Уролитијаза

Уринари болест стоне (нефролитијаза, Уролитијаза) - Други на преваленце болести бубрега у сваком узрасту, карактерише таложењем камење у реналног пелвиса бубрега и система уринарног тракта. Инциденција нефролитиоза у индустријализованим земљама расте паралелно са ширењем гојазности и тренутно износи 1-2%.

Епидемиологија

Ризик од развоја уролитијазе је 5-10%, учесталост мушкараца је 3 пута већа од броја жена. Уролитијаза се најчешће јавља код пацијената од 40-50 година.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Узроци уролитијаза

У последње време, због промена у исхрани, седентарног живота, чешће се јављају утицаји различитих неповољних фактора животне средине уролитијазе.

Уролитијаза се развија због прекомерног уноса животињских протеина и недостатака соли, калијума и калцијума, гојазности, алкохолизма, генетских, фактора животне средине.

Ликција урата и калцијума поремећена је тровањем оловом и кадмијумом. Код 40-50% пацијената са често рекурентном нефролитиозом калцијума, откривена је хиперкалциурија са аутосомним доминантним типом наслеђивања.

[10], [11]

Фактори ризика

За пацијенте са било којом облику уролитиазе, неопходно је анализирати узроке формирања камена у сврху накнадног третмана или уклањања камена. Треба напоменути да ниједна врста хируршке интервенције, заправо, није метод лечења уролитијазе, већ само ублажава пацијента од камена.

Фактори који повећавају ризик од формирања камена

Фактор	Примери
Уролитијаза у породичној историји
Живе у ендемским регионима
Једноручна храна богата супстанцама које промовишу каменовање
Недостатак хране витамина А и витамина групе Б
Лекови	Препарати калцијума; Препарати од витамина Д; Аскорбинска киселина (више од 4 г дневно); Сулфонамиди
Аномалије уринарног система	Тубулар ецтасиа; стриктура (сужење) ЛМС-а; дивертицулум цалик; цист цуп; стриктура уретера; весицоуретерални рефлукс; уретероцела; потковни бубрег
Болести других система	Хиперпатироза; Бубрежна тубуларна ацидоза (укупно / делимично); Итино-иилеацка анастомоза; Црохнова болест; Стање после ресекције ледја; Синдром малабсорпције; Саркоидоза; Хипертироидизам

Дакле, међу факторима који утичу на стварање калцијум-оксалатних камена, често ендокриног система (паратироидне жлезде), гастроинтестиналних и бубрежних (тубулопатских) болести. Кршење метаболизма пурина доводи до развоја урате нефролитиозе.

Хронична инфламаторна обољења генитоуринарног система могу промовисати стварање фосфатних (струвите) камења.

Према томе, у зависности од етиолошких фактора и развоја метаболичких поремећаја, разни уринарни камени су формирани према хемијском саставу.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Патогенеза

Постоји неколико теорија формирања камена.

• Према матрицној теорији, деквамација епитела је последица развоја заразне болести уринарног система, како би се поставило језгро насталог камена.
• Теорија колоида се заснива на преласку заштитних колоида из липофилног облика у липофилни облик, што ствара повољне услове за патолошку кристализацију.
• Јонска теорија оправдава формирање камена са неадекватношћу протеолизе урина у условима промењеног пХ.
• Теорија падавина и кристализације разматра формирање камена у суперсатурисаном урину интензивним процесом кристализације.
• Теорија инхибиције објашњава стварање камења кршењем равнотеже инхибитора и промотера који подржавају метастабилност урина.

Све теорије формирања камена су уједињене основним условима - кршењем метастабилности урина и суперсатурацијом урина помоћу материјала који ствара камен.

Смањена апсорпција калцијума у бубрежним тубулама и вишак у гастроинтестиналном тракту заједно са убрзаном ресорпцијом коштаног ткива проузрокована је генетски унапред одређеним повећањем броја ћелијских рецептора на калцитриол. Описана је млада генетски наслеђена уратна калцијум литиоза са хипертензијом, која се заснива на тубуларном дефекту излучивања калцијума и реабсорпцији На. Генетски поремећаји узрокују најтеже облике нефролитиозе са оксалозом, цистинозом, Лесх-Наикхановим синдромом, типом И гликогенезе.

Патогенеза уролитиазе је повезана са оштећеном бубрежном ацидогенезом, у комбинацији са порастом бубрежног излучивања или прекомерном апсорпцијом у гастроинтестиналном тракту формирајући конкретан метаболит. Прекомерни унос животињских протеина не доводи само до хиперурикозурије, већ и на повећање синтезе оксалне киселине (хипероксалурија) и хиперкалциурије.

Злоупотреба натријум хлорида или дефицијенције калијума у исхрани такође доводи до хиперкалциурија (због амплификације апсорпцију калцијума у гастроинтестиналном тракту и коштаног инцоминг) хипероксалурија и смањити екскреционо цитрат - инхибиторе раста камење, као расте остеопорозу. Алцохол индуцед хиперурикемија (интрацелуларни АТП разлагање, смањена тубуларну лучење уратни) и хиперкалциурија.

Поред хиперекцретион камнеобразуиусцхих ове соли у патогенези нефролитијазе важну отпорна схифт улога урина пХ, дехидрацију и олигурију, поремећаја уродинамицс (Весицоуретерал рефлукс, трудноћу, интестинална атонија).

За разумевање формирања камена и избор оптималног лечења режимима процеса ствара јединствени класификацију на основу хемијског састава мокраћних каменаца, клинички облик болести и разних фактора који доприносе формирања камена, открио историју пацијента.

Процес формирања уринарног камена може се продужити, често без клиничких манифестација; може се манифестовати акутном бубрежном коликом, узрокованом побегом микрокристала.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Класификација уринарних камина

• Уринарни камен неорганске природе:
  • калцијум-оксалат (води, води); калцијум фосфат (вхитлоките, брусхите и апатит, карбонатапатит, хидроксиапатит), калцијум карбонат. Калцијум уринарни камен се налази у 75-85% случајева уролитијазе; чешће код мушкараца старијих од 20 година; релапсе забележен у 30-40% случајева, са брушитним камењем - у 65%). Магнезијум садрже мокраћних каменаца јављају у 5-10% случајева (Невбури, Амон магнезијум фосфат монохидрата, струвите) су откривена у 45-65% случајева, чешће код жена са инфективних болести генитоуринарног система (Вевел, Ведел, брусхите). Струвити имају висок ризик од развоја запаљенских компликација. Понови се јављају у 70% случајева са непотпуним уклањањем каменца у уринима или у одсуству лечења уринарне инфекције.
• Уринарни камен органске природе:
  • Код константно ниских пХ урина (5,0-6,0) уринарни камен се формира из сечне киселине и његових соли (амонијум урат, натријум урат, дихидрат уричне киселине), а њихова учесталост се повећава са годинама. Урођени камени урин (5-10% случајева уролитијазе) се чешће формирају код мушкараца. Метафилактика у потпуности смањује ризик од рецидива.
  • Када урин пХ мањи од 6,5 формирају мост ретке протеинске мокраћних каменаца (цистин, ксантин, итд) представља 0,4-0,6% од Уролитијаза и повезани са урођеним поремећајима одговарајућег метаболизма амино киселина у телу пацијената. Повратак достигне 80-90%. Превенција је изузетно сложена, често неефикасна.

Међутим, у чисте камењем форми налазе се у око 50% случајева, док је у другој - настају у урину помешан (полиминерал) састава у различитим варијантама, мокраћних каменаца, карактерише Поступајући на паралелним разним метаболичким или инфективних процеса често придржавамо.

[26], [27], [28]

Симптоми уролитијаза

Симптоми уролитијазе карактерише бол синдром различитих степена интензитета, хронични ток, честа примјена пиелонефритиса, исход хроничне реналне инсуфицијенције са билатералном лезијом.

• Лохан Непхролитиазис. То је узроковано депозицијом малих сокова у бубрежној карлици. Праћење релапсна курс са периодичних напада страховите болове проузроковане акутном опструкцијом уринарног тракта рачуна, - бубрежне колике са хематуријом.
• Плакотворна (корална) нефролитиаза. Најтежи, ретки облик нефролитиазе је узрок компјутера који заузима читав систем калис-пелвис. Код коралне нефролитиозе, ренална колија се не развија. Повремено узнемиравају ниског интензитета бола у леђима, бол у десној страни, повремено показују бруто хематурија, најчешће се придружили секундарни пијелонефритиса, полако напредује хроничне бубрежне инсуфицијенције.
• Акутне компликације. Укључите секундарни (опструктивни) пијелонефритис (види "Пиелонепхритис"), постреналну акутну бубрежну инсуфицијенцију, пуна крварења.
• Хроничне компликације. Уз унилатералну нефролитиозу доводи до атрофије бубрежног паренхима због његове хидронефрозе трансформације, као и формирања пионефрозе, реноваскуларне хипертензије. Исход билатералне нефролитиозе је често губитак бубрега уз развој терминалне хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Симптоми уролитијазе, иако ријетки, могу бити одсутни у одређеном временском периоду, а камен се случајно може открити путем рендгенског или ултразвучног зрачења. Овај тзв. Латентни облик хроничне фазе уролитијазе не зависи од величине камена, већ се углавном одређује локализацијом, покретношћу и присуством или одсуством инфекције. На пример, велики камен локализован у паренхиму бубрега, без узнемиравања интраокуларне уродинамике и недостатка секундарне инфекције, може постојати дуго времена без узрока симптома уролитијазе.

Међутим, често једина жалба код значајног броја пацијената са таквим камењем је тупак бол у доњем делу леђа, што се објашњава укључивањем фиброзне капсуле бубрега у запаљеном процесу. Истовремено, мали али мобилни камен у карлици, који нарушава одлив урин из бубрега, најчешће даје озбиљну клиничку слику са значајним променама у ренални функцији бубрега.

Бубрежна колија је главни симптом уролитијазе

Изражени облици болести имају карактеристичне симптоме уролитијазе. Најчешћи симптом у овим случајевима је бол, често се манифестује као напад бубрежне колике. Одликује се изненадним предстојећи оштрим боловима лежећи у захваћеној страни, са типичном зрачењем на предњем зиду абдомена надоле дуж уретера у бешику и полних органа Понекад бол може покривају цијелу површину абдомена или да буду најјаче изражен у здравом контралатералној бубрега. Пацијенти са бубрежном коликом су у узбуђењу мотора, непрекидно мењајући свој положај.

Даље, могу се појавити симптоми као што су дисурија, мучнина, повраћање, надимање, напетост стомака у стомаку, симулирање слике акутног абдомена. Ови знаци могу бити праћени и мрзлима, грозницом на подфигурационе цифре, успореним меким пулсом, брзим дисањем, сувим уста. Обично, напад бубрежне колике траје неколико сати, али можда неће трајати неколико дана. Прекидање болесних може доћи и одједном и са постепеном регресијом симптома. Престанак бола може се објаснити било промјеном положаја камена или његовим одвођењем из уретера и рестаурацијом излива урее из бубрега.

Разлог је механичка бубрежне колике уретера опструкција, у пратњи на зиду спазма и повећаног притиска внутрилоханоцхного, што заузврат изазива акутне затезне карлицу и стајаће процесе у бубрезима влакнасте капсуле условна истезања и иритацију богата мрежа нервних завршетака.

Симптоми Уролитијаза симулацијом бубрежне колике абдоминалне болести (акутна абдомен) ( надутост, трбушни зид напетост, мучнину, повраћање, итд) је резултат рефлексна реакција суседне инервационог органима и често узрокована тешком цревног парезе.

Повећање телесне температуре, леукоцитоза и друге уобичајене манифестације реналне колике узроковане су рефлуксом бубрега бубрега.

Још карактеристични симптоми уролитијазе су хематурија. Појављује се у свим фазама болести, изузев периода потпуне опструкције уретера. За хематурију код уролитијазе, карактеристична разлика је у томе што хематурија често расте током кретања и смањује се у мировању. Ова хематурија није обилна, најчешће је откривена у облику микрохематурије; обично без стварања крвних угрушака.

Леукоцитурија и пиурија су важни симптоми који указују на компликацију уролитијазе путем инфекције. Међутим, са асептичким камењем у општој анализи урина, често је могуће видјети до 20-25 бијелих крвних зрнаца у видном пољу.

Спонтано уклањање камена урином је најпоузданији симптом који доказује присуство болести. Обично камен претходи напад бубрежне колике, повећање тупих болова или дисурије.

У фази ремисије уролитијазе симптоми се не могу манифестовати и када се прописује превентивни третман, лекар базира на податке истраживања.

Обрасци

Са корралном нефролитиозом, калкулус у потпуности обавља систем чаше и пелвис. Постоје калцијум (карбонат), оксалат, урат, фосфатна нефролитиаза. Мање чести су цистин, ксантин, протеини, холестерол камени.

Клинички облик уролитиазе одређује тежину течења болести и избор методе лечења.

У зависности од облика и положаја уринарног камена у уринарном систему развијена је клиничка класификација.

• По броју камења:
  • појединачни уринарни камен;
  • више уринарних камена;
  • корални уринарни камен.
• По учесталости појаве:
  • примарно;
  • понављајуће (истинито-понављајуће, лажно-поновљене);
  • Остатак.
• По природи:
  • заражени;
  • неинфектован.
• Локализацијом уринарног камена:
  • цалик;
  • камен
  • билатерални уринарни каменчићи;
  • горња трећина уретера;
  • средња трећина уретера;
  • доња трећина уретера;
  • бешике;
  • уретра.

У европским удружењима уролога уобичајено је у време дијагнозе уринарних камена уретре да би се назначила једна од три зоне њихове локализације (горња, средња и доња трећина); у Америчкој асоцијацији - један од два, горњи или доњи.

[29], [30], [31], [32],

Дијагностика уролитијаза

Пажљиво прикупљена историја омогућава у 80% случајева да бирају прави правац дијагнозе уролитијазе. Када се бавите пацијентом, посебна пажња се посвећује могућим факторима ризика. У физичком прегледу који укључује палпацију, могуће је идентификовати боланост погођеног бубрега притискањем струка (позитиван симптом Пастернатског).

Пацијенти са бубрежном колицом узроковани неуспелим камењем, по правилу се жале на интензиван пароксизмални бол у доњем леђима, мучнина, повраћање, мрзлица, субфебрилна телесна температура. Када је камен локализован у доњој трећини уретера, пацијенти доживљавају императивне потресе за уринирање, зрачење болова у ингвиналном подручју. Клиничка дијагноза се успоставља према различитим методама визуализације камена (дијагноза зрачења).

Треба напоменути да је дијагноза уролитијазе заснована на методи сликања, јер су физички уролошки симптоми уролитијазе карактеристични за многе болести. Често реналне колике треба разликовати од акутног апендицитисом, холециститиса, колитис, ишијас, итд Тренутни дијагнозе Уролитијаза у 98% клиничких опсервација омогућавају да правилно дијагностикује различите клиничке облике Уролитијаза.

[33], [34], [35]

Лабораторијска дијагноза уролитијазе

Цомплете крвна даје индикацију знакова појаве запаљења: ноте леукоцитозу, леукоцита формула помера улево са повећањем броја бенда неутрофила, повећана седиментација еритроцита.

У клиничкој анализи урина откривена је микро- или макрохематуриа, кристалурија, леукоцитурија, бактериурија, промена пХ урина.

[36], [37]

Лабораторијске студије у некомпликованом току уролитијазе

Анализа хемијског састава камена

• Мора се извести код сваког пацијента

Биокемијски тест крви

• Одредити концентрацију слободног и јонизованог калцијума, албумин; као додатни индикатори - концентрација креатинина, урате

[38], [39]

Уринализа

Анализа јутарног урина са седиментом:

• студије користећи посебан систем испитивања (пХ, број леукоцита, бактерија, садржај цистина, ако се цистинурија не може искључити другим методама);
• истраживање културе бактерија у детекцији бактериурије

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Студије у компликованом току уролитијазе

Анализа хемијског састава камена

• Мора се извести код сваког пацијента

Биокемијски тест крви

• Одредити концентрацију слободног и јонизованог калцијума, албумин; као додатни индикатори - концентрација креатинина, урата, калијума

[46], [47], [48], [49], [50]

Уринализа

Анализа јутарног урина са седиментом:

• студије користећи посебан систем испитивања (пХ, број леукоцита, бактерија, ниво цистина, ако се цистинурија не може искључити другим методама);
• истраживање културе бактерија у детекцији бактериурије.

 Дневни тест урина:

• одређивање концентрације калцијума, оксалата, цитара;
• одређивање концентрације урата (у узорцима који не садрже оксидант);
• одређивање концентрације креатинина;
• одређивање запремине урина (диуреза дневно);
• одређивање концентрације магнезијума (додатна анализа, неопходна за одређивање јонске активности у производима јонизованог Ца);
• одређивање концентрације фосфата (додатна анализа, неопходна за одређивање јонске активности у производима калцијум фосфата, концентрација зависи од прехрамбених преференција пацијента):
• одређивање концентрације уреје, калијума, хлорида, натријума (додатне анализе, концентрације зависе од прехрамбених преференција пацијента)

Квалитативне и квантитативне анализе уринарних камена врше се помоћу инфрацрвене спектрофотометрије и рентгенске дифрактометрије. Анализа елемената и фаза састав уринарног камена - неопходан елемент савременог дијагностичког Уролитијаза, јер познавање хемијске структуре патогенези било које болести и болести метаболизма у организму омогућава да развије адекватну фармаколошки конзервативна терапија.

Инструментална дијагноза уролитијазе

Обавезни преглед обухвата преглед радиографије абдомена (подручје бубрега, уретера и бешике). Метод дозвољава дијагностицирање рендгенских каменца. Сензитивност методе је 70-75% (може се смањити са аерокозијом, повећана тежина пацијента), специфичност је 80-82%.

Бубрежни ултразвук се може оценити у:

• директно представљање камена у бубрегу и пре-туберкуларног одељења уретера;
• индиректна идеја о експанзији система чаша и пелвије, проксималног и дисталног уретера.

Ултразвук може проценити едем паренхима, открити жариште густоће уништења и индекс отпорности бубрежних артерија. Дијагностички значај зависи од класе ултразвучне опреме и професионалности доктора, у просеку је осјетљивост ултразвука бубрега 78-93%. Специфичност је 94-99%.

Исцрпљива урографија се изводи након потпуног ослобађања реналне колике. Метода даје адекватну идеју о анатомском и функционалном стању уринарног система. На тумачење резултата утичу исти фактори као и слика истраживања. Сензитивност методе је 90-94%. Специфичност - до 96%.

За пацијенте није прописана излуцна урографија:

• узимање метформина;
• пацијенти са миеломатозом;
• са алергијском реакцијом на контрастни агенс;
• са серумским нивоом креатинина више од 200 ммол / л.

МСЦТ извршава када:

• сумња на уратну нефролитиазо;
• комплексни облик рожњаче нефролитиозе;
• појаву сумњивог тумора уринарног тракта;
• Ако камен није дијагностификован другим методама истраге

МСЦТ омогућава виртуелну реконструкцију слика и процену густине камена, што помаже у одређивању индикација или контраиндикација код понашања ДЛТ-а.

Сензитивност и специфичност методе су близу 100%.

Додатни преглед укључује:

• ретроградна или антеградна уретерографија, пиелографија (омогућавају дијагностицирање пролупивности уретера све време);
• динамичка сцинтиграфија за одвојене и сегментне студије секреторне и евакуационе функције бубрега;
• аортографија за анализу ангиоарцхитецтоницс бубрега, што је посебно важно у планирању реоперације (2-3 рад) преко стагхорн нефролитијазе када могући сукоби са пловила под њиховом расподели.

Индикације за консултације са другим специјалистима

За ефикаснији третман, веома је важно да пацијент пошаљете на време ендокринологу, дијететичару, гастроентерологу.

Пример формулације дијагнозе

Правилно формулисана дијагноза омогућава стручњаку да пружи најкомплетнију слику болести. До сада је често неопходно да се сударају или упознају са екстрактима у којима дијагноза звучи тако: "Камен десног бубрега. Хронични пиелонефритис ».

Истовремено, користећи прихваћена класификација Уролитијаза и спровео опсежно испитивање пацијента, дијагноза би требало да буду формулисани на следећи начин: "Примарни сингле оксалат стоне карлица (2.0 цм) је функционално нетакнут инфицирано десни бубрег";

"Лажно рекурентни, клинички неконзистентни камен урара (величине, пречника до 6 мм) изолованог доњег чаша другог нагризеног десног бубрега."

Поред тога, јединствени доследни извод дијагнозе је предуслов за прелазак домаће здравствене заштите на здравствену заштиту.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза уролитијазе и реналне колике, компликована опструктивним пијелонефритом, врши се са:

• акутни аппендицитис;
• акутни холециститис;
• перфорирани чир у стомаку или дванаестом;
• акутна опструкција малих или дебелих црева;
• акутни панкреатитис;
• ектопична трудноћа;
• болести кичме.

Посебна карактеристика уролошке природе болести је одсуство симптома иритације перитонеума који се види код болести гастроинтестиналног тракта.

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Третман уролитијаза

Лечење уролитијаза почиње одмах након појаве релапсирајуће природе бола, избегава употребу морфина и других опијата без истовремене примене атропина.

Третирање лијекова на уролитиазо

Лечење уролитијаза почиње одмах након појаве релапсирајуће природе бола, избегава употребу морфина и других опијата без истовремене примене атропина.

Да би се зауставио синдром бола, могу се користити различите комбинације следећих лекова: диклофенак, индометацин, ибупрофен, морфин, метамизол натриј и трамадол.

Диклофенак смањује брзину гломеруларне филтрације код пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом, код пацијената са нормалном функцијом бубрега то се не јавља.

Ако је могуће самопражњење каменца, прописано 50 мг диклофенак супозиторије или таблета два пута дневно 3-10 дана да ублажи бол, смањују поновни настанак свог ризика, смањују едем уретера. Кретање рачуна и процена функционалних параметара бубрега треба потврдити одговарајућим методама.

Према Европском удружењу уролога са величином од 4-6 мм, вероватноћа спонтаног развода је 60%:

• горња трећина уретера - 35%;
• средња трећина уретера - 49%;
• нижа трећина уретера - 78%.

Према Америчком удруженом удружењу, у 75% случајева камен уретера одлази спонтано:

• на концем до 4 мм - 85%;
• са камењем више од 4-5 мм - 50%;
• камен више од 5 мм - 10%.

Међутим, мали каменчићи (до 6 мм) могу бити индикација за брзо уклањање у следећим случајевима:

• нема ефекта, упркос адекватном лечењу уролитијазе;
• хронична опструкција уринарног тракта са ризиком од оштећења бубрежне функције;
• заразне болести уринарног тракта;
• инфламаторни процес, ризик од развоја уросепса или билатералне опструкције.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Оперативни третман уролитијазе

Главне препоруке за уклањање слојева

Пацијенти који планирају уклонити калкулус су прописани:

• сејање урина;
• истраживање изолиране културе бактерија на осетљивости на антибиотике;
• општа клиничка анализа крви;
• клиренс креатинина.

Ако је тест бактеририје позитиван или се открије бактеријски раст или инфекција у култури урина, пацијенту се пре операције прописују антибиотици. Када се потврђује клинички значајна заразна болест или у случају опструкције уринарног тракта, бубрег се исушује кроз стентинг или перкутану пункту нефростомију неколико дана пре операције.

Даљинска литотрипсија, перкутана литотрипсија, уретероскопија и отворена хирургија су контраиндикована код пацијената са поремећајима хемостатског система.

Индикације за активно уклањање конца

Величина, облик, локација рачунала и клинички ток болести одређују стратегију за лечење уролитијазе. Клинички манифестује од стране једног камена шоље (до 1,0 цм) или стагхорн камена посуди, а не нарушава излучивање и евакуацију функције бубрега и води до прогресије пијелонефритиса нису индикација за хируршко уклањање њих. У исто време било камена који узрокује бол пацијенту, друштвене нелагодности, омета рад мокраћног система, бубрези који су довели до смрти - његови индикације за хируршко уклањање.

Даљинска ударна таласна литотрипсија

Често је неопходно извршити неколико сесија даљинске литотрипсије када се користи као монотерапија (даљинска литхотрипси ин ситу). Велики и "утиче", или да се скрасим дуже време на једном месту Уретерални камења (више од 4-6 недеља) са максималним бројем сесија потребних дезинтеграције, као и коришћење додатних мера лечења, тако да у сличној ситуацији до изражаја контакт уретеролитхотрипси. До данас је америчка и европска асоцијација уролога развила фундаментално јединствену тактику у избору методе за уклањање уретералних каменца.

Видео ендоскопска ретроперитонеал хирургија је минимално инвазивна алтернатива отворе операцију, иако оба метода су приказане само у оним случајевима у којима ектрацорпореал ударни талас литхотрипси и контакт уретеролитхотрипси неизводљиво. Истовремено, процењивање ефикасности даљинске литотрипсије и контактирање уретеролитотрипсије одвојено и њихова комбинација. Омогућавајући постизање уклањања уретералних камена са ефикасношћу до 99%, индикацијама за лапароскопију и отворену хирургију до данас - изузетно ретко.

Принципи активног уклањања бубрежних камења

Успех даљинске литотрипсије зависи од физичко-хемијских особина рачунала и анатомског и функционалног стања бубрега и горњег уринарног тракта. Литотрипсија са даљинским ударним таласима је неинвазивна и најмање трауматична метода за уклањање уринарних камена.

Сви модерни литхотриптерс обзира на извор генерације ударних таласа створених од стране схоцк-таласа импулса, који није повређено биолошко ткиво, утиче на наизменичним камен, постепено доводи до њеног уништења према фине тежине, затим спонтаним испуштањем уринарног тракта.

У 15-18% случајева забележени су преостали фрагменти камена величине до 3-4 мм, што доводи до формирања "каменог пута" у уретеру.

Оптимално за Литотрипсија размотрити камену до 2,0 цм. Конфигурација "стента" унутрашњи катетер се препоручује за веће камење пре него што литхотрипси да би се избегло нагомилавање каменца фрагмената у уретера.

Предуслов за повећање ефикасности и смањење трауматизма удаљене литотрипсије сједнице је савршено прецизно уклањање камена у зонску зону под рентгенским или ултразвучним навођењем.

Упоредна табела метода за визуелизацију и фокусирање камена

Метод	Предности	Недостаци
Рентгенски преглед	Једноставност имплементације Способност добијања потпуне слике бубрега и уретера, као и посматрање степена уништења камена и померања фрагмената	Обрадовање пацијента и особља Зависност резултата добијеног на телесној тежини пацијента, као и на аеросолу
Ултразвук	Одсуство зрачења. Константна контрола процеса дробљења камена. Визуелизација рендгенског негативног камена Мали каменци су боље видљиви	Сложенија имплементација Не дозвољава добијање слике средње трећине уретера и у потпуности посматра процес фрагментације камена

Одломак једног камена величине до 2 цм код одраслих захтева 1500-2000 импулса (1-2 сесије); код дјеце 700-1000 импулса, јер готово сви каменци имају мању густину.

Смјесни коњи се лакше уништавају од монструктурираних камења. Најтеже је ломити цистинске камење.

Каменима веће величине захтевају се употреба виших енергетских импулса и неколико сесија за сјецкање или примјена даљинске литотрипсије након пред-уградње стентног катетера или перкутане нефролитотрипсије.

Мјере које осигуравају ефикасност даљинске литхотрипси укључују:

• специјална обука доктора;
• исправно постављање даљинске литотрипсије (оптимална величина камења до 2,0 цм);
• тачност уклањања камена у жаришну зону ударног таласа током сесије;
• иницијално знање о физичко-хемијским особинама камена и функционалном стању бубрега;
• усклађеност са технологијом коришћења импулса удара таласа.

Контраиндикације на постављање даљинске литотрипсије:

• могућност да се рачун израчуна у фокусу удара (гојазност, деформација мишићно-скелетног система);
• кршење система коагулације крви;
• тешке међусобне болести кардиоваскуларног система;
• акутне гастроинтестиналне болести;
• инфламаторне болести уринарног тракта;
• стриктуре испод локације камена;
• значајно смањење функције бубрега (више од 50%).

Приликом даљинске литотрипсије, компликације су веома ретке; понекад, препрека уретера са фрагментима уништеног камена (18-21%), опструктивни пијелонефритис (5.8-9.2%), хематом бубрега (0.01%).

За спречавање и елиминацију компликација:

• провести санацију уринарног тракта прије даљинске литотрипсије;
• јасно посматрају методе спровођења даљинске литотрипсије, узимајући у обзир клинички ток уролитијазе;
• са компликованом формом уролитијазе, постављен је катетер или је изведена пункторска нефростомија;
• на време, одводе бубрег у развој опструктивних компликација.

Контактирајте уретеролитотрипсију

Ендоскопске трансуретрална и перкутана Литотрипсија и литхоектрацтион дозволити под визуелне контроле у исто време не само да уништи, него да уклоне цео камен и отклањања непротиазхоннуиу опструкција испод месту аранжмана камена - балон дилатација, ендоуретеротомииу, ендопиелотоми. Ефикасност ендоскопских техника у уклањању камења није инфериоран у односу на литхотрипси, а велики камен и камење комплекс ни превазилази. Још увијек не престаје расправу о избору метода уклањања камена у бубрегу већих: ектрацорпореал схоцк ваве литхотрипси или контакт уретеролитхотрипси?

Међутим, комплексност извођења трансуретралног контакта уретеролитотрипсије у аденома простате, уретералних девијација и релативно високог процента компликација доводи до кориштења даљинске литотрипсије.

Штавише, непожељно контакт употреба уретеролитхотрипси код деце (посебно дечаци) иу 15-23% случајева током поступка (посебно када се горњи Уретерални) мигрирају у камена у бубрегу, што захтева накнадну Литотрипсија.

Истовремено, контактом уретеролитотрипсије у 18-20% случајева омогућава елиминисање "камених стаза" које се формирају након даљинске литотрипсије. Дакле, даљинска литотрипсија и контактна уретеролитотрипсија су модерна комплементарна минимално инвазивна метода за уклањање уретералних камења, што омогућава постизање 99% ефикасности.

Развој флексибилних и крутих ендоскопа, танких и мање трауматично литхотриптерс ( "литхоцластс" ласерски модели) помогло смањити број компликација и побољшати ефикасност контакт уретеролитхотрипси.

Компликације и неуспеси контактних уретеролитотрипсија укључују:

• немогућност доводјења уретероскопа у камен (изразито одступање, периуретеритис испод локације, крварење), миграција камена на бубрег (10-13%);
• трауматизација уретералног отвора у току боугие фазе (1-3%);
• перфорација уретера као проводник и уретероскоп (3,8-5 о),
• акутни пијелонефритис као резултат неадагнетизованих заразних болести уринарног система, повећан притисак раствора за наводњавање, неусаглашеност са асепсом (13-18%);
• акутни простатитис (4%);
• Утерална лацерација (0,2%).

За спречавање компликација након спровођења уретеролитотрипсије, примећују се бројни захтеви.

• Операција је сертификована квалификована са листовима.
• Комплексна и антиинфламаторна преоперативна припрема за контактно уретеролитотрипсију.
• Преоперативно одводњавање бубрега у перкутану литотрипсију у случајевима дуготрајних и великих уретералних камења са уретрохидронефрозо изнад локације рачунала.
• употреба водича са уретероскопијом је обавезна.
• потребно је водити дренажу бубрега помоћу катетера или стента након контакта са уретеролитотрипсијом 1-3 дана. Са кратким контактом уретеролитотрипсије, операција без уста боугие и атријуматско уклањање малих камених катетера не може се утврдити.

Терапија компликација које су се догодиле после контакта са уретеролитотрипсијом:

• обавезно одводјење бубрега пункцијом нефростомије и постављање унутрашњег стента;
• активна терапија против инфламаторне детоксикације на позадини дренаже у развоју акутног пијелонефритиса;
• отворена операција (уретероуретероанастомоза, нефростомија и интубација уретера) са уретералним одредом.

Перкутана нефролитотрипсија и лито-проширење

Перкутана нефролитотрипсија и литоекстракција су најефикаснији начин уклањања великих, коралних и компликованих бубрежних камења.

Недостаци перкутане нефролитотрипсије укључују његову инвазивност. Потреба за анестезијом и траумама како у фази дренаже бубрега, тако и директно у сесији. Као посљедица тога, ризик од компликација је висок, посебно у фази усавршавања методе.

Савршеност ендоскопске опреме и алата за одвођење бубрега омогућило је значајно смањити ризик од трауматских компликација. Квалификовани обука уролога, познавање топографске анатомије и поседовање ултразвучних дијагностичких метода су потребни за ефикасно обављање операције, као резултат ефикасности ПНЛ и компликација стопа зависи од највише кључној фази операције - стварање и можданог удара закључавање (дренажа бубрега).

У зависности од локације камена, улаз у карлицу је кроз доњу, средњу или горњу групу шоља.

На коралним или вишеструким конкретним могућностима могуће је извршити два пробна канала. Да би олакшала визуелизацију карлице и спречила миграцију уништених фрагмената у уретер, катетеризација карлице је обављена пре операције са пијелографијом. Користећи електрохидрауличне, ултразвучне, пнеуматске, електропулсе или ласерске литхотриптер, уништавају камен и истовремено изводе литоекстракцију фрагмената. Специјално кућиште омогућава не губитак нефротомичног удара, не само за уклањање великих фрагмената, већ и за спречавање повећања интравенозног притиска.

Развој минијатурних ендоскопских инструмената омогућио је значајно проширење индикација за употребу перкутане нефролитотрипсије, чак и код деце млађе старосне групе.

Према проф. А.Г. Мартова (2005), ефикасност перкутане нефролитотрипсије код деце са коралним каменом је била 94%. Перкутана нефролитотрипсија код деце врши само ендоскописта. Имајући довољно велико искуство у обављању перкутаних операција код одраслих.

Операција се завршава инсталацијом кроз нефротомни ток одводње нефростомије типа Фоллеи или Маллек пречника не мање од пречника нефроскопа.

Компликације перкутане нефролитотрипсије током фазе пункције укључују:

• пункција кроз карлицу или интерстицијски простор;
• рањавање великих бродова у време пункције или боугие;
• повреда плеуралне шупљине или органа абдоминалне шупљине, перфорацијом карлице;
• формирање субкапсуларног или параиналног хематома.

У фази извођења перкутане нефролитотрипсије и након ње могуће су следеће компликације:

• губитак нефротомије и потреба за поновљеном пункту;
• повреда слузнице или интерстицијалног простора са развојем крварења;
• стварање неконтролисаног повећаног притиска у карлици;
• акутни пијелонефритис;
• тампонада карлице са крвним угрушцима;
• Одлазак или неадекватна функција одводње нефростомије.

Да би се спречиле компликације након перкутане нефролитотрипсије, примећени су бројни захтеви.

• Неопходно је провести квалификоване сертификоване обуке специјалиста за ендоурологију.
• Поседовање ултразвучне дијагностичке технике смањује проценат компликација на стадијуму пункције.
• Уградња у карлицу у низу осигурања омогућава, у свакој ситуацији, да постане нефротомичан потез.
• Ненадзоровано управљање решењима за наводњавање је неприхватљиво.
• Преоперативни антибактеријски третман уролитијазе, усаглашеност са правилима асепса и адекватна функција нефротске дренаже смањује ризик од акутног пијелонефритиса на нулу.

Са развојем прогресивно растућих хематома, крварења или гнојног-деструктивног пијелонефритиса, приказана је отворена хируршка интервенција (бубрежна ревизија, сутирање крвавих судова, декапсулација бубрега).

За камење веће од 2,0 цм или концепте велике густине које не реагирају добро на ДЛТ, уклањање перкутаног камена је најбоља алтернатива за лечење уролитијазе. Ефикасност једног степена ПНЛ достигне 87-95%.

За уклањање великих и коралних камена, висок проценат ефикасности постиже се комбинованом употребом перкутане нефролитотрипсије и ДЛТ - 96-98%. Истовремено, мала густоћа уринарних камена и висока ефикасност ДЛТ-а, брзо одвајање фрагмената дуж уринарног тракта, чини метод приоритет чак иу фрагментацији великих рачунара бубрега. Студија дуготрајних резултата (5-8 година) ДЛТ код деце није открила било какву трауматску повреду бубрега.

У случајевима када се минимално инвазивне технике (ДЛТ, контакт уретеролитхотрипси, ПНЛ-а) не може бити додељене због техничких или медицинских разлога, пацијенти са операције на отвореном врши:

• пијелолитотомија (антериорна, постериорна, инфериорна);
• пиелонефонитотомија;
• анатрофична нефролитотомија;
• уретеролитотомија;
• Непрекотомија (са бубрењем бубрега, пионерофозом, више карбунула или бубрежних апсцеса).

Компликације отворених операција могу се поделити на опште и уролошке. Уобичајени компликације треба укључити погоршања пратеће болести: исхемијске болести срца (5,6%), гастроинтестинално крварење (2.4%) плеуропнеумониа (2,1%), тромбемболија (0,4%).

Највише пажње привукла интраоперативна компликације јатрогена повреда близини органе (9,8%), крварење у запремини од 500 мл (9,1%), акутним пијелонефритисом (13,3%), уропланиа (1,8%), Суппуратион работеве ране (2,1%), постоперативне стриктуре (2,5%).

Превентивно одржавање компликација након обављања отворених операција:

• перформансе (посебно поновљене операције) од стране високо квалификованих уролога доприносе минималној трауматизацији бубрежног паренхима током операције;
• провођење пиелонефролитотомије са стезном бубрежном артеријом;
• адекватно одводјење бубрега одводом нефростомије довољног пречника 16-18 СН са фиксацијом на паренхиму и кожу;
• херметичко шутирање реза бубрежне карлице, лигација рањених судова;
• пажљиву негу и надзор одводње нефростомије.

Највећи проценат (до 75%) компликација се примећује код поновљених операција. Када се због цицатрицијалних процеса мења топографска анатомија ретроперитонеалног простора.

Лечење уролитијазе калцијума

Лечење уролитијазе мора почети са конзервативним мерама. Фармаколошки третман се прописује само када је конзервативни режим неефикасан.

За здраву одраслу особу, дневна количина урина треба бити 2000 мл, али треба користити индекс хипер-засићености урина, што одражава степен распадања супстанци које формирају камен у њему.

Дијета треба да садржи различите производе, различите у хемијском саставу; потребно је избјећи прекомјерно исхрану. Требало би створити препоруке за исхрану узимајући у обзир индивидуалне повреде размјене сваког пацијента.

Употреба тиазида повећава реабсорбцију калцијума у проксималним и дисталним тубулима, смањујући излучивање мокраће. Алтернатива је употреба ортофосфата (инхибитора кристализације) и инхибитора простагландина (диклофенак, индометацин). Именовање натријум бикарбоната (4-5 мг дневно) препоручује се за пацијенте чије лијечење уролитијаза са цитратним смешама није дало одговарајући резултат.

Пацијенти који су пронашли камење које се састоји од магнезијум-амонијум фосфата и карбонатопатита и изазвано микроорганизмима који стварају уреазу. Током операције неопходно је постићи потпуну уклањање камења. Антибиотички третман уролитијазе треба прописати у складу са подацима културе урина; Дуготрајни курсеви антибиотске терапије се препоручују за максималну санацију уринарног тракта.

Лечење уролитијазе урате

Спречавање стварања камена из сечне киселине може, додјељивањем пацијента употреби више течности (диуреза би требала бити више од 2000 мл дневно). Нормализацију нивоа мокраћне киселине може се постићи строго придржавањем исхране. Повећање биљних производа и смањење производа од меса који садрже високу концентрацију пурина спречаваће повратак формирања камена.

За урина алкализирајуће ординира 3-7 ммол калијум хидроген карбоната и / или натријум цитрат 9 ммол два или трипут дневно. У случајевима када се повећава серумски ниво урата или сечне киселине, користи се 300 мг алопуринола дневно. Да би се постигао распад камења, који се састоји од мокраћне киселине, потребно је доделити висок унос течности за оралну примену, и 6.10 ммол калијум хидроген карбоната и / или 9-18 мМ натријум цитрат три пута дневно, а 300 мг алопуринол у случајевима у којима су нивои уратни у серуму и урину су нормални.

Хемијско распадање камења из амонијум урата није могуће.

Лечење уролитијазе цистинског облика

Потрошња течности дневно треба да буде већа од 3000 мл. Да бисте то постигли, морате сваког сата пити 150 мл течности. Алкализација треба извршити све док пХ урина не постигне стабилно вредност од 7,5. Ово се постиже применом 3-10 ммола калијум бикарбоната. Подијељен у 2-3 дозе.

Индикације за консултације са другим специјалистима

Формирање конкреција у уринарном тракту је патолошко стање које погађа људе различитих старосних група у већини земаља свијета. Понављајућа природа болести, често тешке компликације и инвалидност пацијената приписују велики медицински и друштвени значај овој болести.

Пацијенти са уролитиазом требају бити под сталним надзором и подвргнути лечењу уролитијазе најмање 5 година након потпуног уклањања камена. Исправке поремећаја метаболизма требало би извршити урологи са везом са образовним процесом ендокринолога, нутрициониста, гастроентеролога, педијатра.

За успешан опоравак, важно је не само уклањање калкулуса из уринарног тракта, већ и спријечити поновну појаву формирања камена, постављање одговарајуће терапије усмјерене на корекцију метаболичких поремећаја за сваког одређеног пацијента.

Најмања инвазивна технологија уклањања камена, широко спроведена у медицинској пракси, учинила је једну од фаза терапије релативно сигурном и рутинском.

Превенција

Уролитијаза се спречава уз помоћ фармаколошке и исхрањене корекције. Повећање диурезе на 2,5-3 л због ширења режима пије се препоручује за све врсте болести. Са уратом, калцијумом и оксалатном литијазом, приказано је повећање уноса калијума и цитрата. Цитрати, осцхелацхиваиа урин, повећање растворљивости уратни, а вежу калцијум у гастроинтестиналном тракту, чиме урезхаиа рекурентне калцијум нефролитијазе. Неопходно је ограничити исхрану животињских протеина и соли, као и производе који садрже супстанце укључене у формирање каменца. Дакле, када уратни литиазе искључују месо, пурин храну богату, алкохол, када окалуриа - спанаћ, рабарбара, пасуљ, папричице, салата, чоколаде.

Замене анимал биљне протеине (соепродуктами) побољшава везивање калцијума у гастроинтестиналном тракту и смањује његову концентрацију у урину, а на калцијум нефролитијазе не треба да драстично ограничи унос калцијума: ниска-калцијума исхрана поспешује апсорпцију калцијума у гастроинтестиналном тракту, а повећава окалуриа индукују остеопорозу. Да смање потрошњу хиперкалциурија тиазиди (хидрохлоротиазид 50-100 мг / дан и месец курсеве 5-6 пута годишње) под контролом нивоа мокраћне киселине, калцијума крви и калијума. Са израженом хиперурикозијом преписује алопуринол. Употреба аллопуринол ефикасна и за превенцију калцијум оксалата нефролитијазе.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]