Непхроцалциносис код одраслих и деце

Хиперкалцемична нефропатија, нефрокалциноза, калцификација или калцификација бубрега је генерализовано таложење калцијума у бубрежним ткивима у облику његових нерастворљивих соли (оксалата и фосфата).

Епидемиологија

Нефрокалциноза визуализована микроскопијом односи се на случајан, али прилично чест налаз патолога, а клиничка статистика ин виво детекције нефрокалцинозе је 0,1-6%. [1] Нефрокалциноза је забележена у до 22% случајева примарног хиперпаратиреоидизма. [2]

Према неким извештајима, преваленција нефрокалцинозе код недоношчади достиже 15-16%.

Код одраслих је 95-98% случајева медуларне нефрокалцинозе, а 2-5% кортикалних.

Узроци нефрокалциноза

Главни узрок нефрокалцинозе, која се јавља у бројним патологијама и један је од њихових визуализованих знакова, представља кршење метаболизма калцијума и калцијум-фосфорне равнотеже системске природе, што доводи до таложења калцификација ткива (калцификација). У већини случајева, када су ови сложени процеси поремећени уз учешће различитих фактора, примећује се билатерална калцификација, односно развија се нефрокалциноза оба бубрега. [3]

Дакле, таложење калцијума у бубрежном ткиву може бити последица:

• хиперкалцемија  - повећани ниво двовалентних калцијума калцијума у крви, што је могуће, укључујући и његову прекомерну потрошњу; [4]
• примарни хиперпаратиреоидизам , код којег прекомерна производња паратироидног хормона (паратироидни хормон) доводи до ресорпције костију; [5]
• бубрежна тубуларна ацидоза првог типа, која настаје због немогућности бубрега да обезбеде нормалан физиолошки ниво пХ крви и урина;
• некроза кортикалног слоја бубрега (кортикална некроза), која се може развити код тешких инфекција, панкреатитиса, компликованог порођаја, опекотина итд.;
• присуство урођене аномалије -  медуларни спужвасти бубрег ; [6]
• МУШКАРЦИ И - мултипле ендокрини неопластични синдром типа И  ;
• идиопатска  хипомагнеземија , као и излучивање магнезијума код дијабетеса или повећан ниво тироидних хормона (тиротоксикоза);
• уништавање (ресорпција, остеолиза) коштаног ткива код остеопорозе, примарних тумора или метастаза;
• функционална инсуфицијенција коре надбубрежне жлезде -  хипоалдостеронизам ; [7]

Прочитајте такође:

• Калцификација: шта је то?
• Оштећење бубрега код метаболичких болести
• Узроци повећаног калцијума у крви

Нефрокалциноза код деце може бити:

• у случајевима превременог рођења детета (у гестацијској доби мањој од 34 недеље);
• са  хиперкалцемијом код новорођенчади ;
• са тешким хиперпаратироидизмом новорођенчади;
• због  урођене тубуларне дисфункције , првенствено проксималне тубуларне ацидозе и Барттеровог синдрома; [8]
• последица  хемолитичко уремичног синдрома ;
• са  Виллиамсовим  синдромом или Олбрајтовим синдромом;
• због неравнотеже витамина Д и фосфата приликом вештачког храњења бебе; [9], [10]
• у случајевима перинаталне, дечије или јувенилне хипофосфатазије (Кс-повезани поремећај метаболизма фосфора) и аутосомно доминантног хипофосфатемичног рахитиса;
• због цистинозе (немогућност разградње аминокиселине Л-цистеин) са  Фанцонијевим синдромом ;
• у присуству наследне оксалозе (примарна хипероксалурија);
• ако постоји наследна нетолеранција (малапсорпција) фруктозе. [11]

Прочитајте више у публикацији -  Наследна и метаболичка нефропатија код деце .

Фактори ризика

Специјалисти укључују следеће факторе ризика за нефрокалцинозу:

• - историја хроничног гломерулонефритиса било које етиологије,  хронични пијелонефритис , полицистична болест бубрега;
• смањење густине костију - остеопороза, што може бити последица имобилизације код пацијената са продуженим одмором у кревету, дистрофичним променама код старијих, смањењем нивоа полних хормона код жена током менопаузе, вишком витамина А у телу, продужени третман системским кортикостероидима или узимање лекова за горушицу на бази једињења алуминијума;
• саркоидоза ;
• малигне новотворине, плазма ћелија или  мултипли мијелом , лимфобластна леукемија итд.;
• наследни Алпорт синдром;
• хипервитаминоза витамина Д; 
• дуготрајни унос препарата калцијума, тиазидни диуретици, лаксативи. [12]

Патогенеза

Калцијум је садржан у коштаном ткиву, док екстракелетни Ца чини само 1% овог макронутријента у телу. Ниво калцијума контролишу регулаторни механизми гастроинтестиналног тракта, бубрега и остеогених ћелија (остеокласти).

Током дана, гломерули бубрега се филтрирају са 250 ммол јона Ца и приближно 2% филтрираног калцијума се излучује урином.

У хиперкалцемијској нефропатији, патогенеза таложења калцификација у ткивима бубрега лежи у кршењу механизама биохемијске регулације нивоа калцијума и фосфора, као и поремећајима метаболизма коштаног ткива узрокованих паратироидним хормоном (ПТХ), витамином Д, хормон за стимулисање штитасте жлезде калцитонин (утиче на синтезу ПТХ), пептидни хормон ФГФ23 је фактор раста фибробласта који производи коштано ткиво.

Дакле, излучивање калцијума успорава са повећањем синтезе ПТХ, а због недостатка калцитонина, ресорпција кости се повећава,

Такође, у крвној плазми и у ванћелијским течностима, ниво јонизованог Ца се повећава ако је садржај јона фосфора недовољан - због његовог повећаног излучивања из тела. А његово излучивање може бити прекомерно због оштећења функције бубрежних тубула или повећане производње хормона ФГФ23.

Поред тога, хиперактивност унутарћелијског ензима 1-α-хидроксилазе, која обезбеђује трансформацију витамина Д у калцитриол (1,25-дихидроксивитамин Д3), игра важну улогу у повећању концентрације калцијума у плазми, праћено кристализацијом и таложењем његових соли у бубрезима. Заједно са високим нивоом паратироидног хормона, калцитриол стимулише реапсорпцију Ца у цревима. [13]

Симптоми нефрокалциноза

Према речима нефролога, сам процес калцификације бубрега је асимптоматски, а рани или први знаци нефрокалцинозе су одсутни, осим када ефекти узрочних фактора почињу да се манифестују, узрокујући погоршање гломеруларне филтрације бубрега и смањење његове брзине.

Симптоми се разликују у зависности од етиологије и могу укључивати: хипертензију; повећано мокрење -  полиурија и често мокрење ; полидипсија (незадржива жеђ).

У случајевима медуларне нефрокалцинозе, жаришне наслаге калцијума могу се формирати у чашици бубрега формирањем уринарних каменаца, што доводи до поновљених инфекција уринарног тракта; до болова у стомаку и лумбалном делу (до бубрежне колике); мучнина и повраћање; појава крви у урину (хематурија).

Код деце прве године живота, нефрокалциноза - поред поремећаја мокрења и склоности инфективном запаљењу уринарног тракта - инхибира физички и психомоторни развој.

Последице и компликације

Међу последицама нефрокалцинозе, треба напоменути развој фокалне вапненачке дистрофије бубрега, што доводи до акутне и  хроничне бубрежне инсуфицијенције  уз могућу интоксикацију тела (уремија) хемијским једињењима садржаним у крви (уреа и креатинин). 

Могућа је компликација у облику опструктивне уропатије, што доводи до бубрежног едема и хидронефрозе.

Калцификација врхова бубрежних пирамида (папила) доводи до хроничног тубулоинтерстицијског нефритиса.

Медуларна нефрокалциноза - нарочито ако пацијенти имају хиперпаратиреоидизам - често је компликована уролитијазом, која започиње таложењем микроскопских кристала калцијум-оксалата у бубрежној чашици. [14]

Обрасци

Таложење и акумулација калцијума у нефрокалцинози могу бити три врсте:

• молекуларна нефрокалциноза (или хемијска) је повећање унутарћелијског калцијума у бубрезима без стварања кристала и не може се визуализовати;
• микроскопска нефрокалциноза, у којој се помоћу светлосне микроскопије могу видети кристали соли калцијума, али се они не виде на рендгену бубрега;
• макроскопска нефрокалциноза је видљива на рендгену и ултразвуку.

Наслаге се могу акумулирати у унутрашњем медуларном интерстицијуму, у подрумским мембранама и у завојима Хенлеових петљи, у кортексу и чак у лумену тубула. И у зависности од локализације, нефрокалциноза је подељена на медуларну и кортикалну.

Медуларну нефрокалцинозу карактерише интерстицијско (интерцелуларно) таложење калцијум-оксалата и калцијум-фосфата у бубрежној медули - око бубрежних пирамида.

Ако се ткива кортикалног слоја бубрежног паренхима калцификују - у облику једне или две траке депонованих соли Ца дуж зоне оштећених кортикалних ткива или многих малих наслага расутих у бубрежном кортексу - тада се утврђује кортикална нефрокалциноза.

Дијагностика нефрокалциноза

Дијагноза нефрокалцинозе захтева комплетан  преглед бубрега . Патологија се дијагностикује, по правилу, сликовним методама, јер се наслаге Ца могу открити само инструменталном дијагностиком, користећи:  ултразвук бубрега и уретера ; [15] ултразвучна доплерографија бубрега , ЦТ или МРИ.

Ако резултати радиолошких метода у дијагнози бубрега нису довољно убедљиви   , можда ће бити потребна биопсија бубрега да би се потврдила нефрокалциноза  .

Неопходни лабораторијски тестови укључују тестове урина: општи,  Зимницки тест ,  укупан калцијум у урину , као и излучивање фосфата, оксалата, цитрата и креатинина. Испитивања  укупног и јонизованог калцијума у крви , садржаја алкалне фосфазе, паратироидног хормона и калцитонина у крвној плазми.

С обзиром на мултифакторску етиологију бубрежне калцификације, опсег дијагностичких студија може бити много шири. На пример, врши се ЦТ спужвасте кости, рендгенска апсорпциометрија и ултразвучна дензитометрија ради откривања остеопорозе; потребно је више анализа за утврђивање синдрома МЕН типа И, итд. [16]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза је обавезна: са папиларном некрозом бубрега, туберкулозом бубрега, пнеумоцистисом или микобактеријском екстрапулмоналном инфекцијом код пацијената са АИДС-ом итд.

Нефрокалцинозу не треба мешати са нефролитијазом, односно стварањем бубрежних каменаца, иако су код неких пацијената истовремено присутне обе патологије.

Третман нефрокалциноза

У случају нефрокалцинозе, лечење није усмерено само на етиолошки повезану патологију и смањење постојећих симптома, већ и на смањење садржаја калцијума у крви.

Лечење хиперкалцемије захтева повећање уноса течности и хидратацију изотоничним раствором натријум хлорида, а узимају се и калцимиметици (Тсинацалцет, итд.).

Терапија макроскопске нефрокалцинозе може укључивати тиазидне диуретике и цитратне лекове који промовишу бољу растворљивост калцијума у урину (калијум цитрат, итд.).

Ако је нефрокалциноза повезана са остеопорозом и повећаном ресорпцијом костију, користе се антиресорптивни агенси (инхибитори ресорпције костију) - бисфосфонати и други  лекови за лечење и превенцију остеопорозе .

Средства за везивање фосфата (Севеламер или Ренвела) прописана су за лечење хиперфосфатемије. Терапија лековима за хипоалдостеронизам врши се минералокортикоидима (триметил ацетат, Флоринеф, итд.).

Рекомбинантни хумани паратироидни хормон (Терипаратид) може се примењивати код пацијената са хроничним хипопаратироидизмом.

Нефрокалциноза, која се јавља у кортикалном слоју бубрега својом некрозом, захтева системску антибиотску терапију, обнављање равнотеже воде и електролита у / у увођењу течности и хемодијализу.

Да би се ограничио унос неких макронутријената, детаљније је прописана дијета за нефрокалцинозу:

• Дијета број 6 и 7 за бубреге
• Дијета број 7
• Дијета бубрега

Хируршки третман не подразумева уклањање наслага калцијума из бубрежног ткива: могу се уклонити само формирани каменци. Хируршка интервенција је могућа код примарног хиперпаратиреоидизма, пошто је уклањањем паратироидне жлезде могуће зауставити негативан ефекат њеног хормона на бубреге. [17]

Превенција

Међу мерама које могу спречити развој хиперкалцемијске нефропатије, стручњаци кажу да се пије довољно воде и смањује унос соли и хране са високим садржајем калцијума и оксалата.

И, наравно, правовремени третман болести које доводе до нефрокалцинозе.

Прогноза

Етиологија таложења калцијума у бубрезима и природа компликација овог процеса одредиће прогнозу нефрокалцинозе у сваком случају. Специфични узроци нефрокалцинозе, као што су Дентова болест, примарна хипероксалурија и хипомагнезијска хиперкалциурична нефрокалциноза, у одсуству ефикасног лечења, могу прећи у хроничну бубрежну инсуфицијенцију,  [18]крајњу фазу бубрежне болести. Радиолошки откривена нефрокалциноза ретко је реверзибилна. Патологија ретко напредује, али медицина још увек није у стању да смањи степен калцификације.