Нефрокалциноза код одраслих и деце

Хиперкалцемијска нефропатија, нефрокалциноза, калцификација или калцификација бубрега је генерализовано таложење калцијума у бубрежним ткивима у облику његових нерастворљивих соли (оксалата и фосфата).

Епидемиологија

Микроскопски откривена нефрокалциноза је случајан, али прилично чест налаз код патолога, а клиничка статистика за доживотно откривање нефрокалцинозе је 0,1-6%. [ 1 ] Нефрокалциноза је пријављена у чак 22% случајева примарног хиперпаратиреоидизма. [ 2 ]

Према неким подацима, преваленција нефрокалцинозе код превремено рођених беба достиже 15-16%.

Код одраслих, 95-98% случајева је медуларна нефрокалциноза, а 2-5% су кортикалне.

Узроци нефрокалциноза

Главни узрок нефрокалцинозе, која се јавља код бројних патологија и један је од њихових визуелизованих знакова, је системски поремећај метаболизма калцијума и равнотеже фосфора и калцијума, што доводи до таложења ткивних калцификација (калцификација). У већини случајева, када су ови сложени процеси поремећени учешћем различитих фактора, примећује се билатерална калцификација, односно развија се нефрокалциноза оба бубрега. [ 3 ]

Дакле, таложење калцијума у ткиву бубрега може бити узроковано:

• хиперкалцемија – повишен ниво двовалентних калцијумових катјона у крви, што је могуће, укључујући и њихову прекомерну конзумацију; [ 4 ]
• примарни хиперпаратиреоидизам, код кога прекомерна производња паратироидног хормона (хормона паратироидних жлезда) доводи до ресорпције костију; [ 5 ]
• бубрежна тубуларна ацидоза типа I, која настаје због немогућности бубрега да одрже нормалан физиолошки ниво pH у крви и урину;
• некроза бубрежног кортекса (кортикална некроза), која се може развити код тешких инфекција, панкреатитиса, компликованог порођаја, опекотина итд.;
• присуство конгениталне аномалије - медуларни сунђераст бубрег; [ 6 ]
• МЕН И – мултипли ендокрини неопластични синдром типа И;
• идиопатска хипомагнезијемија, као и губитак магнезијума услед дијабетеса или повишеног нивоа хормона штитне жлезде (тиреотоксикоза);
• уништавање (ресорпција, остеолиза) коштаног ткива код остеопорозе, примарних тумора или метастаза;
• функционална инсуфицијенција надбубрежне коре - хипоалдостеронизам; [ 7 ]

Прочитајте такође:

• Калциноза: шта је то?
• Оштећење бубрега код метаболичких болести
• Узроци повећаног калцијума у крви

Нефрокалциноза код деце може бити:

• у случајевима превременог порођаја детета (у гестацијској доби краћој од 34 недеље);
• код хиперкалцемије код новорођенчади;
• код тешког неонаталног хиперпаратиреоидизма;
• због конгениталних тубуларних дисфункција, првенствено проксималне тубуларне ацидозе и Бартеровог синдрома; [ 8 ]
• последица хемолитичко-уремијског синдрома;
• код Вилијамсовог синдрома или Олбрајтовог синдрома;
• због неравнотеже витамина Д и фосфата током вештачког храњења одојчета; [ 9 ], [ 10 ]
• у случајевима перинаталне, инфантилне или јувенилне хипофосфатазије (X-везани поремећај метаболизма фосфора) и аутозомно доминантног хипофосфатемичког рахитиса;
• због цистинозе (немогућности разградње аминокиселине Л-цистеин) са Фанконијевим синдромом;
• у присуству наследне оксалозе (примарна хипероксалурија);
• ако постоји наследна нетолеранција (малабсорпција) фруктозе. [ 11 ]

Више прочитајте у публикацији – Наследна и метаболичка нефропатија код деце.

Фактори ризика

Стручњаци разматрају следеће факторе ризика за нефрокалцинозу:

• - анамнеза хроничног гломерулонефритиса било које етиологије, хроничног пијелонефритиса, полицистичне болести бубрега;
• смањена густина костију – остеопороза, која може бити последица имобилизације код пацијената са продуженим мировањем у кревету, дегенеративних промена код старијих особа, смањеног нивоа полних хормона код жена током менопаузе, вишка витамина А у организму, продуженог лечења системским кортикостероидима или узимања лекова за горушицу на бази једињења алуминијума;
• саркоидоза;
• малигне неоплазме, плазма ћелијски или мултипли мијелом, лимфобластична леукемија итд.;
• наследни Алпортов синдром;
• хипервитаминоза витамина Д;
• дуготрајна употреба суплемената калцијума, тиазидних диуретика, лаксатива. [ 12 ]

Патогенеза

Калцијум се налази у коштаном ткиву, а екстраскелетни Ca чини само 1% овог макроелемента у телу. Нивои калцијума контролишу регулаторни механизми гастроинтестиналног тракта, бубрега и остеогених ћелија (остеокласти).

Током дана, гломерули бубрега филтрирају 250 ммол јона Ca, а приближно 2% филтрираног калцијума се излучује урином.

Код хиперкалцемијске нефропатије, патогенеза наслага калцификације у ткивима бубрега лежи у поремећају механизама биохемијске регулације нивоа калцијума и фосфора, као и поремећајима метаболизма коштаног ткива изазваним паратироидним хормоном (ПТХ), витамином Д, тиреостимулирајућим хормоном калцитонином (који утиче на синтезу ПТХ) и пептидним хормоном ФГФ23, фактором раста фибробласта 23 који производе ћелије коштаног ткива.

Дакле, излучивање калцијума се успорава са повећањем синтезе ПТХ, а због недостатка калцитонина, ресорпција костију се повећава,

Такође, у крвној плазми и екстрацелуларним течностима, ниво јонизованог Ca се повећава ако је садржај јона фосфора недовољан - због његовог повећаног излучивања из организма. А његово излучивање може бити прекомерно због оштећене функције бубрежних тубула или повећане производње хормона FGF23.

Поред тога, важну улогу у повећању концентрације калцијума у плазми – са накнадном кристализацијом и таложењем његових соли у бубрезима – игра хиперактивност интрацелуларног ензима 1-α-хидроксилазе, који обезбеђује трансформацију витамина D у калцитриол (1,25-дихидроксивитамин D3). У комбинацији са високим нивоом паратироидног хормона, калцитриол стимулише реапсорпцију Ca у цревима. [ 13 ]

Симптоми нефрокалциноза

Према речима нефролога, сам процес калцификације бубрега се одвија асимптоматски, а рани или први знаци нефрокалцинозе су одсутни, осим у случајевима када почињу да се манифестују последице узрочних фактора који изазивају погоршање гломеруларне филтрације бубрега и смањење њене брзине.

Симптоми варирају у зависности од етиологије и могу укључивати: хипертензију; повећано стварање урина – полиурија и често мокрење; полидипсију (неутољиву жеђ).

У случајевима медуларне нефрокалцинозе, фокалне наслаге калцијума могу се формирати у бубрежним чашама, што доводи до уринарних каменаца, који доводе до рекурентних инфекција уринарног тракта; болова у стомаку и лумбалном делу (чак до тачке бубрежне колике); мучнине и повраћања; и појаве крви у урину (хематурија).

Код деце у првој години живота, нефрокалциноза – поред поремећаја мокрења и склоности ка инфективним упалама уринарног тракта – инхибира физички и психомоторни развој.

Последице и компликације

Међу последицама нефрокалцинозе, потребно је напоменути развој фокалне калкарне дистрофије бубрега, што доводи до акутне и хроничне бубрежне инсуфицијенције са могућом интоксикацијом организма (уремијом) хемијским једињењима садржаним у крви (уреа и креатинин).

Могућа је компликација у облику опструктивне уропатије, што доводи до едема бубрега и хидронефрозе.

Калцификација врхова бубрежних пирамида (папила) доводи до хроничног тубулоинтерстицијалног нефритиса.

Медуларна нефрокалциноза, посебно код пацијената са хиперпаратироидизмом, често је компликована уролитијазом, која почиње таложењем микроскопских кристала калцијум-оксалата у бубрежним чашицама. [ 14 ]

Обрасци

Таложење и акумулација калцијума код нефрокалцинозе могу бити три врсте:

• молекуларна нефрокалциноза (или хемијска) је повећање интрацелуларног калцијума у бубрезима без стварања кристала и не може се визуализовати;
• микроскопска нефрокалциноза, код које се кристали калцијумових соли могу видети помоћу светлосне микроскопије, али се не визуализују на радиографији бубрега;
• Макроскопска нефрокалциноза је видљива на рендгенском снимку и ултразвуку.

Депозити се могу акумулирати у унутрашњем медуларном интерстицијуму, у базалним мембранама и у завојима Хенлеових петљи, у кортексу, па чак и у луменима тубула. А у зависности од локализације, нефрокалциноза се дели на медуларну и кортикалну.

Медуларна нефрокалциноза карактерише се интерстицијалним (интерцелуларним) таложењем калцијум-оксалата и фосфата у бубрежној медули - око бубрежних пирамида.

Ако ткива кортикалног слоја бубрежног паренхима пролазе кроз калцификацију - у облику једне или две траке депонованих Ca соли дуж зоне оштећеног кортикалног ткива или многих малих наслага расутих у бубрежном кортексу - тада се утврђује кортикална нефрокалциноза.

Дијагностика нефрокалциноза

Дијагноза нефрокалцинозе захтева комплетан преглед бубрега. Патологија се обично дијагностикује помоћу метода визуелизације, јер само инструментална дијагностика може открити наслаге Ca коришћењем: ултразвука бубрега и уретера; [ 15 ] ултразвучне доплерографије бубрега, ЦТ или МРИ.

Ако резултати радиолошких метода у дијагностици бубрега нису довољно убедљиви, може бити потребнабиопсија бубрега да би се потврдила нефрокалциноза.

Неопходни лабораторијски тестови обухватају анализе урина: општу, Зимницки тест, укупни калцијум у урину, као и излучивање фосфата, оксалата, цитрата и креатинина. Тестови се врше на укупни и јонизовани калцијум у крви, на садржај алкалне фосфате, паратироидног хормона, калцитонина у крвној плазми.

С обзиром на мултифакторску етиологију калцификације бубрега, спектар дијагностичких тестова може бити много шири. На пример, за откривање остеопорозе, изводе се ЦТ сунђерастог коштаног ткива, рендгенска апсорпциометрија и ултразвучна дензитометрија; потребни су додатни тестови за одређивање МЕН синдрома типа I итд. [ 16 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза је обавезна: са папиларном некрозом бубрега, туберкулозом бубрега, пнеумоцистом или микобактеријском екстрапулмоналном инфекцијом код пацијената са АИДС-ом итд.

Нефрокалцинозу не треба мешати са нефролитијазом, односно стварањем камена у бубрегу, иако су код неких пацијената обе патологије присутне истовремено.

Третман нефрокалциноза

У случају нефрокалцинозе, лечење је усмерено не само на етиолошки повезану патологију и смањење постојећих симптома, већ и на смањење садржаја калцијума у крви.

Лечење хиперкалцемије захтева повећање уноса течности и хидратацију изотоничним раствором натријум хлорида, а узимају се и калцимиметици (Цинакалцет, итд.).

Терапија за макроскопску нефрокалцинозу може укључивати тиазидне диуретике и цитратне лекове (калијум цитрат, итд.) који подстичу бољу растворљивост калцијума у урину.

Ако је нефрокалциноза повезана са остеопорозом и повећаном ресорпцијом костију, користе се антиресорптивни агенси (инхибитори ресорпције костију) - бисфосфонати и други лекови за лечење и превенцију остеопорозе.

За лечење хиперфосфатемије прописују се лекови који везују фосфате (Севеламер или Ренвела). Терапија лековима за хипоалдостеронизам се спроводи минералокортикоидима (Триметилацетат, Флоринеф, итд.).

Пацијентима са хроничним хипопаратироидизмом може се давати рекомбинантни хумани паратироидни хормон (терипаратид).

Нефрокалциноза, која се јавља у бубрежном кортексу током његове некрозе, захтева системску антибиотску терапију, обнављање равнотеже воде и електролита интравенском применом течности и хемодијализом.

Да би се ограничио унос одређених макронутријената, прописана је дијета за нефрокалцинозу, више детаља:

• Дијета бр. 6 и 7 за бубреге
• Дијета бр. 7
• Терапеутска дијета за бубреге

Хируршко лечење не подразумева уклањање наслага калцијума из бубрежног ткива: могу се уклонити само формирани каменци. Хируршка интервенција је могућа код примарног хиперпаратиреоидизма, јер је уклањањем паратироидне жлезде могуће зауставити негативан утицај њеног хормона на бубреге. [ 17 ]

Превенција

Међу мерама које могу спречити развој хиперкалцемијске нефропатије, стручњаци наводе пијење довољно воде и смањење конзумирања соли и хране која садржи много калцијума и оксалата.

И, наравно, благовремено лечење болести које доводе до нефрокалцинозе.

Прогноза

Етиологија таложења калцијума у бубрезима и природа компликација овог процеса одредиће прогнозу нефрокалцинозе у сваком конкретном случају. Специфични узроци нефрокалцинозе, као што су Дентова болест, примарна хипероксалурија и хипомагнезијемијска хиперкалциурична нефрокалциноза, у одсуству ефикасног лечења могу прерасти у хроничну бубрежну инсуфицијенцију, [ 18 ] терминалну бубрежну инсуфицијенцију. Радиолошки откривена нефрокалциноза је ретко реверзибилна. Патологија ретко напредује, али медицина још увек није у стању да смањи степен калцификације.