Гангрена ноге

Грци су болест или чир који разједа тело услед труљења (распадања и одумирања) ткива називали гангреном. Дакле, гангрена ноге је уништење и одумирање њених ткива узроковано прекидом снабдевања крвљу и/или бактеријском инфекцијом. То је опасна болест која може довести до ампутације или смрти.

Епидемиологија

Као што показује клиничка статистика, око половине случајева влажне гангрене последица су тешких повреда екстремитета, а 40% је повезано са хируршким интервенцијама. [ 1 ]

У 59-70% случајева, некрозу меког ткива узрокује полимикробна инфекција. [ 2 ]

Половина пацијената са гасном гангреном ногу развија сепсу (стопе морталитета су 27-43%), а скоро 80% пацијената има дијабетес у историји.[ 3 ]

Према подацима Међународне дијабетес федерације (IDF), преваленција компликација повезаних са дијабетесом расте са годинама, а развој гангрене, која се јавља код трећине пацијената, нагло се повећава након 65. године (1,7 пута чешће код мушкараца него код жена).

Глобално, до 45% свих ампутација ногу се изводи код пацијената са дијабетесом. [ 4 ]

Узроци гангрена ноге

Гангрена ноге може почети дубоким опекотинама, отвореним преломима костију, компресионим и гњеченим повредама меких ткива, убодним и прострелним ранама - у случају њихове инфекције хемолитичким стафилококом, стрептококом, протеусом, клостридијом. Смрзавање стопала може бити узрок распадања ткива. [ 5 ]

Гангрена често погађа дисталне делове ногу, посебно прсте. На пример, гангрена великог палца на нози или гангрена малог прста може бити резултат панарицијума и његовог најтежег облика - пандактилитиса, као и нодуларног полиартеритиса.

Код хроничних алкохоличара, нарастци нервних ћелија постепено атрофирају са развојем алкохолне полинеуропатије, код које стопала делимично или потпуно губе осетљивост на бол и температуру. Стога је појава некрозе у случају повреде или смрзавања стопала код особа са дуготрајном зависношћу од алкохола добила незванични назив - алкохолна гангрена ногу.

Суштина сваке гангрене је некроза, а њен развој је узрокован кисеоничним гладовањем ћелија (исхемијом) због престанка њиховог снабдевања крвљу. Пошто снабдевање крвљу обезбеђује васкуларни систем, у многим случајевима узроци гангрене ногу повезани су са ангиопатијом екстремитета.

Код тешке атеросклерозе, због таложења холестерола на унутрашњим васкуларним зидовима, циркулација крви у периферним артеријама се погоршава, посебно у артеријама доњих екстремитета - са развојем облитеративних болести доњих екстремитета. Сужавање лумена крвног суда озбиљно ограничава проток крви, и он може бити потпуно блокиран, а затим настају артеријски трофични улкуси и почиње да се развија атеросклеротска гангрена ноге или обе ноге. Према МКБ-10, атеросклероза матичних артерија екстремитета са гангреном се кодира као I70.261-I70.263. [ 6 ]

Последица прогресивних поремећаја циркулације ногу током многих година, укључујући артеријску оклузију или хроничну венску инсуфицијенцију, јесте гангрена ноге у старости, позната као сенилна гангрена. [ 7 ] Поред тога, након 60 година живота, гангрена ногу је могућа након можданог удара - ако пацијенти имају исту атеросклерозу и периферне васкуларне болести које настају на њеној основи, као и компликације постојећег дијабетеса.

У млађем узрасту, некроза ткива и гангрена ноге могу почети од пушења, што у неким случајевима доводи до упале крвних судова доњих екстремитета (артерија и вена), стварања крвних угрушака и оклузије - облитерирајућег тромбоангиитиса. [ 8 ]

Тромботичка оклузија је најчешћи узрок акутне исхемије екстремитета, што доводи до гангрене. Већина тромба се акумулира у близини атеросклеротских плакова, а након хируршке реваскуларизације крвних судова, тромби се могу формирати у васкуларним протезама због коагулопатије.

Сумирајући последице венских патологија, флеболози истичу високу потенцијалну опасност по живот од дубоке венске тромбозе доњих екстремитета (илијачних и фемурних) и њихове тромбоемболије, због чега се може развити циркулаторна венска гангрена обе ноге. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Присуство густог отока доњих екстремитета код дубоке венске тромбозе, који блокира колатералну циркулацију и венски одлив, стручњаци тврде да је позитиван одговор на питање: може ли оток ногу довести до гангрене? Поред тога, такозвани синдром компартмента, који се јавља са периферним отоком меких ткива доњих екстремитета, може довести до некрозе ткива.

Особе са посебно високим ризиком су дијабетичари, јер се гангрена ноге код дијабетеса развија као резултат дијабетичке ангиопатије и, по правилу, то је гангрена стопала. [ 12 ]

Фактори ризика

Приликом одређивања фактора ризика за развој гангрене ногу, стручњаци примећују повреде различитих етиологија, дијабетес мелитус, патолошке промене у артеријама и венама доњих екстремитета, као и пушење и ослабљен имунитет.

Поред тога, постоји много патолошких стања и болести које могу довести до развоја гангрене (суве) због оштећења крвних судова. Ово се односи на системски васкулитис (посебно, некротични облик реуматске пурпуре), грануломатозу са полиангиитисом (Вегенерова грануломатоза), системски еритематозни лупус, реактивни артритис, антифосфолипидни синдром (са тенденцијом стварања крвних угрушака и ризиком од васкуларне оклузије) итд.

Патогенеза

Већ је напоменуто да је суштина гангрене некроза, а патогенеза распадања гангренозног ткива има исте хистоморфолошке карактеристике.

Конкретно, исхемијска некроза код суве гангрене - у одсуству бактеријске инфекције - има све параметре коагулације на ћелијском нивоу. Код ње су ткива дехидрирана, а некротично подручје је суво и хладно због испаравања влаге и престанка циркулације крви. А смеђа или зеленкасто-црна боја захваћеног подручја указује на смрт црвених крвних зрнаца са ослобађањем и биохемијском трансформацијом хемоглобина. Сува гангрена се споро шири у ткивима - до границе где постоји циркулација крви, а у захваћеном подручју долази до лизе (растварања) некротичног ткива помоћу макрофага и неутрофила.

Развој влажне гангрене ноге повезан је са микробном инфекцијом и хистолошки се манифестује као коликвативна некроза. Бактерије које инфицирају ткива изазивају њихов оток (едем) и разградњу, што брзо напредује због компресије крвних судова отеченим ткивима и престанка протока крви. Стагнација крви у погођеном подручју подстиче брз раст бактерија, а гној и растресита прљаво-бела краста настала као резултат инфламаторне реакције чине место некрозе влажним. [ 13 ]

У случају гасне гангрене, механизам некрозе ткива повезан је са њиховом инфекцијом сојевима бактерије Clostridium spp., због чега се ова гангрена назива клостридијална мионекроза. Клостридијални алфа токсини уништавају протеине мембрана мишићних ћелија цепањем пептидних веза аминокиселина, узрокујући агрегацију тромбоцита, тромбозу и ослобађање хистамина. Тета токсини директно оштећују крвне судове и уништавају леукоците крви, што доводи до инфламаторне реакције. Гасови које ослобађају бактерије олакшавају процес њиховог ширења на оближња здрава ткива, а акумулација ових гасова у мишићном ткиву доводи до убрзане некрозе ткива. Прочитајте такође - Анаеробна инфекција. [ 14 ]

У закључку кратког описа патогенезе, прикладно је одговорити на питање: да ли је гангрена ноге заразна за друге? Како примећују специјалисти за заразне болести, код гасне гангрене, патогени се могу ширити контактом - из подручја удова погођеног некрозом. Стога су у медицинским установама одељења са таквим пацијентима под посебном санитарном контролом.

Али да би инфекција бактеријама Clostridium spp. развила гангрену, микроорганизми морају да уђу у исхемијска ткива (слабо засићена кисеоником), јер само тамо клостридије могу да пређу са аеробног дисања на ензимски метод производње АТП-а. Вируленција бактерија клостридија зависи од производње ових ензима, који су токсични за ткива.

Симптоми гангрена ноге

Како почиње гангрена ноге? Њени први знаци варирају у зависности од развоја патолошког процеса - врсте некрозе ткива - и стадијума гангрене ноге.

Сува гангрена ногу често почиње болним болом, који се замењује локалном утрнулошћу са бледилом и смањењем температуре коже. Затим се боја захваћеног подручја удова мења: од бледе до црвенкасте или плавичасте, а касније до зеленкасто-смеђе и црне. Временом се целокупно ово подручје (укључујући поткожно ткиво и део ткива испод њега) смањује, формирајући јасну границу између захваћеног и здравог подручја; некротична зона поприма изглед мумифицираног меса. Последња фаза суве гангрене је одбацивање мртвог ткива. [ 15 ]

У случајевима дијабетичког стопала, први симптом су често болни чиреви попут кратера са гангреном ногу - са црним ободом мртве коже. А у присуству трофичних чирева код дијабетеса на ногама, у њима почиње да се развија некроза. [ 16 ]

Почетна фаза влажне гангрене ногу обично је праћена отоком и хиперемијом погођеног подручја. Јаки бол се такође примећује код гангрене ногу повезане са микробном инфекцијом. У почетку се на нози формирају крварећи чиреви или пликови, али врло брзо се у меким ткивима примећују јасни знаци распадања: десквамација (љуштење), серозно-гнојни исцедак са гнојним мирисом - због ослобађања пентан-1,5-диамина (кадаверин) и 1,4-диаминобутана (путресцин) током распадања ткивних протеина. Лишено кисеоника и хранљивих материја, ткиво постаје влажно и црни. Температура код гангрене ноге расте (˂ +38°C), па пацијент са влажном гангреном стално има грозницу. [ 17 ]

Први симптоми гасне гангрене ногу су осећај тежине, интензиван оток и бол у погођеном подручју. Кожа прво постаје бледа, а затим постаје бронзана или љубичаста, након чега следи формирање була (пликова) који садрже серозни или хеморагични ексудат јаког мириса.

У следећој фази, оток се шири и запремина захваћене ноге се значајно повећава. Ослобађање гаса од стране бактерија Clostridium spp. које су инфицирале ткива доводи до стварања поткожних пустула, а када се кожа опипа, јавља се карактеристичан звук пуцања (крепитација).

У терминалним фазама, клостридијалне инфекције изазивају хемолизу и бубрежну инсуфицијенцију. То може довести до септичког шока са фаталним последицама.

Обрасци

Постоје три главне врсте или врсте гангрене: сува, влажна и гасна (која се сматра подтипом влажне гангрене).

Сува гангрена ногу је резултат васкуларне оклузије, која полако доводи до атрофије ткива, а затим до смрти – постепеног сушења без знакова упале. Ова врста гангрене се назива асептична, некроза почиње у дисталном делу удова и може се јавити код људи са атеросклерозом, дијабетесом и пушача. Као резултат инфекције код пацијената са имунодефицијенцијом и дијабетесом, сува гангрена се може трансформисати у влажну гангрену. [ 18 ]

Влажни тип некрозе ткива доњих екстремитета је опште познат као влажна гангрена ноге. Развој влажне гангрене је повезан са различитим сојевима бактерија, укључујући Streptococcus pyogenes (β-хемолитички стрептокок групе А), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, које инфицирају било које ткиво када је интегритет коже нарушен. [ 19 ]

Ова врста гангрене може се јавити након повреде или било ког другог фактора који изненада изазива локализовани прекид протока крви у прстима, стопалу или вишим деловима ноге. Ова врста гангрене је такође честа код дијабетеса, јер су дијабетичари подложнији инфекцијама због лошег зарастања.

Најтежи облик гангрене је анаеробна или гасна гангрена ногу, [ 20 ] коју обично изазивају факултативно анаеробне спороформирајуће бактерије из рода Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), које производе бројне егзотоксине (који су ензими микроорганизама) и гасове. [ 21 ] Ова врста гангрене се најчешће примећује након примарног затварања рана, посебно отворених повреда услед гњечења, као и оних контаминираних земљом. Стање опасно по живот може се изненада развити и брзо напредовати. За више информација погледајте – Гасна гангрена

Јатрогена гангрена повезана са неодговарајућом употребом вазоактивних лекова као што су адреналин и ергот алкалоиди.[ 22 ]

Компликације и посљедице

Сува гангрена - ако се није инфицирала и није трансформисала у влажну - обично није компликована тровањем крви и не изазива фаталне последице. Међутим, локална некроза ткива може се завршити спонтаном ампутацијом - одбацивањем ткива удова у погођеном подручју са формирањем ожиљака који захтевају реконструктивну хирургију.

Око 15% пацијената има бактеријемију, која је обично компликована брзим уништавањем црвених крвних зрнаца са оштрим падом хематокрита. Уобичајене компликације укључују жутицу, артеријску хипотензију, акутну бубрежну инсуфицијенцију.

У тешким случајевима, системска интоксикација доводи до сепсе са гангреном ноге, што може бити фатално. [ 23 ]

Дијагностика гангрена ноге

Дијагноза гангрене се заснива на комбинацији физичког прегледа, медицинске историје и тестова.

Узимају се анализе крви (опште, биохемијске, на присуство инфекције); врши се бактеријска култура крви и течности из погођеног подручја како би се идентификовале бактерије које изазивају инфекцију (и одредио најефикаснији антибактеријски агенс). [ 24 ], [ 25 ]

Инструментална дијагностика обухвата визуелизацију крвних судова помоћу ангиографије; дуплекс ултразвук и ултразвук вена доњих екстремитета, као и ЦТ или МРИ за процену обима ширења гангрене.

Може се извршити ултразвучна доплерова сфигмоманометрија (за одређивање локалног капиларног перфузионог притиска); доплерова флуометрија (за одређивање индекса микроциркулације); ткивна оксиметрија (омогућава утврђивање нивоа засићености ткива кисеоником).

Ако је гасна гангрена клиничка дијагноза, онда се у другим случајевима диференцијална дијагностика може спровести са болестима које имају извесну сличност у симптомима. То се односи на еризипел, апсцес, гангренозну пиодерму и ектиму (настаје периваскуларном инвазијом коже ногу аеробном бактеријом Pseudomonas aeruginosa), стрептококни некротични фасциитис).

Иако гасну гангрену треба разликовати од мионекрозе повезане са анаеробном грам-негативном бактеријом Aeromonas hydrophila код пенетрирајућих повреда ногу задобијених у слаткој води, тачна дијагноза гасне гангрене често захтева хируршко истраживање ране.

Третман гангрена ноге

Тактика лечења гангрене ноге одређује се врстом некрозе, њеном фазом и обимом. У раним фазама, гангрена ноге је обично излечива уз помоћ радикалног уклањања некротичног ткива и интравенске примене антибактеријских лекова.

То јест, неопходно је хируршко лечење - некректомија, током које се исецавају сва неживотна ткива, поред тога, течност се уклања из зоне некрозе, едем се смањује, а коликвативна некроза се трансформише у коагулативну некрозу. Могуће је поновити овај поступак. [ 26 ]

Да ли је могуће лечити гангрену ноге без операције? Код влажне и гасне гангрене, немогуће је без хитног хируршког чишћења погођеног подручја удова. Али је могуће без ампутације, али, нажалост, не у свим случајевима.

Ампутација ноге код гангрене се врши у случајевима исхемијске некрозе васкуларне етиологије и велике запремине разложеног мишићног ткива удова (како по површини тако и по дубини оштећења) са опсежном зоном инфективне упале. Хитна ампутација је потребна у случају брзо напредујуће влажне гангрене и тешке, претеће сепсе, интоксикације код гасне гангрене - када постоји стварна претња по живот. У истим случајевима, ампутација ноге је неопходна у случају гангрене у старости. [ 27 ] Ниво ампутације се одређује линијом разграничења. [ 28 ]

Без одлагања, антибиотици се примењују интравенозно или интрамускуларно за гангрену ноге. То су антибиотици широког спектра као што су: клиндамицин, метронидазол, ципрофлоксацин, цефтриаксон, цефтазидим, амоксиклав, кларитромицин, амикацин, моксифлоксацин.

Остали лекови укључују лекове против болова код гангрене ногу (НСАИЛ и аналгетици, у неким случајевима опиоиди) и инфузионе течности против шока.

Како лечити гангрену ноге? За третирање површине зоне некрозе користите антисептичка и антимикробна средства: водоник-пероксид (раствор) Декасан, Повидон-јод, Јодицерин, раствор бетадина, диоксидин, диоксизол.

Најприкладније масти за гангрену ноге (на бази растворљивој у води) укључују: Сулфаргин маст или Дермазин и Аргосулфан креме (са сребрним сулфатиазолом), Банеоцин маст са антибиотиком, Стептолавен маст.

Због масне базе, Вишневски маст за гангрену ноге се не користи у савременим клиникама ни пре ни после некректомије.

Подржавајући физиотерапијски третман за гангрену ногу – ради побољшања снабдевања ткива кисеоником – спроводи се методом хипербаричне оксигенације. [ 29 ] Иако, према прегледу Кокрејнове групе за ране (2015), терапија кисеоником не утиче на брзину зарастања гасне гангрене. [ 30 ]

Ако је некроза ткива коагулативна (сува), онда ће масажа за гангрену ногу (неоштећена подручја удова) помоћи у побољшању снабдевања крвљу неоштећених ткива.

Код патолошких процеса ове врсте, као што је некроза ткива, хомеопатија је неприкладна, међутим, постоје лекови за суву гангрену: Secale cornatum, Arsenic Album, за влажну гангрену: Anthracinum, Silicea и Lachesis; за гангрену након промрзлина - Agaricu, а такође и Carbo vegetabilis - за гангрену прстију услед поремећаја циркулације.

Није познато колико је ефикасан народни третман гангрене ногу, јер нису спроведене клиничке студије о алтернативним методама. Међутим, препоручује се свакодневно лечење влажне гангрене алкохолним раствором прополиса као помоћним средством.

Код суве гангрене препоручује се прављење облога од згњеченог белог лука или црног лука; подмазивање оболелог подручја медом, уљем од пасјаковине, соком од алое. Такође се спроводи биљни третман: купке за стопала са децокцијом бодљикавог чичка, беле слатке детелине, руте, усправног петолистника, планинске арнике.

Терапија ларвама сериката овчје муве Phoenicia (Lucilia) може се препоручити у случајевима нелечиве гангрене и остеомијелитиса када су лечење антибиотицима и хируршко чишћење ране били неуспешни. [ 31 ], [ 32 ]

Превенција

Превенција развоја гангрене ногу су мере усмерене на спречавање повреда и васкуларних патологија које изазивају исхемију ткива доњих екстремитета (видети одељке - Узроци и фактори ризика). Рана дијагноза и лечење су кључни за обезбеђивање нормалне циркулације крви.

Пацијенти са дијабетесом, васкулитисом или ослабљеним имунолошким системом треба одмах да лече сваку повреду ногу како би спречили инфекцију. А пушачи треба да престану да пуше. Нездрава исхрана богата мастима може погоршати постојећу атеросклерозу и повећати ризик од развоја гангрене. [ 33 ]

Прогноза

Генерално, људи са сувом гангреном имају најбоље шансе за потпуни опоравак јер није повезана са бактеријском инфекцијом и шири се спорије од других врста гангрене.

Изгледи за опоравак од влажне гангрене тешко се могу назвати добрим због ризика од развоја сепсе.

У случајевима критичне исхемије екстремитета (касна фаза ангиопатије), прогноза је негативна: код 12%, због развоја гангрене у року од годину дана од дијагнозе, нога се ампутира; након пет година, смрт од гангрене ноге јавља се код 35-50% пацијената, а након десет година - код 70%.

Код гангрене повезане са дијабетичким стопалом, стопа морталитета достиже 32%. Симетрична периферна гангрена има стопу морталитета од 35% до 40% и подједнако високу стопу морбидитета; литература извештава о стопама ампутације преко 70%. [ 34 ], [ 35 ] Колико дуго живе остали? Према неким подацима, једногодишње преживљавање је забележено код 62,7%; двогодишње преживљавање је око 49%, а петогодишње преживљавање не прелази 20%.