Хронични ендометритис

Дуготрајно запаљење унутрашње слузокоже материце, ендометријума, дефинише се као хронични ендометритис.

Епидемиологија

Код узнапредовале упале грлића материце (цервицитис), хронични ендометритис се открива биопсијом ендометријума код скоро 40% жена; истовремени ендометритис се може јавити у 70-90% пријављених случајева упале јајовода (јајовода).

Према клиничким статистикама, хронични ендометритис се јавља код 3-10% жена које се подвргавају биопсији ендометријума због абнормалног крварења из материце; пацијенти са гонококном или хламидијском инфекцијом имају хронични ендометритис у 2735% случајева. Студије су показале да је преваленција хроничног ендометритиса приближно 10% до 11% на основу биопсија пацијената који су били подвргнути хистеректомији због бенигне гинеколошке болести. [1],[2]

Преваленција хроничне упале ендометријума код неплодних жена се процењује на 45%; код жена са уобичајеним спонтаним абортусом, 60%; код жена које су имале поновљене абортусе, 68%; и код жена са рекурентним неуспехом вантелесне оплодње ( вантелесне оплодње ), 42%. [3],[4]

После царског реза - у поређењу са вагиналним порођајем - ова болест се јавља 15 пута чешће.

Узроци хроничног ендометритиса

Главни узроци већине инфламаторних болести материце , укључујући акутни или хронични ендометритис , су инфекције. Код хроничног ендометритиса, инфективне лезије слузокоже материце могу изазвати стрептококе групе А и Б, бактерије рода Стапхилоцоццус; Есцхерицхиа цоли, Цхламидиа трацхоматис, Неиссериа гоноррхоеае, Мицобацтериум туберцулосис, Мицопласма гениталиум и Уреапласма уреалитицум; протозојска инфекција - флагелиране протозое Трицхомонас вагиналис (трицхомонадс), интрацелуларни паразити Токопласма гондии (токсоплазма) и Херпес симплек вирус.

Гинеколози приписују инфламаторне болести карлице код жена узлазној инфекцији женског гениталног тракта узроковану ширењем бактерија – вагинална и ендоцервикална контаминација код сполно преносивих болести (сексуално преносивих болести), бактеријске вагинозе или колпита и кроз ендоцервикални канал (код цервикалног канала) постаје запаљен, тако да су хронични ендометритис и цервицитис ( упала грлића материце ) етиолошки повезани. [5], [6],[7]

Слично, запаљење додатака материце (салпингоофоритис) или хронични аднекситис и ендометритис су повезани. У многим случајевима нема изолованог патогена и инфекција се сматра полимикробном.

Поред тога, акушерски или постпартални ендометритис - хронични ендометритис након порођаја може се јавити код продуженог рада и након порођаја царским резом. Хронични ендометритис након хистероскопије (дијагностичке или оперативне) може се јавити као инфективна компликација.

Фактори ризика

Хронични ендометритис може бити повезан са бројним изазивачким факторима, укључујући упорне инфекције (посебно полно преносиве болести), честе спрејеве, присуство спирале, поновљене абортусе и сексуалне односе током менструације.

Патогенеза

Здрав ендометријум, који се константно мења током активне репродуктивне фазе живота жене, садржи велики број имунокомпетентних ћелија, укључујући макрофаге, ћелије убице (НК ћелије или грануларни лимфоцити), субпопулације Б-лимфоцита и Т-лимфоцита (Т -ћелије помоћнице). Током циклуса, када се функционални слој ендометријума љушти током менструације, састав и густина ових одбрамбених ћелија ендометријума се периодично мењају.[8]

У хроничном облику ендометритиса, патогенеза се објашњава хроничним инфламаторним одговором на бактеријску колонизацију унутрашње слузокоже материце и нарушавањем њеног интегритета - са секрецијом проинфламаторних цитокина (укључујући интерлеукине ИЛ-6 и ИЛ-1β); експресија хемотактичких цитокина и молекула екстрацелуларне адхезије; активација макрофага и прилив неутрофила (полиморфонуклеарни леукоцити који могу директно продрети у ткива да би уништили инвазивне бактерије); и повећано лучење имуноглобулина (антитела). [9],[10]

Хронични ендометритис повезан са инфективним и инфламаторним обољењима карлице сматра се ендометритисом плазма ћелија са акумулацијом лимфоцитних плазмоцита, плазма ћелија које играју важну улогу у адаптивном имунолошком одговору, јер су у стању да луче имуноглобулине, у захваћеном ендометријуму.

Симптоми хроничног ендометритиса

Иако хронични ендометритис може изазвати абнормално крварење из материце и интерменструално крварење, у скоро једној трећини случајева пацијенти немају симптоме.[11]

Први индиректни знаци хроничног ендометритиса такође могу бити одсутни или се манифестују општим нелагодношћу у карлици и погоршањем благостања, на које се пацијенти не фокусирају.

Ова болест може изазвати надимање стомака, диспареунију (болне сензације током сексуалног односа).

Исцједак код хроничног ендометритиса у облику леукореје (бела), у тежим случајевима вагинални исцједак гнојан. И бол код хроничног ендометритиса вучне или болне природе, у доњем делу стомака или карлице.

Ако дође до погоршања хроничног ендометритиса, симптоматологија постаје израженија: може доћи до повећања температуре у виду грознице, појачаног бола и пражњења (који може бити серозно-гнојни).

Интензитет инфламаторног процеса може варирати, а његови степени (утврђени ендоскопском дијагнозом или хистолошким прегледом узорка повређеног ткива) су описани на следећи начин:

• хронични неактивни ендометритис;
• минимални хронични ендометритис;
• хронични ендометритис слабе активности, тром или хронични слаб ендометритис;
• умерено активан хронични ендометритис;
• Хронични активни ендометритис или тешки хронични ендометритис.

Хронични ендометритис и трудноћа

Према мишљењу стручњака, тешко је носити дете са хроничним ендометритисом, јер ова болест доводи до нежељене трудноће. Ово је због чињенице да је смањена способност имуног система мајчиног тела да прихвати зигот и ембрион, јер се са хроничним запаљењем ендометријума у ​​његовом мукозном епителу, равнотежа НК-ћелија (природних ћелија убица) смањује. поремећено: на позадини смањења ЦД56-лимфоцита који производе имунорегулаторне цитокине, постоји повећање цитотоксичних ЦД16-лимфоцита. Други фактор су морфолошке промене у структури ендометријума, због чега су поремећени механизми увођења оплођеног јајета у њега.

Трудноћа након хроничног ендометритиса - односно након његовог ефикасног лечења - је могућа, а ако се нормална репродуктивна функција ендометријума обнови у процесу прегравидарне припреме жене доводи до порођаја.

Иначе, хронични ендометритис се мора лечити пре ИВФ-а: нелечена инфламаторна болест материце смањује вероватноћу успеха ове процедуре, а може довести и до интраутериних инфекција фетуса и превременог порођаја.[12]

Обрасци

Иако не постоји јединствена класификација ове инфламаторне болести материце, гинеколози разликују неколико врста хроничног запаљења ендометријума.

Према степену укључености унутрашње слузокоже материце у инфламаторни процес разликују се фокални хронични ендометритис (ограничен или локализован) и распрострањени или хронични дифузни ендометритис.

Када узрочник изазива мању упалу и већина пацијената нема значајне симптоме или има неспецифичне клиничке манифестације, дефинише се хронични неспецифични ендометритис.

Повећана подела плазма ћелија са повећањем њиховог броја карактерише хронични пролиферативни ендометритис. Али због инфламаторног процеса пролиферативни ендометријум код хроничног ендометритиса је оштећен. Пролиферативни ендометријум се назива када се здрава унутрашња слузокожа материце у одређеном периоду менструалног циклуса припрема за причвршћивање оплођеног јајета. Код ендометритиса, пролиферативна функција ендометријума је поремећена, што доводи до крварења и нарушавања услова под којима може доћи до трудноће.

Хронични хиперпластични ендометритис је праћен хиперплазијом полипозног облика ендометријума , а хипертрофични - прекомерним растом епитела слузокоже унутрашње слузокоже материце. Хронична упала ендометријума изазвана Мицобацтериум туберцулосис назива се хронични грануломатозни ендометритис.

С обзиром на то да узрок хроничног ендометритиса остаје неидентификован у скоро 15% случајева, препознаје се и хронични аутоимуни ендометритис, који може бити резултат трансформације хроничне упале у аутоимуну болест. Једна верзија ове трансформације заснива се на чињеници да инфламаторне реакције посредоване Т-лимфоцитима играју важну улогу у настанку аутоимуних болести кроз реакције Т-хелпер (Тх) ћелија адаптивног имуног система, које укључују Тх1, Тх2 и Тх17 лимфоцити.

Компликације и посљедице

Хронични ендометритис и неплодност представљају озбиљан проблем: запаљење доводи не само до промена у структури ендометријума, већ и до његове ендокрине дисфункције, што негативно утиче на имплантацију ембриона и може бити узрок неплодности или уобичајене нетрудноће .[13]

Међу компликацијама хроничног запаљења ендометријума такође се наводе: поремећаји циркулације у судовима материце и карличног васкуларног базена, менструални поремећаји, хронични карлични бол, запаљење јајника и јајовода, развој мукозне фиброзе и формирање интраутерине синехије. (адхезије).

У тешким случајевима, карлични перитонитис (генерализована инфекција карличних органа), формирање апсцеса материце или карлице, септикемија .

Дијагностика хроничног ендометритиса

Лабораторијски тестови у дијагнози хроничне упале ендометријума обухватају крвне претраге (укупне, на Ц-реактивни протеин, на антитела), бактериолошку анализу вагиналног размаза и микроскопски преглед вагиналног секрета. Иако се верификација узлазних патогена сматра проблематичном због значајне масе вагиналних микроорганизама.

Стандард дијагнозе је биопсија ендометријума : хистологија биопсијског узорка одређује дебљину унутрашње слузокоже материце у одређеној фази оваријално-менструалног циклуса и открива индиректне знаке њене упале у виду присуства најмање једне плазма ћелије. (диференцирани леукоцитни Б-лимфоцит) и више од пет неутрофила у видном пољу у површинском епителу ендометријума.[14]

Ради се и имунохистохемијска дијагностика хроничног ендометритиса, која се у оквиру репродуктивне медицине дефинише као ИХЦ преглед на хронични ендометритис. Ова метода омогућава откривање специфичних имунохистохемијских маркера хроничног ендометритиса: присуство плазма ћелија ЦД 138 и природних ћелија убица - НК-ћелија ЦД 56 у слузокожи материце. [15],[16]

Инструментална дијагностика је неопходна. Тешко је дијагностиковати хронични ендометритис ултразвуком карлице и материце , као и трансвагиналним ултразвуком, иако стручњаци примећују ехо знакове хроничног ендометритиса као што су: хиперехогене мрље ендометријума, смањење дебљине површног мукозног епитела или асинхроно са фазом менструалног циклуса задебљања ендометријума, Асхерманов синдром - интраутерине синехије (адхезије), присуство ексудата и акумулације крви у утериној шупљини.

У пролиферативној фази менструалног циклуса, дијагностичка хистероскопија , која омогућава откривање морфолошких знакова хроничног ендометритиса: површинске едематозне промене ендометријума; фокална хиперемија; ендометријумом покривене појединачне или дифузне васкуларизоване мукозне избочине (које се називају микрополипи) - са акумулацијом инфламаторних ћелија (лимфоцити, плазма ћелије. еозинофили); повећана густина строме са ћелијама у облику вретена и инфламаторна инфилтрација плазмацитима. Чак [17]и [18]у поређењу са хистолошком дијагнозом хроничног ендометритиса, течна хистероскопија је показала веома високу дијагностичку тачност (93,4%). [19],[20]

Диференцијална дијагноза разликује:

• Хиперплазија ендометријума и хронични ендометритис;
• Полип ендометријума и хронични ендометритис;
• Аденомиоза материце и хронични ендометритис;
• хронични ендометритис и ендометриоза (ендометриоидна болест) .

Ендометритис такође треба разликовати од миометритиса и ендомиометритиса (ширење упале на мишићни слој зида материце); ендопараметритис - инфективно запаљење које укључује околна ткива материце; преканцерозна хиперпластична полипоза материце.[21]

Третман хроничног ендометритиса

Антибиотици за хронични ендометритис су главни лекови за лечење инфективних лезија слузокоже материце.[22]

Терапијски режим или протокол за лечење хроничног ендометритиса укључује прилично дуготрајну употребу различитих врста антибактеријских лекова у одговарајућим дозама.

Терапија прве линије: узимање антибиотика тетрациклинске групе Доксициклин - 0,1г два пута дневно током две недеље).[23]

У терапији друге линије, чији ток траје 14 дана, комбинујте антибиотик флуорокинолонске групе Офлоксацин (два пута дневно по 0,4 г) и нитроимидазолни антибиотик Метронидазол (орално по 0,5 г два пута дневно).

Ако ови лекови не дају очекивани резултат, онда се на основу бактериолошког прегледа узорка ендометријалног ткива са релативним антибиограмом користе:

• у откривању грам-негативних бактерија - флуорокинолонски антибиотик Ципрофлоксацин ( Ц-флок ) 0,5 г два пута дневно током 10 дана; цефалоспорински антибиотици Цефтриаксон (Цефотакиме, Цефаконе, Церурокиме) 0,25 г интрамускуларно једном + доксициклин (0,1 г два пута дневно током 14 дана);
• за грам-позитивне бактерије - Амоксиклав (8 дана, 1 г два пута дневно);
• за микоплазму и уреаплазму - антибиотик групе макролида Јосамицин или Вилпрафен (два пута дневно, 1 г током 12 дана).

Добар ефекат дају интраутерине инстилације код хроничног ендометритиса - уношење раствора ципрофлоксацина у шупљину материце (у концентрацији 200 мг/100 мл свака 3 дана, 10 процедура) или раствора хлорофилина .

У случајевима хроничног грануломатозног ендометритиса спроводи се антитуберкулозна терапија: Исониазид + Рифампицин + Етхамбутол + Пиразинамид.

Ако су присутне адхезије на материци, препоручују се вагиналне супозиторије Лонгидасе .

Додатно, може се спровести системска ензимска терапија са Вобензимеом или Флогензиме; имуномодулаторни агенси као што су Инфламафертин или Пирогенал такође могу бити прописани.

Синтетички прогестерон, односно средство за терапију замене хормона - лек Дупхастон у хроничном ендометритису може се користити само у случајевима хиперплазије ендометријума.

Током ремисије може се користити физиотерапија хроничног ендометритиса: УХФ, електрофореза, дијадинамичка терапија и магнетотерапија, који побољшавају васкуларну хемодинамику у карличном сливу и могу смањити запаљење. Може се извршити кавитација материце код хроничног ендометритиса - излагање ултразвучним таласима ниске фреквенције у комбинацији са растворима лекова.

Хируршко лечење обухвата киретажу (стругање) утералне шупљине и уклањање интраутериних синехија.

Превенција

Да би се спречиле инфективне лезије слузокоже материце, треба се заштитити од полно преносивих болести коришћењем баријерних контрацептива; што раније лечити полно преносиве инфекције, као и болести органа женског репродуктивног система.

Прогноза

У већини случајева (60% до 99%) хронични ендометритис се лечи антибиотицима, али ако се упала ендометријума продужи, не може се искључити могућност малигнизације. Царски рез доводи до 25-струког повећања морталитета од ендометритиса.[24]