Микседем код одраслих и деце: претибијални, примарни, идиопатски

У ендокринологији, микседем се сматра најтежим обликом дисфункције штитне жлезде и тешким хипотиреоидизмом са критично ниским нивоом синтезе хормона штитне жлезде или њеним потпуним престанком.

Микседем је такође стање повезано са задебљањем и отоком коже, што је узроковано метаболичким поремећајима услед дуготрајног недостатка тироидних хормона.

Према ИЦД-10, ова патологија се односи на неспецификовани хипотиреоидизам и има код Е03.9.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиологија

Субклинички облици хипертиреозе примећени су код 6-8% жена (укључујући 2,5% трудница) и 3% мушкараца. Истовремено, микседем, како показује статистика Европског удружења за штитну жлезду, чешћи је код жена са болестима штитне жлезде (2%) него код мушкараца (0,2%).

Учесталост хипотиреозе расте са годинама и најчешћа је код особа старијих од 50 година. Низак ниво ТСХ се примећује код 3% популације старије од 80 година.

Најчешћи узрок ове патологије широм света је недостатак јода. А у регионима где нема проблема са његовим недостатком, аутоимуни и јатрогени хипотиреоидизам се чешће дијагностикују. На првом месту по аутоимуном оштећењу штитне жлезде су становници Јапана.

Претибијални микседем се дијагностикује код највише 5% пацијената са Грејвсовом болешћу у прилично старој доби. А компликација микседема у облику микседематозне коме у две трећине случајева развија се код жена, чија је просечна старост 70-75 година. Код Европљана, учесталост коматозних стања услед тешких патологија штитне жлезде не прелази 0,22 особе на милион становника годишње, у Јапану је ова бројка пет пута већа.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Узроци микседем

Ово стање је повезано са другим симптомима смањене функције штитне жлезде, а главни узроци микседема су директно повезани са примарним или секундарним хипотиреоидизмом, односно недовољном производњом тироидних хормона - тироксина (Т4) и тријодотиронина (Т3).

Примарни хипотиреоидизам, који може довести до микседема, јавља се у случајевима тироидектомије (уклањање штитне жлезде); зрачења (укључујући терапију радиоизотопима јода); генетски детерминисаног аутоимуног тироидитиса (Хашимотов тироидитис). Инсуфицијенција штитне жлезде се примећује код недостатка или вишка јода, као и у присуству наследних ензимопатија (најчешће, недостатка периферног ткивног металоензима тироксин-5-дејодиназе, што доводи до смањења одговора ткивних рецептора на тироксин и тријодотиронин).

Дуготрајна употреба литијума, рекомбинантног алфа интерферона, ацетилсалицилне киселине, системских кортикостероида, антиаритмичких лекова (амиодарон или кординил) и неких антитуморских цитостатика (инхибитори киназних ензима) може довести до инхибиције синтезе и ослобађања тироидних хормона – јатрогеног хипотиреоидизма.

Код секундарног (хипофизног) хипотиреоидизма, узроци развоја микседема повезани су са делимичном дисфункцијом хипофизе и поремећајем процеса производње тиреостимулирајућег хормона (тиротропина или ТСХ) од стране њеног предњег режња. То могу бити и конгенитални облици недостатка хормона хипофизе (са генетским мутацијама), и последице повреда, хируршких интервенција, повећаних доза зрачења, постпорођајне исхемијске некрозе хипофизе ( Шиханов синдром ), тумора мозга ( аденоми хипофизе ).

Проблем може бити и недовољна синтеза хормона тиролиберина од стране хипоталамуса – фактора ослобађања који стимулише синтезу хипофизног тиреостимулирајућег хормона.

Позната је веза између микседема и Грејвсове болести ( дифузна токсична гушавост са повећаним нивоом тироидних хормона - хипертиреоза), чија је једна од карактеристичних карактеристика егзофталмос, као и такав облик тироидне дермопатије као претибијални микседем (микседем доњих екстремитета).

Етиолошки, микседем код деце је такође повезан са супресијом или дисфункцијом штитне жлезде, видети више детаља - Хипотиреоза код деце

Међутим, у присуству тешког конгениталног хипотиреоидизма, који се развија у случајевима пренаталне аплазије или хиперплазије штитне жлезде, као и због мајчиног хипотиреоидизма или интраутерине сензибилизације ТСХ рецептора, фетус, новорођенче и дете у првим годинама живота развијају кретинизам - стање тешког заостајања у физичком и менталном развоју.

Идиопатски микседем може бити резултат идиопатске атрофије штитне жлезде или спорадичног хипотиреоидизма.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Фактори ризика

У суштини, главни фактори ризика за развој микседема су присуство хипотиреоидизма (примарног или секундарног) код пацијента, будући да је етиолошка и патогенетска корелација микседема и хипотиреоидизма, као и микседема и Грејвсове болести, очигледна.

Како ендокринолози примећују, стање микседема је често узроковано недостатком лечења хипотиреозе, а погоршавају га инфекције, екстремна хипотермија тела, друге ендокрине и хормонске патологије (посебно код жена), трауматске повреде мозга и употреба одређених лекова.

Фактори ризика укључују недостатак аминокиселина (тирозин, треонин, триптофан, фенилаланин), које су неопходне за синтезу тироксина и тријодотиронина.

Жене, особе старије од 50 година, пацијенти са било којим аутоимуним поремећајима и они којима недостаје цинк и селен у телу су у ризику од хипотиреозе – и, сходно томе, микседема. Познато је да су јони цинка и селена потребни за претварање тироксина у активни тријодотиронин, а ова биохемијска реакција је слабо изражена током интраутериног развоја фетуса, код одојчади и код особа старијих од 70 година.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Патогенеза

У контексту екстратироидних манифестација дисфункције тироидних хормона и недостатка њиховог учешћа у регулацији општег метаболизма, патогенеза микседема - у облику дерматолошке лезије штитне жлезде - састоји се од таложења и акумулације у кожи сулфатираних и несулфатираних гликозаминогликана (хијалуронска киселина, хондроитин сулфат) које производе ћелије везивног ткива. Комплекс ових хидрофилних једињења везује воду у међућелијском матриксу, узрокујући едем различитих локализација код микседема.

Верује се да ослобађање антигена из ћелија функционално неактивне штитне жлезде, који индукује производњу антитела на рецепторе хипофизног тиротропина, доводи до активације фибробласта и повећане синтезе гликозилованих протеогликана. А код Грејвсове болести, имунокомпетентни лимфоцити реагују на рецепторе штитне жлезде и тироглобулин који стимулишу штитну жлезду, инфилтрирајући њена ткива - са фиброзним променама и акумулацијом гликозаминогликана.

[ 24 ], [ 25 ]

Симптоми микседем

Код пацијената са тешким хипотиреоидизмом који је достигао стадијум микседема, појављују се први знаци:

• бледило, сувоћа и храпавост коже (посебно у пределу табана, колена, дланова и лактова);
• јак оток ткива око очију (отечени капци сужавају свој отвор) и у пределу врата изнад кључних костију;
• отеченост целог лица.

Осмотски едем утиче на језик (узрокујући његово задебљање) и слузокожу гркљана, што заједно доводи до промуклости, отежаног артикулисања и нејасног говора.

Прилично редак, локално ограничен облик аутоимуног тиреоидитиса или Грејвсове болести - претибијални микседем (тироидна дермопатија или локализовани микседем) - је густи оток потколеница. Отоци изгледају као заобљене, различите величине и издигнуте изнад коже формације, смештене фронтално и латерално на кожи и у поткожним ткивима испод колена (ближе скочним зглобовима). Лезије су обично светле, али су могуће њихова хиперпигментација (до жуто-наранџасте боје) и повећана кератинизација; оштећена кожа је збијена и на њој су видљиви фоликули длаке и јасан образац текстуре коже. Површина таквих отока се постепено повећава, ноге испод колена се задебљају, кожа постаје цијанотична. Могућа је упала коже у отеченим подручјима.

Друга врста кожне манифестације хипотиреозе (у ретким случајевима хипертиреозе) је дифузни туберозни микседем. Има изглед воскастих чворића на позадини отечене коже лица и врата, горњих екстремитета, грудног коша, леђа и гениталног подручја.

Клинички симптоми микседема (дефинисаног као опште стање тешког недостатка тироксина, тријодотиронина или тиротропина) укључују:

• проређивање косе и губитак косе (посебно приметно на обрвама);
• затвор;
• смањење телесне температуре ујутру (због недостатка тироксина, стопа термогенезе се успорава) и повећана хладноћа;
• смањење срчане фреквенције;
• отежано дисање, апнеја у сну;
• накупљање течности у трбушној дупљи ( асцитес ), у плућима (плеурални излив) и у грудној дупљи близу срца (перикардијални излив);
• бол у мишићима, парестезија и грчеви;
• одсуство знојења;
• повећан умор, успорене менталне реакције, оштећење памћења, депресија (код старијих пацијената, ови симптоми подсећају на Алцхајмерову болест ).

Микседем код деце (инфантилни микседем) се јавља након рођења и карактерише га спори развој и раст током детињства. Поред тога, може се јавити воштани оток коже, што узрокује отицање бебиних усана и носа. Ово стање се назива и Брисотов инфантилизам.

Компликације и посљедице

Микседем, који је сам по себи компликован облик хипотиреозе, доводи до тешких компликација.

То је развој исхемијске болести срца и кардиоваскуларне инсуфицијенције, психозе, остеопорозе, као и повећане осетљивости на инфекције. Код жена, микседем је препун неплодности, побачаја, мртворођености или рођења детета са урођеним манама.

Ретка, али најозбиљнија и по живот опасна последица овог стања код одраслих је микседем или хипотиреоидна кома (шифра Е03.5 према МКБ-10) – са потпуним губитком свести, хипоксијом, хиперкапнијом, хиповентилацијом, падом крвног притиска и хипотермијом. Стопа смртности услед срчаног застоја код микседемске коме је најмање 20%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Дијагностика микседем

Дијагноза микседема коју спроводе ендокринолози заснива се на свеобухватном прегледу, укључујући преглед пацијента и лабораторијске анализе крви за:

• нивои хормона Т4, Т3 и ТСХ;
• тироглобулин;
• Антитела на TSH рецепторе;
• ниво глукозе, креатин киназе и пролактина.

Користе се инструменталне дијагностике: ултразвук, сцинтиграфија и магнетна резонанца штитне жлезде, рендгенски снимак грудног коша (за визуелизацију плеуралних и перикардијалних излива). Уколико се сумња на секундарни хипотиреоидизам, неопходна је магнетна резонанца мозга.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза овог стања је изузетно важна како би се разликовало од других поремећаја: инсуфицијенције надбубрежне жлезде, јетре или бубрега; можданог удара, сепсе или синдрома неадекватне секреције антидиуретског хормона (АДХ).

Третман микседем

Као и код хипотиреозе, микседем се лечи хормонском терапијом замене (доживотно за већину пацијената).

Лекови који се користе за микседем:

• Левотироксин натријум (друга трговачка имена: Л-тироксин, Левоксил, Еутирокс, Еферокс) - дозу одређује лекар на основу резултата тестова за нивое тироидних хормона;
• Тироидин (Тироидин, Тираној, Тиротан) – дневна доза од 50 до 200 мг (дозирање се израчунава на основу телесне тежине);
• Тибон (тријодотиронин, лиотиронин, цитомел).

Наведени лекови се узимају орално у одговарајућим дозама, што помаже у заустављању прогресије патологије.

За ублажавање симптома болести, посебно тироидне дермопатије (претибијалног микседема), користе се локални кортикостероиди у облику масти, крема и гелова - под оклузивним завојем (неколико недеља). Хијалуронидаза се такође убризгава у погођена подручја, разграђујући наслаге гликозаминогликана у кожи и поткожном ткиву. Препоручује се ношење компресионих чарапа ради смањења отока ногу.

Народни лекови

Ендокринолози сматрају да је народни третман хипотиреозе и микседема проблематичан. Заиста, стање микседема није погодно за експерименте самолечења.

Али неки пацијенти имају користи од биљних третмана као што су жути енцијан (инфузија корена); броћ срцастог листа (декокт ризома смањује оток); ехинацеа (препоручује се за Грејвсову болест и Хашимотов тиреоидитис); европски ликопус; бели петолист. Елеутерокок, који има адаптогени ефекат на организам, препоручује се за све патологије штитне жлезде, иако не пружа специфичан терапеутски ефекат.

Пре употребе ових биљака, требало би да се консултујете са ендокринологом, јер њихова употреба није корисна за свакога и може само погоршати стање. Тако, смеђе алге (Ascophyllum nodosum), које садрже јод, не могу заменити унос хормона штитне жлезде, али у случајевима мање дисфункције штитне жлезде (на шта се микседем не односи), могу стимулисати синтезу ендогених хормона штитне жлезде. Запамтите да су алге контраиндиковане за особе са хипертиреозом, труднице и дојиље.

Више информација у материјалу - Лечење болести штитне жлезде народним лековима

Хомеопатија нуди лек Лимфомиосот - вишекомпонентне капи које садрже алкохол, које се препоручују за узимање (10 капи три пута дневно) ради побољшања одлива лимфе у ногама.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Превенција

Најбољи начин за управљање било којим поремећајем јесте спречавање његове појаве, али проблем је што не постоје специфични начини за спречавање хипотиреозе да прерасте у микседем. Стога, пацијенти са хипотиреозом треба редовно да посећују свог лекара како би урадили анализе крви и уверили се да је доза лекова који се замењују одговарајућа и да болест не напредује.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Прогноза

Ако се хипотиреоза не лечи, прогноза ендокринолога је разочаравајућа: у каснијим фазама ове болести развија се микседем, који може изазвати акутне симптоме и имати фаталне последице.

Међутим, ако се нивои хормона штитне жлезде правилно регулишу, интензитет свих симптома микседема може се смањити, а неки симптоми се могу потпуно излечити.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]