Плућна хипертензија

Плућна хипертензија (плућна артеријска хипертензија) је повећање притиска у систему плућне артерије, што може бити последица повећане резистенције у крвотоку плућа или значајног повећања плућног крвотока. Ова патологија је у већини случајева секундарна; када је узрок непознат, то се назива примарним. У примарној пулмонарној хипертензији плућни судови се сужавају, хипертрофирају и фиброза.

Плућна хипертензија доводи до преоптерећења и инсуфицијенције десне коморе. Симптоми плућне хипертензије су умор, кратак дах при напору и, понекад, нелагодност у грудима и несвјестица. Дијагноза се поставља мерењем притиска у плућној артерији. Лечење плућне хипертензије се спроводи вазодилататорима и, у неким тешким случајевима, трансплантацијом плућа. Прогноза је генерално неповољна ако не постоји изљечив узрок.

Нормални притисак у плућној артерији је:

• систолички - 23-26 мм Хг.
• дијастолички - 7-9 мм Хг
• просек -12-15 мм Хг

Према препорукама СЗО, горња граница нормале за систолни притисак у плућној артерији је 30 мм Хг, дијастолни притисак - 15 мм Хг.

[1], [2], [3],

Узроци пулмонарна хипертензија

Плућна хипертензија се јавља ако је средњи плућни артеријски притисак> 25 ммХг. Арт. Сам или> 35 ммХг. Арт. Током оптерећења. Многи услови и лекови изазивају плућну хипертензију. Примарна плућна хипертензија - плућна хипертензија у одсуству таквих узрока. Међутим, исход може бити сличан. Примарна плућна хипертензија је ретка, инциденца је 1-2 особе на милион.

Примарна плућна хипертензија погађа жене 2 пута чешће од мушкараца. Просечна старост дијагнозе је 35 година. Болест може бити породична или спорадична; спорадични случајеви се дешавају око 10 пута чешће. Већина породичних случајева има мутације у гену за коштани морфогенетски протеин типа 2 (БМПР2) из фамилије рецептора за трансформациони фактор раста (ТГФ) -бета. Око 20% спорадичних случајева такође има БМПР2 мутације. Многи људи са примарном пулмонарном хипертензијом имају повишене нивое ангиопротеина-1; Ангиопротеин-1 ће вероватно смањити БМПР1А, повезан са БМПР2, и може стимулисати производњу серотонина и пролиферацију ендотелијалних ћелија глатких мишића. Други могући пратећи фактори укључују поремећаје у транспорту серотонина и инфекцију хуманим вирусом херпеса 8.

Примарну пулмонарну хипертензију карактеришу варијабилна вазоконстрикција, хипертрофија глатких мишића и ремоделирање зидова крвних судова. Сматра се да је вазоконстрикција последица повећања активности тромбоксана и ендотелина 1 (вазоконстриктора), с једне стране, и смањења активности простациклина и азот оксида (вазодилататора), с друге стране. Повећани плућни васкуларни притисак, који је узрокован васкуларном опструкцијом, погоршава оштећење ендотела. Оштећење активира коагулацију на површини интиме, што може погоршати хипертензију. Ово се такође може промовисати тромботичном коагулопатијом због повећања садржаја инхибитора активатора плазмогена типа 1 и фибринопептида А и смањења активности активатора ткивног плазмогена. Фокална коагулација на површини ендотела не треба мешати са хроничном тромбоемболијском пулмонарном артеријском хипертензијом, која је узрокована организованом плућном тромбоемболијском болешћу.

На крају, код већине пацијената примарна плућна хипертензија доводи до хипертрофије десне клијетке са дилатацијом и десном вентрикуларном инсуфицијенцијом.

Узроци плућне хипертензије су приказани у класификацији.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Етиолошка класификација плућне хипертензије

Неуспех леве коморе

1. Исхемијска болест срца.
2. Хипертензија.
3. Малформације аортних вентила, коарктација аорте.
4. Митрална регургитација.
5. Кардиомиопатија.
6. Миокардитис.

Повећан притисак у левом преткомори

1. Митрална стеноза.
2. Тумор или тромбоза леве преткоморе.
3. Три атријално срце, митрални прстен изнад вентила.

Опструкција плућне вене

1. Медијастинална фиброза.
2. Плућна венска тромбоза.

Паренхимска болест плућа

1. Хронична опструктивна плућна болест.
2. Интерстицијалне болести плућа (дисеминовани процеси у плућима).
3. Акутна тешка повреда плућа:
   • синдром респираторног дистреса код одраслих;
   • тешки дифузни пнеумонитис.

Болест плућне артерије

1. Примарна плућна хипертензија.
2. Поновљена или масивна плућна емболија.
3. Тромбоза "ин ситу" плућне артерије.
4. Системски васкулитис.
5. Дистална стеноза плућне артерије.
6. Повећан проток крви:
   • конгенитална срчана болест са крварењем са лева на десно (дефект вентрикуларног септума, атријални септални дефект);
   • отворени артеријски канал.
7. Плућна хипертензија узрокована лековима и храном.

Плућна хипертензија код новорођенчади

1. Трајна циркулација фетуса.
2. Болест хипалинске мембране.
3. Диапхрагматиц херниа.
4. Аспиратинг мецониум.

Хипоксија и / или хиперкапнија

1. Смјештај у брдско-планинским подручјима.
2. Опструкција горњих дисајних путева:
   • увећане тонзиле;
   • синдром спавања опструктивне апнеје.
3. Хиповентилациони синдром код гојазних (Пицквицк синдром).
4. Примарна алвеоларна хиповентилација.

Многи аутори сматрају да је прикладно класификовати плућну хипертензију, у зависности од времена њеног развоја и да се издвоје акутни и хронични облици.

Узроци акутне плућне хипертензије

1. Плућна емболија или тромбоза "ин ситу" у плућној артерији.
2. Акутна инсуфицијенција леве коморе било којег порекла.
3. Астматични статус.
4. Синдром респираторног дистреса.

Узроци хроничне плућне хипертензије

1. Повећан проток крви кроз плућа.
   1. Дефект интервентрикуларног септума.
   2. Дефект интературног септума.
   3. Отворени артеријски канал.
2. Повећан притисак у левом преткомори.
   1. Деформације митралног вентила.
   2. Миксом или тромб леве преткоморе.
   3. Хронична инсуфицијенција леве коморе било ког порекла.
3. Повећана отпорност у систему плућне артерије.
   1. Хипоксична генеза (хронична опструктивна плућна болест, висинска хипоксија, хиповентилациони синдром).
   2. Обструктивна генеза (рекурентна плућна емболија, утицај фармаколошких средстава, примарна плућна хипертензија, дифузне болести везивног ткива, системски васкулитис, венооклузивна болест).

[11], [12], [13], [14], [15]

Симптоми пулмонарна хипертензија

Први клинички симптоми плућне хипертензије појављују се са повишењем крвног притиска у плућној артерији за 2 или више пута у односу на норму.

Главне субјективне манифестације плућне хипертензије су скоро исте за било које етиолошке облике овог синдрома. Пацијенти забринути због:

• кратак дах (најранија и најчешћа примједба пацијената) испрва са физичким напором, а касније у мировању;
• слабост, умор ;
• несвестица (због хипоксије мозга, најкарактеристичнија за примарну пулмонарну хипертензију);
• бол у региону срца константне природе (у 10-50% болесника, без обзира на етиологију плућне хипертензије); услед релативне коронарне инсуфицијенције због тешке хипертрофије миокарда десне коморе;
• хемоптиза - чест симптом плућне хипертензије, посебно са значајним повећањем притиска у плућној артерији;
• промуклост (примећена код 6-8% пацијената и изазвана је компресијом левог рецидивног нерва од стране увећане плућне артерије);
• бол у јетри и отицање стопала и ногу (ови симптоми се јављају током развоја плућне срчане болести код пацијената са плућном хипертензијом).

Прогресивна краткотрајност дисања са напором и лагана уморност налазе се у готово свим случајевима. Диспнеја може бити праћена атипичном нелагодношћу у грудима и вртоглавицом или несвестицом током вежбања. Ови симптоми плућне хипертензије су првенствено узроковани неадекватним срчаним изливом. Раинаудов феномен јавља се код приближно 10% пацијената са примарном пулмонарном хипертензијом, од којих 99% су жене. Хемоптиза је ретка, али може бити фатална; Дисфонија због компресије рецидива ларингеалног нерва увећаном плућном артеријом (Ортнер синдром) је такође ретка.

У узнапредовалим случајевима, симптоми плућне хипертензије могу укључивати испупчење десне клијетке, просути други тон (С2) са наглашеном пулмонарном компонентом С (П), клик плућног избацивања, трећи тон десне коморе (С3) и отицање југуларних вена. У каснијим фазама, често се примећују конгестије јетре и периферни едеми.

[16], [17], [18]

Портопулмонарна хипертензија

Портопулмонална хипертензија - тешка плућна артеријска хипертензија са порталном хипертензијом код пацијената без секундарних узрока.

Плућна хипертензија се јавља код пацијената са различитим стањима која доводе до порталне хипертензије са или без цирозе. Портопулмонална хипертензија је рјеђа него хепатопулмонарни синдром у болесника с кроничним обољењем јетре (3,5-12%).

Први симптоми су кратак дах и умор, могу се јавити и болови у грудима и хемоптиза. Пацијенти имају физичке манифестације и ЕКГ промјене карактеристичне за плућну хипертензију; могу се развити знаци плућног срчаног откуцаја (пулсација југуларних вена, едеми). Регургитација на трицуспидном вентилу је честа. Дијагноза се сумња на основу ехокардиографских података и потврђује се катетеризацијом десног срца.

Лечење - терапија примарне плућне хипертензије, искључујући хепатотоксичне лекове. Код неких пацијената терапија вазодилататорима је ефикасна. Исход одређује основну патологију јетре. Портопулмонална хипертензија је релативна контраиндикација трансплантације јетре због повећаног ризика од компликација и морталитета. Након трансплантације, код неких пацијената са умереном пулмонарном хипертензијом развија се обрнута патологија.

[19], [20], [21], [22],

Дијагностика пулмонарна хипертензија

Објективно испитивање открива цијанозу, а са дуготрајним постојањем плућне хипертензије, дистални фаланги прстију имају облик “батака”, а нокти изгледају као “наочаре”.

При аускултацији срца откривају се карактеристични знаци плућне хипертензије - нагласак (често раздвајање) ИИ тона на а.пулмоналис; систолни шум у току кипхоидног процеса, отежан инспирацијом (Риверо-Цорвалло симптом) је знак релативне инсуфицијенције трицуспидалног вентила, који се формира због тешке хипертрофије миокарда десног вентрикула; у каснијим фазама плућне хипертензије, може се одредити дијастолни шум у другом интеркосталном простору на левој страни (преко а.пулмоналиса), због релативне недостатности плућног вентила са његовом значајном експанзијом (Грахам-Стиллов шум).

С перкусијом срца, симптоми који су патогномни за плућну хипертензију обично се не откривају. Ретко је могуће открити ширење границе васкуларне тупости у другом интеркосталном простору на лијевој страни (због експанзије плућне артерије) и помјерања десне границе срца према ван из десне парастерналне линије због хипертрофије миокарда десног вентрикула.

Патогномонична за плућну хипертензију су: хипертрофија десне коморе и десног атрија, као и знакови који указују на повећан притисак у плућној артерији.

Да би се идентификовали ови симптоми користе се: радиографија ћелија грудног коша, ЕКГ, ехокардиографија, катетеризација десног срца са мерењем притиска у десној преткомори, десна комора, и такође у деблу плућне артерије. Приликом спровођења катетеризације десног срца, такође је пожељно одредити плућни капиларни притисак или клинасти притисак плућне артерије, одражавајући ниво притиска у левом атрију. Притисак плућне артерије се повећава код пацијената са срчаном болешћу и неуспехом леве коморе.

Да би се идентификовали узроци плућне хипертензије, често је потребно користити и друге методе истраживања, као што су рендгенска и компјутерска томографија плућа, вентилација и перфузиона радионуклидна сцинтиграфија плућа и ангиопулмонографија. Користећи ове методе можете одредити патологију паренхима и васкуларног система плућа. У неким случајевима потребно је прибјећи плућној биопсији (за дијагнозу дифузних интерстицијалних плућних болести, плућне вено-оклузивне болести, плућне капиларне грануломатозе, итд.).

У клиничкој слици плућног срца, хипертензивне кризе могу се уочити у систему плућне артерије. Главне клиничке манифестације кризе:

• оштро гушење (најчешће се појављује увече или ноћу);
• озбиљан кашаљ, понекад са спутумом помешаним са крвљу;
• ортхопнеа;
• изражена општа цијаноза;
• узбуђење је могуће;
• пулс чест, слаб;
• изражена пулсација а.пулмоналис у другом интеркосталном простору;
• испупчен а.пулмоналис конус (са перкусијом, манифестује се експанзијом васкуларне тупости у другом међуременском простору лево);
• пулсирање десне коморе у епигастрију;
• нагласак ИИ тон на а.пулмоналис;
• отицање и пулсирање вена врата;
• појава вегетативних реакција у облику урина спастица (ослобађање великог броја светлих мокраћа са ниском густином), невољна дефекација након завршетка кризе;
• појаву рефлекса Плесцх (хепатски југуларни рефлекс).

Дијагноза "примарне плућне хипертензије" се сумња код пацијената са значајним недостатком даха са напором у одсуству других болести у историји, које могу изазвати плућну хипертензију.

Пацијенти у почетку обављају радиографију груди, спирометрију и ЕКГ да би идентификовали чешће узроке кратког даха, затим се изводи доплер ехокардиографија да би се измерио притисак у десној комори и плућним артеријама, и да би се идентификовале могуће анатомске аномалије које изазивају секундарну плућну хипертензију.

Најчешћи налази рендгенског зрачења у примарној пулмонарној хипертензији су експанзија коријена плућа са израженим сужењем на периферији (“одсечена”). Спирометрија и волумени плућа могу бити нормални или показати умјерено ограничење, али капацитет дифузије угљен моноксида (ДЛ) се обично смањује. Опште ЕКГ промене укључују одступање електричне осовине у десно, Р> С до В; СК Т и вршни зуби П.

Извршене су додатне студије за дијагностику секундарних узрока који нису клинички очигледни. Ово укључује скенирање перфузионог отвора за тромбоемболијску болест; тестови функције плућа за идентификацију опструктивних или рестриктивних плућних болести и серолошких тестова за потврду или искључивање реуматских болести. Хронична тромбоемболијска пулмонарна артеријска хипертензија се предлаже ЦТ скенирањем или пулмонарним скенирањем и дијагностикује се артериографијом. Друге студије, као што су ХИВ тест, тестови функције јетре и полисомнографија, изводе се у одговарајућим клиничким ситуацијама.

Ако почетно испитивање не открије стање које је повезано са секундарном плућном хипертензијом, потребна је катетеризација плућне артерије, која је неопходна за мерење притиска у десној и плућној артерији, притиска клина у плућним капиларама и срчаног излаза. Да би се елиминисао дефект интератријалног септума, потребно је измерити засићење О ₂ крви у десном делу. Примарна плућна хипертензија је дефинисана као просечни притисак у плућној артерији преко 25 ммХг. Арт. У недостатку могућих разлога. Међутим, већина пацијената са примарном пулмонарном хипертензијом има значајно већи притисак (на пример, 60 ммХг). Током поступка често се користе вазодилатациони лекови (на пример, инхалациони азотни оксид, интравенски епопростенол, аденозин); смањење притиска у правим секцијама у одговору на ове лекове помаже у избору лекова за лечење. Раније широко коришћена биопсија, али због високе учесталости компликација и морталитета тренутно се не препоручује.

Ако је пацијенту постављена дијагноза примарне плућне хипертензије, његова породична анамнеза се испитује како би се идентификовала могућа генетичка трансмисија, што се указује у случајевима преране смрти релативно здравих људи у породици. У случајевима породичне примарне пулмоналне хипертензије, генетичко саветовање је неопходно да би се чланови породице информисали о ризику од болести (око 20%) и препоручили их да се прегледају (ехокардиографија). У будућности, тест БМПР2 мутација у породичној примарној пулмонарној хипертензији може бити важан.

[23], [24], [25]

Третман пулмонарна хипертензија

Лечење секундарне плућне хипертензије има за циљ лечење основне патологије. Пацијенти са тешком плућном артеријском хипертензијом због хроничне тромбоемболије треба да прођу кроз плућну тромбоендартериектомију. Ово је компликованија операција од хитне хируршке емболектомије. У екстрапулмонарној циркулацији, организовани васкуларни тромб се исече дуж плућног трупа. Ова процедура лечи плућну артеријску хипертензију у значајном проценту случајева и обнавља ванплућну функцију; у специјализованим центрима, оперативни морталитет је мањи од 10%.

Лечење примарне плућне хипертензије се убрзано развија. Почиње са оралним блокаторима калцијумских канала, а када се користе, притисак у плућној артерији или пулмонална резистенција крвних судова може се смањити у приближно 10-15% пацијената. Не постоје разлике у ефикасности између различитих типова блокатора калцијумских канала, иако већина експерата избегава верапамил због његових негативних инотропних ефеката. Одговор на ову терапију је повољан прогностички знак, а пацијенти би требали наставити овај третман. Ако нема одговора на лечење, прописују се други лекови.

Интравенски епопростенол (аналог простациклина) побољшава функцију и повећава преживљавање чак и код пацијената отпорних на вазодилататоре током катетеризације. Недостаци третмана укључују потребу за сталним централним катетером и значајне нежељене ефекте, укључујући вруће трепће, дијареју и бактеријемију због продужене локације централног катетера. Истражују се алтернативни лекови - инхалација (илопрост), орални (берапрост) и супкутани (трепростинил) простациклински аналози.

Орални антагонист ендотелин рецептора босентана је такође ефикасан код неких пацијената, обично са блажом болешћу и није осетљив на вазодилататоре. Силденафил орални и Л-аргинин су такође у фази истраживања.

Прогноза

Трансплантација плућа  нуди једину наду за излечење, али носи висок ризик од компликација због проблема одбацивања и инфекције. Петогодишња стопа преживљавања је 60% због бронхиолитиса облитераната. Трансплантација плућа се прописује пацијентима са степеном ИВ срчане инсуфицијенције према класификацији Нев Иорк Хеарт Ассоциатион (дефинисана као недостатак даха са минималном активношћу, што доводи до невољног боравка у кревету или столици), што аналози простацикпина не помажу.

Многи пацијенти захтевају додатне лекове за лечење срчане инсуфицијенције, укључујући диуретике, и такође морају примати варфарин да би спречили тромбоемболију.

Медијан преживљавања пацијената без третмана је 2,5 године. Узрок је обично изненадна смрт због неуспеха десне коморе. Петогодишња стопа преживљавања за епопростенол третман је 54%, док мањи број пацијената који реагују на блокаторе калцијума прелазе 90%.

Плућна хипертензија има неповољну прогнозу ако су присутни симптоми као што су низак срчани учинак, већи притисак у плућној артерији и десној преткомори, недостатак одговора на вазодилататоре, срчана инсуфицијенција, хипоксемија и погоршање укупног функционалног статуса.

[26], [27], [28]