Еклампсија

Еклампсија је развој конвулзивног напада, серија конвулзивних напада на жене против гестозе у одсуству других узрока који могу изазвати напад.

Еклампсија су распоређени у једну од најтежих компликација у акушерству, одређивање високу стопу мајке (годишње у свету умре од еклампсија до 50 хиљада. Жена) и перинатални морталитет и морбидитет у земљама у развоју. Инциденција еклампсије у развијеним земљама у просјеку износи 1 у 2000-3500 рођених и значајно варира у зависности од квалитета антенаталне неге и социоекономског статуса жена.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Узроци Еклампсија

Узроци еклампсије

Еклампсија је компликација гестозе, етиологија која у данашњем времену није прецизно дефинисана. Описани су бројни фактори ризика за развој гестозе - од генетских дефеката до инфекције, али ниједан не даје поуздану прогнозу. Ово такође објашњава недостатак ефикасних мера за спречавање и лијечење гестозе и еклампсије, са изузетком испоруке.

[12], [13], [14], [15], [16]

Патогенеза

Како се развија еклампсија?

У физиолошки трудноћа код жена смањује горњу границу ауторегулације Мц повећана васкуларну пропустљивост и повећаним садржајем екстраваскуларног течност. У прееклампсије са грча васкуларног хипертензије, васкуларног оштећења ендотела, даљег повећања интерстицијалном едема доводе до ометања ауторегулације МЦ повећати церебралних васкуларних тон хиперперфусион и васогениц церебрални едем. Ове промене у већини служе као основа за развој таквих неуролошких симптома као главобоља, поремећаја вида и конвулзивни напади. Хеморрхаге у суштини мозга су много мање уобичајени и углавном су плитко фокусирани.

Није одмах елиминисан церебрална циркулација доводи до повећања хипоксије и цитотоксичним васогениц едем мозга и формирање комплексног енцефалопатије порекла, који се манифестује много озбиљније неуролошке симптоме (мождани слепило, хемипарезом), до развоја коме.

Треба имати на уму да се еклампсија јавља у условима МИ у односу на позадину гестозе. То доводи до развоја ецламптиц компликација као што су абруптио постељица (7-11%), ДИЦ (8%), АЛ (3-5%), АРФ (5-9%), НЕЛЛР синдрома (10 -15%), хематом јетре (1%), аспирациона пнеумонија (2-3%), плућно-срчана инсуфицијенција (2-5%).

Дијагностика Еклампсија

Дијагноза еклампсије

Најчешће (91%), еклампсија се јавља након 28. Недеље трудноће. Мање често се примећује између 21. И 27. (7.5%) или до 20. Недеље трудноће (1.5%). У овом случају, еклампсија јавља током трудноће у 38-53% током порођаја - на 18-36%, а у периоду после порођаја - у 11-44% случајева, ово може да се деси у првих 48 сати, а у року од 28 дана после порођаја, што се зове касна еклампсија.

Приликом процјене ризика од развоја еклампсије, потребно је узети у обзир присуство симптома тешке гестозе и прееклампсије.

Еклампсија у 30% случајева може да се деси у позадини минималних симптома гестозе, што значајно смањује ефикасност прогнозе и текуће превентивне мере. Ова тачка је изузетно важна за разумевање да врло често еклампсија није логичан закључак о прогресији прееклампсије и може доћи у било којој од његове тежине.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Лабораторијско истраживање

Исто као код тешке гестозе.

Инструменталне методе

Приказана је ЦТ или МРИ мозга:

• када се развија конвулзивни напад пре 20. Недеље трудноће или 48 сати након порођаја,
• Еклампсија, отпорна на терапију магнезијум сулфатом,
• присуство грубих фокалних неуролошких симптома (хемипареза),
• цома.

Да би се проверио васкуларни спаз, назначена је транскранијална доплерометрија церебралних судова.

Евалуација фетуса врши се стандардним методама.

Диференцијална дијагностика

Развој напада током трудноће може се повезати са многим болестима:

• Васкуларне болести централног нервног система.
• Исхемијски мождани удар.
• Интрацеребрална хеморагија или руптура анеуризме.
• Тромбоза вена церебралних судова.
• Тумори мозга.
• Абцессес оф тхе браин.
• Артериовенске малформације.
• Артеријска хипертензија.
• Инфекције (енцефалитис, менингитис).
• Епилепсија.
• Снажне супстанце (амфетамин, кокаин, теофилин, хлордиазепоксид).
• Гипонатриемиа, гипокалиемиа, гипергликемиа.
• Тромботична тромбоцитопенична пурпура.
• Синдром пост-пункта.

Велики значај код диференцијалне дијагнозе еклампсије и других болести имају ЦТ или МР из мозга, нарочито у ситуацијама које захтевају неурохируршки третман. Ако је немогуће прецизно потврдити дијагнозу, конвулзивни напад би требало сматрати еклампсијом.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Третман Еклампсија

Лечење еклампсије

Интензиван третман еклампсије у пренаталном периоду:

• стабилизација државе,
• постижући антиконвулзивни ефекат,
• смањење крвног притиска.

Не-лијечење

• Процена проходности дисајних путева, притисак на крикоидну хрскавицу (за спречавање аспирације желудачног садржаја), терапија кисеоником.
• Укључите леву страну.
• Неинвазивно праћење крвног притиска, срчане фреквенције, засићености, контроле диурезе.

Лекови

У оквиру антиконвулзивне терапије, неколико лијекова се користе у наведеном редоследу.

Магнезијум сулфат је главни лек за лечење тешке гестозе и еклампсије. Шема примене 5 г интравенско 10-15 минута, затим - 2 г / х кап по кап.

Ефекат седатива магнезијум сулфата, антиконвулзиван, хипотензивни, токолитички, продужујући ефекат мишићних релаксаната. Магнезијум сулфат је супериорна бензодиазепине, фенитоин и Нимодипине спречавање учинка еклампсије, не повећава учесталост царског реза, крварења, инфективних болести и лек депресије новорођенчади. Магнезијум сулфат је контраиндикована за индивидуалну нетолеранцију, Аддисон-ову болест, мијастенију гравис, анурију и тешко оштећење јетре. Пажљиво се користи у олигурији и анурији.

Бензодиазепини - диазепам 20 мг интрамускуларно или интравенозно. Ефекти диазепама су седативни, антиконвулзивни, анксиолитички, миорелакинг. Не препоручује се употреба у великим дозама.

Барбитурати - фенобарбитал 0,2 г / дан унутра. Ефекти фенобарбиталног антиконвулзанта, седатива, анксиолитике, миорелакинга.

Ако се показе неефикасност, додатна примјена 2 г магнезијум сулфата, бензодиазепина и интравенозне примене опћих анестетика, релаксантних мишића и преноса на механичку вентилацију.

Стабилизација крвног притиска

Не постоје јединствени стандарди за употребу антихипертензивних лекова. У литератури се верује да се антихипертензивна терапија за еклампсију препоручује у складу са регионалним стандардима, пошто се до сада није показало да је ефикасан само један лек. С обзиром на све нежељене ефекте, диазокиде, кетансерин и атенолол се не препоручују. Такође не препоручује никакве диуретике. Апсолутно контраиндиковани инхибитори ангиотензин-претварајућег ензима и антагонисти ангиотензин-рецептора. Хипотензивна терапија се изводи уз повећање дијастолног крвног притиска већи од 90 мм. Гт; Чл.

Инфузиона терапија

Тренутно нису доказане предности ниједне од замена за плазму у интензивној еклампсији за исход трудноће и порођаја. Показано је да ограничење ињектиране течности позитивно утиче на резултат, а пре свега се односи на напредовање АРДС-а. Инфузија (само кристалоиди) се обавља у запремини до 80 мл / х, оптимално - 40-45 мл / х. Контрола терапије инфузијом врши се помоћу процене диурезе:

• мање од 30 мл / х - олигурија,
• 30-50 мл / х - смањена диуреза,
• 50-60 мл / х и више - адекватна диуреза.

Са еклампсијом, ЦВП није толико информативан, те стога, у недостатку других индикација, нема потребе за катетеризацијом субклавијске вене у акутном периоду.

Протокол лекарске терапије еклампсије пре испоруке

• Интравенски магнезијум сулфат 5 г за 5-10 минута, а затим са брзином од 2 г / х.
• Бензодиазепини (диазепам 20 мг).
• Барбитурати (фенобарбитал 0.2 мг). Са очувањем конвулзивне готовости - тиопенталног натријума 100-200 мг интравенозно искапањем и ИВЛ.
• Инфузиона терапија у запремини до 40-45 мл / х (само кристалоиди).

Хипотензивна терапија

Са очувањем свести након напада напада, треба наставити конзервативну терапију 1-4 сата засићењем магнезијума са сулфатом и посматрање неуролошког статуса. Истовремено, испорука је неопходна.

У одсуству свести после напада напада (кома), неопходно је иницирати ИВЛ у иницијалној анестетици са тиопенталним натријумом, а затим одмах испоручити.

У последњих 20 година, рандомизовани контролисани тестови нису спроведени на коришћење следећих лекова и третмана, као што су:

• о-неуролептици (дроперидол),
• ФФП, албумин,
• плазмафереза, УВ,
• кашаљ, пентоцелулилин,
• диуретики (фуросемид, маннитол),
• наркотични аналгетици (морфин, тримеперидин, промедол),
• хепарин натријум.

Достава

Еклампсија је индикација хитне испоруке. Пожељан начин испоруке након напада екклампсије је царски рез. Операција надимања апетричних шиљака је назначена ако се током покушаја десио напад екклампсије и глава фетуса је у уском делу или у равнини изласка из карличне шупљине. Конзервативно довршавање рада путем природног канала рађања са еклампсијом је могуће само када се фетална глава пресече.

У гестационој доби мање од 34 недеље, у одсуству критичног стања, жена треба препоручити да спријечи АРДС фетуса са глукокортикоидима у року од 24 сата, али у пракси то је врло ретко.

[33], [34], [35]

Интензивна брига о еклампсији и анестезији за царски рез

Након напада еклампсије и недостатка свести током рада царског реза, метод избора је општа анестезија која се спроводи према шеми испод:

• Уводна анестезија, узимајући у обзир ризик од развоја високог АХ тиопенталног натријума - 6-7 мг / кг и фентанила - 50-100 мцг.
• У циљу спречавања напредовања хипертензије у Кораку операцијама за издвајање фетус може енфлуран инхалационе анестезије - до око 1.0% изофлураном - до око 1,0% или Севофлуран - до око 1.5%.
• Квалитет индукције анестезије код жена са еклампсија треба да обрате посебну пажњу на то не би требало да буде површна, наводно како би се избегло фетуса депресије лекове, али управо супротно - за дубље могуће.
• Након напада еклампсије и очуване свести, царски рез је могућ у позадини спиналне анестезије.
• Одмах након операције, магнезијум сулфат се примењује (наставља) у дози од 2 г / х како би се постигао антиконвулзивни ефекат.
• За спречавање крварења након крварења у току сјепљања материце, користи се само окситоцин, а метилергометрин је апсолутно контраиндициран.

Тактика интензивне неге послије испоруке

Након што се царски рез се заврши, под условима опште анестезије, пацијент пролази кроз вентилацију у условима натријум тиопенталне седације и потпуне миоплегије. Не треба бити привремених смјерница за продужену вентилацију, јер заиста не треба више од 50% жена са еклампсијом.

Индикације за продужену вентилацију

• цома,
• крварење у мозгу,
• коагулопатско крварење,
• шок (хеморагична, септичка, анафилактичка, итд.),
• синдром акутног оштећења плућа АПЛ, ОРД Ц, алвеолар АЛ,
• нестабилна хемодинамика,
• прогресивни ПОН.

Анестезиолог морају бити свесни да без адекватне комбинованој терапији тешке прееклампсије и еклампсије, у циљу елиминисања кршења церебралне циркулације и, сходно томе, обезбеђивање антиконвулзиве и антихипертензивни ефекат је вентилатор није у себи осигура повољан исход. Из тог разлога, трајање вентилатора ће се утврдити у сваком случају и може да варира од неколико сати до неколико дана или недеља.

Код спровођења продужене вентилације неопходно је обезбедити начин нормовентилације и одредити степен неуролошких поремећаја у првим сатима после испоруке. У ту сврху, у првој фази понижавају се релаксанти мишића и процењује се конвулзивна спремност. У његовом одсуству, следећи корак је уклањање свих седатива осим магнезијум сулфата, који обезбеђује антиконвулзивни ефекат у овим условима. Након завршетка ефекта седатива одредити ниво свести код пацијената са некомпликованим ецлампсиа елементима свести требало би да се појаве у року од 24 сата. Ако се то не догоди у потпуном укидању седатива током дана, неопходно је спровести ЦТ и МРИ мозга. У овој ситуацији, вентилација се наставља док се дијагноза не разјасни.

Интензивна терапија лековима за еклампсију након порођаја

• Наставак магнезијум сулфата у дози од 1-2 г / х интравенски најмање 24 сата.
• Хипотензивна терапија са дијастолним крвним притиском већа од 90 мм. Гт; Чл.
• Интравенска инфузија окситоцина (10 јединица до 2-3 сата).
• Профилаксу тромбоемболијских компликација које дају профилактичка доза ЛМВХ је покренут 12 сати након порођаја и наставити да врши еластична компресија доњих екстремитета.
• Антибактеријска терапија (генерација цефалоспорина ИИИ-ИВ, карбапенеми - према индикацијама).
• Рана нутритивна подршка до 2000 кцал / дан (кроз назогастрицну цев из првих сати након операције).

У зависности од конкретне ситуације (јачине губитка интраоперативна крви, степен оштећења јетре, бубрега и тако даље Д..) Инфусион тхерапи програм може бити проширена укључивањем 6% хидроксиетил скроба раствора средње молекулске тежине (200/05, 130 / 0,42) или модификован желатина и кристалоиди. Међутим, уколико постоперативни вентилациони пацијент врши на позадини церебралног едема или плућном неуспеха (АРДС), запремина течности примењеног интравенски треба да се минимизира, а више пажње треба посветити пуним ентералну храњења.

• Најзначајније препоруке за интензивну негу еклампсије, које имају висок ниво доказа.
• Етиологија и патогенеза еклампсије нису у потпуности схваћени, а у 30% случајева еклампсија се изненада јавља са било којом степеном прееклампсије.
• Лабораторијске и инструменталне дијагностичке методе имају ниску прогностичку вредност за развој еклампсије.
• Напади од напада са еклампсијом повезани су са кршењем МЦ ауторегулације, повећаним тонусом церебралних судова, хиперперфузијом и вазогеним едемом мозга. Развој коме изазване не благовремено отклањање повреда мождане циркулације, што доводи до повећања хипоксије, васогениц и цитотоксичним церебралног едема и формирања сложене генезе енцефалопатије.
• Профилакса еклампсије заснива се на антиконвулзантној и антихипертензивној терапији.
• Лек од избора за превенцију и лечење еклампсије је магнезијум сулфат 5 г интравенозно болусом 10 минута, затим интравенозно стронално са стопом од 2 г / х. Магнезијум сулфат превазилази све антиконвулзенте који се тренутно користе за спријечавање еклампсије.
• Хипотензивна терапија обухвата комплекс лекова, чија употреба треба да се заснива на регионалним стандардима. Неопходно је узети у обзир контраиндикације на употребу антихипертензивних лекова током трудноће.
• Код спровођења инфузионе терапије, требало би да ограничите количину интравенозно ињектиране течности на 40-45 мл / х (максимално - 80 мл / х) и користите само кристалоиде.
• Пре испоруке је неопходно стално праћење феталног срчаног срца.
• Да би се спречило развој еклампсије код жена са прееклампсијом за аналгезију радне и акушерске операције, треба користити регионалну анестезију (епидуралну, спиналну).
• Да би се спречило крварење после крвног суда, користи се само окситоцин. Метилергометрин код жена са еклампсијом је контраиндикована.
• Након испоруке неопходна је рана евалуација неуролошког статуса како би се искључила потреба за неурохируршким интервенцијама и корекцијом тактике лечења.