Висок ризик трудноће

Трудноћа са високим ризиком је трудноћа у којој је повећање фактора ризика који компликују ток трудноће или повећање морталитета пре или после испоруке могући за мајку, фетус или новоројенче.

У Сједињеним Државама стопа смртности материне износи 6 на 100.000 рођених; смртност је 3-4 пута већа код жена у боји. Главни узроци смрти су крварење, артеријска хипертензија повезана са трудноћом, плућна емболија и инфекција. Стопа перинаталне смртности код потомака износи 11,5 на 1000 рођених: 6,7 на 1000 за фетус и 4,8 на 1000 за новорођенчад (<28 дана). Најчешћи узроци смрти су урођене малформације и прерано рођени.

Истраживање фактора ризика је уобичајена фаза пренаталне дијагнозе. Фактори ризика се процењују током читаве трудноће или убрзо након испоруке и у било ком тренутку са промјеном фактора ризика. Фактори ризика су систематизовани; сваки фактор повећава ризик у целини. Труднице са високим ризиком захтевају пажљиво праћење и упућивање на лекара специјалисте у перинаталном центру. Упућивање лекару специјалисте пре испоруке резултира смањењем компликација и смртности код новорођенчади.

Главне индикације за упућивање лекару специјалисту пре испоруке представљају претњу прераног рођења (често због превеликог руптура мембране), хипертензије повезане са трудноћом и крварења.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Фактори ризика за високо ризичне трудноће

Фактори ризика укључују поремећаје материнског поремећаја, физичке и социјалне карактеристике, старост, компликације претходне трудноће (нпр. Спонтани абортуси), компликације континуитета трудноће, порођаја и испоруке.

Артеријска хипертензија. Труднице пате од хроничне артеријске хипертензије (ХАГ) ако су имале хипертензију пре трудноће или су се развиле пре 20. Недеље трудноће. ЦАГ треба разликовати од хипертензије узроковане трудноћом која се догодила након 20. Недеље гестације. Артеријска хипертензија је дефинисана као систолна хипертензија са крвним притиском више од 140 мм Хг. И дијастолни крвни притисак већи од 90 мм Хг. Више од 24 сата. Артеријска хипертензија повећава ризик одлагања интраутериног развоја фетуса и смањује утеро-плацентални ток крви. ЦАГ повећава ризик од прееклампсије до 50%. Слабо управљана артеријска хипертензија повећава ризик од плућне абрупције од 2 до 10%.

Када планирате трудноћу, жене са хипертензијом требају бити подвргнуте савјетовању узимајући у обзир све факторе ризика. У присуству трудноће код таквих жена препоручује се што прије почети пренаталну припрему. Потребно је проучити реналне функције (креатинин у серуму и мерење уреа серума), опхтхалмосцопиц испитивање и испитивање кардиоваскуларног система (аускултација, ЕКГ, ехокардиографског). У сваком тромесечју трудноће одређује се протеин у дневном урину, одређивање мокраћне киселине, креатинина у серуму и хематокрита. За контролу раста фетуса, ултрасонографија се користи за 28 недеља, а затим сваке недеље. Ретардацији раста код фетуса дијагностикован је помоћ доплерометрије од стране специјалисте у пренаталној дијагнози (за управљање артеријском хипертензијом током трудноће).

Процена фактора ризика за трудноћу

Категорија

Фактори ризика

Указује 1

Претходно постојеће

Кардиоваскуларно и бубрежно оштећење	Умерена и озбиљна прееклампсија	10
	Хронична артеријска хипертензија	10
	Умерено, тешко бубрежно оштећење	10
	Тешка срчана инсуфицијенција (класа ИИ-ИВ, НИХА класификација)
	Еклампсија у историји	5
	Пиелит у анамнези	5
	Умјерена срчана инсуфицијенција (класа И, НИХА класификација)
	Умерена прееклампсија	5
	Акутни пијелонефритис	5
	Циститис у анамнези	1
	Акутни циститис	1
	Прееклампсија у историји	1
Метаболички поремећаји	Инсулински зависни дијабетес	10
	Претходне ендокрине аблације	10
	Поремећаји штитне жлезде	5
	Предиабетес (контролисан дијабетесом гестацијског дијабетеса)	5
	Породична историја дијабетеса	1
Обстетрична анамнеза	Размена феталне трансфузије са Рх-некомпатибилношћу	10
	Мртворођивање	10
	Зрела трудноћа (више од 42 недеље)	10
	Превремено новорођенче	10
	Новорођенче, мала до термина гестације	10
	Фетална абнормалност	10
	Полихидрамниос	10
	Вишеструка трудноћа	10
	Стиллборн	10
	Царски рез	5
	Обични абортус	5
	Новорођенче> 4,5 кг	5
	Паритет рођења> 5	5
	Епилептички напад или церебрална парализа	5
	Малформације фетуса	1
Остале повреде	Патолошки резултати цервикалне цитологије
	Болест срчаних ћелија	10
	Позитивни серолошки резултати за СПИ	5
	Тешка анемија (хемоглобин <9 г / дл)	5
	Туберкулоза у анамнези или индукција на месту ињекције уз увођење прочишћеног протеина деривата> 10 мм
	Плућни поремећаји	5
	Умерена анемија (хемоглобин 9,0-10,9 г / дл)	1
Анатомски поремећаји	Малформације материце	10
	Истхмицоцервицал инсуффициенци	10
	Нарров Пелвис	5
Материјалне карактеристике	Године 35 или <15 година	5
	Телесна тежина <45,5 или> 91 кг	5
	Емоционални проблеми	1

Пренатални фактори

Тератогени фактори	Вирусне инфекције	5
	Тешки грип	5
	Прекомерна употреба дроге	5
	Пушење 1 паковање дневно	1
	Умерен пријем алкохола	1
Компликације трудноће	Само Рх-сензибилизација	5
	Вагинални пражњење	5

Током порођаја

Матерински фактори	Умјерена, тешка прееклампсија	10
	Полихидрамниос (полихидрамниос) или олигохидрамион (јабучна киселина)	10
	Амнионит	10
	Руптура материце	10
	Период трудноће> 42 недеље	10
	Умерена прееклампсија	5
	Преурањено руптуре шкољки> 12 х	5
	Превремено рођење	5
	Примарна слабост рада	5
	Секундарна слабост рада	5
	Меперидин> 300 мг	5
	Магнезијум сулфат> 25 г	5
	Порођај> 20х	5
	Друга фаза рада> 2.5 х	5
	Клинички уста карлице	5
	Медицинска индукција порођаја	5
	Брзо рођење (<3 х)	5
	Примарни царски рез	5
	Поновљени царски рез	5
	Изборна индукција рада	1
	Продужена латентна фаза	1
	Тхетанус утеруса	1
	Окситоцин предозирање	1
Плацентални фактори	Централна плацента превиа	10
	Плацентал абруптион	10
	Регионална плацента превиа	1
Фактори са стране фетуса	Патолошка презентација (карлична, фронтална, лица) или попречна позиција
	Вишеструка трудноћа	10
	Брадикардија у фетусу> 30 мин	10
	Рођење у карличној презентацији, екстракција фетуса иза карличног краја
	Губитак кабла	10
	Маса плода <2,5 кг	10
	Фетална ацидоза <7.25 (корак И)	10
	Фетална тахикардија> 30 мин	10
	Амнионичка вода, обојена меконијумом (тамно)	10
	Амнионичка вода, обојена меконијумом (светло)	5
	Оперативна испорука помоћу клешта или екстракта вакуума
	Рођења у презентацији, спонтано или уз коришћење користи
	Општа анестезија	5
	Излазни напорни ножеви	1
	Дистоција рамена	1

¹ 10 или више поена указује на висок ризик.

НИХА - Нев Иорк Хеарт Ассоциатион; СПИ су сексуално преносиве инфекције.

Диабетес меллитус. Дијабетес мелитус се јавља код 3-5% трудноћа, а његов утицај на ток трудноће повећава се са тежином пацијената. Код трудница са већ постојеће инсулин зависног дијабетеса повећава ризик од пијелонефритиса, кетоацидоза, хипертензије везано за трудноћу, интраутерине смрти, малформација фетуса макрозомије (тежина> 4,5 кг), а ако је васкулопатију, означен фетални ретардацију раста. Потреба за инсулином обично се повећава током трудноће.

Жене са гестацијом дијабетеса су у ризику од хипертензивних поремећаја и феталне макросомије. Тест за гестацијски дијабетес обично се обавља на 24. До 28. Недељу трудноће, или код жена са факторима ризика током првог тромесечја трудноће. Фактори ризика укључују претходну гестацијски дијабетес, макрозомију новорођенче у претходној трудноћи, породичну историју инсулин зависног дијабетеса, необјашњиву губитка фетуса и индекса телесне масе (БМИ) изнад 30 кг / м ². Користи се испитивање толеранције глукозе користећи 50 г шећера. Ако је резултат 140-200 мг / дЛ, глукоза се одређује након 2 сата; ако је ниво глукозе више од 200 мг / дл или резултати су патолошки, онда се жене третирају са исхраном и, ако је потребно, користећи инсулин.

Контрола квалитета глукозе у крви током трудноће минимизира ризик од настанка штетних исхода повезаних са дијабетесом (лечење дијабетеса током трудноће).

Полно преносиве инфекције. Интраутеринска инфекција сифилисом може проузроковати интраутеринску феталну смрт, урођене малформације и инвалидност. Ризик од преноса ХИВ од мајке до фетуса у утеро или перинаталном је 30-50% у року од 6 месеци. Бактеријска вагиноза, гонореја, урогенитална кламидија у трудноћи повећавају ризик од превременог порођаја и преураног руптура мембране. Конвенционална пренатална дијагноза укључује скрининг тестове за идентификацију скривених облика ових болести током прве пренаталне посете.

Тест за сифилис се понавља током трудноће, уколико ризик од инфекције остаје у тренутку испоруке. Све труднице са овим инфекцијама третирају се са антимикробима.

Лечење бактеријске вагинозе, гонореје и кламидије може спречити преурањено руптуре мембрана у раду и смањити ризик од интраутерине инфекције фетуса. Лечење ХИВ инфекције зидовудином или невирапином смањује ризик од преноса за 2/3; ризик је знатно нижи (<2%) када се користи комбинација два или три антивирусна лијека.

Ови лекови се препоручују за рецепт, упркос потенцијално токсичним ефектима на фетус и жену.

Пиелонефритис. Пијелонефритис повећава ризик од прераног руптура мембрана, превременог рађања и респираторног дистрес синдрома фетуса. Труднице са пијелонефритом су хоспитализоване за дијагнозу и лечење. Пре свега, изводи се бактериолошка студија урина са сетвом на осетљивост на антибиотике.

Користи се интравенозна примена антибиотика (на примјер, цефалоспорини треће генерације у комбинацији или без аминогликозида), антипиретици и корекција лијекова хидратације. Пијелонефритис је најчешћи неосететрични узрок хоспитализације током трудноће.

Додели специфичне антибиотике за оралну примену, узимајући у обзир патоген у року од 24-48 сати након престанка грознице, а такође провести пун курс антибиотске терапије 7-10 дана. Антибиотици за профилактичке сврхе (на пример, нитрофурантоин, триметоприм-сулфаметоксазол) су прописани током остатка трудноће са периодичним бактериолошким испитивањем урина.

Акутне хируршке болести. Велике хируршке интервенције, нарочито интраабдоминалне, повећавају ризик од превременог порођаја и интраутерине феталне смрти. У трудноћи, физиолошке промене дешавају, што отежава дијагностиковати акутно хируршко обољење захтева хитну операцију (нпр апендицитис, холециститис, интестиналне опструкције), и тако погоршати исход. После операције, антибиотици и токолитис се прописују у трајању од 12-24 сата. Ако је планирано хируршко лечење током трудноће, боље је извршити у другом тромесечју.

Патологија репродуктивног система. Малформације материце и грлића материце развоја (нпр септума у материци, материца бицорнуате), доводе до поремећаја у феталном развоју патолошких родова и повећати учесталост царског реза. Фиброидни тумори материце могу проузроковати патологију плаценте, могу повећати раст или дегенерацију чворова током трудноће; дегенерација чворова доводи до израженог бола и појављивања перитонеалних симптома. Истхмицоцервицал инсуффициенци често доводи до превременог порођаја. Код жена које су имале мимомектомију, при рођењу кроз природно рођење може доћи спонтано руптуре материце. Мање материце које захтевају хируршку корекцију, које се не могу извести током трудноће, погоршавају прогнозу трудноће и порођаја.

Доба мајке. Адолесценти, код којих се трудноћа јавља у 13% случајева, занемарује се пренатална припрема. Као резултат, повећава се инциденција прееклампсије, превременог порођаја и анемије, што често доводи до кашњења у интраутеринском развоју фетуса.

Код жена старијих од 35 година повећан учесталост прееклампсије, нарочито против позадини гестацијски дијабетес мелитуса, повећава учесталост аномалија утеруса активности у раду, плаценте абрупције, плацента превиа и превременог порођаја. Ове жене такође имају најчешће поремећаје, као што су хронична артеријска хипертензија, дијабетес. Неопходно је извршити генетско тестирање, с обзиром да се ризик од хромозомске патологије код фетуса повећава са повећањем старости мајке.

Мајчина телесна тежина. Труднице са БМИ мањим од 19,8 (кг / м) пре трудноће сматрају се женама са недовољном телесном тежином, што доводи до рађања детета са малом тежином при порођају (<2,5 кг). Такве жене требају добити тежину око 12,5-18 кг током трудноће.

Труднице са БМИ 29,0 (кг / м) пре трудноће сматра пацијент са вишком килограма, што доводи до хипертензије, дијабетеса, посттерминска трудноћа, феталне макрозомије и повећава ризик од царског реза. Овим женама препоручује се ограничити повећање телесне масе до 7 кг током трудноће.

Ефекат тератогених фактора. Тератогени фактори (агенси који доводе до малформација фетуса) су инфекције, лекови и физички агенси. Развојни недостаци најчешће се формирају између 2. И 8. Седмице након концепције (4-10 недеља након последњих менструација), када су положени органи. Могуће су и други штетни фактори. Труднице које су биле изложене тератогеним факторима, као и са повећаним факторима ризика, треба пажљиво испитати ултразвуком да би се идентификовале развојне аномалије.

Тератогеним инфекцијама спадају: једноставни херпес, вирусни хепатитис, рубеола, пасуљ, сифилис, токсоплазмоза, цитомегаловирус и коксацки вирус. Тератогеним супстанцама су алкохол, дуван, неки антиконвулзанти, антибиотици и антихипертензивни лекови.

Пушење је најчешћа зависност међу трудницама. Проценат жена које пуше умерено и значајно повећавају. Само 20% пушача забрањује пушење током трудноће. Угљен моноксид и никотин присутан у цигарете довести до хипоксије и вазоконстрикције, повећава ризик од спонтаног абортуса (побачај или достава истовремено мање од 20 недеља) резултује интраутериног застоја у расту (тежина на рођењу је у просеку 170 грама мање него новорођенчад чије мајке нису пушим), постељице плаценте, плацента превија, превремене руптуре мембрана, превремени порођај, мртворођеност и хориоамнионитис. Новорођенчади мајки пуши се чешће посматрати аненкефалија, урођеним срчаним манама, пукотина вилица, закржљала физички и ментални развој и понашања растројства. Постоји и изненадна смрт новорођенчета у току сна. Ограничење или прекид пушења смањује ризик од тератогених ефеката.

Алкохол је најчешћи тератогени фактор. Узимање алкохола током трудноће повећава ризик од спонтаног абортуса. Ризик зависи од количине конзумираног алкохола, било који износ је опасан. Редовни унос алкохола смањује масу дјетета при рођењу за око 1 -1,3 кг. Чак и унос толико алкохола са 45 мл алкохола дневно (еквивалентан око 3 порције) може узроковати синдром феталног алкохола. Овај синдром се јавља у 2,2 на 1000 живорођених и укључује кашњење интраутериног раста фетуса, фацијалних и кардиоваскуларних дефеката, неуролошке дисфункције. Алкохолни фетални синдром је главни узрок олигофреније и може изазвати смрт новорођенчета.

Употреба кокаина такође има индиректни ризик (на пример, мождани удар код мајке или смрт током трудноће). Коришћење кокаина такође може довести до вазоконстрикције и феталне хипоксије. Цоцаине повећава ризик од спонтаног побачаја, интраутерине фетални раст, плаценте абрупције, превременог порођаја, превременог порођаја и конгениталних малформација (на пример, централни нервни систем, уринарног тракта, оштећења скелета и изолован атрезија).

Док је главни метаболит марихуане пролази кроз плаценту, међутим повремена употреба марихуане не повећава ризик од урођених мана, интраутериног застоја у расту и постнаталним поремећаја неуролошких стања.

Претходно мртворођивање. Узроци мртворођене деце (интраутерина фетална смрт код> 20 недеља) могу бити матерински, плацентални или ембрионални фактори. Присуство анамнезе података о мртвом рођењу повећава ризик од интраутерине феталне смрти у наредним трудноћама. Препоручује се пратити развој фетуса и проценити његову способност преживљавања (применити нестресне тестове и биофизички профил фетуса). Лечење абнормалности код мајке (нпр. Хронична хипертензија, дијабетес, инфекција) може смањити ризик од мртвог рођења у тренутној трудноћи.

Пре-преморна испорука. Присуство анамнезе преураног порођаја повећава ризик од превременог порођаја у наредним трудноћама; Ако претходни тежине превременог рађања новорођенчета је мања од 1,5 кг, ризик од превременог порођаја у каснијем трудноћи је 50%. Узроци превременог рођења су вишеструке трудноће, прееклампсије или еклампсију, поремећаја у постељицу, превремене руптуре мембрана (уплинк резултат материце инфекције), пијелонефритис, неку сексуалну преносиве болести и спонтану активност утеруса. Жене са претходним превременим порођајем коме је потребна ултразвука уз мерење дужине грлића материце, 16-18 недеља треба пратити за дијагнозу хипертензије изазване трудноћом. Ако се симптоми напредак претио превременог порођаја, потребно контролисати материце способност тестове за бактеријске вагинозе; дефиниција феталног фибронектина може идентификовати жене којима је потребан пажљивији надзор од стране лекара.

Претходно рођење новорођенчета са генетским или урођеним малформацијама. Опасност од фетуса са хромозомским абнормалностима повећава се за већину парова који су у претходним трудноћама имали фетус или новорођенчад са хромозомским абнормалностима (дијагностиковани или неадагнетизовани). Ризик од рецидива код већине генетских поремећаја није познат.

Већина урођених малформација је мултифактор; Ризик од развоја накнадног фетуса са генетским поремећајима је 1 % или мање. Ако парови у ранијим трудноћама имају новорођенчад са генетским или хромозомским поремећајима, онда се такви парови показују да имају генетски преглед. Ако парови имају новорођенчад са урођеном малформацијом, онда је неопходна ултрасонографија са високом резолуцијом и прегледом од стране специјалисте у пренаталној медицини.

Полихидрамниос и полихидрамниос. Полихидрамниос (вишак амниотске течности) може довести до тешке диспнеје код мајке и превременог порођаја. Фактори ризика су: неконтролисани дијабетес код мајке, вишеструка трудноћа, изоимунизација и малформације фетуса (нпр. Атрофија једњака, аненцефалија, спина бифида). Неухрањеност (недостатак амнионске течности) често прати конгениталне малформације уринарног тракта код фетуса и тешко одлагање интраутериног развоја фетуса.

Трудноћа болесника са присуством Поттер синдрома у фетуса са плућним хипоплазије или површинских поремећаја може престати компресију (обично у 2. Тромесецју) или обуставити интраутерини смрт фетуса.

Полихидрамниос или хипохлоризам могу се сумњивати у случајевима када величина материце не одговара гестацијском датуму или се случајно налази у дијагностичкој ултрасонографији.

Вишеструка трудноћа. Вишеструка трудноћа повећава ризик од одлагања интраутериног застоја у расту, превременог порођаја, плаценте абрупције, конгениталне феталне малформације, перинаталне морбидитет и морталитет, атонија материце и крварења после порођаја. Вишеструка трудноћа је откривена уз конвенционалну ултрасонографију у 18-20 недељама трудноће.

Претходна трауматска траума. Повреда невборн при порођају (нпр церебрална парализа, застој у развоју, или повреда због пинцетом или вакуум екстрактор, рамена дистоција са парализа Ербе-Дуцхенне) не повећава ризик у наредним трудноће. Међутим, ови фактори треба да се процене и не дозволе за накнадну испоруку.