Хамартома

Формација налик тумору локализована у било којој анатомској области која је резултат абнормалног раста бенигног ткива, у медицини се дефинише као хамартом (од грчког хамартиа - грешка, дефект).[1]

Епидемиологија

Статистички, хамартоми чине 1,2% бенигних неоплазми. Преваленција плућних хамартома се процењује на око 0,25% опште популације и чини до 8% свих плућних неоплазми. Већина плућних хамартома дијагностикује се случајно код пацијената од 40 до 70 година, али су веома ретки у педијатријској пракси.

Генерално, већина хамартома се дијагностикује код мушкараца, иако су у бубрезима чешћи код жена и идентификују се у средњим годинама.

Око 5% бенигних тумора дојке су хамартоми, а најчешће погађају жене старије од 35 година.

80-90% хамартоматозних лезија мозга и више од 50% хамартома срца повезано је са туберозном склерозом.

Узроци хамартома

Гамартоми спадају у конгениталне малформације и представљају формације бенигног карактера, које се формирају од мезенхималних ткива насталих из заметних листова. А узроци њиховог настанка су повезани са неконтролисаном деобом ћелија цитолошки нормалних ткива (везивних, глатких мишића, масти или хрскавице), карактеристичним за дату анатомску локацију, и њиховим фокалним прекомерним растом током ембриогенезе скоро сваког органа или анатомске структуре.

Појава вишеструких хамартома код истог пацијента често се назива хамартоматоза или плеиотропни хамартом.

Ови тумори се могу јавити спорадично или у присуству одређених аутозомно доминантних наследних болести као и генетски условљених синдрома.

У многим случајевима, хамартоми настају када се ретка генетска болест мултисистемске природе - туберозна склероза - манифестује убрзо након рођења, или код Реклингхаузенове породичне болести - неурофиброматозе типа 1.[2]

Фактори ризика

Главни фактори ризика за настанак хамартома укључују присуство такозваних генетских синдрома хамартоматозне полипозе у историји пацијената, укључујући:

• Синдром вишеструког хамартома - Кауденов синдром, у којем се формирају вишеструки хамартоми екто-, енто- и мезодермалног порекла, примећују се гастроинтестинална полипоза и мукокутане манифестације;
• Пеутз-Јегхерс-Турен синдром (карактерише га развој бенигних хамартоматозних полипа у гастроинтестиналном тракту);
• Протеусов синдром ;
• Веил синдром - јувенилна полипоза дебелог црева ;
• Баннаиан-Рилеи-Рувалцаба синдром, који, као и Цовден синдром, производи више хамартома (хамартоматозни полипи) црева;
• Царнеи-Стратакисов синдром и Царнеи комплекс.

Поред тога, хамартоми се формирају код пацијената са наследним Вотсоновим синдромом иу случајевима спорадичног или конгениталног Паллистер-Халловог синдрома са хамартомом хипоталамуса и полидактилијом.

Патогенеза

Механизам повећане пролиферације заметних ткива са формирањем туморских малформација у различитим органима објашњава се хромозомским аберацијама и мутацијама гена које могу настати спонтано или бити наследне.

Код туберозне склерозе, идентификоване су мутације у генима ТСЦ1 или ТСЦ2 – супресори тумора који спречавају и инхибирају прекомерну пролиферацију – пребрз или неконтролисани раст и деобу ћелија. И код неурофиброматозе типа 1 и Вотсоновог синдрома - мутације заметне линије гена супресора митохондријалног тумора НФ1.

Код туморског синдрома хамартома, који комбинује синдроме Кауден, Протеа, Баннајан-Рилеи-Рувалкаба и јувенилне полипозе, патогенеза је повезана са мутацијом гена ПТЕН, који кодира ензим укључен у регулацију пролиферације и сматра се геном за супресор тумора.

Мутације гена СТК11 који кодира структуру и функцију једног од трансмембранских серинских ензима, што смањује његову способност да обузда ћелијску деобу, доводе до Пеутз-Јегхерс-Турен синдрома, са развојем полипа црева и пигментираних лезија коже. Мутација гена ГЛИ3, транскрипционог фактора укљученог у формирање интраутериног ткива, идентификована је у Паллистер-Халл синдрому.

Дакле, неконтролисани раст ћелија услед мутација гена доводи до формирања хамартома.

Симптоми хамартома

У зависности од локализације хамартома, разликују се њихови типови, а сваки од њих има своју структуру и симптоматологију.

Хамартом плућа

Плућни хамартом се може формирати у било ком режњу и периферним деловима плућа и састоји се од нормалних ткива присутних у плућима: масног, епителног, фиброзног и хрскавичног. У 80% случајева преовлађује хондроидна компонента (ћелије хијалинске хрскавице) са укључивањем адипоцита - ћелија масног ткива и епителних ћелија дисајних путева.[3]

СЗО тренутно не препоручује ранија имена: хондроидни хамартом, мезенхимом, хондроматозни хамартом или хамартохондром.

Мезенхимални цистични хамартом плућа је, с друге стране, ређи и повезан је са Кауденовим синдромом код већине пацијената.

Хамартоматозна лезија плућа се можда не манифестује, али може изазвати симптоме у виду хроничног кашља (често са хемоптизом), пискања при дисању и отежаног дисања.[4]

Хамартом срца

Бенигни примарни тумори срца код одраслих укључују хамартом зрелих миоцита, а код одојчади и деце са туберозном склерозом рабдомиом, односно хамартом миокарда комора или интервентрикуларног септума.[5]

Хамартом зрелог кардиомиоцита се развија у зиду коморе (и ретко у атријуму) и може се појавити као вишеструке лезије које су густе масе блиско повезане са миокардом који лежи у позадини. Тумор може изазвати симптоме срчане инсуфицијенције: бол у грудима, палпитације и аритмије, шумове у срцу, едем, диспнеју, цијанозу.

Срчани рабдомиоми, од којих се већина дијагностикује у првој години живота, састоје се од срчаног мишићног ткива формираног од ембрионалних миобласта и имају изглед чврстих фокалних маса без капсуле.

Типично, ови хамартоми се манифестују асимптоматски и спонтано регресирају пре 4 године.

Неки стручњаци такође сматрају да су хамартоматозне лезије повезане са миксомом срца Карнијевог комплекса .[6]

Гамартом гастроинтестиналног тракта

Хамартом желуца је мезенхимална маса у облику епителног хиперпластичног полипа желуца, Пеутз-Јегхерсовог полипа и ретког миоепителијалног хамартома - са хипертрофираним сноповима глатких мишића. Други називи за овај хамартом укључују миогландуларни хамартом, аденомиоматозни хамартом и аденомиом желуца. Типичне клиничке манифестације укључују диспепсију, епигастрични бол и крварење у горњем делу ГИ. [7],[8]

Више информација у материјалу - Полипоза желуца

Интестинални хамартом је хамартоматозни или хиперпластични полип дебелог црева , дијагностикован као аденоматозни или тубуларни аденом. Када је хамартом локализован у Бруннеровој жлезди дуоденума, симптоми се манифестују болом у епигастричном региону; мучнина, повраћање и надимање (што указује на опструкцију црева); и, ако је значајне величине, гастроинтестинално крварење. У случајевима миоепителног хамартома илеума, пацијенти се жале на болове у стомаку, смањену телесну тежину и развијају хроничну анемију. [9],[10]

Такође прочитајте - Полипи ректума

Ретроректални хамартом је цистични хамартом или вишекоморна циста ретроректалног простора (лабаво везивно ткиво између ректума и сопствене фасције) која се најчешће јавља код жена средњих година. Има изглед цисте избочене из задњег зида ректума, који је обложен епителом и садржи хаотично распоређена глатка мишићна влакна. Овај хамартом се манифестује болом у доњем делу стомака и понављајућим затвором. [11],[12]

Хамартоми јетре и слезине

Вишеструки билијарни хамартом јетре је хамартом интердоличних интрахепатичних жучних канала повезан са малформацијама њиховог развоја током ембрионалног периода. Овај хамартом (појединачни или вишеструки) састоји се од насумично проширених кластера жучних канала и фиброколагене строме.[13]

Билијарни хамартоми су асимптоматски и обично се откривају случајно (током радиолошког прегледа или лапаротомије).[14]

Ретка и често случајно откривена примарна неоплазма бенигног карактера је хамартом слезине, који се састоји од елемената црвене пулпе слезине - у облику добро дефинисане хомогене масе чврсте конзистенције. Ова малформација може бити појединачна или вишеструка; при стискању паренхима слезине може доћи до осећаја нелагодности и бола у левом субкосталном подручју. [15],[16]

Хамартоми бубрега

Најчешћи хамартом бубрега дијагностикује се као ангиомиолипом бубрега , јер се овај бенигни тумор састоји од зрелог масног ткива са уграђеним глатким мишићним влакнима и крвним судовима. Формира се код туберозне склерозе у 40-80% случајева. Повећање величине хамартома (више од 4-5 цм) доводи до болова и појаве крви у урину. [17],[18]

Хамартом дојке

Дијагностичке дефиниције хамартома дојке које је прихватила СЗО су термини као што су аденолипом, хондролипом и миоидни хамартом. Иако га мамолози често називају фиброаденолипомом, јер туморска формација садржи ћелије фиброзног, жлезданог и масног ткива затворене у танку капсулу везивног ткива са изразитим обрисима. При визуализацији се могу уочити жаришне калцификације. У овом случају, клиничке манифестације су одсутне. [19],[20]

Прочитајте и - Тумори дојке

Хамартоми мозга

Трећина пацијената са туберозном склерозом има хамартом мозга у виду интракранијалних кортикалних израслина или туберкула у различитим режњевима - на граници сиве и беле материје - или субепендималних чворића дуж зидова можданих комора. Такође се може формирати астроцитни хамартом, субепендимални астроцитом џиновских ћелија са кортикалним поремећајем, дисморфним неуронима и великим глијалним ћелијама можданог паренхима (астроцити). Симптоми церебралних хамартома укључују нападе нападаја и менталну ретардацију код деце. [21],[22]

Ретка малформација која се јавља током ембриогенезе и присутна је при рођењу је хамартом хипоталамуса, који је маса хетеротопских неурона и глијалних ћелија. Како дететов мозак расте, тумор се повећава, али се не шири на друге церебралне регионе. [23],[24]

Ако се хипертрофирана ткива формирају у предњем делу хипоталамуса (тубер цинереум), где се хипофиза везује за њу, малформација се манифестује симптомима централног превременог полног развоја (пре 8-9 година): појава акни осипа, рани развој млечних жлезда и ране менархе код девојчица; ране пубичне длаке и мутације гласа код дечака.

Када се хамартоми формирају у задњем делу хипоталамуса, може доћи до абнормалности у електричној активности мозга, што се у раном детињству манифестује нападима, ау каснијој фази (од 4 до 7 година) епилепсијом са фокалним епилептичким нападима. са изненадним смехом или невољним плачем, атоничним и тоничко-клоничким нападима, као и нападима агресије, памћењем и когнитивним проблемима.

Хамартом хипофизе је бенигни аденом хипофизе који се спорадично јавља .

Одрасле особе средњих година са Кауденовим синдромом могу имати ретку масу налик тумору, хамартом малог мозга, који се дијагностикује као диспластични церебеларни ганглиоцитом или Лхермитте-Дуцлосова болест. Симптоми могу бити одсутни или се манифестују као главобоља, вртоглавица, поремећена координација покрета и парализа појединих кранијалних нерава.

Хамартом лимфних чворова

Када прерасту ћелије глатких мишића и масног ткива, као и крвних судова и колагене строме ингвиналних, ретроперитонеалних, субмандибуларних и цервикалних лимфних чворова, настаје ангиомиоматозни хамартом лимфног чвора или нодуларни ангиомиоматозни хамартом или потпуна замена - са његов паренхим. [25],[26]

Хамартом на кожи

У присуству туберозне склерозе или неурофиброматозе, примећују се различити хамартоми коже, најчешће у виду хипопигментираних мрља; мрље од кафе и млека; ангиофиброма (на образима, бради, назолабијалним наборима); шагрене тачке различитих локализација (које су неви везивног ткива); фиброзни плакови на челу, скалпу или врату.

Ретка дерматолошка манифестација туберозне склерозе (посебно код мушкараца) је фоликулоцистична и колагенска хамартома, коју карактерише обилно таложење колагена у дермису, концентрична перифоликуларна фиброза и кератином испуњене левкасте поткожне цисте које се виде на његовом прегледу.[27]

На хамартоме који се састоје од меланоцита (ћелије које производе пигмент меланин), већина стручњака се односи и на различите меланоцитне неоплазме , посебно на конгениталне меланоцитне невусе , који представљају абнормалност ембриогенезе.

У погледу етиологије, хамартоми састављени од васкуларног ткива су такође хемангиоми коже .

Пацијенти са Пеутз-Јегхерс-Тхуреновим синдромом имају хамартом у виду мрље пигментације коже и слузокоже - лентигиносис периорифициалис

Случајеви линеарног папуларног ектодермално-мезодермалног хамартома (Хамартома монилиформис) показују линеарни папуларни осип боје меса на глави, врату и горњем делу груди.

А себоцитни хамартом је хамартом лојних жлезда, прочитајте више у публикацији - Лојни невус .

Хамартом ока

Пигментиране хамартоматозне лезије ириса код неурофиброматозе типа 1 и Вотсоновог синдрома - у облику нодуларних кластера дендритичних меланоцита - дефинишу се као хамартоми ириса или Лиш чворови. То су провидне (обично не утичу на вид) заобљене куполасте жуто-браон папуле које стрше изнад површине шаренице.

А пацијенти са јувенилним ангиофибромом назофаринкса и породичном аденоматозном полипозом често развијају комбиновани хамартом ретине и пигментног епитела мрежњаче - у облику црне тачке на централном (макуларном) делу мрежњаче.[28]

Хамартом на носу

Назални хамартом специјалисти дефинишу као назални хондромезенхимални хамартом или назални хондром , због бенигне пролиферације респираторног епитела, субмукозних жлезда и хондро-коштаног мезенхима. Његове клиничке манифестације зависе од величине и локализације лезије и укључују: зачепљеност носа, отежано назално дисање и дојење код новорођенчади, бистар воденасти исцједак из носа и назално крварење. Хамартом може расти са дететом и ширити се у орбите ока, што доводи до померања очне јабучице напред или назад, страбизма или окуломоторних поремећаја.[29]

Хамартом код детета

Све горе наведене хамартоматозне лезије различитих органа и анатомских структура су присутне код деце са одговарајућим синдромима.

Новорођенчад има мезенхимални хамартом зида грудног коша или хрскавични хамартом ребра, који су чврсте непокретне масе настале услед фокалног прерастања нормалних скелетних елемената са хрскавичним, васкуларним и мезенхималним елементима. Овај хамартом може изазвати респираторну инсуфицијенцију и развој респираторног дистрес синдрома. Мезенхимални хамартом јетре је други по учесталости бенигни тумор јетре код деце. Ова туморска формација (чешће локализована у десном режњу органа) састоји се од ћелија мезенхималне строме, хепатоцита и епителних ћелија слузнице жучних канала. Клиничка слика обухвата палпабилну масу у трбушној дупљи, анорексију и губитак телесне масе, а у случају значајне величине (до 10 цм и више) тумор покрива екстрахепатичне жучне канале и доњу шупљу вену, што доводи до жутице и едема доњих екстремитета..

Хамартом је урођени мезобластични нефром (јавља се код 1 од 200.000 новорођенчади) који може довести до надимања абдомена код новорођенчета са опипљивом масом густе конзистенције у десном горњем квадранту абдомена. Одојчад такође може имати убрзано плитко дисање.

Ретке конгениталне аномалије укључују фиброзни хамартом у детињству, који се јавља код деце у прве две године живота и представља безболну нодуларну масу у поткожном ткиву аксиле, врата, рамена и подлактице, леђа и грудног коша, бутине, стопала и спољни полни орган.

Екрини ангиоматозни хамартом код детета може бити присутан при рођењу или се манифестовати у раном детињству. Овај бенигни тумор хамартоматозне природе обично има изглед плавичастих или браонкастих чворова и/или плакова који настају услед пролиферације ткива еккриних знојних жлезда и капилара у средњим и дубоким слојевима дермиса. Овај хамартом може изазвати локализовану хиперхидрозу и повећан раст косе.

Компликације и посљедице

Опште се слаже да се хамартоми ретко понављају или трансформишу у малигне туморе. Често показују мало или нимало симптома, а понекад чак и нестају током времена. Али у тежим случајевима иу зависности од места формирања, ове малформације могу имати озбиљне компликације и последице.

Пре свега, хамартом може нарасти до такве величине да почиње да притиска на околна ткива и органе, нарушавајући њихове функције.

Хамартом срца код деце може довести до упорних абнормалности срчаног ритма, дефеката вентила и поремећеног интракардијалног крвотока са накнадном конгестивном срчаном инсуфицијенцијом.

Компликације хамартоматозних полипа ГИ тракта су гастроинтестинално крварење, опструкција и инвагинација црева (са могућим фаталним исходом). А велики бубрежни хамартом може изазвати руптуру бубрега.

Хамартом у мозгу може изазвати синдром опструктивног хидроцефалуса .

Код хамартома хипоталамуса и хипофизе, производња соматотропног хормона (хормона раста) може бити поремећена, што доводи до развоја хипофизног нанизма (хипопитуитаризма) код деце . Хипоталамусни хамартоми код деце такође могу довести до епилепсије отпорне на лекове.

Компликације хамартома пигментног епитела ретине су испуњене дисфункцијом мрежњаче и / или оптичког нерва, макуларним едемом, неоваскуларизацијом хороиде и одвајањем мрежњаче.

Дијагностика хамартома

Важан део дијагнозе хамартома и сродних синдрома је прикупљање анамнезе, укључујући породичну анамнезу.

Лабораторијски тестови обухватају крвне претраге: опште клиничке; серумски електролити; профил лимфоцита; нивои калцијума, калијума, фосфата и уреје; и тестови функције јетре. Ако је могуће, ради се танкоиглом аспирационо пункциона биопсија масе, јер је хистолошки преглед кључан у дијагнози и избору тактике лечења.

Инструментална дијагностика омогућава визуелизацију хамартоматозне туморске формације и идентификацију њене тачне локализације, за шта су рендгенски снимак, ангиографија, електроенцефалографија (ЕЕГ), ултразвук (сонографија), ЦТ (компјутерска томографија), ПЕТ (позитронска емисиона томографија), МРИ ( користе се магнетна резонанца).

Диференцијална дијагноза

Код било које абнормалне масе, диференцијална дијагноза је веома важна. Дакле, туберкулом и хамартом се разликују; плућни хамартом и примарни рак плућа, бронхогени карциноид, метастатска болест. Хамартом мозга треба разликовати од краниофарингиома и хипоталамус-хијазматског глиома. А диференцијална дијагноза хамартома као конгениталног мезобластичног нефрома укључује Вилмсов тумор (малигни нефробластом), сарком бубрега са чистим ћелијама и окоштавајући тумор бубрега код новорођенчади.

Третман хамартома

Ако је хамартом асимптоматски и случајно се открије, лечење није потребно, већ је потребно пратити његово „понашање“ и стање пацијента. У другим случајевима, терапија је усмерена на смањење интензитета симптома и спречавање компликација. На пример, код хамартома хипоталамуса са симптомима прераног пубертета, прописују се одређени лекови који инхибирају ослобађање одређених хормона. Срчани лекови се користе за лечење симптома срчане инсуфицијенције код пацијената са срчаним хамартомима.

Хируршко уклањање хамартома је индиковано ради потврђивања дијагнозе иу случајевима медицински неисправних интензивних симптома.

На пример, хамартоми плућа могу се ресектирати клинастом ресекцијом и, у тешким случајевима, уклањањем режња плућа (лобектомија). Хамартом дојке такође може бити изрезан, а ако је велики, може бити потребна делимична или потпуна мастектомија.

Стереотактичка радиофреквентна термоаблација или ласерска аблација се могу користити за уклањање хамартоматозних полипа. Користи се и радиохирургија са високо фокусираним гама зрацима - гама нож за хамартоме хипоталамуса или астроцитне хамартоме.

Превенција

Једини метод спречавања развоја хамартома може се сматрати генетским скринингом будућих родитеља детета.

Прогноза

Укупна прогноза ове урођене аномалије зависи од локализације и величине неоплазме, као и од коморбидитета и општег здравственог стања пацијента.