Гангрене ноге

Болест или чир који кородирају тело због труљења (распадања и смрти) ткива, Грци су назвали ганграина. Дакле, гангрена ногу је уништавање и смрт њених ткива, узроковано прекидом снабдевања крвљу и / или бактеријском инфекцијом. Ово је опасна болест која може довести до ампутације или смрти.

Епидемиологија

Као што показују клиничке статистике, отприлике половина случајева мокре гангрене резултат је тешких повреда удова, а 40% је повезано са хируршким интервенцијама. [1]

У 59-70% случајева некроза меких ткива узрокује полимикробна инфекција. [2]

У половини болесника са гасном гангреном ногу почиње сепса (стопа смртности је 27-43%), а у скоро 80% случајева пацијенти су имали дијабетес у историји. [3]

Према Међународној федерацији за дијабетес (ИДФ), преваленца компликација повезаних с дијабетесом расте са годинама пацијената, а развој гангрене, која се примећује код трећине пацијената, нагло се повећава након 65 година (код мушкараца 1,7 пута чешће него код жена).

Глобално, до 45% свих ампутација ногу врши се код пацијената са дијабетесом. [4]

Узроци гангрене ноге

Гангрена ногу може започети дубоким опекотинама, отвореним ломовима костију, компресијом и дробљеним повредама меких ткива, убодним повредама и пуцањем - у случају инфекције хемолитичким стафилококом, стрептококом, протеусом, клостридијом. Узрок разградње ткива може бити  смрзавање  ногу. [5]

Гангрена често погађа дистално тељење ногу, посебно прстију на стопалу. На пример, гангрена великог ножног прста или гангрена малог прста може бити резултат  панаритијума  и његовог најтежег облика - пандактилитиса, као и полиартеритис нодозе.

Код хроничних алкохоличара процеси нервних ћелија постепено се атрофирају развојем  алкохолне полинеуропатије , у којој стопала делимично или потпуно губе осетљивост на бол и температуру. Стога је појава некрозе у случају повреда или смрзавања стопала код људи који имају дуготрајну алкохолну зависност добила незванично име - алкохолна гангрена ногу.

Суштина сваке гангрене је некроза, а њен развој је последица гладовања ћелија кисеоником (исхемије) због престанка њиховог снабдевања крвљу. Будући да крвоток обезбеђује васкуларни систем, у многим случајевима узроци гангрене у ногама повезани су са  ангиопатијом удова .

С тешком  атеросклерозом,  услед таложења холестерола на унутрашњим васкуларним зидовима, пропада циркулација крви у периферним артеријама, посебно у артеријама доњих екстремитета - са развојем  облитерантних болести доњих екстремитета . Сужавање лумена посуде озбиљно ограничава проток крви и оно се може у потпуности блокирати, а затим настају  артеријски трофични улкуси  и почиње се развијати атеросклеротска гангрена ногу или обе ноге. Према ИЦД-10, атеросклероза нативних артерија удова са гангреном је кодирана И70.261-И70.263. [6]

Последица проблема са циркулацијом крви у ногама који напредују током многих година  , укључујући артеријску оклузију или  хроничну венсну инсуфицијенцију је гангрена ногу у старости, позната као сенилна гангрена. [7]Поред тога, после 60 година могућа је гангрена ногу након можданог удара - ако пацијенти имају исту атеросклерозу и периферне васкуларне болести које произилазе из ње, као и компликације постојећег дијабетеса.

У млађој доби могу започети некроза ткива и гангрена ногу од пушења, што у неким случајевима доводи до упале судова доњих екстремитета (артерија и вена), стварања крвних угрушака и оклузије -  облитерирајући тромбоангиитис . [8]

Тромботска оклузија је најчешћи узрок акутне исхемије удова што доводи до развоја гангрене. Већина крвних угрушака накупља се у близини атеросклеротских плакова, а након хируршке васкуларне реваскуларизације може се створити крвни угрушак у васкуларним протезама због коагулопатије.

Резимирајући последице патологија вена, флеболози примећују велику потенцијалну опасност по живот  тромбозе дубоких вена доњих екстремитета  (илиакалних и бедрене) и њихову тромбоемболију, услед чега се може развити циркулаторна венска гангрена на обе ноге. [9],  [10], [11]

Присутност густих едема доњих екстремитета са дубоком венском тромбозом, која блокира колатералну циркулацију и венски одлив, стручњаци тврде позитиван одговор на питање: може ли едем ногу довести до гангрене? Поред тога, такозвани претинац јабуке , који се јавља са периферним едемом меких ткива доњих екстремитета, може довести до некрозе ткива .

У зони посебно високог ризика - пацијенти са дијабетесом, јер се гангрена ногу са дијабетесом развија као резултат  дијабетичке ангиопатије и, у правилу, то је  гангрена стопала . [12]

Фактори ризика

Утврђујући факторе ризика за настанак гангрене на ногама, стручњаци бележе њихове повреде различите етиологије, дијабетес мелитус, патолошке промене у артеријама и венама доњих екстремитета, као и пушење и ослабљен имунитет.

Поред тога, постоје многа патолошка стања и болести које могу довести до развоја гангрене (суве) због оштећења крвних судова. Ово се односи на системски васкулитис (нарочито некротични облик реуматске пурпуре), грануломатозу с полиангиитисом (Вегенерова грануломатоза), системски лупусни еритематозус, реактивни артритис, антифосфолипидни синдром (са тенденцијом стварања крвних угрушака и претњом васкуларне оклузије) итд.

Патогенеза

Већ је примећено да је суштина гангрене  некроза , а патогенеза распадања гангреног ткива има исте истоморфолошке карактеристике.

Конкретно, исхемијска некроза са сувом гангреном - у одсуству бактеријске инфекције - на ћелијском нивоу има све параметре коагулације. Са њом се ткива дехидрирају, а подручје некрозе је суво и хладно због испаравања влаге и прекида циркулације крви. Смеђа или зеленкасто-црна боја захваћене области указује на смрт црвених крвних зрнаца са ослобађањем и биохемијском трансформацијом хемоглобина. Гангрена сувог типа полако се шири ткивом - до границе у којој постоји циркулација крви, а некротично ткиво се лизира (раствара) макрофазима и неутрофилима на захваћеном подручју.

Развој влажне гангрене ногу повезан је са микробном инфекцијом и хистолошки се манифестује као колизиона некроза. Бактерије које инфицирају ткива узрокују њихово отицање (едеме) и разградњу, која брзо напредује услед компресије судова отеченим ткивом и престанка кросце. Стагнација крви на захваћеном подручју погодује брзом расту бактерија, а гној и лабава прљава бела краста настала као резултат запаљенске реакције чине некрозу влажном. [13]

У случају гасне гангрене, механизам некрозе ткива повезан је са њиховом инфекцијом сојевима бактерије Цлостридиум спп., Па се ова гангрена назива клостридијална мионекроза. Цлостридиа алфа токсини разграђују протеине ћелијских мембрана мишићног ткива цепањем пептидних веза аминокиселина, изазивајући агрегацију тромбоцита, тромбозу и ослобађање хистамина. Тхета токсини директно оштећују крвне судове и уништавају бела крвна зрнца, што доводи до запаљенске реакције. Гасови које ослобађају бактерије олакшавају њихов процес ширења до оближњих здравих ткива, а нагомилавање ових гасова у мишићном ткиву доводи до убрзане некрозе ткива. Такође прочитајте -  Анаеробна инфекција . [14]

Закључујући кратак опис патогенезе, прикладно је одговорити на питање: да ли је гангрена стопала заразна за друге? Као што стручњаци за заразне болести примећују, помоћу гасне гангрене, патогени се могу ширити контактом - из подручја удова захваћеног некрозом. Због тога су у леченим установама одељења са таквим пацијентима под посебном санитарном контролом.

Али за инфекцију бактеријама Цлостридиум спп. С развојем гангрене микроорганизми морају ући у ткива са исхемијом (слабо засићеном кисеоником), јер клостридије могу само прећи са аеробног дисања на ензимски начин производње АТП-а. Од производње ових ензима, токсичних за ткива, зависи и вируленција клостридијанских бактерија.

Симптоми гангрене ноге

Како почиње гангрена ногу? Њени први знакови варирају у зависности од одређеног развоја патолошког процеса - попут некрозе ткива - и стадијума гангрене ногу.

Сува гангрена ногу често започиње болним болом, који је замењен локалним укоченим бланширањем и снижавањем температуре коже. Тада се боја захваћене области удова мења: из бледо у црвенкасту или плавкасту, а затим у зеленкасто-смеђу и црну. Временом, целокупно ово подручје (укључујући поткожно ткиво и део основних ткива) се сажима са стварањем јасне границе између захваћених и здравих подручја; зона некрозе има облик мумифицираног меса. Последња фаза суве гангрене је одбацивање мртвог ткива. [15]

У случају дијабетичког стопала, први симптом су често болни чиреви налик на кратер са гангреном ногу - са црним обрубом мртве коже. И у присуству  трофичних чира са дијабетесом на ногама,  у њима се почиње развијати некроза. [16]

Почетни стадиј влажне гангрене ногу обично прати едем и хиперемија погођеног подручја. Примјећена је и јака бол са гангреном у ногама повезана са микробном инфекцијом. Прво, на нози настају крвави улкуси или пликови, али врло брзо се у меким ткивима појављују очигледни знакови распадања: десквамација (пилинг), серо-гнојни исцедак с грозничавим мирисом - услед ослобађања пентана-1,5-диамина (кадаверин) и 1, 4-диаминобутан (путресцин) током разградње протеина ткива. Ако се лиши кисеоника и хранљивих материја, ткиво постаје влажно и црни. Температура са гангреном ногу расте (˂ + 38 ° Ц), па пацијент са влажном гангреном стално лети. [17]

Први симптоми гасне гангрене ногу манифестују се осећајем тежине, интензивним отицањем и болом у захваћеном подручју. Кожа прво блиједи, а затим поприма брончану или љубичасту боју, након чега слиједи стварање була (блистера) који садрже серозни или хеморагични ексудат с оштрим мирисом.

У следећој фази, едем се шири, а волумен захваћене ноге значајно се повећава. Накупљање зараженог ткива бактеријама Цлостридиум спп. Доводи до стварања поткожних пустула, а при палпацији коже долази до карактеристичног пуцања (црепитуса).

У терминалној фази клостридијске инфекције изазивају хемолизу и затајење бубрега. Резултат тога може бити септички шок са фаталним последицама.

Обрасци

Постоје три главне врсте или врсте гангрене: сува, мокра и гасна (која се сматра подтипом влажне гангрене).

Сува гангрена ногу резултат је оклузије крвних судова, што полако доводи до атрофије ткива, а затим и до његове смрти - постепеног сушења без знакова упале. Ова врста гангрене назива се асептична, некроза почиње у дисталном делу удова и може бити код људи који пате од атеросклерозе, дијабетеса, као и код пушача. Као резултат инфекције код пацијената са имунодефицијенцијом и дијабетесом, сува гангрена може се трансформисати у влажну гангрену. [18]

Влажни тип некрозе ткива доњих екстремитета у свакодневном животу има назив - гангрена мокрег стопала. Развој влажне гангрене повезан је са различитим бактеријским сојевима, укључујући Стрептоцоццус пиогенес (β-хемолитички Стрептоцоццус А група), Стапхилоцоццус ауреус, Лисинибациллус фусиформис, Протеус мирабилис, Клебсиелла аеросацус, који инфицирају било које ткиво кршећи интегритет коже. [19]

Таква гангрена може се јавити након повреде или као резултат било којег другог фактора који изненада изазива локални прекид протока крви у прстима, стопалу или у вишим деловима ногу. Код дијабетеса, ова врста гангрене такође није неуобичајена, јер дијабетичари имају повећану осетљивост на инфекције услед лошег излечења.

Најтежи облик гангрене је анаеробна или гасна гангрена ногу,  [20]обично изазвана факултативно анаеробним бактеријама рода клостридијума (Цлостридиум перфрингенс, Цлостридиум новии, Цлостридиум хистолитицум), које производе различите егзотоксине (који су ензими и микроорганизми). [21]Ова врста гангрене најчешће се примећује након почетног затварања рана, посебно отворених повреда услед дробљења, као и контаминиране земље. Смртоносно стање може се изненада развити и брзо напредовати. Погледајте детаље -  Гасна гангрена

Јатрогена гангрена повезана са неправилном употребом вазоактивних лекова као што су алкалоиди адреналин и ергот. [22]

Компликације и посљедице

Сува гангрена - ако није заражена и није трансформисана у мокру - у правилу није компликована тровањем крви и не изазива смртне последице. Међутим, локална некроза ткива може се завршити спонтаном ампутацијом - одбацивањем ткива удова на захваћеном подручју уз стварање ожиљака који захтевају реконструктивну операцију.

Око 15% пацијената има бактеремију, што је обично компликовано брзим разарањем црвених крвних зрнаца и наглим падом хематокрита. Уобичајене компликације укључују жутицу, артеријску хипотензију и акутно затајење бубрега.

У тежим случајевима, са системском интоксикацијом, развија сепса гангреном ногу, што је фатално. [23]

Дијагностика гангрене ноге

Дијагноза гангрене заснива се на комбинацији физикалног прегледа, анамнезе и тестова.

Узимају се крвни тестови (општи, биохемијски, за инфекцију); врши се бактериолошка крв и течност из погођеног подручја - ради идентификације бактерија које изазивају инфекцију (и одређивања најефикаснијег антибактеријског средства). [24], [25]

Инструментална дијагностика укључује визуелизацију крвних судова помоћу  ангиографије ; дуплекс ултразвук и  ултразвук вена доњих екстремитета , као и ЦТ или МРИ за процену степена ширења гангрене.

Може се извести ултразвучна доплерска сфигмометометрија (за одређивање локалног притиска капиларне перфузије); Допплерска флуометрија (за одређивање индекса микроциркулације); оксиметрија ткива (омогућава вам подешавање нивоа засићености ткива кисеоником).

Ако је гасна гангрена клиничка дијагноза, у другим случајевима се диференцијална дијагноза може извршити са болестима које имају сличност симптома. Ово се односи на еризипеле, апсцес, гангренозну пиодерму и ектиму (насталу периваскуларном инвазијом на кожу ногу аеробном бактеријом Псеудомонас аеругиноса), стрептококним некротичним фасциитисом).

Иако гасну гангрену треба разликовати од мионекрозе, повезану са поразом анаеробне грам-негативне бактерије Аеромонас хидропхила са продорним повредама ногу која су примљена у слаткој води. Због тога, тачна дијагноза гасне гангрене често захтева хируршки преглед ране.

Третман гангрене ноге

Тактика лечења гангреном стопала одређена је врстом некрозе, њеном стадијумом и обимом. У раним фазама гангрене, ноге се обично лече радикалним уклањањем некротичног ткива и интравенском применом антибактеријских лекова.

Односно, хируршко лечење је неопходно - некректомија током које се изрезују сва нежива ткива, осим тога, течност се уклања из зоне некрозе, едем опада, а коликацијска некроза се претвара у коагулацију. Овај поступак се може поновити. [26]

Да ли је могуће лечити гангрену стопала без операције? Са мокром и гасном гангреном, немогуће је урадити без хитног хируршког чишћења захваћеног подручја удова. Али без ампутације је то могуће, али, нажалост, није у свим случајевима.

Ампутација ногу гангреном врши се у случајевима исхемијске некрозе васкуларне етиологије и великог обима распаднутих ткива мишића екстремитета (како у пределу, тако и у дубини лезије) са широким простором инфективне упале. Хитна ампутација је потребна уз брзо напредујућу мокру гангрену и јаку, претећу сепсу, интоксикацију гасном гангреном - када постоји стварна опасност по живот. У истим случајевима је неопходна ампутација ногу са гангреном у старијих особа. [27] Ниво ампутације одређује се разграничном линијом. [28]

Без одлагања, антибиотици се дају интравенски или интрамускуларно за гангрену стопала. То су антибиотици широког спектра, као  што су: Киндамицин, Метронидазол, Ципрофлоксацин,  Цефтриаксон , Цефтазидим, Амоксиклав, Кларитромицин, Амикацин, Моксифлоксацин.

Остали лекови укључују лекове против болова против гангрене стопала (НСАИД и аналгетици, у неким случајевима опиоиди) и анти-шок инфузијске течности. 

Како се носити са гангреном ногу? За третирање површине зоне некрозе користе се антисептичка и антимикробна средства: хидроген пероксид (раствор)  Декасан , Повидон -јод,  Јодицерин , раствор Бетадина, Диоксидин, Диоксизол.

Најприкладније масти за гангрену стопала (на водено растворљивој основи) укључују: Сулфаргин маст или Дермазин и Аргосулфан креме (са сребрним сулфатиазолом),   Банеоцин антибиотску маст, Стептолавен маст.

Због масне основе,  Висхневскијева маст  са гангреном ногу у савременим клиникама се не користи ни пре ни после некректомије.

Подржавајући физиотерапеутски третман гангрене ногу - за побољшање снабдевања ткивом кисеоником - спроводи се  хипербаричном оксигенацијом . [29]Иако, према прегледу групе Цоцхране Воундс Гроуп (2015), терапија кисеоником не утиче на брзину излечења гасне гангрене. [30]

Ако је некроза ткива коагулација (сува), тада ће масажа гангреном ногу (захваћена подручја удова) помоћи да се побољша доток крви у нетакнута ткива.

Код патолошких процеса попут некрозе ткива, хомеопатија је непрактична, али постоје лекови за суву гангрену: Сецале цорнатум, Арсениц Албум, за влажну гангрену: Антрацинум, Силицеа и Лацхесис; од гангрене након промрзлина - Агарицу, као и Царбо вегетабилис - од гангрене ножних прстију у случају поремећаја циркулације.

Колико ефикасно алтернативно лечење гангреном стопала може бити непознато, с обзиром да нису спроведена клиничка испитивања алтернативних метода. Ипак, саветује се свакодневно лечење влажне гангрене са алкохолним раствором прополиса као помоћним средством.

Са сувом гангреном препоручује се прављење компреса од здробљеног белог лука или лука; подмазати захваћену површину медом, уљем ораха, соком алое. А такође спроводите лечење биљем: купке за стопала са јухом убодног татарника, белим мелилотом, целандином, усправним шикаром, планинском арницом.

Терапија личинкама муха серицата (Луцилиа) са јањетином Фхенициа може се препоручити у случајевима интрактабилне гангрене и остеомијелитиса, када лечење антибиотицима и хируршко лечење нису били успешни. [31], [32]

Превенција

Превенција развоја гангрене стопала је мера која има за циљ да спречи повреде и васкуларне патологије које изазивају исхемију ткива доњих екстремитета (види одељке - Узроци и фактори ризика). Рана дијагноза и лечење су пресудни за обезбеђивање нормалне циркулације.

Пацијенте са дијабетесом, васкулитисом или имунокомпромитираним пацијентима са било којим оштећењима ногу треба одмах лечити да се спречи инфекција. А пушачи су најбоље да се одрекну ове навике. Дијета са високим удјелом масти може погоршати постојећу атеросклерозу и повећати ризик од гангрене.[33]

Прогноза

По правилу, особе са сувом гангреном имају најбоље шансе за потпуни опоравак, јер није повезана са бактеријском инфекцијом и шири се спорије од осталих врста гангрене.

Изгледи за опоравак мокром гангреном тешко да се могу назвати добрим - због претње сепсом.

У случајевима критичне исхемије удова (касни стадијум ангиопатије) прогноза је негативна: у 12% се због развоја гангрене врши ампутација ногу у року од годину дана након утврђивања дијагнозе; након пет година смрт од гангрене ногу јавља се код 35-50% пацијената, а након десет година - у 70%.

Са гангреном повезаном са дијабетичким стопалом, број умрлих достиже 32%. Симетрична периферна гангрена има смртност од 35% до 40% и једнако високу стопу инциденције; литература извештава о стопи ампутације од преко 70%. [34], Колико  [35] живи остатак? Према неким извештајима, стопа преживљавања за једну годину је фиксна на 62,7%; двогодишње преживљавање је око 49%, а петогодишње не прелази 20%.