Лумбальнаа пункциа

Лумбална пункција (лумбална пункција, пункција субарахноидална простор кичмене мождине, Спинал Тап, лумбална пункција), - уметање игле у субарахноидни простор кичмене мождине са дијагностичким или терапеутске сврхе.

Лумбална пункција је једна од најчешће коришћених метода истраживања у неурологији. У неким случајевима (инфективне болести централног нервног система, субарахноидно хеморагија) дијагноза је у потпуности заснована на резултатима лумбалне пункције. Њени подаци допуњују клиничку слику и потврђују дијагнозу полинеуропатија, мултипле склерозе и неуролеукемије. Треба напоменути да широко распрострањено увођење неуроимагинг методе драматично смањује број дијагностичких лумбалних пунктура. Гњаве понекад могу користити у терапијске сврхе за интратекално давање антибиотика и хемотерапеутских агенаса, као да смањи интракранијалног притисак код бенигне интракранијалне хипертензије и нормотензивних хидроцефалус.

Укупна запремина цереброспиналне течности је око 120 мл код одраслих. Говорећи о екстракцији малих количина (од 10 до 20 мл) у дијагностичке сврхе, треба имати у виду да је дневна запремина секреције 500 мл. Стога, комплетно ажурирање цереброспиналне течности се дешава 5 пута дневно.

[1], [2], [3], [4], [5]

Индикације за процедуру

Лумбална пункција се изводи у дијагностичке или терапеутске сврхе.

• Са дијагностичком сврхом, пункција се врши за испитивање цереброспиналне течности. Приликом анализе ЦСФ-а потребно је одредити боју, транспарентност, целуларну композицију. Могуће је проучавати биохемијски састав течности, извести микробиолошке тестове, укључујући и сетву на специјалним медијима. Током лумбалне пункције врши се мерење притиска течности, прегледност субарахноидног простора кичмене мождине се испитује помоћу компресионих тестова.
• Са циљем третмана лумбалном пункцијом обавља за уклањање ликер ликер циркулацију и нормализацију, контроле стања повезаних са комуникацији хидроцефалус, и за санацију ликер када менингитис различитих етиологија и давање лека (антибиотици, антисептици, цитостатика).

Доделите апсолутне и релативне индикације за лумбарну пункцију.

• Апсолутне индикације: сумња инфекције ЦНС ( менингитис, енцефалитис, вентрицулитис), онколошких лезије мозга и кичмене мождине, нормална хидроцефалус притиска; дијагностика ликуорее и детекција цереброспиналних фистула увођењем боја, флуоресцирајућих и радиоконтрастних средстава у субарахноидни простор; Дијагноза субарахноидне хеморагије када је ЦТ немогуће.
• Релативна индикације: грозница непознатог порекла код деце испод 2 године старости, септичку емболија васкуларне, демијелинационе процесима, запаљенске полинеуропатије, паранеопластичне синдроме, системски еритемски лупус, и други.

[6], [7], [8],

Техника лумбална пункција

Лумбална пункција се може извршити у положају пацијента који лежи или седи. Ова одредба се тренутно користи врло ретко. Обично се пункција врши у положају пацијента који лежи на његовој страни, а глава нагнута напред и савијена ногама колена и колена. Конус кичмене мождине код здраве одрасле особе најчешће се налази између средњих делова пршљенова Л ₁  и Л ₂. Дурална врећа се обично завршава на нивоу С ₂. Линија која повезује гребене илијачких костију пресецује спинални процес Л ₄  или интервал између спинозних процеса Л ₄  и Л ₅  (линија Јацоби).

Одрасла лумбална пункција се обично изводи у интервалу Л ₃ -Л ₄, деца треба покушати да спроведу процедуру кроз размак Л ₄ -Л ₅. Спроводити третман коже у подручју пункције са антисептичним раствором, затим локалном анестезијом ињектирањем анестезије интрадермално, субкутано и дуж пункције. Посебну иглу са трнком се врши пунктирањем субарахноидног простора у сагитталној равни паралелно са спинозним процесима (са малим углом). Сечење игле мора бити паралелно са дужином тела. Опструкција кости, по правилу, се јавља када одступање од средње линије. Често, када иглица пролази кроз жуте лигаменте и чврсту медулину, примећује се осећај неуспјеха. У недостатку таквог водича игле положају може да се провери на појаву ЦСФ на игле павиљону, потребно је да повремено уклонити трна. Када је типичан бол радикуларног током игле поступка уметања треба одмах прекинути, да се игра извуче довољну дистанцу, и извршити пробијање иглу са одређеним нагибом према контралатерални ногу. Ако је игла лежи у кичменог тела, неопходно је да се притегнути 0,5-1 цм. Понекад лумен игле може да прикрије кичму кичмене мождине, у овом случају, може да помогне лако окретање игле око своје осе и његовом вуче 2-3 мм. Понекад чак и када иглица улази у дуралну врећу, цереброспинална течност се не може добити због изразите хипотензије цереброспиналне течности. У овом случају, помаже у подизању главе, можете питати пацијента да кашље, примењује тестове компресије. Уз вишеструке пунктуре (нарочито након хемотерапије ), на месту пункције се развија грубој процес адхезива. Ако, уколико нису испуњена сва правила за појаву ЦСФ-а, било би пожељно покушати пункцију на другом нивоу. Ретки узроци неспособности за извођење лумбалне пунктуре су тумор кичменог канала и далеководни гнојни процес.

Мерење притиска течности и компресије

Одмах после појављивања алкохола у павиљону игле, могуће је измерити притисак у субарахноидном простору повезивањем пластичне цијеви или посебног система на иглу. Пацијент треба да буде што опуштенији у процесу мерења притиска. Нормални притисак текућине у положају седења је 300 мм воде, лежи - 100-200 мм воде. Индиректно, ниво притиска се може проценити из брзине цурења ЦСФ-а (60 капи у минути условно одговара нормалном притиску). Притисак се повећава са инфламаторним процесима менинга и васкуларних плексуса, повредом одлива течности због повећаног притиска у венском систему (венска конгестија). Тестови ликвидности користе се за одређивање пропорције субарахноидних простора.

• Тест Куебецстедт. Након одређивања почетног притиска цереброспиналне течности, југуларне вене су компримиране не дуже од 10 с. Истовремено, нормални притисак се у просеку повећава за 10-20 цм воде. И нормализује се после 10 секунди након завршетка компресије.
• Када је узорак Стукеиа за 10 шаком наслоњен на стомак у пупак, стварајући загушења у систему доње шупље вене, где тече крв од грудног коша и лумбосакралној кичмене мождине, епидуралне вене. Нормално, притисак се такође повећава, али спорији, а не толико у тесту Куекуенстедт.

Додаци крви у алкохолу

Смеша крви у цереброспиналној течности најтипичнији је за  субарахноидно крварење. У неким случајевима, са лумбалном пункцијом, посудица може бити оштећена, а додатак "млевене крви" се појављује у цереброспиналној течности. У случају интензивног крварења и ако је немогуће добити цереброспиналну течност, потребно је променити правац или пробити други ниво. Када примају цереброспиналну течност са крвљу, треба направити диференцијалну дијагнозу између субарахноидне хеморагије и примјеса "млевене крви". У ту сврху, течност се сакупља у три епрувете. С субарахноидном крварењем, течност у све три епрувете је скоро исте боје. У случају трауматске пункције, течност од прве до треће епрувете ће се постепено очистити. Друга метода је процена боје супернатанта: жута ликуор (кантхоцхромиц) је поуздан знак крварења. Ксантокромија се појављује само 2-4 сата након субарахноидне хеморагије (резултат деградације хемоглобина од распаданих црвених крвних зрнаца). Мала субарахноидна хеморагија може бити тешко визуелно да се разликује од инфламаторних промена, у овом случају, морате чекати резултате лабораторијске студије. Ретко, ксантрокромија може бити последица хипербилирубинемије.

Контраиндикације у поступку

У присуству запреминског формирања мозга, оклузивне хидроцефалус, доказ значајног едем мозга и интракранијалне хипертензије постоји ризик аксијалног херниатион током лумбалном пункцијом, повећава вероватноћу коришћења дебелу иглу и излучивање велике количине алкохола. Под овим условима, лумбална пункција се врши само у случају крајње нужде, а количина излаза пића треба свести на минимум. Када симптоми херниатион током бушења (сада изузетно ретка ситуација) препоручује хитно ендолиумбалное давање потребне количине течности. Друге контраиндикације на лумбалну пункту се не сматрају апсолутним. Ово укључује инфективних процесима у лумбосакралној региону, повреде коагулацију крви, антикоагулационом и техници антитромбоцитна тхерапи (ризик од епидуралну или субдуралном крварења секундарне компресије кичмене мождине). Опрез током лумбалне пункције (ремовал минималан број ЦСФ) неопходне због сумње крварења из покиданих анеуризми церебралних крвних судова (ризик од поновног руптуре) и блокаде кичмене мождине субарахноидни простор (ризику од развоја или унапређења неуролошки дефицит).

[9]

Нормални учинак

За стандардну студију, течност се узима у три епрувете: за опћу, биохемијску и микробиолошку анализу.

Стандард клиничка анализа укључује процену густине ЦСФ, пХ, боја и транспарентности течности пре и после центрифугирања, укупна процена цитосис (обично не више од 5 ћелија по 1 Л), одређивање садржаја протеина. У зависности од потребе и лабораторије су такође истражује могућности броја лимфоцита, еозинофила, неутрофила, макрофаги, модификоване ћелије полибластс, плазма ћелије, арахноендотелииа ћелије, епидермални ћелије, зрнастих сфере ћелија тумора.

Релативна густина цереброспиналне течности је нормално 1,005-1,008, повећана је у запаљенским процесима, смањена са вишком формирања течности. Нормално, пХ је 7,35-7,8, она опада са менингитиса, енцефалитиса, парализе, повећава парализе (пре третмана), сифилис мозга, епилепсију, хронични алкохолизам.

Жута ликер је могуће са високим садржајем протеина, у случају трпи крварења и хипербилирубинемији. Са метастазама меланома и жутице, цереброспинална течност може бити тамна. Значајна неутрофила ћелија је карактеристика бактеријска инфекција, лимфоцитне - за вирус и хроничних болести. Еозинофили су карактеристични за паразитске болести. Ако има 200-300 леукоцита у 1 μл, ЦСФ постаје мутан. За диференцијацију леукоцитозом услед субарацхноид крварења захтева бројање леукоцита обзиром на чињеницу да су крвни еритроцита 700 за око једне леукоцита. Садржај протеина обично не прелази 0,45 г / литар и повећава са менингитиса, енцефалитиса, тумора мозга и кичмене мождине, и разне облике хидроцефалус, кичмене мождине субарахноидног простора блока, царциноматосис, неуросипхилис, ГБС, инфламаторних болести. Он игра важну улогу као колоидни реакције - реакције Ланге ( "златног реакција"), колоидни ливеног реакције, реакција Таката-Ара ет ал.

У биохемијским анализама ликвора процену глукозу (обично у распону 2,2-3,9 ммол / Л) и лактат (обично у опсегу 1.1-2.4 ммол / л). Процена треба извршити узимајући у обзир да садржај глукозе глукозе зависи од концентрације глукозе у крви (40-60% ове вриједности). Смањена глукоза - чест знак менингитиса различитих етиологија (обично бактеријског порекла, укључујући туберкулозе), повећањем концентрације глукозе течности је могућа са исхемијском и хеморагичним можданим ударом.

Ниска ликер садржај хлорида у карактеристичном менингитиса, туберкулозни посебно, неуросипхилис, бруцелоза, повећање - за туморе мозга, мозга апсцес, ехинококозе.

Микробиолошкој лабораторији може обојена бриса или цереброспиналној течности талога, у зависности од претпостављене етиологије патогена: Грам - о могућим бактеријске инфекције, за киселе микроорганизме - Спорна туберкулозу, инк - за сумња гљивичне инфекције. Усеви течност се обавља на посебним медијима, укључујући животну средину, Сорбент антибиотике (у случају масовног антибиотске терапије).

Постоји велики број тестова за детекцију специфичних болести, попут п еактсииа Вассерман, РИФ и РИБТ искључивања неуросипхилис, тестове за различите антигене за типизацију антигена тумора, одређивање антитела на различите вирусе итд Бактериолошко испитивање може разликовати менингоцоцци, пнеумококе, Хаемопхилус, Стрептоцоццус, Стапхилоцоццус, Листериа, Мицобацтериум туберцулосис. Бактериолошког студије усмерене на идентификовање алкохола патогене различитих инфекција: цоццал групу (менингококног, пнеуматске, стапхило- и Стрептоцоццус) као менингитис и мозга апсцеса, Трепонема паллидум - неуросипхилис, Мицобацтериум туберцулосис - у туберкулозног менингитиса, Токопласма - са токсоплазмозе, цистицерци бубблес - са цистицерокозом. Вирусолошке студије усмерене на успостављању ЦСФ вирусних болести (неки облици енцефалитиса).

[10], [11], [12], [13], [14],

Компликације после процедуре

Укупан ризик од компликација процјењује се на 0,1-0,5%. Могуће компликације укључују следеће.

• Аксијални клин:
  • акутно заглављивање са пункцијом у условима интракранијалне хипертензије;
  • хронична ињекција као последица поновљених лумбалних пунктура;
• Менингизам.
• Заразне компликације.
• Главобоље, обично пролазећи у лежећој позицији.
• Хеморагијске компликације, обично повезане са поремећајем згрушавања крви.
• Епидермоид цисте као последица употребе подстандардних игала или игала без мандрил.
• Оштећење корена (могући развој синдрома упорног бола).
• Оштећење интервертебралног диска са формирањем хернираног диска.

Увођење контрастних средстава, анестетика, хемотерапије, антибактеријских лекова у субарахноидни простор може изазвати менингеалну реакцију. Карактерише га повећање првог дана цитозе на 1000 ћелија, повећање садржаја протеина са нормалним садржајем глукозе и стерилном сетвом. Ова реакција обично брзо регресира, али у ретким случајевима може довести до арахноидитиса, радикулитиса или мијелитиса.

[15]

После поступка

Након лумбалне пункције, постељица се узима 2-3 сата да би се избегао пост-пунк синдром, узрокован наставком цурења цереброспиналне течности кроз дефект у дура матери.

[16], [17], [18]