плућа, 0.625 г сваких 8 сати или 1 г сваких 12 сати	Унутра	2-3 пута дневно
Амоксицилин + клавуланска киселина	30 мг / кг телесне тежине (за амоксицилин). За дјецу старијих од 12 година, 1,2 г на сваких 8 или 6 сати	Ин / ин	2-3 пута дневно
Цефалоспорини И и ИИ генерације
Цефазолин	60 мг / кг телесне тежине. За дјецу старијих од 12 година, 1-2 г на сваких 8 сати	В / м, у / у	3 пута дневно
Цефуроксим	50-100 мг / кг телесне тежине. За децу преко 12 година, 0,75-1,5 г сваких 8 сати	В / м, у / у	3 пута дневно
Цефуроксим	20-30 мг / кг телесне тежине. За дјецу старију од 12 година, 0,25-0,5 г сваких 12 сати	Унутра	2 пута дневно
Трећа генерација цефалоспорина
Цефотаксим	50-100 мг / кг телесне тежине. За децу преко 12 година, 2 г на сваких 8 сати	В / м, у / у	3 пута дневно
Цефтриакон	50-75 мг / кг телесне тежине. За децу преко 12 година, 1-2 грама 1 пут дневно	В / м, у / у	1 пут дневно
Цефалоспорини четврте генерације
Цефепим	100-150 мг / кг телесне тежине. За децу преко 12 година, 1-2 г на сваких 12 сати	Ин / ин	3 пута дневно

Карбапенеми
Имипенем	30-60 мг / кг телесне тежине. За децу преко 12 година, 0,5 г сваких 6 сати	В / м, у / у	4 пута дневно
Меропенем	30-60 мг / кг телесне тежине. За децу преко 12 година, 1 г сваких 8 сати	В / м, у / у	3 пута дневно
Глицопептидес
Ванкомицин	40 мг / кг телесне тежине. За дјецу старијих од 12 година, 1 г сваких 12 сати	В / м, у / у	3-4 пута дневно
Оксазолидинони
Линезолид	10 мг / кг телесне тежине	В / м, у / у	3 пута дневно
Аминогликозиди
Гентамицин	5 мг / кг телесне тежине	В / м, у / у	2 пута дневно
Амикацин	15-30 мг / кг телесне тежине	В / м, у / у	2 пута дневно
Нетилмитсин	5 мг / кг телесне тежине	В / м, у / у	2 пута дневно
Макролидı
Еритромицин	40-50 мг / кг телесне тежине. За децу преко 12 година старости, 0,25-0,5 г сваких 6 сати	Унутра	4 пута дневно
Спирамицин	15 000 ИУ / кг телесне тежине. За децу преко 12 година од 500 000 ИУ сваких 12 сати	Унутра	2 пута дневно
Рокситромицин	5-8 мг / кг телесне тежине. За дјецу старију од 12 година, 0,25-0,5 г сваких 12 сати	Унутра	2 пута дневно
Азитромицин	10 мг / кг телесне тежине у првом дану, затим 5 мг / кг телесне тежине дневно за 3-5 дана. За децу преко 12 година, 0,5 грама 1 пут дневно сваког дана	Унутра	1 пут дневно

Тетрациклини
Докицицлине	5 мг / кг телесне тежине. За дјецу старију од 12 година, 0,5-1 г сваких 8-12 сати	Унутра	2 пута дневно
Докицицлине	2,5 мг / кг телесне тежине. За дјецу старију од 12 година, 0,25-0,5 г сваких 12 сати	Ин / ин	2 пута дневно
Антибактеријски лекови различитих група
Ко-тримоксазол	20 мг / кг телесне тежине (према триметоприму)	Унутра	4 пута дневно
Ампхотерицин Б	Почните са 100 000-150 000 јединица, постепено повећавајући за 50 000 јединица за 1 увод 1 сваких 3 дана на 500 000-1 000 000 јединица	Ин / ин	1 пут за 3-4 дана
Флуконазол	6-12 мг / кг телесне тежине	Ин / ин, унутра	1 пут дневно

[28], [29], [30],

Антивирусни третман пнеумоније код деце

Антивирусни лекови се прописују у следећим случајевима:

• убедљиво доказану лабораторијску или клинички вирусну етиологију пнеумоније;
• тешка вирусно-бактеријска пнеумонија.

Са утврђеном или врло вјероватном етиологијом инфлуенце, дјеци старијој од једне године су прописани римантадин. Поред тога, од првих дана живота може се користити рекомбинантни алфа интерферон-виферон. Индикација за његову употребу - инфекције носорога, корона, ПЦ и аденовирус, грип и параинфлуенза. Виферон се преписује деци испод 3 године од 150 ИУ МЕ 2 пута дневно у супозиторијама 5 дана, деца преко 3 године од 500 ИУ МЕ 2 пута дневно у супозиторијама 5 дана. Такви курсеви требају бити 2-3 са интервалом од 5 дана.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Имунокорективна терапија

Препоруке за именовање имунокоректирајућих лекова у лечењу пнеумоније код деце још увек су у току.

Индикације за постављање имунокорективне терапије:

• старост до два месеца;
• присуство модификационих фактора, изузев социјалних и друштвених услова;
• висок ризик од неповољног исхода плућа;
• компликована пнеумонија, посебно деструктивна.

У овим случајевима, заједно са антибиотиком, нужно се користи замјена имунотерапија са свеже замрзнутом плазмом и имуноглобулинама за интравенозну примјену. Имуноглобулини се преписују што је раније могуће - за 1-2 дана. Оне се примењују у уобичајеним терапеутским дозама (500-800 мг / кг), најмање 2-3 ињекције по курсу, дневно или сваког другог дана. Пожељно је постићи повећање нивоа крви пацијента од преко 800 мг / ДЛ.

У деструктивној пнеумонији је приказано уношење имуноглобулина који садрже ММ, тј. Пентаглобин4.

Симптоматски третман пнеумоније код деце

Теретална терапија је један од главних праваца симптоматске терапије. Лекови избора - муколитици, које су добро отопила бронхијалне секрецију променом слузи структуру (амброксол, ацетилцистеином, Бромхекине, карботсистеин). Користе се унутра иу инхалацијама 7-10 дана.

Антипиретска терапија

Тренутно, листа антипиретичних лијекова који се користе код деце ограничавају парацетамол и ибупрофен. Индикације за њихову употребу су фебрилна грозница (преко 38,5 ° Ц). На температури тела изнад 40 ° Ц, користите литићну смешу (аминазин 0,5-1,0 мл 2,5% раствор + 0,5-1,0 мл раствора пиполпена интрамускуларно или интравенозно). У тешким случајевима у смешу се додаје 0,2 мл на 10 кг 10% раствора аналгетина.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43],

Евалуација ефикасности лечења пнеумоније код деце

Треба уочити неефикасност терапије и висок ризик од неповољне прогнозе болести ако се у наредних 24-48 сати примећују:

• повећање респираторне инсуфицијенције, смањење односа ПаО2 / П1О2;
• пад систолног притиска, што указује на развој заразног шока;
• повећати величину пнеумонске инфилтрације за више од 50% у поређењу са почетним;
• друге манифестације вишеструких органа.

У овим случајевима, после 24-48 сати, индицира се прелазак на алтернативне лекове и јачање функционалне подршке органа и система.

Стабилизација стања током првих 24-48 сати од почетка лечења и нека регресија радиолошких промена и хомеостатских поремећаја на 3-5 дана терапије сведоче о успеху изабране тактике.

Прелазак на узимање антибактеријских лекова у себи показује:

• са сталном нормализацијом телесне температуре;
• са смањењем диспнеа и кашља;
• са смањењем леукоцитозе и неутрофилије у крви.
• Обично је могуће са тешком пнеумонијом на дан 5-10 лечења.

Рендгенски преглед динамике у акутном периоду болести врши се само у присуству плућне лезије прогресија симптома или знакова деградације и / или плеурални учешћа у упалног процеса.

Са израженом позитивном динамиком клиничких манифестација, потврђених динамичким радиографијама, нема потребе за контролном радиографијом при пражњењу. Више је корисно да га потрошите стрпљиво не раније од 4-5 недеља од појаве болести. Обавезна рентгенска контрола пре пуштања из болнице оправдана је само у случајевима комплициране пнеумоније.

У одсуству позитивног динамичког процеса током 3-5 (највише 7) дана терапије, продуженом наравно, посустале да терапије треба проширити истраживање круг, како у смислу детекције необичних патогена (Ц. Пситтаци, П. Аеругеноза, Лептоспира, Ц. Бурнети), иу смислу идентификације других болести плућа.

Прочитајте такође: Лечење пнеумоније Лечење болничке болести

[44], [45], [46], [47],

Превенција пнеумоније код деце

Основа превенције пнеумонија - правилном лечењу инфекција горњих дисајних путева, нарочито у често оболеле деце и деце са БОС синдромом. Посебну пажњу у лијечењу АРИ треба дати и дјеци са енцефалопатијама, конгениталне малформације, дјеца са хипотрофијом ИИ-ИИИ степена. Осим тога, деца са хроничном болешћу плућа (бронхопулмонална дисплазије, бронхијалне астме), кардио-васкуларни систем, бубрези (нефритис), хематолошке болести и пацијената са имунодефицијенције.

Референце

Точенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М. Антибактеријска терапија плунима код деце: Приручник за лекаре. - М., 2001.

Рационална фармакотерапија болести у детињству: Упутство за вежбање лекара: књига. 1 / Под укупно. Ед. А.А. Баранова, Н.Н. Володина, Г.А. Самсигин. - Москва: Литтерра, 2007. - П. 451 - 168.

Инфекције респираторног тракта код мале деце, Ед. Г.А. Самсигин. - М.: Миклос, 2006. - П. 187-250.

Техничка основа за препоруке Светске здравствене организације за управљање децом плунима: документ ВХО / АРИ / 91/20. - Женева: ВХО, 1991.

Буцкингхам СЦ Инциденца и етиологије компликованог пнеумонског излива код деце 1996-2001 // Педиатр. Инфецт. Дис. Ј. - 2003. - Вол. 22, Н 6. - П. 499-504.

Јувен Т., Мертсола Ј., Варис М. Ет ал. Етиологија плућне болести стечене у заједници у 254 хоспитализована дјеца // Педиатр. Инфецт. Дис. Ј. - 2000. - Вол. 19. - П. 293-296.

Хенрицксон КЈ // Семинари у дечијим инфекцијама. - 1998. - Вол. 9, Н 3 (јул) - стр. 217-233.

Смјернице за манадегирање одрасле заједнице - стечене инфекције доњег респираторног тракта. Европска студија о постојању плућа у заједници (ЕСОЦАП) // Комитет. ЕУР. Респ. Ј. - 1998. - Вол. 14. - П. 986-991.

Буш А., Царлсен Р.-Х., Зацх МС Узгајање болести плућа: плућа у прелазном животу одраслих // ЕРСМ. - 2002. - П. 189-213.

Татокхенко ВК, Самсигина ГА, Синопальников АИ, Уцхаикин ВФ Пнеумонија код деце // Педијатријска фармакологија. - 2006. - Т. 3, бр. 3. - стр. 38-46.

[48]